INDURATION SPÉCIFIQUE

Ses caractères. — Induration en profondeur. — Induration en surface ou parcheminée. — Nature. — Époque d'apparition. — Des prétendues indurations tardives. - Caractères différents de l'induration suivant les régions. — De l'induration chez la femme. — Une hérésie. — Réfutation.

J'arrive maintenant à un point capital dans l'histoire du chancre infectant : je veux parler de V induration.

La base de l'ulcère qui doit infecter l'économie présente un caractère tout spécial, que vous ne rencontrez sur aucune autre

ulcération d'origine vulgaire ou môme syphilitique. Ce caractère, vous l'avez déjà nommé, c'est l'INDURATlON.

Cette induration est circonscrite à la circonférence du chancre qu'elle déborde plus ou moins; elle s'enfonce profondément dans les tissus sous-jacents, sous forme d'une demi-sphère, dont l'ulcération extérieure représenterait la surface de section. Elle environne l'ulcère de toutes parts ; elle est à la fois au-dessous et autour de lui. Elle lui forme en quelque sorte un lit, et en même temps elle encadre son bord de manière à lui servir partout de moyen d'union avec les parties saines environnantes.

Quelquefois même, elle soulève l'ulcération au-dessus du niveau des tissus voisins pour constituer alors une des variétés de Xulcus elevaium.

Cette induration, je le répète, est exactement et brusquement circonscrite à la circonférence de la base du chancre, ainsi que l'avait remarqué Hunter (1); elle n'affecte pas les tissus voisins,

(1) « Il survient un épaississement local qui d'ahord et tant qu'il est de nature vraiment vénérienne, est très circonscrit, ne se perd point d'une manière graduelle et insensible dans les parties environnantes, mais se termine brusquement. » — (Hunter, trad. de Richelot, Du c/iancrej cliap. I.)

Cette variété du chancre avait été observée longtemps avant Hunter par Jean de Vigo, médecin du pape Jules H, par Thierry de Héry, par Astruc qui la définissait ainsi : « Un petit ulcère rond et calleux. »

Thierry de Héry avait même insisté sur le caractère de l'induration, comme le montre le curieux passage suivant :

« Tous praticiens méthodiques témoigneront que le plus certain signe en toutes pustules et ulcérations est une doiieté en la. racine , soit qu'extérieurement elles apparaissent bilieuses ou sanguines : de sorte que les ayant curieusement disséquées, on les trouvera farcies d'une matière gypseuse et blanche. » — Cette matière gypseuse et blanche ne serait-elle pas ce noyau induré qui soustend l'ulcère de nature infectieuse, et dans lequel nos micrographes modernes ont reconnu les éléments du tissu fibro-plastiquc ?

C'est à Hunier qu'on attribue, en général, la découverte du chancre induré.

qui conservent leur souplesse habituelle, à part, bien entendu, les complications phlegmoneuses dont ils peuvent devenir le siège.

Elle se produit à froid, sans rayonnement inflammatoire, en sorte que le noyau constitué par elle se trouve comme un corps étranger déposé sous la peau et enchâssé au centre de tissus sains.

L'induration qui sous-lend la base et déborde la circonférence du chancre infectant, possède, Messieurs, un caractère tout spécial, qui n'appartient certainement qu'à elle et en fait un signe véritablement pathognomonique. Cette induration, en effet, comme je l'ai dit et écrit tant de fois, produit au toucher une sensation sui generis, qu'on ne peut confondre avec aucune autrè, dès qu'on l'a une seule fois bien éprouvée. C'est la sensation d'un tissu élastique, rénitent, chondroïde; sensation qui ne ressemble en rien à celle que donne au toucher l'œdème dur des phlegmasies ou le tissu des cicatrices. C'est à tort qu'on s'est efforcé d'en contester le caractère spécial ; c'est à tort aussi qu'on affecte déjouer sur les mots indtcraiion et dureté, mots synonymes , sans doute, dans le langage vulgaire, mais auxquels la pauvreté de notre langage descriptif m'a contraint de donner un sens différent, et que j'emploie d'une façon conventionnelle pour exprimer des choses bien différentes.

Non, et mille fois non, l'induration cartilagineuse, rénilenie, élastique, du chancre induré n'est pas la dureté mate des tissus enflammés, non plus que des tissus cicatriciels. Il n'y a làdesem-

ilit chancre huntérien. Cependant, et c'est là le point capital, s'il connut et décrivit l'induration , Himter n'en saisit point la signification pathologique. — L'on sait à qui revient l'honneur d'avoir interprété ce précieux signe et d'en avoir fait à la fois la condition elle témoignage de l'infection constitutionnelle.

A. FOURNIER

blable que les mots ; mais les choses et les sensations qu'ils expriment ne se ressemblent en rien. Il faut vraiment tout le mauvais vouloir d'une opposition systématique pour ne pas accepter ces distinctions, et s'obstiner à confondre ce que les sens se refusent à assimiler.

Bell avait comparé cette induration à la moitié d'un pois sec qui serait placé au-dessous de l'ulcération. C'est, en effet, la forme qu'elle revêt le plus souvent , spécialement lorsqu'elle se développe sur des tissus homogènes.

Mais cette forme classique présente quelques variétés.

Tout d'abord, si les tissus attaqués par le chancre cèdent inégalement dans les différents points de sa circonférence, l'infiltration plastique, qui constitue l'induration, se produit d'une façon irrégulière ; elle prend alors des formes diverses, devient elliptique, anfractueuse, revêt l'aspect d'une crête, soulève inégalement le chancre sur les différents points de sa surface , etc. Ce ne sont là que des influences de siège.

Quelquefois l'induration, spécialement accusée sur les bords de l'ulcération, manque presque complètement au centre, de façon à affecter une forme annulaire (1).

D'autres fois, au lieu de s'enfoncer, de s'implanter, pour ainsi dire, dans les tissus, elle reste superficielle, elle double simplement l'ulcération, sans pénétrer plus avant. En sorte que, si vous venez à saisir entre les doigts un chancre qui présente cette forme d'induration, vous ne percevrez plus ni la demi-sphère dont je

(1) C'est là ce que Wallace a désigné sous le nom de syphilis annulaire. On a encore voulu, et bien à tort, faire des variétés de certaines formes que donne aux chancres l'induration de leur circonférence , telles que le chancre cannelé, etc.

VOUS parlais tout à l'heure, ni le demi-pois de Bell. Tout se borne à une induration en surface que l'on ne saurait mieux comparer qu'à une feuille de parchemin déposée sous la base du chancre. Venez-vous, en effet, à comprimer cette base, vous éprouvez une sensation complètement analogue à celle que donne un parchemin, lorsque vous le pressez mollement entre les doigts par ses bords opposés.

Aussi ai-je donné à cette forme le nom d'iNDURATiON parcheminée.

Cette variété d'induration superflcielle échappe aux doigts inhabiles ou peu attentifs. Il faut savoir loucher et sentir pour bien la percevoir. Il faut surtout savoir la chercher pour la découvrir.

Souvent même, elle est tellement légère, tellement superficielle, qu'elle demande pour être reconnue une certaine habileté pratique.

Mais déjà la nature intime de V induration inquiète vos esprits, et vous attendez que je vous en dévoile le mystère. Qu'estce donc que cette base indurée qui supporte l'ulcère infectant ? quelle influence organique la produit? quels éléments anatomiques la constituent ?

Cette induration, Messieurs, a pour siège l'épaisseur de la peau et des muqueuses, ainsi que le tissu cellulaire qui double ces membranes. Elle paraît affecter de préférence le système lymphatique et généralement on la croit constituée par Vépanchement d'une lymphe plastique dans les vaisseaux absorbants, avec suffusion dans le tissu cellulaire de voisinage. C'est donc une sorte de lymphangite capillaire, avec débordement périphérique.

Il est remarquable, en effet, que l'induration se formule le mieux

dans les régions où le système lymphatique est le plus développé et sur les points les plus riches en lacis absorbants.

Notez encore que c'est par la voie des lymphatiques qu'elle s'étend et se propage. Ce sont les cordons lymphatiques qui, pour ainsi dire, la transportent dans les ganghons.

Quant à la nature intime de l'induration, le microscope, les dissections, l'analyse chimique, n'ont pu en pénétrer le mystère. Tout ce que l'on sait encore aujourd'hui, c'est que les tissus indurés sont constitués par un élément fibro-plas tique analogue à celui que forme l'économie en dehors de toute condition de spécificité virulente (1).

A quelle époque se manifeste l'induration ? Question très litigieuse, bien controversée, sur laquelle je veux arrêter un instant vos esprits.

(Ij Plusieurs micrographes ont étudié l'induration du chancre et sont arrivés aux mêmes conclusions.

D'après MM. Ch. Robin et Marchai ( de Calvi ) , l'induration serait formée presque en entier d'éléments fibro-plastiques. — (Mémoire présenté à l'Académie des sciences, séance du 2 novembre 1846, sur les Éléments caractéristiques du tissu fibro-plasiique et sur la présence de ce tissu dans l'induration du chancre.)

Voici, sur ce sujet, une note plus complète qu'a bien voulu me communiquer M. Ch. Robin.

« Le chancre induré est constitué ainsi qu'il suit :

» 1° D'une trame de fibres de tissu cellulaire dans laquelle se retrouvent quelquefois des fibres élastiques cutanées ;

» 2» D'une assez grande quantité de matière amorphe interposée k ces fibres, matière d'autant plus abondante que l'Induration est plus transparente;

» 3" De noyaux libres fibro-flastiquos formant une partie considérable de la masse et toujours accompagnés d'une quantité au moins égale de cytoblastions ;

» 4° On y voit aussi un certain nombre de corps fusi formes fibro-plasti- " A. FounisiKii.

Tout d'abord, j'affirme que jamais, dans aucun cas, l'induration ne précède l'ulcération, comme on l'a très faussement avancé (1).

C'est généralement dans les derniers jours du premier septénaire qui suit le coït infectant que l'induration commence à se montrer.

Dans le second septénaire, elle se complète et devient au delà de mieux en mieux caractérisée.

Voilà la règle ; tout au moins voilà ce qu'apprend l'observation journalière.

Mais l'induration peut-elle se produire plus tôt; peut-elle se manifester plus tard ?

Je ne l'ai jamais rencontrée avant le troisième jour, et je crois qu'avant ce terme elle n'est jamais manifeste.

Il est des indurations tardives comme il en est de précoces. Mais il faut bien s'entendre sur ce point, afin de ne pas admettre comme réelles ces prétendues indurations produites à plusieurs septénaires et même à plusieurs mois de date du coït infectant. Le phénomène est tardif s'il ne s'est pas encore manifesté dans le cours ou même au début de la seconde semaine. Au delà, il peut encore se développer, mais c'est un fait des plus rares que de voir un chancre s'indurer dans le troisième septénaire.

Quant aux indurations qui attendent plus longtemps pour appa-

(1) C'est k l'opinion de G. Babington que notre maître fait allusion ici. « L'épaississement de tissu, dit en effet Babington, précède, en général, l'ulcération. Le premier effet de l'infection vénérienne est de produire cette modification particulière dans la texture de la partie. Le second effet est de produire l'ulcération de la partie indurée. Le caractère de l'infection vénérienne primitive est essentiellement une induration passant ensuite à l'ulcération... etc. »

raître,^"e n'y croispas. Car, durant toute ma longue pratique, il ne m'a pas été donné d'en observer un seul exemple.

En résumé, le chancre, s'il doit s' indurer, s' indure dès le début ; si l'induration ne se produit pas dès les premiers jours de l'existence de l'ulcère vénérien primitif, c'est qu'elle n'a pas à se produire. C'est donc une erreur. Messieurs, de considérer ce symptôme comme une terminaison. Non, l'induration n'est pas une terminaison du chancre : c'est plutôt un accident de début , accident moins hâtif sans doute que l'ulcération, mais qui la suit de très près, en lui donnant une expression spécifique.

L'induration , ce signe si précieux qu'il suffit à lui seul pour caractériser l'ulcère infectant, l'induration, dis-je, se formule-telle partout, sur tous les tissus, avec la même évidence, avec la même richesse de suffusion plastique? Non, Messieurs, et j'ai à vous signaler sur ce point de curieuses et importantes particularités.

Il est d'observation, comme je vous l'ai déjà dit, que les régions les plus riches en lacis lymphatiques sont précisément celles oîi l'induration se formule le mieux. Voyez les chancres de la rainure glando-préputiale, voyez les chancres des lèvres ! Tel est, sur ces points, le degré de rénitence des tissus envahis par l'infiltration plastique, que le chancre semble quelquefois reposer sur une demi-sphère de bois ou de silex. Telle est en même temps l'abondance de l'épanchement, que l'ulcération, soulevée bien au-dessus du niveau des parties saines, se présente sous l'aspect d'un mamelon saillant, pour constituer une des variétés de Yulcus elevatum.

Remarquez que l'induration sur les mêmes points où elle se formule avec le plus d'exubérance, se montre plus persistante que sur toute autre région,

LEÇONS SUft LE CHANCRE.

En revanche (et j'ai hâte de vous le signaler dès maintenant pour que le contraste vous frappe davantage), il est des régions anatomiques où l'induration se dessine mal, devient fort difficile à apprécier, et disparaît très rapidement. Ainsi, sur la muqueuse du vagin, sur les caroncules myrtiformes, à l'anus, etc., la base du chancre infectant ne se revêt pas de cette épaisse doublure indurée qui caractérise d'une façon si formelle les chancres de la rainure glando-préputiale ou de tel autre siège privilégié. Ici, c'est la variété parcheminée seule que l'on est appelé à constater : l'induration ne se produit qu'en surface; encore est-elle extrêmement légère, et, quoique suffisamment accusée pour une main attentive et habile, fort difficile à percevoir pour les doigts novices et inexpérimentés.

A ces difficultés qui tiennent au caractère même de l'infection, si vous ajoutez les embarras qui peuvent résulter Ansiége de l'accident sur des régions profondes et incomplètement accessibles, vous comprendrez sans peine que ce signe caractéristique, l'induration, doive échapper fréquemment, même aux praticiens les

plus exercés et les plus avides d'un diagnostic rigoureux.

Notez encore. Messieurs, que l'induration, si difficilement perceptible sur ces régions, y est en outre essentiellement passagère. A peine produite, quelques jours suffisent pour la faire évanouir. Tandis que, sur tout autre point, elle survit à l'ulcération et persiste sous la cicatrice , ici , au contraire , elle disparaît souvent avant que le travail de réparation soit achevé, avant que la cicatrisation soit complète. En sorte que bien courte est la période où l'on peut la saisir et la percevoir.

Vous voyez. Messieurs, que je ne vous dissimule en rien les difficultés qui se présenteront à vous, lorsque vous aurez à recher-

cher sur quelques régions spéciales ce signe précieux, l'induration. Ces difficultés sont réelles et très grandes; elles arrêtent souvent le diagnostic et peuvent quelquefois le laisser pour longtemps incertain. Mais j'ai hâte d'ajouter qu'elles ne sont pas insurmontables, grâce surtout à d'autres signes, qui viennent compléter la symptomatologie du chancre et dont j'aurai bientôt à vous entretenir.

C'est probablement pour avoir, plus que tout autre, insisté sur les incertitudes que peut laisser, dans ces circonstances, l'exploration de la base du chancre infectant, que l'on m'a prêté une monstrueuse hérésie contre mes propres doctrines.

L'on a dit que le chancre infectant ne s'indicmif pas chez la femme ! Et il s'est trouvé des partisans de cette doctrine qui me l'ont complaisamment attribuée ; tout au moins l'on m'a fait dire que je ne la contestais point.

Recherchons donc ce qui a pu donner naissance à cette singulière opinion. Le chancre est-il absolument privé de la faculté de s'indurerc/^ez la femme, en quelque point qu'il se produise ? Cela est trop évidemment absurde; cela ne soutient pas l'analyse (1). Ou bien le privilège de l'induration n'est-il dénié sur la femme qu'à certaines régions, à certains points des organes sexuels, par exemple? C'est là sans doute ce que l'on a voulu me faire dire. Eh bien! à la vulve, sur les petites lèvres, sur le clitoris, sur l'urètre, l'induration se formule très bien, très nettement; le chancre infectant des grandes lèvres est aussi bien et aussi fortement induré que le chancre infectant chez l'homme. II est vrai qu'au delà de l'anneau

(1) Les chancres qui siègent sur des organes communs aux deux sexes, s'indurent chez la femme comme sur l'homme, au même degré, avec les mômes caractères. Tels sont, par exemple, les chancres des lèvres, do la langue, de la face, des doigts, etc.

vulvaire, dans le vagin, l'induration perd de sa rénitence, de sa netteté, qu'elle peut manquer même ou devenir moins facilement appréciable. Mais si elle échappe quelquefois, elle n'en existe pas moins d'une manière générale ; elle se produit bien réellement, et peut être perçue dans un certain temps et par de certains doigts. En tant que phénomène pathologique, doctrinal, si vous voulez me permettre cette expression, elle est irrécusable; en tant qu'indication séméiologique, elle est plus ou moins rapide à disparaître et délicate à bien apprécier.

Il n'est pas chez la femme jusqu'aux parties les plus profondes et les plus difficilement accessibles à une exploration directe, oîi l'induration ne puisse parfois être perçue et parfaitement constatée. J'ai eu l'occasion d'observer un chancre du museau de tanche, sur une femme affectée de prolapsus utérin ; le col pouvait , dans ces conditions, être aussi facilement saisi entre les doigts et aussi délicatement exploré que l'extrémité d'une verge. Eh bien, la base de ce chancre présentait une induration toute spéciale, chondroïde, presque ligneuse, qui se détachait très distinctement de la dureté propre à l'organe sur lequel il s'était développé. — Je n'ai pas besoin d'ajouter que des accidents constitutionnels vinrent confirmer le diagnostic que j'avais porté sur la nature de cette ulcération.

Dans une autre circonstance, j'ai constaté sur une femme un chancre du rectum, très haut situé dans cet organe. L'origine de cet accident était fort naïvement avouée par la malade, et, du reste, l'examen direct ne permettait pas le moindre doute sur la nature de l'ulcération, en sorte que mon jugement fut de suite établi. Eh bien, la base de ce chancre était encore, comme dans le cas précédent, très fortement m(^Mree.— Si,dureste, j'avais pu hésiter un moment, si j'avais, par exemple, confondu cette induration avec ces engorgements calleux qui accompagnent les simples fissures.

j'aurais été bieiitôl délrompé par l'apparition d'une splendidu roséole, laquelle vint à point confirmer mon diagnostic et mes prévisions.

Jugez donc, Messieurs, si j'en suis à repousser Vinchiration chez la femme, comme prélude de l'infection constitutionnelle !

Mais quittons un instant ce qui a trait à l'induration, ce caractère si précieux dont j'aurai longtemps encore à vous entretenir, pour reprendre la pathogénie du chancre infectant.

Suite des caractères propres au chancre infectant. — Suppuration. — Le chancre induré est généralement solitaire. — Statistiques. — Dix-neuf chancres indurés sur le même sujet. — Limitation rapide de l'ulcération. — Du phagédénisme.— Le chancre rongeur préserve-t-il de la vérole?

Je VOUS ai déjà signalé, Messieurs, de nombreuses différences qui séparent le chancre simple de la variété dont nous traitons actuellement; ce chapitre est loin d'être épuisé.

Le chancre simple, comme vous le savez, suppure abondamment, c'est l'une des sources les plus fécondes du pus virulent. Le chancre induré, au contraire, suppure peu, en général, et ne fournit qu'une quantité minime d'une sérosité le plus souvent sanieuse et mal liée.

Le chancre shnple est généralement multiple d'emblée, ou le devient après coup par une série d'inoculations de voisinage. Tl se propage et se multiplie sur place avec'une désespérante fécondité.

Il n'en est pas de môme du chancre induré, qui, le plus sou-

vent, est solitaire. Dans la grande majorité des cas, c'est une

ulcération wnîç'Me qui sert d'origine à la vérole (1). Cependant, il n'est pas rare de rencontrer des malades porteurs de plusieurs chancres indurés qui se sont déclarés simultanément. L'un des malades actuels de notre service en présente jusqu'à DIX-NEUF; mais c'est là, je dois vous le dire, une exception des plus rares (2).

(1) Sur l'invitalion de M. Ricord , j'ai dressé à ce sujet la statistique suivante sur Zi56 malades traités dans les salles du Midi pendant mon

internat, pour des chancres indurés :

1° Malades porteurs d'un chancre induré unique 3Zil

2° Malades porteurs de chancres indurés multiples. . . 115

Ces derniers malades sont de plus répartis comme il suit :