DEUXIÈME LEÇON

SEPTICÉMIE GANGRÉNEUSE

Historique. — Dénominations diverses. — Symptômes de la septicémie gangréneuse. — Durée, terminaison de la maladie. — Une observation de septicémie gangréneuse. — Lésions. — Du microbe présent dans celles-ci et parfois dans tout Forganisme.

La septicémie gangréneuse est une complication des accidents ou des opérations chirurgicales connue depuis longtemps, puisqu'elle a été décrite par Fabrice de Hilden, le 21 juillet 1607. Elle a souvent coïncidé avec d'autres affections, telles que la diphtérie, l'infection purulente,' l'érysipèle, etc., qui ont masqué souvent sa nature. Aussi, pendant longtemps, la plus grande confusion a-t-elle régné dans cette partie de la pathologie.

En 1836, Boyer et Martin de Bazas attirèrent de nouveau l'attention sur cet accident des plaies.

En 1840, Renault, d'Alfort, publia un long travail expérimental et clinique sur la gangrène traumatique des animaux.

En 1850, la septicémie gangréneuse apparut de nouveau dans les publications scientifiques et dans l'enseignement officiel de la chirurgie humaine. Chassaignac fit sa thèse de concours sur ce sujet.

Pendant les vingt années qui suivirent la thèse de Chassaignac, elle fut étudiée par Maisonneuve (1853), Pirogoff (1854), Velpeau (1855), Salleron (1858, guerre de Crimée).

La guerre de 1870 fut le signal de nouvelles publications, car après le mémoire de Bottini (1871), nous voyons paraître

ceux de Maurice Perrin (1872), de Frery (1873), de Terrillon (1874), de Jubin (1876), de Moraud (1877), de Perret (1880, thèse d'agrégation).

A Lyon, la septicémie gangréneuse fut l'objet de plusieurs articles que lui consacrèrent les chirurgiens Poncet, en 1881, et D. Mollière, en 1881-82.

A cette époque et à l'occasion d'une sorte d'épidémie qui régna à l'Hôtel-Dieu, M. Chauveau et moi-même avons étudié cette affection et publié nos résultats à la Société des sciences médicales de Lyon et à l'Académie de Médecine. Ces résultats furent rassemblés dans la thèse de M. Courboulès faite en 1883 sous notre direction.

Depuis 1877, des recherches expérimentales et des observations cliniques ont été publiées coUatéralement par M. Nepveu, M. Pasteur, M. Koch, MM. Roux et Chamberland, par M. Chauvel et M. Triffaud.

La septicémie gangréneuse a été désignée sous des noms différents :

Gangrène traumatique (Renault);

Gangrène foudroyante (Maisonneuve , Salleron, Perrin, Frery, Jubin, Mollière);

Œdème aigu purulent (Pirogoff); Erysipèle traumatique (Velpeau); Gangrène traumatique envahissante (Bottini) ; Septicémie à forme gangréneuse (Terrillon) ; Septicémie gangréneuse aiguë (Moraud); Gangrène gazeuse (Poncet); Œdème malin (Koch) ;

Septicémie gangréneuse (Chauveau et Arloing).

Cette nomenclature variée s'applique pourtant à une seule maladie. Pour ne laisser aucun doute dans l'esprit sur la nature de la complication que nous voulons étudier, nous allons la caractériser par les symptômes qu'elle revêt chez l'homme.

La septicémie gangreneuse se développe à la suite de plaies accidentelles ou de plaies opératoires, parfois insignifiantes, comme une injection hypodermique.

Les grands délabrements, les vastes contusions ne sont donc pas, comme on Fa dit, des conditions indispensables à l'apparition de la maladie; ce sont simplement des causes prédisposantes.

Dès que le germe septique est introduit assez profondément dans le tissu conjonctif, les accidents apparaissent, que la plaie soit minime ou considérable.

Généralement, 24 ou 36 heures après le traumatisme ou une intervention chirurgicale nécessitée par une affection plus ancienne (phlegmons, fistules, etc.), en un mot, 24 ou 36 heures après l'inoculation, les premiers symptômes apparaissent.

Comme ces signes initiaux ne se disposent pas toujours dans le même ordre successif, on a distingué deux formes. Dans l'une, la complication s'annonce par des phénomènes généraux graves; le malade est triste, anxieux, sa face est terreuse, ses yeux sont caves ; il est pris de frissons ; la température monte à 38°, 39% puis 40^ Dans l'autre, les modifications locales attirent d'abord l'attention. La plaie est le siège d'une vive douleur, avec sensation de gonflement et de constriction. Les malades, persuadés que leur pansement, trop serré, est la cause de cette sensation, en sollicitent vivement l'ablation. Les phénomènes généraux éclatent ensuite; mais bien que se montrant un peu plus tard, ils sont les mêmes que dans la forme indiquée ci-dessus.

Il est à peine besoin d'ajouter que cette distinction est artificielle; elle n'a d'autre importance que de faciliter la description et le classement des symptômes. La maladie, en elTet, est toujours identique à elle-même; seulement, dans certains cas, les substances toxiques peuvent se répandre dans l'orga-

nisme avant que des modifications importantes se soient établies dans la plaie.

Parmi les symptômes hâtifs, j'attirerai votre attention sur la dyspnée.\QiQ trouble, véritablement effrayant, survient au bout de quelques heures et dure autant que la maladie.

Localement, la plaie présente toujours du gonflement. Ce phénomène est surtout sensible lorsque le traumatisme a porté sur un membre ; celui-ci augmente deux fois de volume en quelques heures. Simultanément, des stries grises et jaunâtres sillonnent les téguments, s'accusant de plus en plus, le long du trajet des vaisseaux, d'où résulte un aspect marbré de la peau caractéristique. Une sanie roussâtre ne tarde pas à s'écouler de la plaie, mêlée à des bulles de gaz qu'une pression convenable des régions voisines crépitantes chasse à l'extérieur.

La distension du membre par les liquides et les gaz s'étend graduellement et gagne peu à peu la racine de l'organe et même quelquefois le tronc. La percussion donne un son tympanique. La sanie s'écoule plus abondante ; elle devient louche, grumeleuse; elle est remplie d'éléments mortifiés sans être purulente; elle exhale une odeur fort désagréable.

Les symptômes généraux s'accusent davantage; le faciès devient alarmant; le corps se couvre de sueur; la température s'abaisse au-dessous de 37°; le délire s'empare du malade qui succombe bientôt dans le coma. Quelquefois la mort survient beaucoup plus hâtivement par syncope.

Il n'est pas rare de constater, au cours de la maladie, des accidents éloignés, tels que des plaques ou phlyctènes qui apparaissent çà et là dans plusieurs points du corps et principalement dans ceux où s'exercent des pressions. Ces phlyctènes, qui peuvent d'ailleurs apparaître autour de la plaie, atteignent quelquefois le volume d'un verre de montre. Elles sont pleines d'un liquide roussâtre ressemblant à du sang

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défîbriné; une fois rompues, elles laissent une tache rougeâtre formée par le derme dénudé. Je vous répète qu'il n'est pas rare de les constater en des points très éloignés de l'accident primitif; aucune traînée plilogosée ou autre ne les rattache à ce dernier.

La mort est la terminaison constante de la septicémie gangréneuse. On a bien cité quelques cas de guérison, mais ils se rapportent probablement à des affections qui s'accompagnent de la production de gaz, mais n'ont que des analogies avec la septicémie. Je vous raconterai plus tard que j'ai eu l'occasion d'étudier un cas semblable observé chez l'homme. D'ailleurs, il existe en pathologie vétérinaire des exemples de tuméfactions crépitantes curables dont la nature est mal connue : la tuméfaction appelée vulgairement charbon blanc, sur l'espèce bovine, guérit presque toujours, bien que donnant lieu à une abondante production de gaz.

En un mot, il existe des agents généralement peu dangereux dont les accidents peuvent se confondre avec ceux de la septicémie gangréneuse parce qu'ils résultent d'une sorte de fermentation sur le vivant.

Tous les moyens ont été tentés pour combattre l'affection qui nous occupe : débridements, incisions, lavages, injections antiseptiques, cautérisation, amputation au-dessus de la limite apparente des lésions, alcool à hautes doses, etc.

Tous se sont montrés inefficaces. Le territoire occupé réellement par le microbe dépasse toujours les bornes que le chirurgien peut assigner par l'examen de la région malade. De plus, l'agent est souvent répandu avec une grande rapidité partout, comme en témoignent les phlyctènes métastatiques.

La marche est essentiellement rapide, d'oii le nom de gangrène foudroyante adopté par quelques auteurs. La mort survient au bout de 24 à SO heures et quelquefois plus hâtive-

ment. Salleron et Frery ont cité des cas consécutifs à des blessures de guerre, et dans lesquels par conséquent la date de l'inoculation était bien précise, dont la durée a été de 5 à 8 heures.

La mort survient alors brusquement par syncope, suite d'un empoisonnement rapide par les substances solubles émanées du foyer septique.

Au point de vue du siège, je ne ferai qu'une remarque : c'est que la septicémie gangreneuse n'a jamais été mentionnée à la suite des plaies contuses du cuir chevelu.

Pour mieux fixer dans votre esprit les symptômes de cette affection, que beaucoup de personnes aujourd'hui n'ont pas l'occasion d'observer, en raison de sa rareté, je vais citer in extenso une observation typique que j'emprunterai à la thèse de M. Courboulès.

Amputation de la jambe pour écrasement du pied (Accident de chemin de fer). — Septicémie gangreneuse. — M. B..., employé de chemin de fer, 26 ans, est entré dans le service de D. Mollière, le 8 juin 1883.

Le matin, à 3 heures, en voulant prendre le train à Givors, cet homme glissa sur le marchepied et son pied gauche fut écrasé par une roue de wagon.

On ramène à 9 heures, après qu'il a perdu beaucoup de sang; il est tellement faible qu'on décide Tamputation immédiate sans anesthésie. — L'opération est rapidement exécutée à 4 cent, au-dessus des malléoles. — Hémostase. — L'opéré ne perd pas un dé à coudre de sang. — Quelques points de suture. — Les téguments de la jambe ont leur aspect habituel. — L'ecchymose remonte jusqu'au niveau du point amputé.

Le soir un peu de douleur; T.R. = 38°4. — Légère agitation. — Pas d'appétit. — Faciès assez bon. — Soif vive. — Alcool à discrétion.

9 Juin. — Agitation plus accentuée vers le soir. — Douleur excessivement vive dans le moignon ; le blessé croyait à une compression trop forte, et voulait à chaque instant défaire les pièces du pansement. — Vers 6 heures du soir, la douleur ne fait que s'accentuer. — Le malade devient ivre, mais conserve toutes ses facultés.

10 Juin. — La douleur étant aussi forte, on défait le pansement. — Imminence de sphacèle. — Un peu de sonorité jusqu'au niveau de la rotule. — Cautérisation large, profonde des téguments et des surfaces amputées jusqu'à l'intérieur du tibia. — Le soir, douleur intolérable; un peu de dyspnée. — Le faciès devient anxieux. — Pas d'obnubilation de l'intellect.

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11 Juin. — Pansement le matin. — Sonorité jusqu'à la racine de la cuisse; quelques phl3ctènes brunâtres se montrent sur la jambe, surtout à la partie externe. — La douleur a complètement disparu. — Dyspnée très vive. — Intelligence parfaitement conservée. — Pas d'ébriété.

Le soir, la zone brunâtre s'est élevée jusque sur la partie moyenne de la cuisse; les phlyctènes sont assez larges, brunâtres mais flétries et contiennent peu de liquide. On en a extrait cependant avec des tubes capillaires. — Dyspnée toujours vive. Aucun trouble de Tintelligence jusqu'à la mort qui a lieu vers 1 heure du matin. Aux derniers moments, agitation vive. — Chute à bas du lit. — Mort en pleine connaissance.

A l'autopsie : on note un gonflement considérable du corps ; l'emphysème s'étend à tout le tissu cellulaire; la sérosité et le sang examinés au microscope contiennent les microbes de la septicémie gangréneuse.

Ajoutons quelques détails concernant les lésions.

La production de gaz continue après la mort, surtout en été, à tel point que le cadavre prend un aspect monstrueux ; parfois il n'y a plus aucune démarcation entre le cou et le tronc. Si on perce la peau ainsi distendue, on entend s'échapper des bulles de gaz que l'on peut enflammer au contact de l'air et qui brûlent avec une teinte bleuâtre.

La putréfaction est extrêmement rapide; aussi la meilleure étude des lésions locales a-t-elle été faite sur les membres malades amputés.

A part les marbrures ecchymotiques qui suivent le trajet des vaisseaux, la teinte bronzée, les phlyctènes et l'infiltration séreuse de sa couche profonde, la peau n'est pas altérée, sauf quelques petits lambeaux mortifiés au voisinage de la plaie.

Le tissu conjonctif sous-cutané et intermusculaire est infiltré d'une sérosité roussâtre, mélangée à des gaz, formant un œdème citrin qui se vide peu à peu par la surface de section. Outre les bulles de gaz, on voit quelquefois dans ce tissu de véritables poches gazeuses, surtout au voisinage des gros troncs nerveux et des grosses branches artérielles, c'est-à-dire aux points où le tissu conjonctif est accumulé. Les éléments du tissu conjonctif et du tissu adipeux sont dissociés ; les cellules conjonctives ont leurs prolongements rompus, la graisse est remplacée

dans les cellules par des granulations. On ne trouve jamais de pus.

Les muscles infiltrés sont plus pâles, plus mous qu'à l'état normal, faciles à dissocier. Le sarcolemme des fibres est détruit çà et là; la substance contractile fait défaut en plusieurs points; cependant, d'une façon générale, le muscle a conservé sa structure normale. On voit également dans les masses musculaires quelques petits foyers hémorragiques très circonscrits, comme des infarctus, produits par la rupture de capillaires.

Le périoste est infiltré de sérosité dans ses parties les moins serrées; des gaz peuvent même s'accumuler entre sa couche profonde et le tissu osseux, et en amener le décollement.

Je répète que ces lésions, qui ont été bien étudiées sur des membres amputés, sont masquées sur le cadavre par la rapidité de la décomposition. Prématurément, l'épiderme se décolle sous l'influence du moindre frottement; les veines superficielles sont saillantes, violacées; les vaisseaux superficiels ou profonds sont parsemés de bulles qui interrompent la masse sanguine de distance en distance; le cœur est souvent rempli de gaz; le sang qu'il contient est mou, diffluent. Dans les grandes cavités du tronc et de l'abdomen, qui exhalent à l'ouverture une odeur repoussante, les séreuses sont injectées et décollées par les gaz; les poumons sont congestionnés et emphysémateux ; le foie est pâle et ramolli, ses cellules sont en dégénérescence granulb-graisseuse ; la rate est molle et crépitante; les reins ont subi la dégénérescence comme après certains empoisonnements aigus et présentent quelques foyers apoplectiques.

Connaissant les symptômes et les lésions de la septicémie gangréneuse, nous allons chercher leur agent producteur.

Un examen microscopique suffit pour faire constater la présence de microbes dans les phlyctènes, dans la sérosité qui infiltre le tissu conjonctif, dans les lambeaux mortifiés, dans

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les séreuses et parfois dans le sang. Ces microbes avaient été fort mal décrits avant nos premières recherches remontant à 1878.

Dans la sérosité roussâtre des phlyclénes, on voit des bacilles pourvus ou non d'une spore préterminale, doués d'une grande mobilité. Les individus non sporulés ont 0,018 à 0,030 [x de longueur sur 0,012 à 0,015 tj. de largeur, sans traces de segmentation. Les individus sporulés, plus courts, plus trapus, n'ont guère que 0,006 à 0,010 [x de longueur ; la spore y occupe une des extrémités habituellement renflée pour la recevoir.

Dans la sérosité du tissu conjonctif, on rencontre les deux formes précédentes avec prédominance des formes asporulées. Quelques individus sont même longs, ressemblant beaucoup à ceux du charbon, avec cette différence toutefois que le hacillus anthracis est rarement articulé sur le vivant et surtout n'y prend jamais de spores, tandis que le bacille de la septicémie dans ce lieu est assez souvent articulé. Quelques bacilles sont inclus entièrement ou partiellement dans des cellules migratrices ou fixes du tissu €onjonctif, ou engagés à l'intérieur des fibres musculaires.

Dans les lambeaux mortifiés, les bacilles fourmillent, affectant principalement la forme courte et trapue, avec ou sans spores.

Dans les séreuses, notamment dans le péritoine, autour du foie, on constate la présence d'individus grêles et longs. Ils paraissent homogènes à l'état frais; mais ils sont poliarticulés,

Fig. 42. — Formes diverses présentées par le bacille de la septicémie gangreneuse dans la sérosité des phlyctènes de l'homme et dans le tissu conjonctif inter-musculaire de l'homme ou du cobaye (Grossissement, 400 D.).

comme on le voit très bien après dessiccation et coloration. On peut faire d'excellentes préparations, en étalant sur des lamelles de verre les éléments que l'on recueille à la surface du foie ou sur la face inférieure du diaphragme, à l'aide d'un pinceau. Quand ces préparations sont séchées et colorées au violet de gentiane, par exemple, on voit admirablement, mélangés aux

¥\g. 43. — Formes que revêt le bacille de la septicémie gangréneuse dans le péritoine du cobaye, à la suite d'une inoculation pratiquée à la cuisse (Grossissement, 400 D.).

Fig. 44. — Quelques bacilles de la septicémie gangréneuse dans une préparation desséchée et colorée, faite avec le sang d'un cobaye mort de cette maladie (Grossissement,400D.).

cellules endothéliales détachées de la séreuse, des bacilles homogènes ou bi, tri et poli-articulés, droits ou légèrement infléchis.

Dans le sang, les bacilles sont très rares, au moment de la mort ; ils y pénètrent ensuite sous Faspect des formes courtes et moyennes; on y trouve aussi quelquefois des formes longues, mais jamais nous ne les avons vues à l'exclusion des courtes.