EXPÉRIMENTALE

Évolution des idées sur cette question. — Introduction de l'anatoniie pathologique et de Texpérimentation dans son étude. — Distinction à établir entre ces deux formes; de Tinoculation comme moyen de distinction. — La scrofule est une tuberculose atténuée.

Les rapports de. la scrofule et de la tuberculose ont éprouvé des vicissitudes nombreuses et variées.

Jadis, aux beaux jours de la diathèse, ces deux affections étaient complètement séparées. On n'attribuait point à la scrofule la gravité et les caractères de la tuberculose. On la regardait comme une maladie superficielle ou plus exactement comme une diathèse se manifestant par des symptômes divers qui, dans tous les cas, ne compromettaient pas directement la vie du malade. Aujourd'hui, on admet volontiers que la scrofule doit disparaître des cadres nosograpbiques, et qu'elle n'est qu'une modalité de la tuberculose. La radiation est même accomplie dans plusieurs ouvrages.

Ce changement d'idées ne s'est pas fait sans hésitations, sans fluctuations et sans efforts. L'observation clinique avait surtout accumulé des différences entre ces deux états morbides. Effectivement, si les scrofuleux deviennent souvent phtisiques, on a rarement vu un phtisique devenir scrofuleux; de plus, la phtisie ne procède pas nécessairement de la scrofule, puisque beaucoup de scrofuleux arrivent au terme de leur existence sans avoir présenté de généralisation tuberculeuse. Enfin, on saisissait mal la relation pouvant exister entre cer-

taines altérations superficielles de la peau et des muqueuses regardées comme incontestablement scrofuleuses et les lésions tuberculo-caséeuses.

Dès lors que conclure? Les plus résolus se prononcèrent pour la séparation radicale. Ils conservaient à la scrofule les adénites, les ostéites, ostéo-arthrites, les abcès froids, le lupus, et admettaient de plus des phtisies scrofuleuses, plus lentes, plus torpides, moins fébriles que les phtisies tuberculeuses. C'était l'opinion d'Hérard en 1867, de Bazin, etc.

Cependant, bien qu'il fût facile d'établir entre la scrofule et la tuberculose plus de différences que d'analogies, en se plaçant au point de vue clinique, les esprits ne cessèrent d'être obsédés par la superposition si fréquente de ces deux affections, manifestée par des altérations lymphatiques et osseuses, surtout chez les enfants et les jeunes gens. Aussi chercha-t-on des éléments plus sûrs de détermination, en dehors de la clinique, au fur et à mesure que les progrès de la science permirent de les entrevoir. Le résultat fut, je vous l'ai déjà dit, l'absorption de la scrofule par la tuberculose.

Ce changement dans les esprits eut trois causes principales : 1° l'intervention de l'histologie dans l'étude des lésions scrofuleuses et tuberculeuses ; 2° la transmission possible de ces deux affections par voie d'inoculation; 3° la découverte du bacille de Koch.

Les travaux histologiques, qui succédèrent à ceux de Virchow, ont nettement établi, un peu schématiquementpeut-ètre, la caractéristique du tubercule. Ils ont décidé que toute lésion au sein de laquelle on retrouverait une édification semblable à celle du tubercule de la phtisie serait ipso facto rangée dans la tuberculose. Ce fut le sort d'un certain nombre d'affections qu'on considérait comme scrofuleuses. M. Grancher appela même Scrofulôme le tubercule embryonnaire ou primordial, base des lésions tuberculeuses ou scrofuleuses.

Scliùppel, Rindfleiscli, Tliaon, Grancher, Cornil entreprirent l'étude des adénites slrumeuses, et tous en assimilèrent les altérations à celles de la tuberculose, sauf M. Cornil qui admit une distinction superficielle.

C'était le complément des belles recherches de M. Grancher et de Thaon sur l'anatomie pathologique de la pneumonie caséeuse.

M. Lannelongue étudia les abcès froids sous-cutanés et reconnut qu'ils sont formés, avant le ramollissement, de productions initiales ayant les caractères du tubercule.

MM.Ranvier, Volkmann, Kiener examinèrent les altérations osseuses et y virent toujours de petites masses indubitablement tuberculeuses.

C'est dans les fongosités articulaires que Kôster avait puisé sa description du tubercule type. Volkmann, Cornil, Lannelong'ue, Chandelux confnmèrent la nature tuberculeuse des arthrites fongueuses, bien que la tumeur blanche soit peutêtre, de toutes les formes de tuberculose locale, celle qui reste le plus souvent bénigne, au point de vue de la généralisation.

Friedlander, Lang, Doyon et Besnier, Grancher, Leloir,Larroque, etc., constatèrent la nature tuberculeuse du lupus.

Cet édifice péniblement élevé en faveur de la nature tuberculeuse de la scrofule se trouva fortement ébranlé par les études histologiques des pseudo-tubercules faites par M. H. Martin et M. Laulanié. La structure folliculeuse des lésions de la scrofule était intéressante, mais ne pouvait suffire à identifier les deux affections. Force fut donc d'attendre un caractère plus décisif.

Lorsque M. .Villemin eut démontré la transmission expérimentale de la tuberculose, on rangea dans cette affection toutes les lésions tuberculiformes ou caséeuses qui reproduisaient du tubercule par inoculation. C'est ce que Cohnheim exprima en disant : « Tout ce qui, transmis expérimentale-

ment, fait éclater la tuberculose appartient à cette maladie ; tout ce qui, transmis de la même manière, ne provoque pas la tuberculose n'appartient pas à la tuberculose. »

Qu'obtint-on en appliquant cet aphorisme à l'étude des lésions scrofuleuses?

Dès 1868, M. Villemin ayant inoculé deux fois au lapin de la matière caséeuse d'adénite obtint un résultat positif et un résultat négatif. Un ganglion cervical d'enfant mort de rougeole, sans autres lésions tuberculeuses, tuberculisa le lapin, tandis que du suc de ganglions strumeux pris sur un jeune homme de vingt-trois ans ne fut pas infectant pour cet animal.

M. H. Martin inocula une fois une adénite scrofuleuse et obtint un résultat positif; M. Colas, de Lille, eut trois succès sur trois tentatives semblables.

Les fongosités des tumeurs blanches, des fistules et ulcères tuberculeux , les gommes périostiques, scrofuleuses, inoculées par Kiener, Hueter, H. Martin tuberculisèrent les animaux.

Schiiller, contrairemennt à Kiener, produisit des tuberculoses locales et générales en inoculant du lupus.

Enfin, M. Grancher, qui avait déjà pris position dans la question et l'avait résolue par l'histologie pathologique dans le sens de la nature tuberculeuse de la scrofule, inocula comparativement toutes les lésions dites scrofuleuses, y compris le pus de l'impétigo, et recueillit des lésions tuberculeuses avec toutes ces lésions, sauf avec le pus de l'impétigo.

M. Grancher conclut que, de même que les formes histologiques riidimentaires sont identiques dans la scrofule et la tuberculose, la matière scrofuleuse est identiqua à la matière tuberculeuse au point de vue de l'inoculation, et il n'hésita pas à faire rentrer les adénites, les lésions articulaires et osseuses dans la tuberculose, espérant que le lupus et les lésions cutanées y rentreraient bientôt. Cependant, dit-il, il convient de conserver

le terme de scrofule pour désigner les affections tuberculeuses les plus légères^ ordinairement curables.

M. Bouchard ne garda dans la scrofule que les conjonctivites tenaces, les érosions faciles des narines et certaines manifestations cutanées.

C'est à la suite des travaux précédents, sur des malades exempts de lésions viscérales^ qu'apparut le terme de Tuberculoses locales, auquel M. Bouveret voudrait substituer celui de Tuberculoses localisées.

On avait reconnu successivement que les lésions scrofuleuses sont constituées par des tubercules et qu'elles sont capables de reproduire des tubercules par inoculation. Contiendraient-elles le bacille de Koch?

Koch lui-même, et à son exemple plusieurs observateurs, ont cherché des bacilles dans les tuberculoses locales, jadis regardées comme scrofuleuses, et les y ont trouvés identiques à ceux des lésions généralisées. Mais tous sont d'accord pour constater l'extrême rareté des bacilles dans les lésions scrofuleuses ; il faut pratiquer de nombreuses coupes en séries pour en déceler la présence.

La structure liistologique, les résultats de l'inoculation, la présence des bacilles de Koch plaident donc en faveur de l'identité de la scrofule et de la tuberculose et font de la tubercidoscrofide une même maladie infectieuse, relevant de la même cause, ayant une plus ou moins grande tendance à se généraliser, suivant le nombre ou la qualité des bacilles présents et peut-être aussi suivant le degré de résistance du terrain infecté.

Il semblait donc que la question était définitivement réglée et que ces conclusions étaient solidement assises. Cependant quelques objections demeurèrent sans réponse.

Comment attribuer la scrofule à la résistance du terrain, puisque l'expérience démontre que le terrain scrofuleux est excellent à l'évolution de la tuberculose? Fallait -il alors ad-

lo2 LEÇONS SUR LA TUBERCULOSE.

mettre dans tous ces cas une préparation du terrain par le microbe lui-même ! Mais certains scrofuleux vivent très longtemps et meurent sans généralisation tuberculeuse. Enfin, on est obligé de tenir compte de la différence établie entre la marche et la curabilité de ces deux affections par plusieurs siècles d'observation.

Il doit donc exister entre la scrofule et la tuberculose non pas une différence de nature, puisque la médecine expérimentale nous démontre le contraire, mais une différence dans le pouvoir infectant du virus. Le virus scrofuleux doit être un virus tuberculeux modifié. La quantité des bacilles et la résistance éventuelle du terrain ne constituent pas une explication suffisante.

Ces réflexions m'ont été suggérées, en 1883, à la suite des faits suivants dont je fus témoin. Croyant à cette époque à l'unité des affections scrofulo-tuberculeuses, je prenais indistinctement, sur des lésions tuberculeuses ou sur des lésions scrofuleuses, la matière à inoculer pour obtenir la tuberculose expérimentale. J'avais donc une première fois inoculé trois lapins avec le produit d'un raclage qu'avait fait subir M. L. Tripier à une adénite cervicale ulcérée, chez une jeune fille, et j'avais obtenu trois résultats négatifs.

Une seconde fois, j'inoculai plusieurs lapins et plusieurs cobayes avec le produit d'une adénite non ulcérée, énucléée sur une dame, et mes résultats furent positifs sur tous les animaux des deux espèces.

Je pris alors des renseignements sur les deux malades qui m'avaient fourni la matière inoculée et j'appris que la première se portait bien, comme au moment du raclage, tandis que la seconde était morte de tuberculose aiguë, quelques jours après l'opération. L'idée me vint immédiatement que le premier cas était de la scrofule, telle que les cliniciens l'admettaient autrefois, et le second, de la tuberculose simulant la scrofule, et ensuite que la lésion scrofuleuse n'était pas capable de tuberculiser

SCROFULE ET TUBERCULOSE. 153 !e lapin, résultat contradictoire avec ceux qu'avaient obtenus les autres expérimentateurs.

J'examinai alors avec soin les expériences de mes prédécesseurs, et je m'aperçus bien vite qu'elles péchaient de plusieurs côtés, sans parler de certains faits négatifs, qui étaient en désaccord complet avec les déductions absolues qu'on a voulu en tirer.

Par exemple, comment ne pas être frappé de la variété des conditions dans lesquelles elles ont été faites? Ainsi, les inoculations ont été poursuivies indistinctement sur le lapin, le cobaye, le cliien, sans que l'on se soit demandé si ces animaux sont des réactifs aussi sensibles les uns que les autres. En outre, elles ont été effectuées avec des lésions très diverses, tels que tubercules pulmonaires, méningés ou osseux, ganglions strumeux du cou, fongosités articulaires, lupus, etc. , etc. sans qu'on s'en soit préoccupé dans l'interprétation des résultats.

Nous savons que l'expérimentation doit être soumise à des règles plus précises.

La réceptivité des espèces animales n'est la même ni pour tous les virus ni pour un virus donné. Il faut se préoccuper beaucoup de l'influence du terrain animé, sur lequel on implante les microbes pathogènes.

Il est non moins important de considérer l'origine du virus, et de ne point comparer entre elles des expériences faites avec des contages dont la nature et l'activité ne seraient pas aussi semblables que possible.

Enfin, il faut encore tenir compte du mode d'introduction.

Je décidai alors d'inoculer des lésions scrofuleuses, mais avec luie discipline sévère, et voici quel fut mon plan : inoculer comparativement et de plusieurs manières sur le cobaye et sur le lapin des lésions incontestablement tuberculeuses et incontestablement scrofuleuses, cliniquement parlant ; sacrifier les ani-

1o4 LEÇONS SUR LA TUBERCULOSE.

maux au bout d'un laps de temps égal; comparer les lésions obtenues.

iVvant d'aller plus loin, je tiens à faire remarquer que le cobaye et le lapin sont loin d'offrir le même degré de réceptivité à la tuberculose humaine. Plusieurs auteurs ont déjà remarqué l'extrême sensibilité de l'organisme du cobaye au virus tuberculeux humain ; mais personne n'a assez insisté, à mon avis, sur la faible réceptivité relative du lapin. Si on inocule simultanément sous la peau deux groupes de lapins et de cobayes avec des doses proportionnelles de virus tuberculeux et qu'on sacrifie les animaux au bout de deux mois, tous les cobayes offriront des signes nombreux et étendus d'infection générale; parmi les lapins, quelques-uns échapperont aux suites de l'inoculation, les autres présenteront des lésions moins nombreuses que les cobayes et parfois un seul tubercule pulmonaire. Loin donc de devenir tuberculeux à propos de tout, comme on l'a dit quelquefois, le lapin oppose, au contraire, une résistance assez grande au virus de la tuberculose humaine.

Je décidai donc de prendre le lapin et le cobaye pour critérium des différences probables entre la scrofule et la tuberculose.

J'empruntai le virus tuberculeux au poumon ou aux séreuses et le virus scrofuleux à des adénites strumeuses du cou diagnostiquées comme telles par des chirurgiens compétents (MM. Aubert, Gordier, Horand de l'hospice de l'Antiquaille, à Lyon).

Je fis ainsi 4 séries d'expériences comparatives sur plusieurs lapins et cobayes, en inoculant la matière virulente 3 fois dans le tissu conjonctif et i fois dans le péritoine. Les animaux sacrifiés au bout de deux mois me donnèrent tous des résultats concordants : la tuberculose proprement dite infectait lapins et cobayes, la scrofule n'infectait que les cobayes et laissait les

SCROFULE ET TUBERCULOSE. io'o

lapins indemnes. Devant ces résultats, deux déductions se présentaient à l'esprit : ou la scrofule est spécifiquement distincte de la tuberculose, ou la scrofule est simplement une tuberculose atténuée qui ne peut forcer la résistance du lapin.

La première hypothèse est à peu près inadmissible. Je me crois autorisé, au contraire, à affirmer la seconde, pour des raisons que je vous exposerai dans un instant.

Quoi qu'il en soit de l'explication, la différence était pour moi de toute évidence; j'avais en main un moyen expérimental de diagnostiquer la scrofule et de la distinguer de la tuberculose. Je fus d'ailleurs encouragé dans cette interprétation par le fait suivant. En I880, M. Cordier extirpa un paquet de gang"lions axillaires sur un enfant strumeux qui n'avait présenté jusque-là que des kératites et de l'impétigo du cuir chevelu, et me le fit parvenir comme une lésion scrofuleuse typique. Je pratiquai des inoculations et fus fort étonné de constater au bout de deux mois une tuberculose bien nette chez les lapins aussi bien que chez les cobayes. Demandant alors des nouvelles du jeune malade, j'appris de M. Cordier qu'il avait succombé peu après l'opération à une méningite tuberculeuse. L'autopsie avait en outre décelé des masses tuberculeuses dans le foie, le péritoine, les ganglions bronchiques et le cervelet. L'expérimentation m'avait révélé une tuberculose dissimulée sous la scrofule, à un moment oii la clinique croyait encore à une scrofule typique.

J'entrepris alors de nombreuses expériences pour voir si je pourrais me servir du lapin comme réactif, non seulement de la scrofule bien caractérisée, mais encore des degrés plus ou moins élevés de la virulence des véritables lésions tuberculeuses, car si la scrofule est le degré le plus atténué de cette virulence, il doit y avoir des intermédiaires entre la scrofule et la plus virulente des tuberculoses.

Vous comprenez l'importance de cette recherche. Tous les

chirurgiens vous diront que les opérations faites sur les tuberculeux ont des résultats très différents, qu'il parait y avoir des tuberculoses malignes et des tuberculoses bénignes ; posséder un moyen expérimental certain de faire le diagnostic de ces deux ordres de lésions, ou plutôt pouvoir affirmer à l'avance le pronostic, serait un immense progrès pour la chirurgie des affections tuberculeuses. J'entrepris donc d'inoculer des lésions tuberculeuses ou scrofuleuses provenant d'un assez grand nombre de malades qui seraient surveillés pendant longtemps, pour que les résultats opératoires puissent être utilement comparés aux résultats expérimentaux. Ce travail a été conduit à bien, grâce à l'obligeance de MM. OUier, L. Tripier et Poucet. J'ai condensé ces expériences et l'observation des malades dans le tableau ci-joint, p. 157.

Vous voyez. Messieurs, que d'une façon générale le diagnostic expérimental s'est montré le plus souvent d'accord avec la marche de la tuberculose chez les opérés, l'infection des lapins coïncidant presque toujours avec une généralisation ou une persistance de la tuberculose chez les porteurs des lésions inoculées.

Dans le présent tableau, ne figurent pas 4 cas de scrofulotuberculose cutanée du service de M. Poucet, qui n'ont jamais pu infecter le lapin, bien que deux des 4 personnes présentassent de la tuberculose pulmonaire, ce qui tendrait à faire admettre des phtisies scrofuleuses, c'est-à-dire des phtisies dont le virus n'est pas plus infectant que celui des lésions cutanées.

Je me résume : la tuberculose typique infecte le cobaye et le lapin, la scrofule typique n'infecte que le cobaye en l'espace de deux mois par inoculation sous-cutanée ; donc il y a une différence entre ces deux affections. Cette différence se retrouve généralement dans les tuberculoses dites locales^ mais non toujours, car quelques-unes infectent le cobaye et le lapin. Elles répon-

Tableau des cas de tuberculoses chirurgicales soumis au critérium expérimental.