APPAREIL INSTRUMENTAL

extemporanément sur chacun des mors de la pince à pansement, préparée ad hoc, un petit prolon^^ernent s élevant à angle droit. Ce serait le moyen de réaliser à peu de frais l'une des combinaisons déjà indiquées.

4° Canule trachéale.

Nous n'avons apporté à cet instrument que des modifications très secondaires :

1° Les deux canules sont retenues Tune dans lautre par un mécanisme plus simple. On a élargi la mortaise qui sert à retenir la canule intérieure.

J ai fait pratiquer sur la convexité de la canule extérieure une ouverture ovalaire (pl. 3, fig. 1, lettre A), qui permet, quand on enlève la canule interne et quand on ferme lorifice extérieur de la canule enveloppante, de s assurer expérimentalement si Tairpassea travers l'orifice supérieur du larynx.

On peut donc, au moyen de l'ouverture OValaire dont nous venons de parler, préciser le moment où il est possible de se passer de la canule, ce qui, jusqu'à présent, était soumis à un arbitraire fâcheux.

3° On a établi sur l'ouverture ovalaire une valve mobile disposée de manière à se redresser après l'introduction de la canule, et à retenir celle-ci en place sans le secours du cordonnet circulaire qui n'est pas sans inconvénients. (Voyez, pl. 3 , fig. 2, lettre B.)

Une autre remarque se rapporte à la canule : presque toujours on lui donne pour un diamètre égal des longueurs équivalentes. C'est là un inconvénient réel. En effet, chez des sujets maigres ou chez des enfants, la longueur habituelle est suffisante pour cjue le pavillon de la canule vienne affleurer la plaie des téguments, tout en pénétrant à une profondeur telle, qu'elle est bien maintenue et ne s'échappe pas facilement. Mais supposons qu'on ait affaire à un sujet dont le cou a beaucoup d'épaisseur, et chez lequel, par suite de l'embonpoint général, l'incision de la trachée se trouve à une

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grande prorondeur dans la plaie de l'opération, voici ce qui peut arriver :

La plus grande partie de la canule se trouve aux trois quarts à l'extérieur de la plaie, et ne plonge que par une très petite portion dans la trachée. Il résulte de là qu'un effort de toux , qu'un mouvement brusque du malade qui se lève sur son lit, la font s'échapper de l'intérieur du conduit aérien.

Supposons encore les conditions que nous crée une plaie profonde conduisant à la trachée. Eh bien , si l'on enfonce cette canule dans l'intérieur de la trachée d'une quantité suffisante pour qu'elle y soit solidement engagée, il se présente un autre inconvénient. Le pavillon de la canule se trouvant enfoncé dans l'intérieur de la plaie prétrachéale, les chairs, le sang qui s'écoule de cette plaie, viennent se placer au-devant du pavillon au moindre mouvement des muscles qui bordent les parties latérales du conduit aérien.

Il faut donc ou des canules susceptibles de prendre divers degrés de longueur, ou au moins des canules qui s'adaptent d'une manière parfaitement appropriée à chaque cas particulier.

Le degré de précision, à cet égard , exerce une influence si marquée sur les résultats de l'opération, que je ne sache pas qu'on puisse porter trop loin la recherche des moyens propres à perfectionner ce point du procédé opératoire. Aussi applaudissons-nous aux efforts tentés dans ce sens par M. Guersant, quia imaginé des canules en lorgnette dont on peut varier la longueur à volonté.

Le même chirurgien s'est servi aussi, pour facditer l'introduction de la canule, d'un mandrin qui dépasse un peu cette dernière , et écarte mieux les lèvres de la division trachéale.

Enfin, M. Guersant a proposé, lorsque les canules dont on est muni n'offrent pas les conditions les mieux appropriées au cas particulier, de recourir à • l'emploi de grosses sondés élastiques.

APPAREIL ISSTnUMKNTAL.

On peut suppléer, par ce moyen, aux défectuosités que peuvent offrir les canules métalliques sous le rapport de la longueur en excès ou en défaut.

Il est cependant à craindre qu'avec une canule douée d'une aussi grande élasticité, et qui, bien que destinée à prendre une certaine courbure, tend d\ine manière incessante à se redresser,il n'yaitun arc-boutement susceptible de donnerlieu à line comi)ression fâcheuse de la partie postérieure de la trachée. Il ne s'agirait donc que d'un remplacement temporaire.

La mesure exacte de la dimension des canules, pour qu'elles •s'adaptent bien aux parties, et pour qu'elles rendent tous les services qu'on en a) tend, doit être l'objet d'une attention toute particulière.

Les dimensions doivent être considérées, eu égard au diamètre, eu égard à la longueur de la canule.

Eu égard au diamètre, nous avons pour principe que la canule n'est jamais (rop large du moment qu'elle peut entrer dans la trachée. Ce qui amène des eschares et des accidents ulcératifs, ce n'est pas l'excès de volume des canules, c'est bien plutôt l'excès contraire.

Une canule trop étroite et trop courte a de nombreux inconvénients. D'abord, elle n'a pas de stabilité dans la plaie, et, par suite, sa pi ésence, comme corps étranger, est rendue beaucoup moins tolérable, attendu que toute pièce artificielle stable dans les tissus vivants est mieux supportée que celle qui s'y agile à la manière d'un grelot. La respiration, d'autre part, est beaucoup plus difficile. En effet, la colonne d'air est moindre, et, de plus, elle se brise en partie contre les parois du tube, celui-ci n'enaboîtant pas exactement centre pour centre le calibre de la trachée.

En outre, une canule trop courte va nécessairement heurter par sa pointe contre la paroi œsophagienne de la trachée et l'irrite.

Il ne faut pas non plus que le désir d'éviter les inconvénients réels qui viennent d'être signalés conduise le praticien vers un autre écueil, l'exagération de longueur de la canule. Nous

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avons vu des eus dans lesquels cei inconvénient donnait lieu à une conséquence fâcheuse, à savoir, le contact de 1 éperon bronchique avec le bord inférieur de la canule. Ce genre de défectuosité se révèle par un état d'intolérance de la trachée à ré»ard de la canule. Le malade, dans les cas de cette nature, est pris d'une toux incessante et très douloureuse, qu'on attribue le plus souvent aux conséquences naturelles de la maladie qui a nécessité la trachéotomie , mais dont on reconnaît bien vite la véritable cause par l'expérimentation suivante.

Si on ramène la canule un peu au dehors, la toux cesse;elle s'exaspère, au contraire, lorsqu'on refoulede nouveau l'instrument.

On pourra juger, d'après tous ces détails, de l'extrême importance que nous attachons à la bonne appropriation des canules trachéales.

5° Aspirateur trachéal.

Il suffît de Hre avec quelque attention les nombreuses observations de trachéotomie que la science possède aujourd'hui, ou de se reporter par le souvenir aux opérations de ce genre dont on a été témoin, pour comprendre toute Tutilité de Yaspiralion trachéale. Combien de fois, en effet, même après l'opération la mieux exécutée, ne voit-on pas que la respiration se fait d'une manière incomplète, entravée qu'elle est, soit par la persistance opiniâtre de pseudo-membranes, encore contenues dans la trachée ou dans les bronches, soit par du sang coagulé qui a pénétré dans le conduit aérien pendant les manœuvres opératoires? Nous ne craignons donc

APPAIÎEIL INSraUMKNTAL.

pas de dire que l'un des desiderata les mieux sentis dans la pratique de la trachéotomie, c'est un moyen sûr pour l'expulsion hors du conduit trachéal des corps étrangers cpii s'y trouvent retenus.

Deux méthodes peuvent être employées dans ce but : l'une qui consiste dans ce que nous appelons la titillation de l'éperon bronchique; l'autre, qui estconstituée par l'aspiration trachéale directe. Un mot d'explication à ce sujet.

Nous avons bien deS fois observé qu'd suffisait, pour amener l'expulsion des produits pseudo-membraneux ou des caillots sanguins contenus dans les bronches, de porter, à travers la canule mise en place et solidement retenue, nne*^etite éponge très fine au bout d'une tige de baleine infléchie, et qu'on faisait pénétrer assez avant pour aller toucher l'éperon bronchique, quelquefois même pour arriver dans la bronche gauche. Ce moyen pourrait donc rendre quelques services; mais il a, malheureusement, des inconvénients graves.

Indépendamment de ce que l'attouchement, plusieurs fois répété, de l'éperon bronchique peut ajouter d'irritation à celle qui existe déjà, on peut, en exécutant cette manœuvre, refouler plus profondément encore les pseudo-niembranes qu'on a le désir de laire exjîulser, et bourrer, en quelque sorte, les bronches avec le produit de leur sécrétion anormale.

Si l'on en était réduit à l emploi d'une action expulsive artificiellement provoquée chez le malade, nous préférerions de beaucoup l'éternument suscité par un moyen très simple et qu'on a partout sous la main, c'est l'introduction d'un peu d'eau de savon dans la narine. La manière d'agir de ces moyens entraîne de toute évidence la pénétration vive et rapide de l'air au moment de l'inspiration brusque qui doit précéder l'action expulsive. Or, cette inspiration brusque a pour effet d'enfoncer plus profondément les corps qu'on a le désir de faire expulser par l'expiration qui va suivre; nous préférons donc de beaucoup l'aspiration trachéale directe.

Celle-ci peut s'effectuer de deux manières, soit par la suc-