INDICATIONS DE LA THACHÉOTOMIE

D'un autre côté, je ne conseillerai jamais Temploi des moyens anestliésiques dans les affections qui portent un trouble plus ou moins profond dans l'exercice de la fonction respn-atoire. Dans des conditions semblables, je crois que les agents anesthésiques peuvent rendre définitive une difficulté de respiration qui , de sa nature , n'était que momentanée, et j'ai la conviction que certains sujets, dont on s'est évertué à trouver la cause de mort dans les propriétés spéciales des agents anesthésiques ou dans le mélange de l'air ou des gaz avec le sang, sont tout simplement morts par asphyxie. Je conclus donc en disant que, dans l'opération de la trachéotomie, on ne doit jamais recourir aux agents anesthésiques.

La trachéotomie est indiquée toutes les fois qu'il y a imminence de suffocation par un obstacle matériel à l'introduction de l'air dans la trachée.

Deux ordres de causes peuvent amener cet accident: d'une part, les corps étrangers; d'autre part, une série nombreuse d'affections qui nécessitent l'établissement d'une voie artificielle pour l'introduction de l'air dans les poumons.

Avant toutes choses, disons un mot du moment opportun pour l'opération. 1° Dans le cas où il y a certitude complète de l'existence d'un corps étrangei' dans la trachée, nous avons pour règle d'opérer sur-le-champ, si les autres moyens d'expulsion que l'art peut posséder sont restés impuissants, et en cas de sursis dans l'exécution de l'opération, de ne pas quitter le malade. 2° Dans tout autre cas que celui de corps étrangers, c'est le degré d'asphyxie de l'individu qui nous donne la mesure delà rapidité avec laquelle on doit agir.

Pourquoi cette hâte à opérer dans le cas de corps étrnngers? L'expérience a prouvé que tout individu qui a un corps étranger dans la trachée est sous le coup d'une suffocation

INDICATIONS DK LA TRACHÉOTOMIE. 27

immédiate possible, alors même qu'il n'existe chez lui clans le moment présent aucun phénomène grave, aucun empêchement bien manifeste à la respiration. Mais cet individu, que vous voyez actuellement si calme, que vous seriez tenté de laisser à lui-même jusqu'à ce que de nouveaux accidents soient venus, en quelque sorte, vous forcer la main, cet individu peut tout à coup, dans un accès de toux et par un simple déplacement du corps étranger, être atteint d'asphyxie foudroyante, avant que vous ayez eu le temps de revenir près de lui. On a plaidé, nous le savons, en faveur d'une temporisation indéfinie. Cela ressort d'un très savant travail de M. jMottdière de Loudun, qui a réuni un certain nombi-e d'observations d'individus porteurs de corps étrangers dans les voies aériennes, lesquels, n'ayant pas été opérés, ont cependant pu survivre et se rétablir complètement, après avoir gardé pendant un plus ou moins grand nombre d'années les corps dont il s'agit. Mais d'abord, ces faits se rapportent au côté, en quelque sorte, chronique de la question. Us ne prouvent nullement que ce que nous affirmons n'existe pas, à savoir, le danger imminent d'une suffocation mortelle. Dans l'examen des faits du genre de ceux mentionnés par M. Mondière, on a laissé de côté les cas de mort, et ils sont nombreux, qui s'observent dans les premières périodes de l'introduction des corj)s étrangers dans les voies aériennes. Ainsi l'argumentation qui repose sur les faits de ce genre ne saurait rien conclure à l'endroit de ce qu'on peut appeler l'état aigu.

Maintenant nous disons même qu'au point de vue de la chronicité de ces corps étrangers, les faits cités par M. Mondière n'établissent point l'opportunité de l'abstention cliirurgicale, et il suffitdelireaveccpielqueattentionles observations, très curieuses du reste, qu'il rapporte, pour voir que ce n'est qu'à travers des accidents sarfs nombre et qui ont mis très longtemps leur existence en péril que les individus alteints ont pu arriver à la guérison spontanée. Ainsi notre affirmation est absolue à cet égard. Du moment qu'il y a corps étranger dans la trachée et ([ue le chirurgien est apj)elé, il doit, séance

INDICATIONS l)K LA TllACIIlioTOMIIi.

tenante, obtenir d'une meulière ou d'une autre la sortie du corps étranger. Que s'il ne veut pas agir immédiatement par la trachéotomie, il doit alors rester sans interruption auprès du malade sous peine de le laisser en danger de mort.

Notre intention n'est jioint ici de signaler les variétés nombreuses de corps étrangers qui peuvent pénétrer dans les voies aériennes. Une telle énumération, faite dans tous les livres classiques, n'aurait ici aucune utilité. Nous mentionnerons seulement, parmi les divisions qu'on pourrait établir, celle qui nous paraît susceptible de donner lieu à des indications pratiques. Nous voulons parler de la division des corps étrangers insolubles et fixes. Il est évident, en clîet, que lorsqu'un corps étranger rapidement soluble s'est introduit dans le conduit aérien, l'opérateur peut s'abstenir de pratiquer la trachéotomie, à la condition, toutefois, qu'il ne s'éloignera pas du malade et qu'il se tiendra prêt à agir, dans le cas où la dissolution du coi-ps étranger se faisant trop attendre, la suffocation deviendrait imminente et compromettrait sérieusement l'existence.

En dehors de cette circonstance, toutes les variétés connues de corps étrangers rentrent pour nous dans l'indication des corps étrangers considérés en général, indication que nous avons déjà formulée.

Toutefois nous ferons remarquer que, dans le cas où le corps étranger constitué par un objet analogue à une épingle ou à un clou serait perceptible à travers la trachée et l'enveloppe cutanée, on pourrait se dispenser de faire la trachéotomie, inciser directement sur le corps en question, et l'extraire en le saisissant par l'une de ses extrémités.

Dans cette question des corps étrangers, trois points seulement intéressent le praticien. Y a-t-il un corps étranger dans les voies aériennes? Doit-on l'extraire? Par quel genre d'opération convient-il de l'extraire?

La certitude de l'existence d'un corps étranger dans les voies aériennes est souvent fort difficile à acquérir. Le coramémoratif, qui fournit des renseignements précieux à ce sujet,

INDKUTIONS ni- LA THACIlKOTOMn" . 29

ne peut pas toujours élie établi. Et d'autre part les causes d'accklents anaioyues à ceux que peut produire la présence d'un corps étranger dans les voies aériennes, surtout cbez les enfants, sont assez fréquentes pour donner lieu à de grandes hésitations. U convient donc de rappeler les circonstances susceptibles d'éclairer celte partie du diagnostic. Ces circonstances sont : 1° des accès de toux convulsifs et saccadés; 2° une douleur fixe que le malade rapporte à la partie des voies aériennes dans laquelle le corps étranger est arrêté; 3° le grelottement perceptible à l'oreille et h la main, signe sur lequel Dupuytren a insisté; li° l'existence d'une douleur profonde sourde et générale; 5° la gêne de la respiration dans un des côtés de la poitrine; 6" enfin, suivant la remarque judicieuse de M. Barth, la diminution, voire même la cessation complète du murmure vésiculaire dans ce côté, coïncidemment à la persistance delà sonorité normale.

Avec l'ensemble de ces signes on peut arriver, sinon toujonrs, du moins dans un certain nombre de cas, à reconnaître non-seulement qu'il existe un corps étranger dans les voies aériennes , mais encore le lieu précis dans lequel il se trouve.

Doit-on extraire le corps étranger? Nous nous sommes déjà suffisamment expliqué sur cette question.

Par quel genre d'opération convient il d'extraire le corps étranger? A cet égard, la doctrine que nous professons diffère tellement de celle qui a été enseignée jusqu'ici, que nous sommes obligé d'entrer dans quelques explications.

Nous commençons par établir que dans tous les cas, et quel que soit le siège actuel du corps étranger, il faut recourir d'emblée à la trachéotomie. Cela ne saurait faire l'ombre d'un doute pour les cas dans lesquels le corps se trouve dans la trachée ou dans les bronches. Car l'idée de retirera travers une ouverture pratiquée au larynx les corps de ce genre n'a pu se présenter qu'à l'esprit de chirurgiens qui n'avaient jamais suffisamment réfléchi à la construction anatomi(|ue des parties ou aux difficultés du manuel opératoire. Mais si,

30 INDICATIONS DR LA Tli ACIIlioTOMIK.

comme on en a des exemples, le corps étranjjer est arrêté dans le larynx, lioit au-dessus, soit au-dessous de la (^lolte, soit même dans les ventricules laryngés , n'y a-t-il pas lieu à une indication légitime pour tel ou tel genre de laryngotomie ?

Telle n'est pas noti e opinion, et nous pensons (|ue c'est encore à la trachéotomie qu'il fout avoir recours. D'abord, il l'aut bien comprendre que, pendant une opération du genre de celle qui consiste à extraire un corps étranger contenu dans le larynx, il peut survenir de nombreuses causes de suffocation, l'écoulement du sang, la chute même dans la trachée du corps étranger qu'on a l'intention de retirer du larynx.

Nous professons donc qu'avant toute chose , on doit pourvoir à la sûreté de la respiration, et cela ne peut se faire qu'à la condition d'avoir une ouverture trachéale permettant au besoin d'installer une canule pour pouvoir se livrer sans trouble à l'opération délicate qu'il s'agit d'exécuter sur le larynx. D'autre part, il faut remarquer qu'à travers l'ouverture que donne la trachéotomie, on peut parfaitement retirer de bas en haut certains corps étrangers arrêtés dans le larynx, ou les refouler dans le pharynx ou dans la cavité buccale.

Ainsi, nous disons (|u'il faut dans tous les cas pratiquer la trachéotomie : r parce que, si le corps étranger occupe la trachée ou les bronches, c'est la seule opération proposable; 2° parce que, dans le cas de corps étrangers laryngiens, elle vaut mieux encore que la laryngotomie pourfaire atteindre le but; 3° enfin, parce que, dans les cas où l'on aurait reconnu qu'il faut, de toute nécessité, agir directement sur le larynx, l'ouverture trachéale joue le rôle d une soupape de sûreté propre à sauvegarder la vie du malade durant le cours d'une opération délicate et difficile dont une trachéotomie préalable facilite l'exécution.

Les corps étrangers retenus dans le pharynx, et surtout dans l'œsophage, peuvent devenir une cause d'asphyxie tellement imminente, que, si l'on est dans l'impossibilité de les extraire sur-le-champ, on doit recourir à la trachéotomie pour satisfaire à l'indication la plus urgente. On imite ainsi la con-

INDICATIONS DK LA TflACHI^OTOMIR. •^1

duite d'Habicot, qui praiiqua louvertiue des voies aériennes chez un jeime homme menacé de sulTocation pour avoir avalé quelques pièces d or l enferniées dans un hnye.

Les obstacles autres que ceux qui dépendent de corps étrangers se rattachent à deux grandes catégories, ceux dans lesquels le conduit est obstrué, ceux dans lesquels il est comprimé et plus ou moins aplati.

Dans la première catégorie, celle des obstructions, nous rangeons les cas dans lesquels le conduit est obstrué par des obstacles sous-muqueux ou placés à l'intérieur même de la muqueuse.

Dans la seconde catégorie, nous plaçons les compressions exercées sur le conduit aérien par des tumeurs de diverses natures.

Première catégorie. — 1° Tuméfaction de la langue. Elle ne devient une indication pour la trachéotomie que dans les cas où, la tuméfaction s étant prolongée jusqu'à la base de la langue, l'asphyxie est tellement imminente, qu'on n'a pas même le temps d'attendre l'effet des grandes incisions longitudinales qui, en pareil cas, doivent être pratiquées sur la face dorsale de l'organe.

2° Engorgement aigu des amygdales. — Les auteurs ont considéré l'engorgement des amygdales porté à un très haut degré comme pouvant donner lieu à l indicalion d'ouvrir la trachée. Nous ne doutons certainement pas que l'eugoi gement suraigu d'amygdales hypertrophiées ne puisse amener une imminence de suffocation. Nous admettons que c'est sur des motifs très plausibles que des chirurgiens du siècle passé, tels que Shaw, Flajani , Pelletan , ont eu recours à la trachéotomie pour des cas de ce genre. Nous comprenons qu'à une époque où l'amygdalotomie n'avait point réalisé ses derniers progrès, Desault ait fait une tentative qui, bien que couronnée de succès, n'en est pas moins, chirurgicaleraent parlant, très peu digne de son auteur. 11 recourut à l'introduction d'une sonde conduite des fosses nasales dans la trachée, pour subvenir à la respiration rendue difficile par un gonflement considérable

•^^ INDICATIONS DK LA TRAClIKOTOMIi: .

des niny{}(Jales. Mais nous con lestons de la manière la plus formelle l'opportunité de lu trachéotomie en pareil cas.

Depuis (pie, dans les angines les plus ai{juës accompagnées du resserrement des mâchoires, nous avons praiirjué avec un succès conslant Tamygdalotomie, il est démontré pour nous, qu'aucun eiupéchement suffisant ne s'oppose à l'ablation des amygdales les plus voluiuineiises , soit qu'elles doivent leur excès de volume à l'hypertrophie, soit qu'elles le doivent à l'inflammation. Nous pouvons affirmer que les resserrements de la bouche les plus tenaces au premier aspect, cèdent toujours, en pareil cas, à l'emploi de notre dilatateur ou à l'action beaucoup plus puissante de la vis conique décrite dans notre travail sur les caries alvéolaires latentes (5?///. gén. de thér., 15 septembre Cl 15 novembre 1851).

C'est donc, à notre avis, une indication de trachéotomie qu'il faudra rayer désormais, puis(|ue l'obstacle, dù au défaut d'écartemenl des mâchoires, n'existe plus pour le praticien.

3° Polypes du pharynx. — Ce que nous avons dit de l'engorgement des amygdales doit être dit des polypes du pharynx. Avant qu'ils aient atteint les conditions dans lesquelles ils peuvent déterminer la suffocation, tout chirurgien prudent a dû les opérer depuis déjà longtemps.

Quant aux cas dans lesquels, ainsi que cela a été observé, un polype subitement détaché des fosses nasales ou de la partie supérieure du pharynx est venu obturer l'orifice supérieur du larynx, ce genre de faits rentre dans la catégorie des cas de suffocation par corps étrangers.

Laryngite œdémateuse. — L'angine œdémateuse ou œdème de la pal lie supérieure du larynx donne lieu à l'une des indications les plus légitimes de la trachéotomie. Dans un cas de ce genre nous avons eu recours à cette opération avec un j)lein succès, et nous rapporterons ici un résumé de l'observation qui a été publiée in extenso dans la Gazette des hôpitaux, n° du 13 octobre 1849. C'est dans ce cas que nous avons fait usage pour la première fois de noire ténaculuin cricoïdien.

INDTCATfONS DE lA TRACHIÎOTOMIF. 3 3

Il s'agit crun homme de trente ans employé dans une fonderie, et qui souffrait depuis huit jours d'un mal de gor^je avec altération de la voix.

Dans la nuit du 25 au 26 octobre 18/i8 et dans la journée du 26, des accès de suffocation avec anxiété extrême se manifestèrent. Chaque fois que le malade cherchait à avaler, il était pris d'un accès de suffocation. Ces accidents furent combattus par trois saignées, plusieurs applications de sangsues à la partie antérieure du cou, le tartre stibié, un large vésicatoire à la partie antérieure du cou, d'autres vésicatoires sur les parties latérales , etc.

A mon arrivée, je trouvai le malade la bouche largement béante, faisant entendre nn ronflement comparable à celui que pourrait produire le passage de l'air à travers une ouver^ ture à bords inégaux, et parfois une espèce de clappement analogue à celui d'une soupape qui se soulève avec peine et qui retombe aussitôt. Eu abaissant fortement avec une cuiller la base de la langue, on ne discerne rien autre chose qu'une sorte de boursouflement velouté et assez ferme de la muqueuse pharyngienne. Du reste, sonorité normale de la poitrine, rien à l'auscultation de cette cavité qu'un véritable ronflement comme celui d'une grosse corde de basse; pouls petit, faible et fréquent; face un peu turgide, pâle et livide comme dans les asphyxies lentes; yeux un peu saillants, comme infiltrés, mais sans éclat.

L'opération est décidée et exécutée sur-le-champ. Immédia* tement après, la respiration se fait largement à travers la canule, et au bout de quelques instants le malade éprouve le bienfait d'un sommeil réparateur. T.e lendemain , aucun accident.

Les jours suivants le mieux continue; le malade, qui était complètement aphone, a recouvré sa voix; la déglutition se fait sans difficulté.

Six jours après l'opération, on constate que lorsqu'on obture complètement la canule, la respiration peut se maintenir par le passage de l'air entre la canule et les parois de la trachée,

Î14 INDICATIONS Dr. LA TRACHROTOMIET.

ce qui ntieste que roiifice supérieur du larynx est parfaitement lil)re.

Dès lors on se décide à enlever la canule.

Le neuvième jour après Topération , la plaie est presque entièrement cicatrisée. C'est avec Tassislance de MM. les docteurs Carteaiix et Grasset c|ue j'ai opéré ce malade, et je l'ai revu un an après dans un état de parfaite santé et sans aucun trouble dans la voix.

C'est encore à l'anfjine œdémateuse cpie nous rapportons les cas dans lesquels on a vu survenir la suffocation comme suite de l'ingestion d'un liquide bouillant, particulièrement chez les jeunes sujets. Du moins nous n'admettons pas, comme l'ont fait quelques auteurs, que, dans les cas de ce genre, le liquide ait pénétré dans l'intérieur du larynx, et nous pensons que c'est à l'orifice supérieur de ce dernier que se sont principalement produites les lésions par suite desquelles l'opération est devenue nécessaire.

5° ] njlammnlion chronique du larynx. ■ — L'inflammation chronique du larynx, qu'elle reconnaisse pour cause, soit une affection syphilitique, soit une diathèse tuberculeuse, soit toute autre cause, justifie parfaitement l'emploi de la trachéotomie.

Il nous est arrivé plusieurs fois de prolonger pendant des mois entiers l'existence de malheureux phthisiques atteints de larges cavernes pulmonaires, existence qui avait été mise en danger de la manière la plus pressante par des ulcérations siégeant à la partie supérieure du larynx. Parmi les faits de ce genre, nous citerons celui d'une femme qui vint à l'hôpital la Riboisière, présentant des accès dans lesquels la suffocation était imminente.

La trachéotomie a été également pratiquée avec succès chez une femme syphilitique dont nous résumerons ici en queUjues mots l'observation.

Observation i". —Delariie (Marie), âgée de cinquante et un ans, journalière, à la suite de cliancres développe's sur les parties génitales, a présenté des abcès .nu cou, une perforation de la voûle palatine et tous les symptômes généraux qui caractérisent la sypliilis constitutionnelle. A ces accidents se joignent des accès

INDICATIONS DE LA Tn ACIIÉOTOMIE. Sf)

de suffocation paraissant résultir d'une affection clnaniquo du Inrynx de la mèuie niilure que les phénomènes piui.éd(;nts. On prali(]no la (l'aclicotouiie à l'hôpital Saint-Antoine où la malade avait été reçue, et la canule est placr'e.

iNous gardons celte femme dans le service environ huit à neuf mois. Chaque fois que l'on tente d'enlever la canule, la respiration s'effectue nvec un sifflement très intense; il y a une dyspnée fort yiande et imminence de suffocation.

Lorsque la malade veut se faire entendre, elle ferme avec le doigt l'orifice de la canule. Elle rend beaucoup de services dans la salie, de ceux-là même qui exigent un certain degré d'efforts.

6° Catarrhe suffocant. — Il est une indication de trachéotomie qui n'a point été mentionnée par les auteurs, et qui nous a paru cependant d'une légitimité incontestable au lit du malade. Nous voulons parler de ces cas d'hypersécrétion bronchique se déclarant tout à coup et avec une telle abondance chez les jeunes sujets, qui, comme on le sait, expectorent très difficilement, que la vie ne tarderait pas à s'éteindre si l'art n'intervenait pour offrir une dérivation salutaire à ces flots de liquide dont est {jorgé tout le système trachéo-bronchique. Le fait suivant nous a paru un fort bel exemple de cette curieuse .affection.

Obsebvatios 2«. — Trachéotomie datn un cas de catarrhe suffocant par hypersécrétion broncliicjue. — Le nommé Charrière (Louis), âgé de dix-huit mois, est apporté par sa mère à l'hôpital Saint-Antoine, le 14 février i853.

Cet enfant, au moment de son entrée, est en proie à une dyspnée tellement intense, qu'on n'a pas l'idée qu'un pareil état puisse se prolonger plus de deux ou trois heures sans amener la mort du petit malade ; aussi sa mère, quand on lui parle de l'opération, n'oppose-t-elle aucune résistance. Voici, du reste, ce que nous observons :

Quoiqu'il y ait quelques apparences de croup, on ne trouve, à l'inspection, aucune trace de fausses membranes, seulement une rougeur vive de la gorge; râles muqueux abondants, perceptibles dans toute l'étendue des poumons.

L'opération fut décidée et exécutée sur-le-champ. Après une tentative d'impfantation qui ne donna pas un résultat suffisamment précis, une très petite incision tégumentaire fut pratiquée et permit une seconde implantation faite à coup sûr. Après quoi, ponction, débridement, dilatation et placement de la canule sans aucune difficulté.

Quelques instants après que la canule entêté placée, l'enfant/qui était excessivement faible, quoiqn'd n'eut perdu qu'une très petite quantité de s.ing, eut un moment d'asphyxie, dont il fut promptement tiré par quelques insufflat'ions, et par des pressions alternatives sur la poitrine et sur le ventre. Iminédialeiuent