DIX-NEUVIÈME LEÇON

Expériences de M. Arloing et de MM. Verneuil et Clado. — Expériences de M. Charrin et de M. Arloing. — Observations de M. Marfan. — Expériences de MM. Grancher, H. Martin et Ledoux-Lebard. — Expériences de M. Koch. — Interprétation.

Au mois de février 1887, je faisais ressortir l'avantage de l'inoculation simultanée des lésions scrofulo-tuberculeuses au lapin et au cobaye, comme moyen de diagnostic dans les cas douteux, appliquant à la médecine humaine les procédés depuis longtemps employés en vétérinaire pour révéler certaines affections.

Au congrès de 1888, MM. Verneuil et Clado ont lu un travail sur l'utilité pratique des inoculations révélatrices lorsque le diagnostic de la tuberculose offre quelques difficultés. Ils ont rappelé que les cliniciens hésitent quelquefois à établir le diagnostic de certaines indurations épidermiques, synovites, ostéites, arthrites, adénopathies crues ou ramollies, ulcérations des téguments et des muqueuses, fistules, etc., etc., sur des sujets qui n'ont pas d'autres signes de tuberculose. L'incertitude peut même exister pour des accidents de cette nature ^survenant chez des tuberculeux, car rien n'empêche qu'ils soient l'œuvre d'un microbe étranger. Enfin, il paraît utile à M. Verneuil de savoir si une tuberculose locale ne menace pas de se généraliser.

Or, pour résoudre toutes ces questions, le praticien n'a que

deux moyens à sa disposition : la recherche de la virulence ou la, recherche du bacille. M. Yerneuil opte pour la première méthode, c'est-à-dire pour des tentatives d'inoculations. MM. Yerneuil et Clado se sont demandé quel serait le mode •d'inoculation le plus prompt à révéler la tuberculose d'une façon certaine, et se sont arrêtés à l'inoculation du cobaye dans le péritoine, parce que, 12 ou 15 jours après l'opération, les ganglions opiploïques sont toujours tuberculeux, quel que soit l'état de la séreuse.

Je partage naturellement toutes les idées qui ont guidé ces -expérimentateurs dans la recherche dun moyen pratique de déceler la tuberculose, mais je lui préfère l'inoculation sous- •cutanée. L'inoculation intra-péritonéale expose davantage à des complications mortelles que l'injection dans le tissu conjonctif, et n'a sur celle-ci aucun avantage de rapidité ; en quinze jours, en effet, les ganglions sous-lombaires sont pris chez le cobaye, après une inoculation faite à la cuisse, et peuvent servir à un diagnostic incontestable.

MM. Yerneuil et Clado citent quelques exemples oii tout pouvait faire croire à l'existence de la tuberculose et où l'inoculation fut négative. Dans ces cas, ils se prononcèrent pour un .pronostic bénin et un traitement simple; les suites leur ont toujours donné raison.

Je vais ajouter un fait tiré de mon expérience personnelle. En 1887, un chirurgienlyonnais, M. A..., fut sollicité d'intervenir sur un jeune homme de vingt-cinq ans, appartenant à une famille aiombreuse dont tous les autres membres jouissaient d'une bonne santé. Ce jeune homme présentait des ganglions suppurés sous-maxillaires et sus-claviculaires. Le chirurgien racla les ganglions abcédés et confia le produit du raclage à son interne qui vint inoculer dans mon laboratoire deux lapins et deux cobayes ; le résultat fut négatif. Craignant qu'un traitement préalable de la poche par un antiseptique ou que la sup-

piiration aient détruit les bacilles tuberculeux, je priai M. A... d'énucléer un ganglion non ulcéré et j'inoculai celui-ci à dix cobayes et dix lapins. Le résultat fut également négatif. Enfin, en 1888, le même malade venait consulter de nouveau M. A... pour un petit foyer d'ostéite malléolaire. L'abcès, ouvert avec précaution, donna issue à du pus qui, inoculé au cobaye, produisit de petits abcès miliaires de la rate et du foie, mais pas de tubercule. Le jeune liomme porteur de tous ces accidents ressemblait cliniquement à un tuberculeux, pourtant il n'a jamais présenté de généralisation tuberculeuse et n'a jamais pu en produire sur les animaux.

Ces quelques lignes doivent vous faire pressentir quel sera à l'avenir le rôle considérable du diagnostic expérimental dans le pronostic et le traitement des affections tuberculeuses.

Nous avons précédemment constaté, sans sortir des animaux domestiques les plus modestes, des différences fort remarquables dans la réceptivité naturelle des espèces pour la tuberculose. C'est ainsi que le lapin et le cobaye, bien que tous deux sensibles à l'infection par le virus tuberculeux liumain, le sont à des degrés divers : le cobaye est en effet capable de révéler la présence de bacilles incapables d'engendrer une généralisation tuberculeuse chez le lapin. Par conséquent, de môme qu'il existe pour un virus donné toute une gamme de virulence, de même il existe, parmi les espèces animales, toute une gamme de réceptivité qui va des organismes complètement réfractaires à ceux chez qui Tinoculation réussit à tout coup.

Un problème des plus intéressants pour l'expérimentateur et des plus importants pour le médecin est celui de la récidive ou de la non récidive de la tuberculose.

En clinique, la tuberculose est une affection à évolution plus ou moins lente mais progressivement envahissante, procédant d'une façon irrégulière par poussées successives, entrecoupées

de périodes de calme pendant lesquelles la guérison semble devoir survenir. Le plus souvent, la maladie continue à s'étendre peu à peu jusqu'à la mort du sujet qui en est atteint; néanmoins cette terminaison n'est pas fatale. L'anatomie pathologique a démontré que la tuberculose viscérale elle-même peut guérir dans des cas exceptionnels. Si de pareils faits sont rares, la guérison de certaines formes de tuberculose locale, c'est-à-dire de tuberculose atténuée, est relativement fréquente; le lupus, les écrouelles, les scrofulides cutanées sont parfois curables.

Examinons ces divers cas îlans leur rapport avec l'aptitude de l'organisme à revoir le virus tuberculeux.

Dans la tuberculose viscérale, procédant par poussées successives jusqu'à la mort, la réceptivité du malade pour le virus tuberculeux ne paraît pas se modifier sensiblement après une première atteinte, puisqu'une deuxième poussée est possible, et peut être aussi grave que la première ; le malade ne semble donc pas avoir retiré de bénéfice de la première atteinte. Il n'est cependant pas impossible qu'il ait conquis une certaine immunité, mais celle-ci est en tout cas insuffisante à neutraliser l'activité du germe infectant.

S'il faut en croire quelques chirurgiens et M. Marfan, un certain degré d'immunité consécutif à une atteinte existerait dans les cas de tuberculose atténuée guérie. M. Marfan, dans un travail paru en 1886 dans les Arcliiv es générales de médecine^ soutient que les nombreux lupiques ou écrouelleux qu'il a examinés à la Pitié et à Saint-Louis restaient indemnes de tuberculose viscérale, pourvu qu'ils fussent bien guéris de leurs lésions primitives. Il a fait plusieurs fois cette observation sur des infirmiers qui vivaient pourtant dans un milieu essentiellement propre à la contagion.

Il semblerait donc que la tuberculose peut procurer l'immunité à un sujet qu'elle a frappé; mais il faudrait à cela une con-

INOCrLATIONS RÉVÉLATRICES ET RÉINOCULÂBILITÉ. 235

dition réalisée bien rarement : la giiérison complète. Or celle-ci n'est probablement possible que si le virus infectant est atténué. En conséquence, si les faits relevés par M. Marfan sont exacts, il est permis de supposer que la substance vaccinante est produite par le bacille atténué, et que l'atténuation du bacille continue de marcher progressivement au furet à mesure de la production de l'immunité.

Mais tout cela est purement théorique, et j'ai hâte d'arriver aux renseignements fournis sur ce point par l'expérimentation.

La question se pose ainsi : la tuberculose est-elle une maladie récidivante? en d'autres termes le bacille tuberculeux peut-il s'implanter et pulluler dans un organisme déjà tuberculisé ?

Pour vous le dire de suite, la réponse sera affirmative : la tuberculose est une maladie réinoculable.

Pour le démontrer, M. Charrin a proposé d'inoculer d'abord un cobaye pour obtenir une généralisation viscérale, puis de faire sur ce même animal des inoculations rapprochées sur les parois latérales de la poitrine, de façon à provoquer des foyers tuberculeux de réinoculation, dans le pus desquels on rechercherait ensuite les bacilles de Koch. Ayant rencontré ces bacilles, l'auteur conclut à la possibilité de la réinoculation.

Cette méthode et les résultats qu'elle fournit donnent prise à la critique. En effet, règle à peu près générale, les micro-orga nismes virulents vivent dans les foyers d'inoculation et conservent leurs propriétés pathogènes pendant un certain temps chez les sujets qui possèdent l'inmunité contre leurs atteintes. Non seulement le microscope décèle leur présence, mais l'inoculation démontre qu'ils jouissent de leur virulence spécifique. Conséquemment, l'existence des bacilles de Koch, dans un ulcère provoqué par inoculation sur un sujet qui est déjà tuberculeux, ne démontre pas irréfutablement la réinoculation de la tuberculose.

La démonstration, au contraire, sera complète, si la seconde inoculation produit des phénomèmes de généralisation. Or cette expérience ne peut donner un résultat indiscutable que sur le cobaye, chez lequel la généralisation s'effectuant de proche en proche dans le système ganglionnaire lymphatique laissera des traces de la marche de chaque inoculation. Il suffit, pour ne point se tromper, de pratiquer la première à la face interne de la cuisse et la seconde à la base de l'oreille, c'està-dire dans des régions opposées. Je suppose qu'on ait commencé par la face interne de la cuisse. Au bout d'un mois, lorsque l'induration tuberculeuse des ganglions inguinaux est bien constatée et que le processus est sur le point d'atteindre les organes sus-diaphragmatiques, on fait la seconde inoculation à la base de l'oreille ; grâce au gonflement des ganglions pré-auriculaires et pré-scapulaires, on ne tarde pas à s'assurer que l'organisme est en proie à une deuxième infection qui marche en quelque sorte à la rencontre de la première pour envahir simultanément le poumon.

Cette expérience échappe à toute objection sérieuse. Elle démontre d'une manière simple, facile et certaine, la réinoculation de la tuberculose expérimentale.

Je l'ai répétée sur un grand nombre de cobayes, et j'ai toujours vu la seconde inoculation s'accompagner de l'induration des ganglions correspondants, même lorsque le virus qui me servait à cette réinoculation était du virus scrofuleux, c'està-dire composé de bacilles atténués. J'attire votre attention sur ce résultat qui est en contradiction avec ceux que M. Koch a annoncés, bien que nous ayons tous deux opéré sur le même animal et tenté la réinoculation à la même période de l'infection primitive. Je reviendrai sur ce sujet dans un instant.

Je me suis demandé, en 1885, si le bacille des tuberculoses atténuées, qui n'engendre pas de lésions sur le lapin, ne don-

lierait pas l'immunité à cet animal à la façon d'un bacilliis anthracis affaibli.

Mes tentatives ont été infructueuses dans le sens le plus complet du mot; je n'ai pas observé dans ces cas le moindre commencement d'immunité.

Découragé par ces échecs successifs, j avais fini par croire qu'il est impossible de procurer l'immunité contre la tuberculose par l'inoculation de son virus atténué, et qu'il fallait chercher le vaccin antituberculeux en s'engageant dans une autre voie. Je professais qu'il fallait s'inspirer des antipathies morbides, qui sont admises depuis des siècles, et chercher l'antagoniste du bacille de Koch parmi les substances solubles sécrétées par d'autres micro-organismes virulents. J'avais même fait personnellement une tentative de cette nature qui ne m'avait donné d'ailleurs que des résultats négatifs. Un grand nombre de cobayes imprégnés de culture de bacilles typhiques avaient été inoculés ensuite avec de la tuberculose : tous sont devenus tuberculeux sans qu'on puisse les distinguer des animaux témoins.

D'autres expérimentateurs ne se sont pas laissé décourager et ont tenté de modifier la réceptivité de l'organisme pour la tuberculose en se servant du bacille tuberculeux luimême.

MM. Grancher et H. Martin ont fait ouvrir le 18 août 1890 un pli cacheté contenant un travail qu'ils avaient rédigé le 19 novembre 1889. Depuis, en 1891, ils ont publié leurs résultats détiiiitifs. Ces expérimentateurs se sont inspirés de la méthode de la vaccination antirabique pour obtenir des virus atténués et l'immunité. M. Pasteur admet que les moelles rabiques les plus desséchées ne contiennent plus de microbes vivants, que les moelles qui le sont un peu moins n'en contiennent qu'un petit nombre tandis que les moelles les plus fraîches renferment de nombreux microbes virulents. Vous savez aue la

vaccination antirabique consiste précisément dans l'inoculation successive de ces différentes moelles en commençant par la plus desséchée pour finir par une moelle fraîche.

MM. Grancher et H. Martin se sont servis de dix cultures de bacilles tuberculeux aviaires (1) atténuées à des degrés divers par le simple vieillissement; la culture nM, la plus virulente, tuait le lapin par injection intra-veineuse en 15 à 30 jours; les cultures n° 2, 3, 4, o et 6 étaient également mortelles pour cet animal, mais à une échéance de plus en plus éloignée ; enfin les cultures n" 7, 8, 9 et 10 avaient perdu toute végétabilité et étaient par conséquent incapables d'engendrer des lésions tuberculeuses. Ils ont imprégné par la voie sanguine plusieurs séries de lapins avec les cultures peu ou pas virulentes en combinant celles-ci de différentes façons et ont ensuite inoculé tous ces animaux dans le sang ainsi que d'autres témoins avec la culture n" 1 ou n° 2. Tous les lapins, sauf quelques exceptions, sont morts tuberculeux, mais ceux qui avaient graduellement reçu les virus en commençant par les derniers numéros de cultures ont survécu plus longtemps que les témoins; quelques-uns n'ont même succombé qu'un an plus tard.

La mort par tuberculose survient quelquefois pendant la vaccination ; MM. Grancher et fl. Martin tachent de prévenir cet accident en vaccinant par la voie sous-cutanée.

Dans une série, sur des lapins vaccinés avec les cultures aviaires, ils ont observé l'immunité contre une culture virulente humaine introduite dans le sang.

L'emploi des cultures atténuées n'a donc pu, entre les mains de MM. Grancher et IL Martin, conférer aux lapins une immunité véritable contre la tuberculose ; néanmoins, la résistance de cet animal au virus tuberculeux a été notablement augmentée, et tel quel ce résultat est d'une importance capitale.

(1) Vous vous rappelez que MM. Grancher et H. Martin admettent comme nous une simple différence de race entre le bacille aviaire et le bacille humain.

MM. Grancher, H. Martin et Lcdoiix-Lebard se sont également servis, pour tenter la vaccination antituberculeuses, de cultures actives très diluées. Cette méthode est essentiellement lyonnaise d'origine, puisque c'est M. Chauveau qui a démontré qu'une dose minime d'un virus mortel confère Timmunité à l'animal inoculé. Ces auteurs ont inoculé des lapins avec des doses croissantes mais très faibles de cultures fraîches, en commençant par 0°"^, 000 0001 de culture à l'état sec pour aboutir à 0™^,03, et ont comparé la réceptivité de ces animaux avec celle d'autres lapins témoins inoculés d'emblée avec une forte dose de culture. Tous les animaux de cette expérience sont morts sensiblement dans le môme temps ; par conséquent, il faut admettre qu'une certaine résistance avait été communiquée aux premiers, puisque ayant reçu une quantité beaucoup plus considérable de cultures, ils ne sont pas morts plus rapidement. Pourtant, cette expérience est moins démonstrative que les précédentes.

, MM. Grancher, H. Martin et Ledoux-Lebard ont fait de plus une constatation intéressante : plusieurs lapins furent atteints de paralysies et de néphrite.

Il ne fut donc pas possible à ces auteurs de conférer au lapin une sérieuse immunité contre la tuberculose en se servant de cultures de bacilles tuberculeux aviaires comme moyen vaccinal.

En résumé, concluent MM. Grancher et H. Martin, « nous n'avons pas réussi à conférer aux lapins une immunité complète par une méthode inoffensive et sûre ». Les lapins meurent quelquefois tuberculeux par le fait de la vaccination qui n'est donc « pas inoffensive »; lorsqu'ils résistent ils acquièrent une certaine immunité contre une inoculation ultérieure. « La vaccination antituberculeuse est imparfaite, mais elle existe ». Le vaccin aviaire paraît efficace contre le virus humain.

MM. Grancher et II. Martin ont également tenté sans succès la vaccination par les produits solubles des cultures aviaires : ces tentatives ont toujours paru diminuer la résistance des lapins contre l'inoculation d'épreuves. Elles nont même pas produit une action d'arrêt.

Quant à la réinoculabilité, je ne connais que les expériences de M. Koch qui aient donné des résultats plus positifs.

M. Koch inocule des cobayes avec uue culture pure de bacilles tuberculeux humains ; les ganglions correspondants à la région inoculée se tuméfient bientôt; six semaines après cette première infection qui est nettement positive, il fait une seconde inoculation avec la môme culture dans un autre point du corps. D'après l'auteur, cette seconde tentative reste toujours infructueuse ; les ganglions correspondants ne se tuberculisent pas; le point inoculé est le siège d'une nécrose qui élimine une certaine quantité de peau et produit une petite ulcération; en d'autres teraies, le cobaye tuberculisé depuis six semaines a acquis une immunité suffisante pour résister à la réinoculation.

Ce résultat tout à fait inattendu est en contradiction absohu^ avec ceux que j ai obtenus et dont je vous parlais il y a un instant. Cela est d'autant plus curieux que M. Koch et moi nous sommes servis du même animal : le cobaye; du même virus : la tuberculose humaine ; du même réactif : la tuberculose ganglionnaire; et qu'enfin nous avons tenté la réinoculation, tous deux, six semaines après l'infection primitive. Mes expériences -ont été très nombreuses, et je me suis servi pour quelques-unes de virus scrofuleux, c'est-à-dire atténué. Comme je vous l'ai dit, j'ai toujours observé la parfaite réinoculabilité de la tuberculose, en me plaçant dans ces conditions, et n'ai jamais vu survenir de nécrose au siège de la seconde inocu^ lation.

Comment expliquer une pareille divergence de résultats ? Parmi les hypothèses qui peuvent surgir à celte occasion, une seule, selon moi, est plausible et mérite d'être examinée. Je pense que les bacilles des cultures de M. Koch, étant encore plus atténués que ceux de mon virus scrofuleux, n'ont pu forcer la faible immunité conférée au cobaye par une première atteinte, qui, produite également par des bacilles plus atténués que les miens, était en outre peut-être plus vaccinante.

Des faits cliniques que je vous ai rappelés, des expériences ({ue je viens de vous résumer, il résulterait donc qu'une très faible immunité est un fait constant dans toutes les tuberculoses, môme dans celles qui évoluent rapidement. Peut-être une tuberculose atténuée confère-t-elle une immunuité plus solide qu'une tuberculose virulente. Cette immunité n'est probablement efficace que dans les cas où l'organisme doit se défendre contre des bacilles archi-atténués. M. Koch a du se servir de bacilles beaucoup plus atténués que ceux des lésions ordinaires de la scrofule ganglionnaire, de sorte qu'il a réuni les deux meilleures conditions pour constater la vaccination de ses cobayes : première inoculation très vaccinante; deuxième inoculation peu infectante et incapable de forcer un commencement d'immunité.

De pareils faits ne sont d'ailleurs pas sans analogues dans l'histoire des maladies infectieuses. Le syphilitique est le plus souvent doué d'une immunité insurmontable; on a cependant vu des chancres indurés se développer sur d'anciens syphilitiques, mais alors les ganglions voisins ne se tuméfient pas comme à la suite du premier chancre. N'y a-t-il pas là quelque chose qui rappelle l'expérience de M. Koch?

En somme, aucun expérimentateur, sauf M. Koch, n'a pu vacciner d'une manière certaine un animal contre la tuberculose en se servant du virus tuberculeux complet plus ou moins modifié; dans le cas de M. Koch, comme dans ceux de

MM. Grancher et H. Martin, rimmiiuité n'a été acquise qu'au prix d'une première inoculation qui entraine fatalement la mort des sujets. Ces résultats ne sont donc susceptibles d'aucune application pratique immédiate, mais ils constituent d'intéressantes découvertes que j'ai tenu à placer sous vos yeux, avant de vous entretenir, comme je le ferai prochainement, des tentatives qui ont été faites pour extraire des cultures de bacilles tuberculeux un vaccin inoffensif.