HUITIÈME LEÇON

SEPTICÉMIE GANGRÉNEUSE [suite)

Des moyens d'éviter l'infection des plaies chirurgicales par le virus de la septicémie gangréneuse, déduits de la résistance du virus aux causes de destruction. — Action des antiseptiques. — Action des antiseptiques et de la chaleur. — Action de la chaleur. — Application de la chaleur à la stérilisation des instruments de chirurgie. — Résultats obtenus à la clinique de M. L. Tripier.

Je me propose aujourd'hui de vous entretenir de l'antisepsie chirurgicale, en me servant comme éléments de démonstration des nombreuses expériences que j'ai instituées avec le vibrion septique.

Son agent producteur étant bien connu, il était tout indiqué de rechercher expérimentalement les meilleurs moyens de préservation à employer pour faire disparaître la septicémie gangréneuse des salles d'hôpitaux. Les méthodes antiseptiques ont d'ailleurs réussi à rendre cette affection tellement rare, que, si quelques malheureux n'arrivaient de temps à autre infectés du dehors, la plupart d'entre vous ne connaîtraient que de nom cet accident redoutable, si fréquent il y a quelques années.

Le virus de la septicémie gangreneuse est, comme vous le savez, extrêmement répandu dans la nature et doué d'une grande vitalité, supérieure à celle de beaucoup d'autres germes; pour le combattre il importait donc, non de recourir à des moyens quelconques, mais à ceux dont l'influence sur le vibrion septique serait efficacement démontrée. Par conséquent, il fallait déterminer tout d'abord la résistance qu'oppose ce microbe aux causes naturelles ou artificielles de destruction.

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Sous ce rapport, nous devrons distinguer le virus frais du virus desséché. Celte distinction est d'autant plus nécessaire que l'existence incontestable des spores dans le bacille nous fait prévoir que les objets souillés conserveront pendant longtemps leur virulence, même à l'état sec.

D'une façon générale, c'est aux antiseptiques ou à la chaleur, ou à ces deux moyens combinés, que je me suis adressé pour découvrir un moyen efficace de combattre le vibrion septique. Les expériences que je vais vous résumer sont consignées avec détails dans la thèse de M. Courboulès, faite sous ma direction en 1883.

J'examine d'abord Faction pure et simple des antiseptiques employés à la température ambiante (15° à 18°).

Les antiseptiques étaient en solution ou à l'état gazeux. Avant de faire connaître leurs effets, il n'est pas inutile d'indiquer brièvement la manière dont on les a mis en rapport avec le virus.

Le virus frais était habituellement retiré par trituration et expression des lésions locales expérimentalement provoquées sur des animaux. Quand il s'agissait d'antiseptiques liquides, on mélangeait, dans un tube de verre, 1 centimètre cube de pulpe virulente avec un volume égal de solution antiseptique. Après un contact variable, on prélevait quelques gouttes du mélange à l'aide d'une pipette et on l'inoculait à un animal. Lorsqu'il s'agissait d'antiseptiques à l'état de gaz ou de vapeur, on dirigeait les gaz ou les vapeurs dans un grand flacon au milieu duquel était suspendu un verre de montre rempli de virus.

Pour l'emploi de l'eau oxygénée, il a fallu adopter une technique spéciale. On se servait de deux tubes Pasteur simples pour la culture des microbes, reliés par un tube de caoutchouc solidement attaché de part et d'autre. Dans l'un des tubes, on avait introduit préalablement, par

aspiration, 1 centimètre cube de virus, dans l'autre 2 centimètres cubes d'eau oxygénée. On renversait alternativement les tubes de façon à faire réagir les deux substances l'une sur l'autre. On ouvrait ensuite ce petit système au bout de vingtquatre ou de quarante-huit heures.

Le virus frais maintenu pendant vingt-quatre heures au contact de l'acide sulfureux gazeux perd ses propriétés pathogènes; mais il faut quarante-huit heures pour que les substances suivantes :

Solution alcoolique d'eucalyptol à 1/10

— de permanganate de potasse à 1/50

— de nitrate d'argent à 1/500

Vapeurs de brome,

produisent le même effet.

Le pouvoir antiseptique de ces substances vis-à-vis du vibrion septique est en somme bien faible, étant donnée la longueur de la durée du contact nécessaire à la destruction de la virulence. Les résultats ne sont même pas constants; aussi est-il infiniment probable qu'il s'agit simplement d'une atténuation plus ou moins complète plutôt que d'une destruction de la propriété pathogène des microbes.

Les substances dont l'énumération va suivre, mélangées à volume égal avec du virus frais, n'ont eu, après vingt-quatre et quarante-huit heures de contact, aucune action modificatrice sensible, c'est-à-dire que les animaux inoculés avec ce virus sont morts comme s'il se fût agi d'un virus ordinaire.

Acide phénique à 3 et 5 p. 100

Acide borique à 2 —

Permanganate de potasse à 1 et 2 —

lodoforme.

Eau oxygénée à 10 volumes d'oxygène.

Acide salycilique à 1/20

Solution alcool, de thymol... i .

— — d'eucalyptol..)

Sublimé corrosif. à 1/2000

Chloral à 1/5

Hydrogène sulfuré.

Vapeurs d'iode.

— d'acide chlorhydrique.

Benzine.

Alcool à 90O.

Chloroforme.

Éther.

Oxygène gazeux.

A 2/10, la solulion alcoolique de thymol et d'eucalyptol a déterminé une légère atténuation du virus.

En résumé, la sérosité virulente fraîche recueillie sur un animal mort de septicémie gangréneuse résiste énergiquement aux antiseptiques.

Ainsi, je n'ai trouvé qu'un seul antiseptique, l'acide sulfureux à l'état gazeux, qui fût capable d'annihiler le virus frais après vingt-quatre heures de contact. D'autres, comme les vapeurs de brome, la solution alcoolique d'eucalyptol, le permanganate de potasse à i/50, le nitrate d'argent à 1/500 ne produisent qu'un affaiblissement delà virulence, et encore demandent-ils quarante-huit heures de contact pour donner ce résultat.

On peut obtenir des effets bien plus satisfaisants en combinant l'action d'un antiseptique, par exemple l'acide phénique, à celle de la chaleur. Traitant de cette façon des sérosités provenant des accidents initiaux ou des phlyctènes secondaires, je suis arrivé à détruire leur virulence. Les vibrions du péritoine m'ont paru moins sensibles à ce traitement.

Une quantité donnée de sérosité abdominale riche en vibrions, maintenue, pendant vingt heures, à la température ambiante, en contact avec dix volumes d'une solution phéniquée à 5/1000 n'est pas sensiblement modifiée ; mais on peut la rendre inoffensive, avec la même dose d'acide phénique, en moins de quinze heures, si on élève la température ambiante à -h 36°.

Le virus desséché lui-même, dans lequel la virulence persiste longtemps à cause des spores qu'il renferme^ perd sa virulence

si on le maintient au contact d'une solution phéniquée à 2 p. 100 chauffée à -\- 36° pendant six heures.

Ces expériences, démontrant l'heureuse influence de la chaleur superposée à celle des antiseptiques, sont très frappantes ; elles ont été répétées avec d'autres microbes pathogènes et ont donné les mêmes résultats. De sorte que, depuis 1883, nous ne cessons de répéter, en thèse générale, que la chaleur, même à un faible degré, est un puissant adjuvant des antiseptiques.

L'influence exercée par la juxtaposition de la chaleur aux antiseptiques permet de bien augurer de l'emploi isolé de cette dernière.

Si l'on chauffe de la sérosité virulente fraîche pendant un temps égal, 15 minutes, à 60% 70% 80% 90" et 100% si on inocule ensuite les divers échantillons à des cobayes, on constate que les sujets inoculés avec le virus chauffé à 60% 70% 80% 90° meurent de septicémie gangreneuse, tandis que les animaux qui reçoivent le virus chauffé à 100° résistent à l'inoculation.

Une expérience analogue peut être faite avec du virus sec. Comme celui-ci est naturellement plus résistant que le frais, on est autorisé à essayer de suite des températures supérisures à 100°.

On a choisi une température unique, celle de -J- ISO'' ; mais on a fait varier la durée de l'application; celle-ci a été de 5, 10 et 15 minutes.

Pour faire cette expérience dans de bonnes conditions^ c'està-dire sans perte de virus et en appliquant la chaleur à l'aide d'un corps qui ait une capacité calorifique considérable, on a fait usage d'une technique particulière. On a enduit successivement des lames métalliques de plusieurs couches de pulpe virulente fraîche. Après chaque couche, on a fait sécher les lames. Enfin, quand elles furent bien enduites, on les a exposées durant trois jours dans un courant d'air chaud à 32°. La dessiccation étant complète, les lames ont été immergées dans

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un bain d'huile chauffée à 120°, les unes pendant 5 minutes, les autres pendant 10 minutes, les dernières pendant un quart d'heure. Ensuite, les lames de chaque catégorie furent débarrassées du virus par raclage et celui-ci fut délayé dans l'eau et inoculé à des cobayes.

Le résultat des inoculations a établi que le chauffage à 120° pendant 5 minutes ne détruit pas la virulence, mais qu'il supprime l'activité pathogène s'il est appliqué pendant 10 et 15 minutes.

Quelles conséquences pratiques peut-on retirer de ces faits? On voit d'abord que l'on possède un moyen de détruire sûrement le virus même desséché et, par conséquent, que des mesures prophylactiques sont possibles. Il est également facile de se rendre compte, par l'échec des antiseptiques, qu'il faut perdre tout espoir d'enrayer la maladie sur le vivant quand elle est établie.

11 faut donc surtout songer à prévenir cette complication en chirurgie, comme on s'applique, du reste, à prévenir toutes les autres. Mais il importait de bien préciser les moyens spéciaux de détruire les germes de la septicémie gangréneuse dans l'entourage des opérés, car les moyens préconisés primitivement dans la pratique de l'antisepsie s'étaient montrés insuffisants à faire disparaître cette redoutable complication.

C'était même un fait très curieux et qui frappait l'attention. Par l'antisepsie, les chirurgiens avaient banni à peu près toutes les complications, sauf la septicémie gangréneuse qui surgissait de temps en temps comme par bouffées.

Aujourd'hui que l'on connaît le virus de la septicémie et sa grande résistance, on comprend sans difficulté sa persistance dans les salles d'opération.

A l'époque où les recherches précédentes furent entreprises, la septicémie gangreneuse faisait beaucoup de ravages dans les services chirurgicaux de l'Hôtel-Dieu de Lyon. M. Léon

Tripier venait d'être nommé à la chaire de clinique chirurgicale. Il appliquait rigoureusement les méthodes antiseptiques alors connues, et obtenait des résultats excellents. Néanmoins, quelques cas de septicémie gangréneuse venaient encore assombrir les séries heureuses. M. Tripier était sur de la stérilisation de ses objets de pansement. D'ailleurs, on les avait essayés par les procédés bactériologiques et ils s'étaient montrés exempts des germes de la septicémie. Il imputa ses^ quelques insuccès à une infection par les instruments.

Dans le cas où ceux-là porteraient les germes septiques à la surface, leur immersion dans les solutions phéniquées serait certainement insuffisante et donnerait une fausse sécurité. Ce fut par élimination des autres causes possibles d'infection que M. Tripier arriva à cette conclusion. Il me soumit ses doutes. Je lui oonseillai alors de stériliser ses instruments par Ja chaleur.

L'idée n'était pas neuve, bien qu'elle n'eut jamais été émise pour combattre la septicémie gangréneuse.

M. Pasteur avait conseillé le flambage, d'une façon générale, pour stériliser les pièces en verre et les instruments métalliques. Mais M. L. Tripier reprochait au flambage de ne pas atteindre toutes les parties des instruments de manière à procurer une sécurité absolue; ou bien, lorsqu'il est exécuté avec beaucoup de soin, il fait courir le risque de détremper les tranchants.

De là, l'utilité de substituer au flambage un autre mode d'application de la chaleur qui stérilisera sûrement toutes les régions d'un instrument sans déterminer d'altération.

L'expérience a démontré précédemment qu'il suffit d'une température de -)- 120° pour obtenir ce résultat. A cette température on ne risque pas de détremper l'acier. Mais si les instruments étaient plongés dans l'air chaud, la partie métallique ne tarderait pas à s'oxyder. Nous conseillâmes alors à M. Tripier de les immerger dans un bain d'huile maintenu à

120°, qui éloigne tout danger d'oxydation des parties métalliques.

Cependant, tous les inconvénients n'étaient pas écartés, car, à cette température, les instruments, dont la lame était fixée au manche par un ciment, souffraient de ce bain surchauffé. On put les faire disparaître en substituant aux manches ordinaires les anciens montages par goupilles et rivets, n'ayant rien à redouter des hautes températures. Bref, dans le service de M. Tripier, les instruments furent à partir de ce moment stérilisés par le chauffage à -h 120° dans un bain d'huile.

Tous les instruments sont depuis lors stérilisés par la chaleur dans un bain d'huile installé à cet effet et les résultats ont été des plus remarquables, soit au point de vue de la prophylaxie de la septicémie gangréneuse, soit à celui de la fréquence des infections diverses des plaies opératoires.

Pendant Tannée qui suivit l'introduction de cette modification dans l'outillage de la clinique chirurgicale de M. L. Tripier, il y eut encore un cas de septicémie gangréneuse à la suite de l'ablation d'un testicule tuberculeux ; puis cette complication disparut définitivement.

J'ai tenu à vous rappeler l'histoire de cette heureuse modification apportée à la méthode antiseptique, bien que la question ait fait depuis lors de notables progrès, pour bien vous convaincre que l'expérimentation doit être une alliée fidèle de l'observation et de la logique, et que tout progrès basé sur des recherches rigoureuses est fécond, et n'a rien à craindre du temps. On pourra modifier les modes d'application ; mais le principe subsistera toujours.

Je terminerai en donnant une idée de l'installation du bain d'huile usité à la clinique de M. L. Tripier.

Ce bain est contenu dans une caisse en laiton de 0^^,40 de longueur, sur 0™,27 de hauteur et 0°',20 de largeur, pourvue

d'un régulateur de température et montée sur un réchaud à gaz ad hoc.

La caisse est divisée en plusieurs compartiments de grandeur différente selon les instruments qu'ils doivent recevoir. Les compartiments communiquent entre eux profondément, de manière à permettre l'équilibration de la température dans la masse du bain. Leur fond est garni de plaques de liège pour empêcher les pointes et les tranchants de s'émousser au contact du laiton.

Pour immerger les petits instruments et les retirer sans difficulté, on les dépose préalablement dans de petits paniers tressés en fd de fer recuit, pourvus d'une anse métallique qui permet de les manier aisément sans craindre de se brûler.

Les instruments doivent être immergés pendant 10 minutes au moins dans le bain porté à -f- 120°. A leur sortie, ils sont jetés dans une cuvette garnie d'eau phéniquée à 50 p. 1000, où l'opérateur les prend au fur et à mesure des besoins.