QUATRIÈME LEÇON

SEPTICÉMIE GANGRÉNÉUSE {silîte)

Influence de la dose sur les suites de l'inoculation. — Étude sur le lapin, le cobaye, le mouton et Fàne. — Inoculation de dedans en dehors; influence de la déchirure des vaisseaux sanguins. — La mortification des tissus est une cause adjuvante de la septicémie gangréneuse. — Transmission de la maladie du fœtus par la mère. — La septicémie gangréneuse peut revêtir la forme chronique.

Après avoir pris pour terme de comparaison l'introduction du virus de la septicémie gangréneuse, à faible dose, dans le tissu conjonctif, à l'abri de l'air, j'ai montré les résultats intéressants de l'inoculation tentée par d'autres voies. Je vais maintenant vous entretenir de l'influence exercée sur les résultats par l'introduction de doses différentes de virus dans le tissu conjonctif et dans le sang.

A M. Chauveau revient l'honneur d'avoir appelé l'attention, en général, sur l'importance des doses dans les résultats d'une inoculation virulente. Cette influence lui apparut évidente, lorsqu'il tenta d'inoculer le charbon aux moutons d'Algérie naturellement très peu sensibles à l'infection charbonneuse. Il constata qu'un petit nombre de bacilles étaient sans effet, tandis qu'un nombre considérable parvenaent à triompher de la résistance de l'organisme de ces animaux. La preuve était palpable, tangible pour ainsi dire, étant données les doses relativement énormes avec lesquelles il fallait opérer. Néanmoins, une école bactériologique célèbre resta pendant longtemps incrédule, objectant que les microbes se multipliaient dans

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l'économie et devaient rapidement infecter l'animal, quelle que soit la dose introduite par inoculation.

On ne savait pas à cette époque aussi bien qu'aujourd'hui que l'organisme a des moyens de résister à ses agresseurs et que ces derniers succombent dans la lutte s'ils sont en petit nombre. Le fait était alors inexplicable, pourtant ce n'était pas une raison pour le nier. Actuellement tout le monde accepte l'opinion de M. Chauveau.

Nous cherchâmes, à l'époque de nos expériences, ime nouvelle preuve de la variation des efï'ets suivant la dose, dans l'étude de la septicémie gangréneuse. Nous fîmes pour cela des inoculations dans le tissu conjonctif.

Or, pour insérer une très petite quantité de virus, on peut se servir de la lancette. Les inoculations à la lancette donnent des résultats immédiats constamment négatifs ; cependant les animaux finissent par mourir, vers le 20'' jour, mais sans lésions appréciables et, de plus, sans que leurs humeurs soient virulentes. Ce fait extrêmement curieux n'est pas unique ; je l'ai vu se reproduire avec d'autres virus ; on ne peut l'expliquer qu'en admettant l'insertion d'une toxine agissant à la manière d'un ferment soluble qui demande plusieurs jours pour produire des troubles mortels.

Si on substitue à l'inoculation à la lancette l'injection au moyen d'une seringue on peut doser exactement le virus que l'on introduit dans le tissu conjonctif.

On peut efTectivement inoculer avec précision une goutte, deux gouttes, etc. En outre, aucune parcelle de virus ne se perd. Le lapin qui ne reçoit qu'une seule goutte de virus meurt vers le 4"^ jour; celui qui en reçoit 5 gouttes meurt le lendemain de l'inoculation.

Bien entendu, la dose est proportionnelle à la richesse en microbes et non pas seulement au volume du liquide employé. On peut donc la faire varier en diluant le virus. Nous avons vu

un lapin qui avait reçu sous la peau une goutte de sérosité péritonéale d'un mouton, mort de septicémie gangréneuse, périr €n deux jours, tandis qu'un autre animal, de même taille, qui avait reçu 1 /24^ de goutte de la même sérosité diluée survivait à l'infection.

Nous citerons une expérience plus importante faite sur le €ochon d'Inde.

Neuf cobayes, répartis en trois lots égaux, reçoivent :

Ceux du loriot, 5 gouttes de virus pur sous la peau. Ceux du 2^ lot, 5 gouttes de virus dilué à 1/G.

Ceux du 3* lot, 5 larges inoculations à la lancette dans l'hypoderme.

Les trois derniers et un de ceux qui avaient reçu le virus dilué à 1/6 survécurent à l'inoculation. Les autres succombèrent. L'influence de la dose ressort là d'une manière manifeste.

On peut la mettre encore plus en relief, en choisissant l'inoculation dans les veines.

La voie intra-veineuse offre, en effet, plus de tolérance au virus; les doses employées seront plus considérables et les différences plus manifestes.

Nous choisissons trois lapins et nous injectons dans la jugulaire :

Au no 1, 2 gouttes de sérosité péritonéale du mouton. Au no 2, 5 — — —

Au no 3, 10 — — —

On constate immédiatement, sur tous les sujets, de la tristesse et de l'agitation du flanc. Le 2'' et le 3"" jour, les n°' 2 et 3 succombent et présentent de belles lésions généralisées aux séreuses, mais pas de lésions dans les muscles. Au contraire, le n° 1 inoculé seulement avec une goutte de sérosité a survécu.

Trois autres lapins reçoivent 3 gouttes de sérosité et survivent tous.

Trois gouttes, telle paraît être la dose maximum de sérosité

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péritonéale que peut supporter le lapin par inoculation intra-veineuse.

Un essai l'ut tenté sur six: moutons qui reçurent en injection dans la jugulaire :

Le n» 1 1 centimètre cube de sérosité.

Le 110 2 2 centimètres cubes —

Le no 3 4 — —

Le no 4 5 — —

Le no 5 8 . — —

Le no 6 10 — —

Les n"' 1 et 2 ne s'aperçurent pas de l'inoculation; les n"* 3 et 4 furent pris de tristesse et de frissons, mais se remirent promptement; quant aux n''^ 5 et 6, ils moururent avec des lésions caractéristiques dans les séreuses.

Le mouton ne succombe donc qu'après avoir reçu 8 à 10 centimètres cubes de sérosité dans le système veineux. Si l'on reste au-dessous de cette dose, on provoque simplement une maladie générale éphémère.

Nous poursuivîmes notre démonstration jusque sur les animaux solipèdes. Quatre ânes lui furent consacrés :

Les nos 1 et 2 reçurent 2 et 10 cent, cubes de sérosité dans le jugulaire.

Le no 3 reçut 20 — — —

Le no 4 — — 35 — — —

Les deux premiers ne ressentirent aucun trouble digne d'être mentionné; le troisième présenta des frissons et de la tristesse; le quatrième parut accablé. Pendant la première heure qui suivit l'injection, sa respiration devint plaintive et accélérée; il transpira abondamment; le pouls passa à 120; la prostration fut extrême ; le sujet se coucha sur le sol. Plus tard, le pouls retomba à 80, la respiration à 40; la peau devint sèche. L'état resta alarmant pendant deux jours. Enûn les forces se relevèrent. Il est probable que nous étions arrivés à la limite des doses compatibles avec la résistance de l'âne. Quelques gouttes de plus, l'animal était probablement enlevé.

Ce résultat semblera peut-être surprenant si on se souvient qu'un chien inoculé par M. Courmont résista à l'injection de 162 centimètres cubes de culture pure, après avoir présenté des troubles notables au moment de l'opération (voir leçon VIII); mais ce fait de résistance est exceptionnel; de plus, la virulence des cultures est moins grande que celle des humeurs fraîches recueillies sur le cadavre.

En résumé, l'organisme éprouvé par le système veineux est très tolérant pour la septicémie gangréneuse, à la condition cependant que le virus restera inclus dans ce système jusqu'à sa destruction.

Qu'arriverait-il, en effet, si des vaisseaux se déchiraient profondément, à l'abri de l'air, pendant que le virus parcourt le système sanguin? L'expérience suivante se charge de répondre à cette question.

On injecte 4 ou 5 centimètres cubes de sérosité virulente dans le système veineux d'un bélier; au moment où cet animal présente les frissons classiques, on pratique les manœuvres du bistournage qui s'accompagnent toujours de quelques déchirures vasculaires. Dès le lendemain, les bourses sont le siège d'une tuméfaction considérable et deviennent le point de départ des accidents ordinaires de la septicémie gangréneuse lorsque le virus est introduit dans le tissu conjonctif.

Il faut que le tissu conjonctif, à l'abri de l'air, soit un terrain excellent, car très peu de microbes ont dû sortir entre les gaines celluleuses des bourses, étant donnée l'énorme dilution de 4 centimètres cubes de virus dans toute la masse sanguine.

Ce fait important n'est pas isolé dans la pathogénie des accidents locaux de quelques affections analogues à la septicémie gangréneuse. Ainsi, nous avons montré avec MM. Cornevin et Thomas qu'une tumeur crépitante apparaît au point même où l'on produit une déchirure à l'aide d'un bistouri bien flambé

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chez un bon vil Ion qui a reçu du virus de charbon symptomatique dans les veines.

C'est également par un mécanisme analogue qu'il faut expliquer les tumeurs que l'on a observées quelquefois sur le bœuf, peu de temps après une inoculation préventive contre la péripneumonie contagieuse, dans tous les points où l'on avait fait des contusions du tissu conjonctif sous-cutané.

Enfin, M. H. Mollière, M. Nepveu ont cité des cas de septicémie gangréneuse survenus sans plaie extérieure et qui ne pouvaient provenir que d'une inoculation du tissu conjonctif de dedans en dehors.

N'oublions pas que l'agent de la septicémie gangréneuse se trouve normalement dans le tube digestif, qu'il peut de là pénétrer dans le sang. Si, à ce moment précis, un traumatisme provoque l'extravasation dans le tissu conjonctif d'une certaine quantité de ce sang virulent, la gangrène gazeuse s'établira dans l'organisme au niveau de l'épanchement sanguin.

Le microbe de la septicémie gangreneuse d'ailleurs ne doit pas être absolument rare dans les vaisseaux, puisqu'il existe fréquemment dans les poussières, dans l'eau, etc. Il est donc probable que les cas de septicémie gangréneuse seraient plus nombreux, si cette maladie n'exigeait dés circonstances particulières pour se développer.

Presque tous les pathologistes regardent la mortification des tissus, dans les grands délabrements, comme la cause du développement de la septicémie gangréneuse. Aujourd'hui, nous n'en faisons plus qu'une cause adjuvante.

Renault y avait ajouté l'influence de Tair et avait tenté de démontrer expérimentalement le bien-fondé de son opinion, en établissant que l'ouverture des abcès avec le bistouri se compliquait souvent de septicémie, tandis que l'opération se passait simplement si on substituait le fer rouge à l'instrument tranchant. Il pensait que l'eschare qui tapissait les parois du trajet

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ouvert par le cautère préservait les tissus malades du contact de l'air.

A cette heure, on interpréterait le résultat d'une autre manière. Si Tu sage du bistouri était dangereux à l'époque où observait Renault, c'est que l'instrument portait des germes septicémiques à sa surface. Sur le cautère, ils étaient détruits par la chaleur.

Bien que la notion d'un germe producteur spécial se fût répandue parmi les chirurgiens, plusieurs de ces derniers persistaient à attacher à l'état d'attritionet de mortification de quelque partie d'une plaie une influence importante.

M. Chauveau et moi avons pensé qu'il serait intéressant de rechercher expérimentalement l'influence que peut exercer la mortification- des tissus, dégagée de toute autre cause étrangère, sur le développement du mal. C'est encore à l'emploi du bistournage que nous avons eu recours pour cette expérience. Vous savez que le bélier se prête admirablement à ces manœuvres. En poussant plus ou moins loin la torsion du cordon testiculaire, on arrête plus ou moins complètement la circulation sanguine dans le testicule correspondant. Lorsque l'anémie est complète, l'organe se mortifie; il subit la dégénérescence graisseuse et la résorption, mais en outre il se grefl'e peu à peu sur les enveloppes qui sont encore irriguées par le courant sanguin et il s'établit une circulation centripète, pendant les premiers jours, alors que le testicule est privé de toute circulation sanguine. Mais si l'on a eu soin d'injecter du virus dans les veines, avant de pratiquer le bistournage, on a beaucoup de chances d'enfermer les microbes septicémiques dans un organe mortifié en procédant à la torsion du cordon testiculaire. Ainsi se trouvent réalisées les conditions nécessaires pour étudier les efl'ets de la mortification des tissus sur le développement de la septicémie gangreneuse.

Nous avons opéré, en nous inspirant de cette méthode, sur

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trois béliers : tous trois reçurent dans leur système veineux 8 centimètres cubes de sérosité virulente. Au moment où le frisson éclatait chez ces animaux on bistourna un testicule sur un sujet, les deux sur un autre, et enfin on laissa intacts les deux testicules du troisième. Ce dernier mourut sans lésions localisées, c'est-à-dire uniquement avec des lésions séreuses; les deux autres présentèrent de plus des lésions locales dans les organes mortifiés où pullulaient des microbes courts et sporulés.

Nous avons achevé la démonstration en opérant sur deux autres béliers de la façon suivante : le premier fut bistourné et ne reçut l'inoculation que 8 ou 10 jours après; le second fut inoculé une heure après le bistournage : celui-là succomba sans lésions des testicules, parce que les microbes ne purent pénétrer dans le tissu mortifié par suite de la torsion des vaisseaux ; celui-ci, au contraire, présenta de belles lésions dans le testicule anémié.

Cette expérience démontre que Tétat nécrobiotique d'un organe ne suffit pas à créer un foyer septicémique ; il faut, encore, que le virus ait accès à son intérieur et qu'il s'y trouve contenu au moment où la mortification s'établit.

Je conclurai donc que les tissus mortifiés ou séparés des centres circulatoires sont les premiers et les plus facilement atteints par le virus de la septicémie gangréneuse. Le virus est essentiel, la mortification est adjuvante, mais celle-ci crée une prédisposition très redoutable.

Dans les cas où elle ne peut être mise en avant, dans ceux par exemple où des accidents septicémiques sont venus compliquer une plaie chirurgicale régulière, c'est l'occlusion du microbe au fond d'une incision ou d'un tunnel, à l'abri de l'air, qui paraît être la véritable cause favorisante.

La septicémie gangréneuse peut se transmettre de la mère au fœtus. Ce fait n'a rien de spécialement curieux, puisqu'il

est admis pour la variole, le charbon symptomatique (Arloing et Cornevin), le charbon (Straus et Chamberland), etc.; il était bon néanmoins d'en démontrer la réalité pom- le cas particulier de la septicémie gangréneuse.

Le 2 février 1882, j'inoculai la lymphe virulente d'une grenouille rendue apte à l'infection, dans la cuisse d'une cobaye pleine. Cette femelle mourut le lendemain avec les accidents locaux typiques et le péritoine garni de bacilles de toutes longueurs. Les fœtus ne paraissaient pas malades, à première vue; cependant, à un examen attentif, je vis quelques bacilles à la surface du foie de l'un d^eux; j'ouvris alors le péritoine et la poitrine d'un autre, avec précaution, j'arrosai les organes avec un filet d'eau stérilisée et j'inoculai 1 centimètre cube de cette eau de lavage dans la cuisse d'un cobaye qui mourut avec les lésions caractéristiques. Le microbe de la septicémie gangréneuse avait donc traversé le placenta pour venir infecter les fœtus, mais il n'avait pas produit chez eux de lésions locales, parce quïl se retrouvait probablement dans des conditions analogues à celles d'une inoculation intra-veineuse.

Je terminerai l'étude de l'inoculabilité de la septicémie gangréneuse, en disant un mot des formes subaiguës ou chroniques de cette maladie.

Certains chirurgiens, comme Salleron, n'ont jamais vu que des cas de septicémie foudroyants; d'autres ont signalé des cas à évolution lente, montrant une tendance à la chronicité. Un cas semblable a été observé à Lyon. Un jeune professeur du lycée se piqua avec une épiue d'églantier; 10 jours plus tard il était pris de phénomènes généraux; 10 jours après, apparaissaient dans la région axillaire des phlyctènes remplies de sérosité roussâtre, indices d'un foyer profond de septicémie gangréneuse; la mort survint 36 heures plus tard.

Il est évident que dans des cas pareils la maladie est un peu défigurée et qu'on est tenté de croire à une erreur de diagnostic.

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Je suis cependant très porté à admettre la possibilité des formes chroniques en raison du fait expérimental suivant : Le 27 novembre j'inocule un cobaye avec une culture pure virulente, âgée de 24 heures; l'animal ne présente pas d'accidents locaux et ne meurt que le 22 décembre, soit 25 jours plus tard. L'amaigrissement de l'animal est considérable, des taches ecchymotiques se présentent à la face interne de la cuisse, entre les deux épaules, dans les muscles intercostaux, dans le masséter et dans le mylo-hyoïdien ; un lobe pulmonaire est fortement congestionné. Toutes ces lésions contiennent des bacilles très courts presque réduits à l'état de microcoques.

C'était bien une forme chronique et considérablement défigurée de la septicémie gangréneuse. Des cas semblables peuvent se retrouver en clinique.