PARCHEMINÉE

Cette variété d'induration superficielle échappe aux doigts inhabiles ou peu attentifs. Souvent même, elle est tellement légère, tellement superficielle^ qu'elle demande pour être reconnue une certaine habileté pratique.

11 faut savoir loucher et sentir pour percevoir cette induration. 11 faut aussi sîivoir la chercher pour la découvrir.

(I) C'est là ce que Wallace a désiç^nc sous le nom de syphilis annulaire. On a encore voulu, et bien à tort, faire des variétés de certaines formes ^ye donne aux chancres r induration de. leur circonférence. Tel est le chancre canneléy etc.

Un exemple : soit un chancre urrHliral, occupant Tune des lèvres du méat, intérieurement. Si vous palpez le gland d'un côté à l'autre, comme on est tenté de le faire, vous ne percevez rien ; l'induration vous échappe, du moins le plus souvent. Mais pressez Torgane de haut en bas, délicatement; aussitôt rinduration vous apparaît en donnant la sensation d'une feuille de parchemin qui serait placée verticalement dans i'urèthre et accolée à l'une des lé\Tes du méat.

Mais déjà la nature intime de Ximluration inquiète vos esprits, et vous attendez que je vous en dévoile le mystère. Qu'est-ce donc que celle base indurée qui supporte l'ulcère infectant? Quelle iniluence organique la produit? Quels éléments anatomiques la constituent?

Cette induration, messieurs, a pour siège l'éfiaisseur de la peau et des nuiqueuses, ainsi (fuo le tissu cellulaire qui double ces membranes. Elle parait affci-ter de préférrnce le système lymphatique, et généralement on la croit constituée par X épanche I' vnt d'une h/ntphe plastique dans les vaissvaux absorbants, avecsu/fasinn dans /e tissa cellulaire du voisinage. C'est donc une sorte de lYnq)hangite capillaire, avec débordement périphérique.

Il eslremarquable, eneflet, (pie Tinduralion se formule le mieux dans les régions où le syslémr h nqihatique est le plus développé et sur les points les plus riches en lacis absorbants.

Notez encore que c'est par la voie des lymphatiques qu'elle s'étend et se propage. Ce sont les cordons lym*

CHANCRE INFECTANT. i31

phatiques qui, pour ainsi dire, la transportent dans les ganglions.

Quant à la nature intime de Tinduration^le microscope, les dissections, l'analyse chimique, n'ont pu en pénétrer le mystère. Tout ce que Ton sait encore aujourd'hui, c'est que les tissus indurés sont constitués par un élément /îiroplastique analogue à celui que forme l'économie en dehors de toute condition de spécificité virulente (1).

A quelle époque se manifeste l'induration? Question très litigieuse, bien controversée, sur laquelle je veux arrêter un instant vos esprits.

Tout d'abord, j'aflirme que jamais, dans aucun cas,

(1) Plusieurs mierographes ont étudié l'induration du chancre et sont afrivés aux mêmes conclusions.

D'après MM. Ch. Robin et Marchai (de Calvi), Tinduration serait formée presque en entier d'éléments fibro-idastiques. — (Mémoire présenté à TAeadémie des sciences, séance du 2 novembre 1846, sur les Êlémenls caracléritHques du tissu fUfro-plastique et sur la présence de ce tissu dans VinduraUtm du chancre,)

Voici, sur ce siqet, une note plus complète qu'a bien touIu me communiquer M. Ch. Robin.

« Le chancre induré est constitué ainsi qu'il suit :

K 1^ D'une trame de fibres de tissu cellulaire dans laquelle se retrouvent quelquefois des fibres élastiques cutanées ;

• 2' D'une assez grande quantité de matière amorphe interposée à ces libres, matière d'autant plus abondante que l'induration est plus transparente;

N De noyaux libres fibro -plastiques formant une partie considérable de la masse et toujours accompagnés d'une quantité au moins égale de cytotlastions;

* 4* On y voit aussi un certain nombre de corps fusiformes fibro-plas- Uqim. • A. FouufiEH.

1S2 LEÇONS SUR LE CnANCÏÏE.

rinduration ne précède rulcéralion, comme on Ta très faussement avancé (I).

C'est généralement dans les derniers jours du premier septénaire qui suit le coït infectant que Tinduration commence à se montrer.

Dans le second septénaire, elle se complète pour devenir au delà de mieux en mieux caractérisée.

Voilà la règle; tout au moins voilà ce qu'apprend l'observation journalière.

Mais l'induration peut-elle se produire plus tôt; peutelle se manifester plus tard ?

Je ne l'ai jamais rencontrée avant le troisième jour, et je crois qu'avant ce terme elle n'est jamais manifeste. C'est aussi Topinion, du reste, de MM. Puclie ctCullerîer.

(1) C'est à l'opinion de G. Unbington que notre maître fait allusion id. c L'épaissi!i»ement de ti^su, dit en cf[oi l^ilûn^ton , précède, en général, rulcéiation. La premier en'el de l'inleclion vcnéiienne est de produite cette modification particulière d;ius la lexlure de la partie. Le second effet est de pro^luiie l'ulctu'atîOH de ta partie tndurre. Le caractère de rinfcction vénérienne primitive est e^s-ontiellement une induration passant ensuite à Tiilcération... etc. » A. F.

• Ce qui a pu tromper quelques observateur:*, dit à ce sujet M. Iticord, ce 5ont les cas d ms lesquels la maladie avilit iléhuté dans un follicule dont l'orilke avait pu «Wubord s'obliténT ou être le ^if'•^e d'une |>etite ulcération; ceux où elle a^ait pris nai?>aiire ditiis le ti«-u cellulaire, dans un vaisseau lymphatique uu dans un g^inglioii, api es la ririitrisation de l'ulcéraiion oa de la solution de continuité qui avait pu servir de porte d'entrée, circonstances dans le^quelles, comme je l'ai dit ailleurs, il se forme autour d'un point iniecté une .«^urface de chancre et une ci>que imlurée ou espèce de kfste «^alleux; et eiitiii crux où il survient de nouvelles ulcérations sur des iiidu*ation^ qui peuvent rester après la cicatrisation des premiers cbancret. • (Notes à Hunter, Duchacre, édit. de 1845, p. 423.)

II est des indurations tardives comme il on est de précoces. Mais il faut bien s'entendre sur ce point, afin de ne pas admettre comme réelles ces prétendues indurations' produites à plusieurs septénaires et même à plusieurs mois de date du coït infectant. Le phénomène est tardif s*il ne s'est pas (uicore manifesté dans le cours ou même au début de la seconde semaine. Au delà, il peut encore se développer, mais c'est un fait des plus rares que de voir un chancre s'indurer dans le troisième septénaire.

Quant aux indurations qui attendent plus longtemps pour apparaître, y> «7/ crois pas. Car, durant toute ma longue pratique, il ne m'a pas été donné d'en observer un seul exemple.

En résumé, le chancre, s'il doit s'indurer^ s' indure dès le début. Si l'induration ne se produit pas dès les premiers jours de l'existence de l'ulcère vénérien primitif, c'est qu'elle n'a pas à se produire. C'est donc une erreur, messieurs, de considérer ce symptôme comme une terminaison. Non, l'induralion n'est pas une terminaison du chancre : c'est [Àixiolun accident de début ^acàdenimoinf^ hâtif sans doute que l'ulcération, mais qui la suit d^très près, en lui donnant une expression spécifique.

L'induration se produit ordinairement d'une manière lente et graduelle. Quelquefois cependant elle s'accroît par saccades. D'autres fois, elle reste mal accusée dans les premiers temps pour prendre ensuite de grandes proportions; ce dernier cas toutefois est assez rare.

L'indui*ation, ce signe si précieux qu'il suffit à lui seul

pour caractériser Tulcére infectant, Tinduralioii, dis-je, se formule-t-ellc partout, sur tous les tissus, avec la môme évidence, avec la nicme richesse de suflusion plastique? Non, messieurs, et j'ai à vous signaler sur ce sujet de curieuses et importantes particularités.

n est d'obserwition, comme je vous l'ai déjà dit, que les régions les plus riches en lacis lymphatiques sont précisément celles où l'induration se formule le mieux. Voyez les chancres de la rainure glando-préputiale, voyez les chancres des lèvres ! Tel est, sur ces points, le degré de rénilence des tissus envahis par Tinfiltration plastique, que le chancre semble quelquefois reposer sur une demisphère de bois ou de silex. Telle est en même temps l'abondance de répanchenieiit, que l'ulcération, soulevée bien au-dessus du niveau des parties saines, se présente sous l'aspect d'un mamelon saillant, pour constituer une des variétés de Vulcus élevât um.

En certains cas même, celte suflusion plastique se produit avec une telle abondance que les tissus où se fait ce dépôt peuvent s'indurer dans une étendue considérable. Je me rappelle un malade sur lequel la totalité de la base du (jhmd semblait avoir subi une transformation cartilagineuse. Dans un autre cas sembhble, je fus mandé non pas pour juyer la nature de la maladie, mais pour faire l'amputation de la ver^e. Je reconnus l'existence d'un chancre induré avec .exagération considérable de l'exsudation plastifjue, et, à la grande joi#' du malade, des pilules de proto-iodure remplacèrent le couteau.

Remarquez que l'induration sur les mêmes points où

CnANCRE INFECTANT. i85

elle se formule avec le plus d'exubérance, se montre plus persistante que sur toute autre région.

En revanche (et j'ai hâte de vous signaler ce fait dès maintenant pour que le contraste vous frappe davantage), il est des régions anatomiques où Tinduration se dessine mal, devient fort difficile à apprécier, et disparaît très rapidement. Ainsi, sur la muqueuse du vagin, sur les caroncules myrtiformes, à Tanus, etc., la base du chancre infectant ne se revêt pas de celte épaisse doublure indurée qui caractérise d'une façon si formelle les chancres de la rainure glando-prcputîale ou de tel autre siège privilégié. Ici, c'est la variété parcheminée seule que Von est appelé à constater. L"induration ne s'y produit queji surface. Encore y est-elle extrêmement légère, et, quoique suffisamment accusée pour une main attentive et habile, fort difficile à percevoir pour les doigts novices et inexpérimentés.

A ces difficultés, qui tiennent au caractère même de l'affection, si vous ajoutez les embarras qui peuvent résulter du siège de l'accident sur des régions profondes et incomplètement accessibles, vous comprendrez sans peine que ce signe caractéristique, l'induration, doive échapper fréquemment, même aux praticiens les plus exercés et les plus avides d'un diagnostic rigoureux.

Notez encore, messieurs, que l'induration, si difficilement perceptible sur certaines régions, y est en outre essentiellement passagère. A peine produite, quelques jours suffisent pour la faire évanouir. Tandis que sur tout autre point elle survit à l'ulcération et persiste sous la

cic.'ilrin?, ici, au roiilrairr, cllo flis/Mrait souvent avant que le tracttil de ivpmntion soit achrré^ avant que la cicalrisalioii soil curni>lcte. En sorte (juc I)i<Mi courte est la période où Ton peut la siûsir et la percevoir.

Vous voyez, messii^ui's, que je ne vous dissimule en rien les didicullcs qui se présenteront à vous, loi-sque vous aurez à rechercher sur qu«»l(|ues régions apêcitihs ce signe précieux, rinduralion. Ces diilicultés sont réclh^s et très grandes; elles arrcteni souvent le diagnostic et peuvent quelquefois It* laisser pour longtemps incertain. Mais j*ai hiUe d'ajouter qu'elles ne sont pas insurmontahles, gr<1ce surtout i d'autres sign«»s, qui viennent compléter la symptoinalologie dti chancre et dont j'aurai hientot h vous entretenir.

C'est prohablemeiit pour avoir, plus que tout autre, insisté sur les incerliludes que peut laisser dans ces circonstances l'exploration de la base du chancre infectant, que Ton m'a prêté une monstrueuse hérésie contre mes propres doctrines.

L'on a dit que le chancre infectant ne s'imlure pas chez la femme ! Kl il s'est trouvé des partisans de cette doctrine qui me l'ont complaisanunenl attribuée; tout au moins l'on m'a fait dire (\\wjeue la contestais point.

Hechen bons donc ce (|ui a pu donner naiss«ince «^ cette singulière opinion.

Le chancie esl-il ahsolumeut privé de la faculté de s'iadurer rhrz la fontun\ en quelque point «pi'il se [U'oduise? Cela est trnp évidemment absurde; cela ne soulieut pas l'analyse. Les chantres qui siègent sur d<'s nrgaiies cnm-

«iiANCi;!-; i.Mi.cïAM. 1:>7

liiuns aux deux sexos s'indureiit clicz la lemnie cunuiie sur l'homme, au même degré, avec les mêmes caractères. Tels sont, par exemple, les chancres des lèvres, de la langue, de la face, des doigts, etc.

Ou bien le privih'ge de l'induralion n'est-il dénié sur la femme qu'à certaines régions, à certains pohits des organes sexuels, par exemple? C'est là sans doute ce que l'on a voulu me faire dire. Or, à la vulve, sur les petites lèvres, sur le clitoris, sur Turèthre, il n'est pas rare de voir l'induration se formuler très bien, très nettement. Le chancre infectant des grandes lèvres, par exemple, est aussi bien et aussi fortement induré qu'un chancre infectant du prépuce. Il est vrai qu'au delà de l'anneau Yulvaîre, dans le vagin, l'induration perd de sa rénitence, de sa netteté, qu'elle peut manquer même ou devenir moins facilement appréciable. Mais si elle échappe quelquefois, elle n'en existe pas moins d'une manière générale; elle se produit bien réellement, et peut être perçue dans un certain temps par des doigts expérimentés. En tant que phénomène pathologique, doctrinal, si vous voulez me permettre cette expression, elle est irrécusable ; en tant qu'indication séméiologiquc, elle est plus ou moins rapide à disparaître et délicate à bien apprécier.

n n'est pas chez la femme jusqu'aux parties les plus profondes et les plus difficilement accessibles aune exploration directe, où l'induration ne puisse parfois être perçue et parfaitement constatée. J'ai eu l'occasion d'observer un chancre du museau de tanche, sur une femme affectée de prolapsus utérin ^ le col pouvait, dans ces conditions, être aussi facilement s^iisi entre les doigts et aussi délicatement

explorr que Texlrémilé «rime verge. FAi bien, la base de ce chancre présenlail une induration toute spéciale^ cbondroïdc, presque li»i:neuse, qui se délachail très distinctement (le la durelé propre à Forjïane sur lequel s'était développée rulcéralion. — Je n'ai pas besoin d'ajouter que les accidents constitutionnels vinrent confirmer le diagnostic (pie j'avais porté sur la nnture de ce chancre.

Dans une autre circonstance, j'ai constaté sur une femme un (^hancre du rectum, très haut situé dans cet organe. L'origine de cet accident était fort naïvement avouée par la malade, et du reste l'examen direct ne permetlîiil pas le moindre doute sur la nature de Tulcération, en sorte que mon jugement fut de suite établi. Eh bien, la base de ce ehancie était encore, comme dans le cas précédent, très fortement indurée, — Si d'ailleurs j'avais pu hésiter un mom(^nt, si j'avais, par exemple, C(^)nfondu cette induralimi av^.^. e(îs engorgements calleux qui accompagnent les simples fissun^s, j'aurais été bientôt détrompé par l'apparition d'une splendide roséole, la* quelle vint à point confirmer mon diagnostic et mes prévisions.

Jugez donc, messieurs, si j'en suis a repousser Vindu-ration chez la femme, comme prélude de l'infection constitutionnelle I

Mais quittons un instant ce qui a trait à Xinduration, ce caractère si précieux dont j'aurai longtem[>s encore à vous entretenir, pour rejnendre la pathogénie du chancre infir.tant, qu'il nous resti^ à étudier dans sa marche et sa terminaison.

ni.

Harche et terminaison, — Le chancre infectant parcourt rapidement sêS période». — Indolence de rulrération. — Cicatrisation. — Possibilité d'une métamorphose m m7u. — Question de la survie de l'induration. — En irénéral, l'induration survit à l'ulcération. — Exceptions. — Quelques faits curieux d'indurations à longue survie. — D'un caractère spécial k certaines cicatrices du chancre infectant. - Phagédéiiisme. — Le phafédénisme ne constitue pas une immunité contre l'infection. — Phagédéniime détruisant le noyau d'induration, etc....

Une fois développe, le chancre infectant ne tarde pas à se limiter ; il atteint promplement la période du statu quo spécifique, et il la parcourt avec une égale rapidité pour arriver bientôt à la cicatrisation. Des deux formes de l'accident primitif, c'est assurément celle dont l'existence est la plus courte, dont la terminaison se fait le moins longtemps attendre.

Le chancre induré met à parcourir ses diverses périodes la même indolence qui a présidé à son développement. Aus.si n'est-il pas rare, comme je vous l'ai dit, qu'il passe complètement inaperçu de certains sujets inattentifs ou peu soigneux.

Les phénomènes de la période ultime sont exactement semblables à ceux de la période correspondante du chancre simple : les bords s'affaissent et se dégorgent, le fond se détergo, et le travail de cicatrisation se propage en général de la circonférence au centre.

liO I.KCONS SLR LK CHANCRE.

Comme le chancre simple, le chancre infectant, parvenu à la période terminale, peut, lors(|U*il est abandonné à lui-même et par suite d'un travail irrépulier de. cicatrisation, proîluire des hoitrgp.ons luxuriants, élevés, fongueux, végéta tit s (1), les(|u<»ls donnent à Tune et h Fautre de ces deux formes de Taccident primitif une ressemblance frappante avec le condylome ou tubercule plat des anciens C^). Mais, de plus, il est exposé à subir une trans-

(1) De véritables végfUations i>euvent alors se produire. C^s véfrétatioiis, eommp je l'ai établi nillcurs, ne sunt pas |K>ur cela de nature syphilitique. Ce n'est là qu'un tissu «'|)i(;('Miique accidentel. R.

(2) Cette ressembhiiicp peut donner lieu, surtout pour le chancre simple, à de graves erreurs do«'innalrs.

11 n'tibl pas rare et M. Iiicord on a montré de nond)reux exemples à ses cliniques) d«; voir lu chancre M'm/>/e prendre, à une certaine époque, Taspect et l'allure d'une véritable p:i|>u1e muqueuse. Or, on sait que cette variété de l'arrideiit primitif conserve fort longtemps sa spéritlcilé viiulente : si bien qu'à répo<]ue même où la curieuse transformation dont nous venons de parler s'est accomplie, l.i sécrétion que fournit le chancre peut rester itioculable. — De là, possibilité d'une «Inutile erreur :

1" F.n attribuant au chancre simple la facnlté de développer à sa suite un accidonl coti^lilutiunnel^ la phiqnt> nniquciise ;

2" Kn a cordant à cette ptrtfuluf plaque muqueuse l'inoculabilité qui n'appartient qu'à l'accident primitif, le chancre.

A l'appui de cette faculté d'inoculation que peut conserver le chancre simple à l'éptique mérne où s'opère, où s'est accomplie cette transformation, je diii<( citer les trois faits suivants recueillis, cette aimée même, dans le service de M. Ricord :

1" Chancre timph du pnpuce. — Inoculation pratiquée, au \ingtdeuxicmo jotir de l'oxistonco de ce chancre, avec h sérosité purulente recueillie sur la SOI face de l'ulcération, qui, granulée, saillante, recouverte d'une pellicule blanchàtie, simule, à tromper l'tril le plus exercé, une véritable papule muqueuse. — ].'inorulatwn fournit la puftule spécifique.

1** Chancre simple de. la rainure glando-préputiale, élevé, bourgeonnant.

formation vériJable qui n'apparlient qu*à lui, je veux dire à se convenir in situ en pnpule nviqueuse. J'ai depuis longtemps signale cette mclamorphose, sur laquelle MM. Davasse cl Deville (I) ont public d'intéressantes considérations. 11 n'entre pas dans mon sujet actuel d'en développer les conditions et les phénomènes; je ne vous en dirai que quelques mots.

La cause générale^ la diathèse, qui doit produire à la suite du chancre les accidents pro[)res à la syphilis constitutionnelle, choisit de préférence pour siège de ses manifestations les régions exposées à quelque excitation, à quelque irrilalion locale. Son influence est comme dirigée par certaines conditions qui tiennent à l'état des tissus et des organes. Au nombre de ces conditions se placent en première ligne les érosions, les ulcérations, les plaies de tout genre, etc. A ce litre, donc^ l'ulcération constituée par le chancre peut devenir l'origine ou le prétexte d'une manifestation de la diathèse. C'est en effet ce qui se produit assez souvent. Le chancre subit une sorte de transformation sur place : son aspect se modifie, ses caractères sont altérés, et, en délinitive, l'accident primitif ^e trouve métamorphosé in situ en un véritable symptôme secondaire. C'est fait du chancre : ce

granulé, simulant une papule muqueuse. — Inoculation au vingt-cinquième jour. — HèsuUat posiiif.

3® Chancre simple de la rainure glando-préputiale, en voie de réparation, k surface saillante {ulcus elevalum), recouverte d'une sorte de pseudomembrane Iranspai ente et très mince ; aspect d'une papule muqueuse. — Inoculation au trente- cinquième jour. — Résultat positif.

A. FOIIRNIER.

(I) Archives générales de médecine^ 1845

1&2 LEÇONS SUR LE CIlANCllE.

qui lui succède, c'esl une papulv muqueuse établie sur sa base indurée.

Ajoutez que Tinduration chancreuse, quelquefois si fugace, peut avoir disparu, alors que cette transformation s'est accomplie (1).

(I) Voici rominent cette transformation s'opère, d'après M. Ilicord et école :

Lorsqu'un chancre doit se métamorphoser en plaque muqueuse (ce q« se produit le plus souvent, au dire de MM. Davasse et Devillc, du quimièmi au lintiuantième jiiur de son existence^ il paraît d'aliord entrer dans la période de réparation. Sa «urfare, de grisâtre et déprimée qu'elle était, devient rouge^ yranulre et ^aVlan'e. Os changements s'o|)èrent de la circoniérence au cenlio, de sorte que le» hord» du chancre |H*uvent être rouges et saillant», quand le centre de rnlcéialion est encore grisâtre. Puis, ea même temps que le» parties centrales sont envahies à leur tour par les bourgeons charnus, on \i)it a|>pannlie sur les hords une sorte de libéré 6/aachdtte. r.ette sécrétion pbstiqne blanche envahit toute l'étendue de la surface, et il résulte de cette série de modillrations une saillie granuleuse, régulière, recouverte enliéienient de la pilicule invtnOranifoê-me caroc- /cn5f(f/ue, et cunstiluant la plaque muqueuse au dernier terme de snn dévelop|>ement.

Cette transformation du chancre est beaucoup plus fréquente et lieaucoup plus hdlive chez la femme que chez l'homme.

KUe be pioduit également sur tous les tissus et sur toutes les régions, sur les muqueuses connue sur la peau, sur les organes génitaux comme sur les lèvres, la langue, le mamelon, etc. . — M Itassereau rapporte dans son livre (p. 32<)i un remarquable exenqde d'une transfurmation de cette nature subie par un chancre de la lèvre inférieure.

M <;'e^t assurénient, comme le dit M. Bassereau, ce mode de développement insidieux de la |i:ipule iiniqueu>e qui a le plus contribué à faire considérer ee symptôme cumme contagieux ; car le médecin, ap|»elé à exaniiuer un malade après la tran»riMmation du chanrre, est naturellement porté à penser i|ue le mal a commencé par une papule humide, puisqu'il ne décou* vre pas d'autre symptôme primilil', puisque, d'ailleurs, le malade affirmé bOU>ent que cette papule rsi le jnnmer symptôme dont il s'est aperçu peu de jours après un coit suspect. » À« F*

CfiANCRE INFECTANT. 1A3

De là, messieurs, tant d'erreurs tloctrinales et pratiques que je me borne à vous signaler en passant. De là, la prétendue inoculabilité de certaines plaques muqueuses, qui ne sont en réalité que des chancres en voie de transformation; — de là encore cette singulière opinion qui fait à volonté de cette même forme d'accident tantôt un symptôme primitif et tantôt une manifestation secondaire^ opinion d'après laquelle la vérole pourrait débuter par une simple papule muqueuse, etc. Autant d'hérésies que j'ai depuis longtemps combattues !

Un point de doctrine important, sur lequel j"appelle votre attention, c'est que le chancre, quelle qu'en soit d'ailleurs la nature, ne récidive jamais a/te fois cicatrisé. Dans sa durée, il peut subir, comme je vous l'ai dit, des recrudescences à phisieurs reprises, et cela même à une époque où il semblerait voisin de la période de réparation. Mais, la cicatrice une Ibis faite, // ne se reproduit pas. Si plus tard un second chancre se montre sur le même siège , on peut affirmer sans crainte qu'il est le résultat

d'une contagion "nouvelle.

Il peut se faire sans doute que des lésions secondaires

se manifestent sur le siège occupé par l'ulcération primi-

live. Mais vous ne les confondrez pas avec le chancre vé-

rilable.

Il est un sujet sur lequel je dois surtout insister à propos de la terminaison du chancre infectant, c'est l'induration.

Uue devient l'induration spécifique au moment où le

l&i LEÇONS SUR LE CnANGRE.

chancre infectant se cicatrise ? Disparaît-elle avec Tiileération, ou subsistc-l-elle après le chancre?

C'est une règle presque générale ([ue Tinduration survive, dans une durée plus ou moins longue, à rulcéralion. — Sa rénilcnce, son élasticité décroissent graduellemenl; elle devient, comme je Tai dil, gélaùniforme ; puis après un certain temps, d'ailleurs très variable, elle s'évanouit complètement, en laissant quelquefois à sa place une tache d'un violet foncé, légèrement déprimée, comme s'il s'était fait une cicatrice dans l'épaisseur du derme.

11 est toutefois dos cas exceptionnels (et je vous les signale tout d'abord |)Our déblayer le terrain des faits irréguliers et anormaux), il est des cas, dis-je, dans lesquels Y induration s'ôvamniit avant Ip cirmcre. S'il vous souvient de ce que j'ai eu l'occasion de vous dire à propos des chancres infectants de certaines régions, tels que ceux de l'anus, du vagin, etc., vous savez que les conditions de siège peuvent modifier l'expression qnatomiqnp de la dialhèse, au point d'en altérer les caractères et la signification. Eh bien, c'est |)ré(isément sur ces mêmes régions que l'induration, mal formulée à la période même où le chancre se trouve en pb^ine activité, so dissipa' av<»clo plus de pronq)tilU(b; dés que b» travail dr, léparation commence a s'établir. Elle s'évanouit souvent avant que la cicatrice soit formée, H la base de l'ulcère infectant devient, à sa dernière période, aussi midle, aussi souple cpie n*lle du chancre siin|>b».

Jugez, messieurs, s'il y a place ici pour la confusion cl

Terreur ! Que d'éléments pour les contestations doctrinales!

Je dois encore vous signaler la particularité suivante, pour vous mettre en garde contre une forme visidieme du chancre infectant.

n arrive quelquefois, comme je vous Tai dit, que le chancre infectant subit la déviation phagédénique. Il s'étend et se creuse. Mais, dans sa marche envahissante, le premier tissu qui se trouve attaqué par les progrès de l'ulcération, c'est précisément le disque induré qui lui sert de Ut et de couronne; c'est le noyau d'exsudation plastique qui devient en premier lieu la proie du phagédénisme. 11 se peut donc qu'à cette époque, le chancre perde le caractère que vous avez coutume d'interroger comme témoignage de l'infection, c'est-à-dire sa base indurée. — Encore une condition favorable à l'erreur !

Mais j'ai hâte de quitter le domaine des exceptions pour ne plus vous parler que de ce qui se produit dans la généralité des cas.

Je vous le disais tout à l'heure, il est de règle que l'induration persiste après l'ulcération. Seulement cette survie, pour ainsi dire, est plus ou moins longue. Ici elle ne sera que de quelques semaines, ailleurs de plusieurs mois, et ailleurs encore de plusieurs années. A trente ans de date d'un chancre infectant, j'ai pu retrouver la base occapée par l'ulcération sous forme d'un noyau inodulaire encore facilement appréciable.

Ii6 LEÇONS SUR LB GflANCIlE«

Je tiens de mes collègues MM. Puche (1) et Gullerier qu'ils ont également observé des faits analogues.

Mais vous sentez bien, messieurs, que plus elle vieillit, plus l'induration perd de ses caractères et devient difficile à reconnaître. Aussi, à ces périodes reculées dont je viens de vous entretenir, serait-il fort embarrassant, pour ne pas dire impossible, de faire la part, dans l'état actuel de la cicatrice, soit de V induration spécifique^ soit de la rénitence propre au tissu organisé qui lui succède, c'est-àdire de la dureté inodulaire.

Quelquefois, après avoir diminué ou même diq>ani^ l'induration augmente ou reparait tout à coup. Ces reorudescences sont assez rares ; ces récidives son! tout à fait exceptionnelles.

C'est, en général, une influence de siège qui prolonge

(I) J*ai pu consulter sur cette intéressante question de la tunrie de rînduration les précieuses statistiques de M. Puche.

Voici ce qui m'a paru ressortir de ces intéressants trapus :

Rien de plus commun que lu persistance de l'induration du soîxmtIèaM au quatre-vingtième et même au centième jour. — Cesl presçiM U règto; c*est tout au moins le fait le plus commun.

Du centii me au cent cmquanliùme jour, le nombre des induraUons persistantes diminue, et cela d'autant plus rapidement qu'on te i«|iproclie dftvantage de ce dernier terme.

Au delà, 11! iiomlire décroît d'une façon très notable. Néanmoins, le chiffre des indurations persistant au deux centième jour est encore tttei élevé.

Même décroissance, mais plus rapide encore, jusqu'au deux cent cinquiM tiénur jour.

Passé ce terme, la persistance de l'induration n*est pins qv'exeeptiMh nelle.

i'uis, çà et là, se montrent, comme des curiosités pathologiques, quelqMl

CtîAKCRE INFECTANT. 147

pbsou moins la sttrvie de Tincluration. Vous la veiTez, en effet, persister de préférence sur les points où elle s'est le mieui formulée tout d'abord, où elle s'est produite dès le principe avec le plus d'exubérance. Ainsi, par exemple, ii rainure de la base du gland, où l'induration s'accuse en lléiiéral par un gros noyau hémisphérique, est l'une des régions bù elle se conserve le plus longtemps. De même encore pour les lèvres, mais à un degré moindre.

Ne croyez pas néanmoins que, pour survivre au chancre, elle ait besoin de cette exagération de caractère. Ce n'est pas seulement l'induration profonde, hémisphérique, qui subsiste des semaines et des mois entiers après le complet achèvement du travail de cicatrisation ; c'est aussi la variété superficielle, celle qui ne fait que doubler l'ulcération d'une mince lamelle élastique, celle en un mot à lâqueUe j'ai donné le nom de parcheminée .

indurations encore persistantes après une durée considérable. Tels sont lea exemples suivants :

Induration persistante de la cicatrice au

Chancre de la rainure glando-préputiale 390** jour.

Chanere du frein 452<' —

Chancre de la rainure 457* —

Chancre de la rainure 540^ —

Chancre de la rainure 0OS* —

Chancre du gland 650* —

Cliancre de la rainure 690* —

Chancre du prépuce 23* mois.

Chancre du prépuce 25* —

Chancre de la rainure 25* —

Chancre de la rainure 33* —

Chancre de la rainure 50* —

Chancre du prépuce (sans désignation plus précise) . 68* —

Enfin, sur on malade qui entrait au Midi pour des accidents tertiaires

La survie de l'induration, loin d'être rare dans les chancres dits parcheminés, est un fait des plus fréquents, des plus vulgaires, et vous pourrez en trouver de nombreux exemples sur les malades de mon service.

Seulement, avec cette variété du chancre, la survie de l'induration est toujours moindre que dans les cas où la suffusion plastique s'est produite avec assez d'exubérance pour former ce gros noyau hémisphérique dont je vous ai parlé précédemment.

Je n'ai pas besoin de vous faire remarquer quel profit vous pourrez tirer pour le diagnostic de cette persistance de l'induration à une époque où tout autre indice du chancre a déjà disparu. — Du reste, nous reviendrons sur ce sujet.

Voici encore un signe qui peut faire reconnaître le chancre infectant, alors qu'il n'est plus.

(lésions osseuses, tubercules), M. Puche a pu retrouver le ûéft de raecident primitif, qui remontait à M EU F ans, ^uce à la persistance d'une « induration > encore facilement appréciable.

Je dois faire remarquer que les documents que m*a communiqués M. Puche sont tous relatifs à des faits obser\'C8 sur Chomme, — U me faut igouter encore que, dans cette ïtalistique, Viige du chancre a été déterminé non pas par la date de rapparilion de rulcèrc, mais par celle du coït infectant : ce qui, d'ailleurs, ù part quelques cas exceptionnels, ne coostitue pas dans les chiflfrcs de différences bion notables.

Il y a un fait bien propre à axer l'attention dans Texamen des quelques indurations à lonfpie survie que j'ai citées plus haut. C'est que, sur les ^reizô cas où l'induration s'est conservée si longtemps, huit fois au moms le chancre occupait un même siège, la rainure glandO'prépulialô, — C'est là, comme l'a dit M. Uiourd, que l'induration fe formule et s'étale avec le plus d'exubérance; c'est là de même qu'elle se conserve le plus longtemps.

A. Fouuiiia.

En quelques circonstances, le chancre infectant laisse après lui un stigmate tout spécial : c'est lorsqu'il occupe une surface cutanée^ comme le fourreau de la verge. Dans ce cas, la cicatrice qui succède à l'ulcération se présente sous l'aspect d'une macule arrondie, brunâtre, sombre, ' et d'une teinte bronzée très caractéristique^ que vous ne retrouvez pas à la suite du chancre simple. Cette macule est très persistante. Avec le temps, sa coloration foncée, due probablement à une altération particulière du pigment, s'éclaircit et fait place à une teinte blanchâtre qui n'a plus de signification séméiologique. Mais cette modification est fort lente, et la cicatrice conserve ainsi pour longtemps le cachet de la syphilis (1).

D'autres fois, au contraire, la cicatrice disparaît complètement et avec rapidité. C'est ce que vous observez surtout pour le chancre des muqueuses.

En terminant ce qui a trait à la marche du chancre infectant, je dois vous dire quelques mots d'une complication.

Le phagédénisme, vous le savez, peut sévir sur l'une et l'autre forme d'ulcération primitive. Seulement, par une prédilection dont le secret nous échappe, il affecte le plus souvent la foime simple ou molle ; à tel point que, déviation assez commune pour cette dernière à des degrés différents, il constitue pour l'autre une rareté, une exception véritable.

Le chancre infectant a donc une tendance naturelle à

(1) L'on trouve une de ces cicatrices fort bien figurée dans la Clinique teonogropMgne, planche 18, figure 2.

se limiter. Ce n*est qu'exceptionneliement qu'il subit la déviation phagédénique.

Encore faut-il ajouter que le phagédéuisme du chancra induré est généralement beaucoup plus limité, beaucoup moins extensif que celui du chancre simple. Voua verrez rarement Tulcére infectant labourer les lissui' dans une aussi grande étendue et avec une résistaaca aussi opiniâtre que Fautre variété de Tulcére véaériaa primitif.

Telle est, en effet, messieurs, la rareté des cas dans lesquels le chancre infectant prend une marche extensive et envahit une portion notable des téguments, que Ton i^ fait du phapédcnisme — bien à tort, il est vrai, — une sorte A^inijnuniit' contre la vrrolo. C'est une croyance généndeniont acco|)lée qu'nn chancre devenu phagédénique n'infecte pas l'économie, comme si toute la virulence de la maladie s'é[)uisait sur le siège même de l'accident.

Mais hélas I les conséquences locales du phagédénisme ne sont pas une préservation contre la diathése, lorsque l'accident oriyiurl est de naiiire infectieuse. L'on n'achète pas l'immunité au prix même de la plus épouvantable destruction, si ruicère destructeur porte en lui le genaa de la vérole (1). Cela est tellement vrai que quelques auteurs ont cru pouvoir établir une corrélation entre catti forme paiaiculière de raccideut primitif et certaines ny^*

(1) Au momr*i)t où M. Ricard prorcssait ces cliniques, il y avait précisénif*nt dans son iven-icc un malade qui sk trouvait affui-té d*un cftanrra imfectant à fnrme phaïf trtiiquc ('<*. chancre avait n'isi^té, tant eu ville qu'à l'ht^pilal, à une ^é^c du luédicalions. U détruiMt une graude partie du prépuce, laboura la rainure glaiido-prépulialc sur laquelle il creusa un tiUoa

CHANCRE INFECTANT. lb\

nifestations graves de la syphilis. C'est ainsi que Carmi* chaël donnait le chancre phagédénique comme le prélude des affections tuberculeuses (1). De même encore, le docteur Bassereau, considérant le chancre comme la pierre de touche de la constitution, croit à un rapport exact entre 1^ caractère du symptôme initial et la gravité des accidentsi co^isécutifs (2).

Lorsque le chancre induré s'étend et se creuse, vous croiriez certes que ce phagédénisme, après avoir produit de notables pertes de substance, doit laisser k sa suite des cicatrices profondes, anfractueuses , irrégulières. Souvent, trop souveut^ vos prévisions seront justifiées.

ftohuà et enporU Analement la moitié du gland qu'il crénela d'une étrange ^ horrible façon.

Ce chancre s'accompagnait d'une double adénopathie inguinale spécifique, bien formulée, qui resta toujours froide et indolente.

Le malade, que je suÎTia avec le plus grand soin, fut affecté coodécutivement d'une syphilide impétigineuse de la face, d'alopécie, d'une doub^ •dénopathie postéro-cervicale, d'une céphalée des plus intenses, de douleurs rhumatismales très vives, etc. (Voir du reste l'observation complète ^8è» X.) ▲. F.

(1) Voy. page 5, note 1.

(2) « Le chancre est comme la pierre de touche de la constitution. Par fictioa qu'il exerce sur les tÎMus, il est permis de prévoir la marche des accidents consécutifs, soit prochains, soit éloignés, qui pourront se mauUèatev. La bénignité du chancre annoncera des symptômes constitutionnels peu graves; sa malignité, au contraire, permettra de prévoir que le malade sera atteint de symptômes consécutifs d'une grande gravité.... De sorte qu'on peut considérer comme une loi la proposition suivante : Après les chancres indurés bénins surviennent les éruptions syphilitiques bénignes et les affections des divers tissus sans tendance à ïa suppuration ; — après les chancres indurés phagédéniques^ surviennent les syphilides pustuleuses graves^ les affections ulcéreuses de la peau plus tardives, les exostoses suppurces, les nécroses et les caries, — (Bassereau, Traité des affections de la peau tj^mplamatiques de la syphUis, chap. Vil, § V.}

Mais d'autres fois aussi — cela n'est peis rare — il en sera différemment, et c'est sur cette particularité curieuse que je veux appeler votre attention. Lorsque les progrès du phagédénisme auront cédé, à l'époque où la réparation se fera, vous serez étonnés souvent de voir la surface ulcérée, qui présentait quelques jours auparavant un aspect hideux, se régulariser comme par enchantement; yous verrez les bords de la plaie s'affaisser, le fond s'élever, les anfractuosités se combler et se mettre de niveau, etc., en sorte que la cicatrisation se produira en défînitive sur une surface aplanie et régulière, et bientôt il ne restera même plus trace des délabrements que vous auriez jugés irréparables. A quoi cela tient-il? C'est que dans ce cas particulier, l'exsudation plastique seule ou presque seule a servi de pdture au phagédénisme. C'est l'induration, c'est le tissu de formation pathologique qui a été ulcéré et rongé. Les tissus voisins ont été préservés, et dans ces conditions, il n'est pas étonnant que la cicati*ice s'établisse à la suite d'une façon régulière.

Voilà, messieurs, ce que j'avais à vous dire de plus général sur les caractères et sur la marche du chancre infectant. Étudions maintenant l'adénopathie qui lui est propre.

BUBON SPÉCinQUE.

Du bubon symptomatique du chancre inrectant. — Époque d'apparition. — Triple caractère : multiplicité, dureté et indolence des glandes affectées. — Les pléiades spécifiques. — Le chancre infectant ne produit pas de bubon suppuré, mais il peut être compliqué de suppurations ganglionnaires reconnaissant pour origine une cause étrangère de la syphilis. — Causes d'erreur. — Des doubles contagions, etc. - Le bubon est le compagnon obligé du chancre infectant. — Des lymphangites spécifiques.

Le chancre infectant exerce un rayonnement d'influence sur les ganglions où aboutissent les lymphatiques de la partie aflectée, et produit un bubon tout spécial, qu'il est très important de bien connaître. Ce bubon est aussi distinct de Fadénite symptomatique du chancre simple, que cette dernière variété d'ulcération diffère du chancre induré.

Et d'abord, le bubon symptomatique de Tulcère infectant a une époque d'apparition fixe et presque obUgée. Le plus souvent, il coïncide avec l'induration chancreuse ou l'accompagne de très près. C'est dans le courant du premier ou du second septénaire que vous le verrez se produire, et il est très rare qu'il tarde davantage à se manifester.

Vous savez qu'au contraire l'adénite propre au chancre simple n'a pas de période fixe pour son développement. Elle peut apparaître d'une façon précoce, comme

15i LEÇONS SUR LE CHANCRE.

elle peut aussi être fort tardive. Je vous rappelle qu'on Ta vue ne se développer qu'à la troisième aimée de rexistence d'un chancre (1).

L'adénopathic propre au chancre infectant ne consiste d'abord qu'en une simple tension ganglionnaire, itidolente^ et le plus souvent ignorée du malade. Quelques jours lui suffisent pour s'accroître et acquérir les caractères suivants, qui appartiennent au bubon bien confirmé.

Ce bubon consiste en une tuméfaction remarquakk" ment dure et indolente du ganglion ou plus souvent de la pléiade ganglionnaire correspondant au siège du chancre.

Les ganglions, augmentés de volume, se présentent sous la forme d'une série de petites tumeurs de forme ovoïde, très dures, indé[)endantes les unes des autres et mobiles sur les parties qui les entourent.

Ces petites tumeurs sont conipléteinent indaientes^ aoît spontanément, soit à la pression. KUes n'exercent au plus d'autre réaction douloureuse (|ue celle qui pourrait résulter de la géue produite par leur augiuentation de volume sur les parties environnantes.

Elles sont trrs dures, et leur dureté présente un cachet tout spécial. Klles donnent au doigt exactement ta même sensation (lue la hase indurée du chancre infectant. Cesl une dureté chondroide, élastique, rénitente ; on dirah, — permettez-moi cette forme de langage, — la base du chancre trans|)ortée dans les ganglions.

(I) V . pa^ A^. - Coo»uUar é^m^t U w>\a VIU (Pièce* justiAcatitt^.

Ces petites tumeurs sont complètement indépendantes les unes des autres. Elles ne se soudent pas entre elles, pas plus qu'au tissu cellulaire qui les entoure, en sorte qu'on peut avec le doigt les faire rouler sous la peau, qui ne leur adhère pas et qui ne change ni de température ni de couleur.

Elles sont très généralement multiples^ comme je vous Tai dit. Ce n'est pas, comme dans le chancre simple, un seul ganglion qui se prend et concentre sur lui toute Finflueace rayonnante de l'ulcération primitive ; c'est l'ensemble des ganglions corr^pondant à la région affectée sur lesquels s'exerce le retentissement spécifique. De là le nom de pléiade donné à cet engorgement multiple..

Mais, dans cette pléiade, vous trouverez toujours, chose remarquable, un ganglion plus développé que les autres. C'est celui auquel viennent aboutir directement les lymphatiques de la partie ulcérée ; c'est celui qui deviendrait, dans le cas d'un chancre simple, le siège d'une suppuralion spécifique. Je l'appelle le ganglion anatomique de la pléiade, supposant qu'il subit directement l'influence du chancre par voie de continuité, tandis que les glandes environnantes ne seraient aflectées que par sympathie^ Hathésique.

Ua fait noA moins curieuse, c'est de voir le releatîase^. nd^t du chancre s'étendre salivent d'uae façoa k p<w pm symétrique d'uupi c6té à l'aub^e du çoiff^ sur les dew pléiades coip^énères. Soit par exempt u^ cliaacjp^ induré de la verge siégeaut, j[e suppose, sur la laoitié gauche de la rainure gkvv#-{^^Mtial|e ou sur fe fourreau du w^m^

côté : VOUS trouverez, à coup sûr, dans Taine gauche Tadénopathie spécifique bien formulée, avec son triple caractère de dureté, d'indolence et de multiplicité; mais il se peut aussi (et cela est très fréquent) que vous rencontriei également dans l'aine droite un bubon analogue, ti*ès bien accusé et, malgré son développement moindre, presque également caractéristique.

Il est rare que le bubon symptomatique du chancre infectant prenne des proportions un peu considérables. A moins de complication, les ganglions affectés ne dépassent guère le volume d'une noisette ou d'une petite noix.

Ce bubon ne présente aucune tendance à s'en/lammer^ non plus qu'à se laisser envahir par une suppuration spécifique. 11 se produit et se termine à froid^ en conser* vaut pendant toute sa durée une complète indolence.

Est-ce à dire qu'il soit absolument à l'abri d'une réaction inflammatoire? Nullement. L'existence d'un bubon induré ne constitue pas pour les ganglions une immunité contre les difl('3rcntes causes d'inflammation vulgaire. Loin de là, c'est plutôt une prédisposition. L'état morbide des glandes est très certainement un appel pour les diverses diathéses qui peuvent y trouver le prétexte d'une manifestation dans la spécificité de leur influence. Aussi, est-il fréquent de voir le bubon induré, symptomatique d'un chancre infectant, devenir l'origine d'un engorgement strumeux ganglionnaire chez les sujets prédisposés à la diathése scrofuleuse. De même, les autres causes d'inflammation peuvent traduire à leur façon leur influence spéciale sur les ganglions indurés par la vérole, et y pro-

voquer, en dehors de toute action virulente, un travail phlegmasique, susceptible d'aboutir à suppuration (1).

Mais ce qu'il est important de reconnaître, c'est que, par lui-même et en dehors de toute excitation étrangère, lo bubon symptomatique du chancre infectant ne sup^ pure jamais. En voulez- vous une preuve bien convaincante? Interrogez le pus qu'il fournit dans les très rares circonstances où vous le verrez arriver à suppuration, et jamais vous n'obtiendrez, par l'inoculation artificielle, la pustule caractéristique du chancre. C'est vous dire assez que ce bubon ne suppure jamais spécifiquement. Le pus qu'il produit n'est qu'un pus simple, phlegmoneux, vulgaircy et sans mélange de virus (2).

Tel est, messieurs, le bubon symptomatique du chancre

(1) Sur le nombre considérable de chancres indurés traités dans le cours de Tannée 1856 au service de M. Hicord, il n'en est que trois qui se soient aecompagnés de bubons suppures. — Dans ces trois cas, la suppuration ne l'est produite qu'à la suite d'une dégénérescence strùmeuse des ganglions. — ]>eux fois le pus ganglionnaire a été interrogé à la lancette et deux fois rinoculation est restée négalive. A. F.

(2) « n est bien important ici de ne pas se laisser tromper par de nouveaux chancres que le malade pourrait contracter sur d'anciennes indurations, et qui, suivant alors la loi des chancres non indurés, pourraient donner lieu à des adéniles virulentes à pus inoculable. Ces chancres nouveaux > à hase indurée d'emprunt, sont assez fréquents, etc. » — (Ricord, Lettres,)

Voici encore une autre cause d'erreur.— 11 se peut qu'un chancre infectant soit souillé f à une époque variable de son existence, par du pus de ehêmcre simple, et que l'ulcération, prenant alors les caractères du chancre simple, exerce sur les ganglions rinfluence propre à cette variété. Si l'on ne tient pas compte de cette DOUBLE CONTAGlOiN, on tombe dans une confusion inévitable, attribuant au chancre induré ce qui est produit par le chaocre simple, ou réciproquement.

Cet (aitf de double contagion sont encore assez fréquents. Ils exposent

158 LEÇONS Stm LE CbAlfCtlË.

induré. Vous comprenez qu'avec des caractères aussi tranchés que ceux dont je viens de vous entretenir, il doit constituer véritablement une irtdividUâtité patholo^ gique^ et |)rendre une large place dans le diagnostic du chancre infectant.

d'autant plus à l'erreur que les malades, honteux en général de ne t'être pas abstenus de rapports sexuels à une époque où ils portaient d^à des chancres, n'accusent pas ou même distimulent les conditions d'une contagion eonséeuUve.

Tel est le (ait suivant que j'ai eu l'occasion de recueillir cette miée M Midi, et que M. Hicord, avec sa bienveillance habituelle, m'a fait Thonhétar de citer à sa clinique. — On y remarquera que l'origine de la seconde contagion y est déterminée d'une façon doublement aignifieatÎTe.

N... (Alphonse) âgé de dix-sept ans, contracte un chancre vers la fln de septembre. 11 se présente à la coiisultatioii du Midi, et nous constatons l'état suivant le S octobre : Chancre moraÉ de la rainure glando-préputiale ; induration cartilagineuse. — Adénoputhie bi-inguinale multiple, dure et tudolente, — Pansement au vin aromatique. Traitement mercuriel.

Le 7, môme état. — Le 1 4, meilleur état du chancre, dont le fond s'élève et les bords se dépriment [période de réparation commençante).

Le 2i, l'état du malade est bien changé : le chancre de la rainore t'est élargi et creusé ; sa base est toujours très fortement indurée. — De plot, il existe sur le fourreau de la verge un large chancre à base cedémateuae, mais sans induration véritable ; — plusieurs petits chancres i base moUa sur la face cutanée du prépuce.

Le malade affirme de la façon la plus formelle n'avoir eu de rapports avec aucune femme depuis l'époque où II a contracté son premier chancre. — Faut-il donc attribuer les nouveaux chancres à une inoculation accidenldlê, à une contagion de voisinage?

N... entre le 2i à l'hépital.

Dans les premiers jours de novembre, production d'une adénite aigmS de l'aine gauche, prt*sentant to\is les caractères du bubon propre au chancre simple. — Suppuration. — inoculation positive du pus ganglionnaire. — Dans l'aine droite, persistance de l'adénopathie propre au chancre infec* tant : ganglions multiples et indo(efi/i.

En décembre, accidents secondaires : roséole ei plaques muqueuses multiples.

Malgré les dénégations du malade, M. Ricord n'avait pat hésité à plica

iÎHAtfCftE iNt^rtAftt. 169

Une circonstabce curieuse à signaler et des plus heùrtiisés pont le diagnostic, c'est la pef'sistâtîc^ du bubofl lotigtetnps après la cicatrisation de Tacc^irient tJUi lui k donné naissancii.

Si vous voyez en quelques circonstances l'induration propre au chancre s'évanouir rapidement, en revanche Tadénopathie spécifique conserve fort longtemps ses ca-

Tori^ine des seconds chancres dans une seconde contagion, résultat d'un nou- Teau coït. — Effectivement, quelques jours aprè& Mn ehli'ée à t*hdpitài; N... vint m'avouer très confidenliellement que le 15 octobre, à la suite d*une Btii de débauche, il avait eu des rapports avec une femme P..., dont il me donna l'adresse. — Dès le lendemain, ajoutait le malade, le chancre de la hlnuk^ avait comtnencé à s'élargir, et dedt Jours après apparurent léft itires chanerei.

ié toé rendis aussUôt ch6i la femme P..., et je constatai i\àT elle l'exléteace de troit larges chaneres à base eompléîement molle, siégeant sur la lace interne de la grande lèvre gauche, sur la fourchette et sur les replis de rentrée du vagin. — Ces chancres, au dire de la malade, dataient de trois MaiaineB environ. — Pas de retentissemeht gangiietinaire; — Premier ae^ ddeot vénérien.

Cette femfloe m'avoua, à son tour, qu'elle évait infecté son amant, le nommé V... (Charles), qui, par une heureuse coïncidence, se trouvait précisément dans nos salles du Midi. Or, ce dernier présentait également plu- Meurs chdfieres sMipiés à ba^e vholitf, siégeant sur le prépueè^ et eomplitiués d'aae adénite aiguë de l'aine gauche.

Aucun accident syphilitique ne se manifesta sur ces deux derniers malades.

En résumé : un individu porteur d'un chancre infectant^ à la période de réparation, et d'un bubon spécifique indolent, a des rapports avec une femme ilTectée de chancres simples. Il prend de nouveaux chancres, chancres sim» pies, dont l'un s'implante sur l'aire encore ulcérée du chancre infectant. Puis un bubon aigu se déclare, qui ne tarde pas à suppurer spécifiquement (bubon d'absorption, chancre ganglionnaire). — Enfin des accidents de syphilis constitutionnelle se manifestent.

N'y avait-il pas là, pour tout observateur moins exercé que M. Ricord, danger d'attribuer à un chancre infectant ce bubon spécifiquement suppuré 91 iymplomatique d'un chancre simple f A. Fooemikb.

ractères. Il est de régie de la renconlrer encore bien formulée à plusieurs mois de date de l'origine du chancre. Quelquefois même à plusieurs années d'intervalle. Ton en a retrouvé encore des vestiges non équivoques.

C'est donc un symptôme persistant par excellence, cl, dans plus d'un cas, ce sera le signe unique qui pourra vous mettre sur la trace de l'origine inconnue ou cachée d'une syphilis constitutionnelle , alors que tout accident primitif aura disparu.

Ne négligez donc jamais, messieurs, lorsqu'un malade afiectc d'accidents constitutionnels se présente à vous, en niant toute espèce d'antécédent suspect, ne négligez jamais, dis-je, d'iNTEUuOGER LES GANGLIONS. L'adénopatbîe spécifique est, pour le chancre infectant, l'effet qui suit la cause. Eli bien, recherchez la cause par l'effet. Et, à cet égard, le bubon induré offre d'autant plus de prix que ce n'est pas seulement le symptôme accusateur d'un accident spécial ; c'est, de plus, le signe indicateur du siège occupé par cet accident.

De la sorte, vous serez mis sur la voie des chancres à siège insoUte ^ de ceux dont le malade aura méconnu l'existence ou la nature (1), comme de ceux qu'il voudrait

(I) Le |ilu$ souveiil, — je pourrais presque dire toujours, — les malades inéconiiai»seiit la nature du chancre, alors qu'il est situé eii dehors de la réiçioii génitale. J'ui eu l'DCcasiun, par exemple, d'observer des chancres digitaux sur troi:< jeunes gens qui, affectés d'accidents secondaires, soutenaient de 1 1 meilleure foi du uionde n'avoir jamais eu de chancres. Je ne fiiA cnmiuit que par une exploration longue et minutieuse à découvrir ces ch:incre< on leurs cicutricc^, et lurs^iue je ié\élui aux malades la nature vérilahle de ces u!céralion^ digitales, j'excitai en eux un étonnement profond et voisin de riiicrèdulité. A. F.

VOUS cacher. C'est ainsi qu'une adénopalhie épilrochléenne ou axillaire vous indiquera souvent un chancre siégeant sur le membre correspondant, et le plus généralement un chancre digital; que le bubon sous-maxillaire vous révélera un chancre des lèvres ; qu'à Tengorgement des ganglions qui forment les limites extrêmes des pléiades inguinales, vous pourrez soupçonner un chancre de Tanus ; et ainsi de tant d'autres accidents à siège plus ou moins insolite , dont les malades cherchent souvent à dissimuler Texistence.

Si ces différentes adénopalhics fournissent une indication diagnostique d'une haule importance, alors que Vaccident initial est encore persistant, jugez quelle en est la valeur lorsque cet accident a disparu.

C'est qu'en effet, messieurs, la variété du bubon que je viens de vous décrire est essentiellement propre au chancre infectant. Jamais vous ne rencontrerez ce bubon avec le chancre simple, non plus qu'avec la blennorrhagie, non plus qu'avec tout autre accident d'origine vénérienne ou vulgaire : il appartient exclusivement à l'ulcère pri^ mitifde nature infectieuse (1).

(l) Un fait bien remarquable, c*eDt que la distinction des deux variétés du bubon se retrouve, au moins en germe ^ dans les écrivains d'une époque fort reculée de nous.

Ainsi les observateurs qui furent témoins des premiers ravages de la itphilis en Europe, Marcellus Cumanus, Benedctti, Léonicène, Gaspard Tortlla, ne décrivent pas le bubon suppuré au nombre des symptômes du mal f rançais, ^r^ il en est de même pour Fraoastor et Sébastien Muntius.

Nicolas Massa fut un de ceux qui commencèrent la confusion en décrivant, sans les séparer, les deux variétés de l'adénite . Cependant, comme l'a remarqué M. Dassereau, il ne put échapper à son esprit observateur que les chancref suivis de bubons suppures no sont pa^ ceux qui engendrent les

462 LEÇONS srn le ciianche.

De pins, c'est un symptôme fpti tu* fait jamais défaut ol que vous pourrez iuvotpier àcoup sur. Le bubon induré est le compagnon fidèle, je pourrais dire ollujé^ du chancre infeefanl. 11 se produit fatalement à sa suite. Sans doute, il peut être plus ou moins formulé, plus ou moins manifeste aux différentes époques de son exisl(»nce. Mais le rayonnement du chancre infectant sur les ganglions est toujours appréciable à des degrés divere, et c'est toujours en conservant les caractères sur lescpielsjc viens d'insister que s'exerce et se traduit celte intluence.

En résumé, pas de chancre infectant sans huhon sf/mptomatique induré. Voilà, messieurs, « <* qu'on peut appeler sans craintif une loi pathologique. — Et je n'ai pas

éniplions culaiiécs et les douleurs du mal français. Il avança iii^me cetto proposition, (jue les malades affectés de bul^ms suppurrs sont en g^éral f.rempts de manifcslaliuns ultérieures : <i .... Kt »cquuutur a|K>steD]ata

• inguinum ipiir, si supitrantih, iiesiovem .i:(;RiTrmNESi.... maxime a

• principio, qu<»iiiam inguiiia sunt emuiictoria hepalis per (|U8D expurgan- » tur iiuteri;!.". »

J'ji n'trouvc colto iiuhiie pensée dans les écrits d'une foule d'auteurs, d'Aiit. CialhiN [!)e lùjno sancto^ ch. I), de Thierri de Héry, d'A. Paré, de Itondelel, dr Uoinru (1710), etc., etc. Toutefois il est ini|M>rlant de .faire reniaripier (lurii >i^naljnl ral»senc<> iU> acriilents constitutionnels à b suite du ImiIhiii suppuré, les auteurs prérédeiits n'en rnnsideraient |us moins re huhon connue un svniplômi' do la syphilis. Seulement ifs le regar-daieul amime une sorte d'emonrloirc jhjuv Vorganisme Qui se dèltarrafiail par la suppuration du primipe virulent, i'/est ce que croyait N. Massa, comme je l'ai montré par lu citation précédente. Voyez encore ce que dit Ant. Ciallun :

«t Hn»c si suppurât, fréquenter bono est tota foras eliciatur illuvies ; qaoA

• si vis pestifera in jccur rejçeralur, certum est luem non evitari. » Kl de même A. Paré :

« Puis le \irus pullulera vi clhMninern par Ic-j veines.... et le foje se res» sentant de tel vice, souxent par sa fa'ultr erpulliice chasse ledict vîni •Qx ayncft et iaict apostemes appelés bulK>ns (vulgairement poulaint), let*

CHANCRE INFECTANT. lOS

besoin de vous en faire remarquer loule rimportanci.», de vous en signaler rinesliraablo prix, au double point de vue du diagnostic pratique et des queslîons doclrinalcs.

Un dernier mot sur le retentissemenl lymphatique du chancre induré.

Entre le chancre et les ganglions, il est un intermédiaire qui peut être affecté et traduire à sa façon Tinfluence du virus. Cet intermédiaire, c'est le cordon lymphatique étendu de la base de Tulcére au ganglion correspondant.

Dans la première variété du chancre que nous avons étudiée, il est rare que le virus s'arréle sur les cordons

quels 8*iU ne jettent leur gourme et retournent au dedans par délitescence^ te venin infecte la masse du sang^ dont s'en huit la vairole..,.n

Thierri de néry, auquel A. Pure emprunta, comme on le sait, presque tout ion seixième livre De la groste vérol^*^ est encore plus explicite sur co point :

t Bien est vray, dit-il, que les plus certains signes de la vérole sont quand Iprèi on pendant les ulcères des parties honteuses (spécialement calleux et durs en leur racine....) s'apparoissenl tumeurs aux aynes qui s'en retour^ nent dedans le corps sans suppurer.,, {Méthode curatoire de la maladie rhérienne, édit. de MDCLX, page 33).

De oiéme encore Rondelet : ■ ... Si qui dulores omoplatee, etc. .., patian-

• tnr, prœcesserintque...'. bubones venerei qui non profluxerint sed rétro-

• cesserinty vel indurati sint, eos morbo gallico laborare certc et intrépide, » eliamsi nêgent, afflrmarc possumus.... » {De morbo gallico, j( De signis VÊOrii galiici incipientis^ in Aphrod.^p. 1)38.)

11 est donc constant, d'après les citations précédcnlcs, que l'immunité consécutive au bubon suppuré n'avait point échnppô aux anciens auteurs. Mais ce qui n'est pas moins certain, c'est que l'explication du Tait leur manquait absolument. C'est à notre siècle, c'est à notre maître que revient l'honfleur d'avoir établi la distinction nosulogique des deux variétés du bubon, tn rattachant chacune d'elles à l'espèce «lu chancre qui la produit.

A. FornxicB.

lymphatiques en les travei^sanl. Le transport du pus aux aboutissants ganglionnaires parait se faire avec une rapidité qui n'est pas sudisante à la contagion. En sorte que les lymphatujites symptomatiques du chancre simple sont fort rares comparativement aux bubons. Lorsqu'elles se produisent, elles prennent le caractère d'une inflammation aiguë, simple (|ueIquefois, mais le plus souvent virulente. Le pus arrêté dans les cordons lymphatiques y produit une inoculation directe : un chancre se forme ; succède un abcès qui suit la marche ordinaire des abcès angio* leucitiques, avec celte seule particularité que la sécrétion purulente tient en suspension le virus chancreux, et que la plaie consécutive peut présenter les caractères d'une ulcération spécifique (1).

De même, le eliancre induré, lorsqu'il affecte les lymphatiques, conserve en les atteignant son mode d'influence ordinaire et son allure spéciale. Ici, pas d'inoculation intra-vasculaire, pas de phénomène d'acuité, pas de suppuration. Kien autre qu'une suffusion plastique. Le vaisseau lymphatique se tuméfie en s' indurant à l'exemple du ganglion, et comme lui s'iiidure en restant froid et indo* lent. Au toucher, vous le reconnaîtrez facilement sous la forme d'un long cordon présentant quehjucfois de loin en loin des nœuds ou renflements qui lui donnent un aspect moniliforme ; cordon dur et mobile sur les parties cnvi« ronnantes, indépendant, facilement isolable et donnant

;i) Voyet la Clinique iconograpiùque de l'hôpital des rcnérienst pliiH che 9, flg. I et 2.

Consulter cgnloment ToUservation V'' des Rccherchet cîiniquei €i eœpéri* mentales sur l'inoculation (Riconl, Traité pratique des maladies rené» Tiennes^ 2* part e, p. 109).

au doigt à peu près la même sensation que le canal déférent.

Induration et indolence, voilà les seuls caractères de la lymphite symptomalique du chancre infectant.

Cette sorte d'angioleucile plastique est loin d'accompagner dans tous les cas le bubon induré. Ce n'est donc

pas comme cette adénopalhie un accident obligé de lulcére infectant.