DIAGNOSTIC

Deux signes essentiels du chancre infectant : induration, adcnoptliie spécifique. — Spécificité de l'induration. — Conditions qui peuvent altérer ou masquer ce signe. — Indurations masquées par l'inflammation; indurations artificielles. ~ Comment l'induration révèle parfois un chancre qui tans elle serait ignoré. — Conditions qui modifient le bubon. — Variétés déforme dans l'accident primitif. Chancre ecthymateux; chancre superficiel, etc. — Chancres larvés. — Chancre uréthral. — Chancres extragénitaux.

La physionomie de l'ulcère primitif est parfois, souvent même' tellement expressive qu'en le voyant on le nomme. Lorsqu'en effet le chancre infectant se présente avec tous les caractères que nous lui avons reconnus précédemment, ulcération cupuliforme, à bords formant un bourrelet saillant, à fond irisé avec teinte plus foncée vei's le centre, à base chondroïde, etc., il est impossible de le méconnaître, pour qui ne l'aurait même vu qu'une fois.

En revanche, telle est aussi la variété des aspects qu'il

peut rcvèlir, que les praticiens les plus exercés s'y laissent parfois tromper. 11 est des cas où, comme j'ai coutume (le le (lire, les imprudents seuls ou les ignorants se prononcent.

Permettez-moi donc, messieurs, d'insister actuellement sur qucl(]ues-unes des diflicultés qui, dans des cas semblables, pourront arrêter votre jugement.

Revenons tout d'abord sur la symptomatologie du rliancro infectant, et voyons ce qu'il y a d'essentiel dans les caractères divers que nous avons indiqués.

Induration de la base, bubon indolent et dur, voilà, messieurs, les deux grands caractères auxquels vous reconnaîtrez un ulcère de nature infectieuse, voilà les signes qui ne peuvent faire défaut (t).

Sans doute, les autres indications que je vous ai développées en vous tra(,*ant Tbistoire descriptive du chancre infectant pourront vous aider encore à établir votre diagnostic. Mais ces diiïérents signes, sacbez-le bien, sont loin de [)résenlcr la même valeur que ces deux derniers.

(t) l/im(Htrtanrc diagnostique qui résulte de la réunion de ces deux signes parait avoir été entrevue par les anciens. Ainsi je trouve le tn^s reinirquible passage suivant, qui semblerait avoir clé écrit de nos jours, dans r«o (Wt plus vieux syphiliograplies, L. Lobera, médecin de rempen.ur Charles* Quint :

n 11 parait quelquefois %\\r la verf^o des ulcères durs et calleux.,. C'est li nn ifV^ne cerlain du mal français, et ctia surtout lorsquUl te mûmifiMêê dansl'ainû un apostèwe qu'on nomnie butfon. >* (Aloysii Loberas Ile morbo gaUko Iractatus^ caput II, De signis cognofcendi morbi galUci.)

Celte mémo pensée se retrouve exprimée par plusieurs auteurs de là mémo époque, qui attribuent aui^si en propre k la syphilis le bubon qiri ot suppure pas, <• qui s'en retourne en dedans par délitescence, u A. F.

CHANCHE INFECTANT. 167

Si VOUS VOUS attendiez à les retrouver partout et dans tous les cas, si vous ne consentiez à placer une étiquette sur une ulcération donnée qu'après lui avoir reconnu les caractères classiques du chancre, vous risqueriez trop souvent de suspendre votre diagnostic au détriment de vos malades et de votre considération personnelle. Je l'ai dit et écrit déjà bien des fois : Vaccident primitif y à quelque variété qu'il appartienne, est loin d'être immuable dans sa forme et son aspect. Ici c'est le chancre* type, avec ses bords taillés à pic, son fond grisâtre, etc. ; li ce n'est plus qu'une ulcération superficielle, à fond rosé ; ailleurs ce sera une véritable croûte ecthymateuse; ailleurs encore, une simple fissure; plus loin, une érosion simulant l'écorcliure la plus bénigne et la plus honnête^ etc. Et ainsi de tant d'autres formes imprévues, presque variées à l'infini.

Hais s'il est des différences nombreuses dans les signes extérieurs du chancre en général^ il est des caractères constants et immuables qui appartiennent en propre à l'ulcère infectant, et qui doivent servir à le faire distin* guer avec certitude de toutes les autres ulcérations étrangères ou non à la syphilis. Ces caractères, je vous le répète, c'est Tinduration palhognomonique de la base du chancre; c*estle bubon spécifique que vous connaissez.

Faisons donc un retour sur ces deux signes pour les étudier au point de vue qui nous occupe actuellement.

Ce qui facilite singulièrement le diagnostic du chancre infectant, c'est la spécificité mmxo de l'induration. Je r'ai pas besoin de vous rappeler ici loul ce que je vous ai dit

de ce caractère si précieux. Vous savez que riuduration, telle que je vous l'ai décrite, appartient en propre aa chancre inrectant : c'est un signe pathognomonique par excellence. N'hésitez donc pas à prononcer le diagnostic de chancre infectant^ toutes les fois qu'elle s'offrira à vous bien formulée, bien établie.

Mais je ne dois pas vous cacher que cette induration ne se présente pas toujoui^, tant s'en faut, avec les caractères d'une évidence complète. Beaucoup de circonstances — et l'on ne saurait toutes les prévoir — peuvent [l'altérer, la masquer, la faire méconnaître. Signalons quelques-unes des diflicultés diagnostiques qui peuvent se présenter.

11 est des régions, vous le savez, où l'induration ne se produit qu'en surface. Cette induration parcheminée échappe souvent à des doigts novices. De plus, il est des tissus sur lesquels ce précieux signe se formule mal, où la feuille de parchemin qui double l'ulcération devient si mince, si ténue, qu'elle est véritablement très difficile i percevoir. Ajoutez que sur les mêmes points, comme je vous le disais précédemment, l'induration est essentielle* ment passagère.

Quoique le chancre infectant se produise le plus souvent à froide pour ainsi dire, et sans rayonnement inflammatoire, il est certains cas néanmoins dans lesquels vous le verrez exciter autour de lui une réaction plus ou moins vive, réaction <|ui se manifosie avec les caractères propres aux phlegmasies. C'est là ce que Hunter appelait Xin/lammadon commune (\). Les tissus périphérii|uos se

(I) Hunter disUngue avec soin ceiie inflammation cim^mune, el li dureté

tuméfient, s'engorgent, s'œdématient, se diircisseyii ; la base indurée de rulccration se confond avec eux, et dès lors l'induration spécifique se trouve comme enchâssée dans l'engorgement inflammatoire.

Le diagnostic devient, àcetle époque, sinon impossible, au moins très délicat et très difficile. Mais sachez attendre, sachez retarder voire jugement, et voici ce qui se produira. En quelques jours, ce sera fait de l'inflammation vulgaire; l'engorgement des tissus, l'œdème se dissipera, et les parties reprendront, avec leur volume normal, leur souplesse habituelle. L'induration mise à nu, pour ainsi dire, et comme exhumée de l'atmosphère phlegmoneuse qui l'entourait, ne tardera pas à reparaître avec tous ses caractères, pour devenir de mieux en mieux appréciable, à mesure que la fluxion inflammatoire diminuera.

Pour le dire en passant, cette particularité remarquable d'une induration masquée pendant un certain temps, et ne devenant manifeste qu'à une période plus ou moins avancée, a reçu trop souvent une interprétation vicieuse. D'un phénomène tardivement observé^ on a fait un phénomène tardivement produit. De ce que l'induration, perdue qu'elle était dans l'atmosphère œdémateuse de l'inflammation vulgaire, avait d'abord échappé à l'examen, 00 a conclu qu'elle n'existait pas à la première période du chancre, et qu*elle s'était seulement produite à l'époque où l'on avait pu sûrement l'apprécier. — Vous savez déjà.

qu'elle produit, de TiNDURATiON j^bopre au poison. « H y a toujours, dit-il, une induration propre au poison, qui cnlourc les ulcères, surtout ceux qui font formés sur le prépuce. » (Du chancrCy chap. I.) A. F.

mossîours, ce qu'il faut penser de ces prétendues indurations tardives.

Une autre causfî d'erreur contre laquelle je dois vous prémunir est la suivante :

La cautérisation du chancre, comme méthode ahortîve ou modificalrici», est tellement passée dans la pratique vulgaire, qu'il nous arrive rarement à la consultation de cet hôpital des chancres absolument vierges, c'est-à-dire qui n'aient point subi le contact d'un caustique. Or, il faut savoir que la plupart des substances à l'aide desquelles s'exerce cette cautérisation, et d'autres encore <|ui ser\'enl au pansement journalier des plaies, possèdent une merveilleuse aptitude à durcir les tissus, et qu'en vertu de cette influence, elles créent de toutes pièces une luise iVinthiratinn artificielle aux chancres soumis à leur action. Tel est, par exemple, Tefl^et du caustique le plus vulpaire, le nitrate d'argent, des acides nitrique et sulfurique, et généralement de la plupart des escharoliqucs usuels.

Le sublimé corrosif, et mieux encore le chromate de potasse, inditrent les chancres de la façon la phis remarquable, au point de tromper les ])raticiens les plu? défiants et les plus exercés, lien serait de même de l'acétate de plomb, s'il ne laissait sur l'ulcération une sorte de latimage tout spécial, particularité (]ui ne man^iue pas d'éveiller l'attention et tient ainsi en garde contre Terreur. Kniin, je vnnssi}»nale encore, comme pouvant produire ces in(hu'ali(ms factices, à des degrés différents, le tannin, l'alun, bî viu aromatique, Talcool, la ccmlre chaudv de />7>e, (jui Jouit d'un singulier crédit dans le

peuple, et tant d'autres drogues dont Fempirisme vulgaire surcharge les chancres.

On se trompe journellement sur ces indurations factices. C'est à la suite d'erreurs de ce genre qu'on a pu croire que le chancre induré n'était pas fatalement suivi d'accidents constitutionnels.

S'il est dîîïîcile, souvent même impossible, de bien apprécier et de distinguer isolément chacune de ces indurations, spontanée ou arlificielle, jugez quelle devient la difficulté de les reconnaître, lorsqu'elles se présentent associées ci combinées. Supposez un chancre spontanément induré qui subit une cautérisation ; comment distinguer ce qui est le résultat immédiat de la maladie de ce qu'a pu produire l'intervention malencontreuse des caustiques? — C'est ici, messieurs, que le diagnostic doit être réserve et qu'il faut encore savoir attendre.

Si l'induration qui se présente à découvert^ c'est-à-dire sur un chancre qu'on voit et qu'on palpe, peut quekiijfefois échapper à l'attention, je vous laisse à penser, messieurs, combien elle a plus de chances de passer inaperçue dans certains cas dont je vais vous parler.

Le chancre peut être larvé. Il reste ignoré, et l'induration avec lui.

Le chancre peut siéger sur telle région où le toucher n'est pas possible, où tout au moins les difficultés locales de l'exploration compromettent fort le diagnostic. Tel est le cas, par exemple, d'un chancre utérin que l'on no peut souvent atteindre (pio de la pulpe d'un doigt. Tel est encore le chancre gingival dont la base, reposant sur des tissus

intimement unis à un os, ne peut être qu incomplélemenl explorée, etc.

Kt ainsi, messieurs, d'autres difficultés spéciales à chaque cas, (pron ne saurait toutes prévoir.

Si le chancre mas<]ue quelquefois son induration, en revanche, messieurs, c*est parfois Tinduration qui révèle, qui accuse le chancre. Je m'explique par un exemple.

Un malade se |>résente aiïeclé d'une balano-posthite avec phimosis. Ilien, dans l'état extérieur, ne donne le soupçon d'un chancre. Mais vous palpez l'organe, et vos doigts s*arrêtent sur une dureté, sur un noyau résistant, quelquefois même cartilagineux, pierreux. Tenez-vous en défiance! Ce noyau, celte dureté vous avertit que sous le prépuce se cach<? une ulcération qui se révèle par un caractère spécial, et cette ulcération c'est un chancre infechuit.

Ici donc , c'est Tinduration (|ui vous a mis sur les traces du chancre ; c'est elle (]ui l'a ac^^usé, qui vous l't fait découvrir.

Autre exemple, analogue au précédent.

Voici un sujet qui paraît affecté d'une blennorrhagie simple, des plus simples même, car l'écoulement est peu abondant, les douleurs peu intenses et limitées à un point de l'urèthre. Vous palpez la verge, et en suivant le trajet du canal vous découvrez un novau dur, rénitent. Vous êtes averti ! Ce point suspect, ce n'est peut-être bien, il est vrai, qu'un ahcés de l'urèlhre, un engorgement sim- |»le, etc. ; mais peut-être aussi est-ce un chancre. El dans

CUANCRE INFECTANT. 1/8

ce cas, vous voyez qu'ici encore c'est Tinduralion qui vous a rois sur ses traces.

Venons maintenant au bubon.

Pour lui, comme pour l'induration chancreuse, il est des cîrconsLmces qui peuvent en altérer ou en masquer les caractères.

La règle est que Tadénopathie symptomatique du chancre infectant se formule nettement. Aussi est-ce là un signe d'un grand secours pour le diagnostic, ainsi que je vous l'ai dit plusieurs fois. C'est, vous le savez, un caractère pathognomoniquc de rulccrc syphilitique primitif; et comme il ne fait jamais défaut, comme le bubon est le compagnon obligé de l'accident primitif infectieux , il n'est pas étonnant que quelques médecins lui donnent une valeur sémiologique supérieure à celle même de l'induration chancreuse (1).

Mais il se peut aussi que ce bubon soit plus ou moins bien accusé. Chez les personnes grasses par exemple, chez les femmes notamment, les pléiades indurées sont en quelque sorte noyées dans l'atmosphère cellulo-adipeuse qui les enveloppe, et il faut les recherclier avec beaucoup de soin pour les découvrir. Encore, quand on les a

(I) « Tout le diagnostic des chancres, dit M. Cullerier, n'est pas dans l*éUt local, et quwKà Vinduralion y manque^ c'est ailleurs qu'il faut la chercher... Pour moi, lorsque l'iniluralion manque dans un chancre doutem, c*ett d«ns les ganglions correspondants que je vais trouver l'élément diagnostique, je ne dirai pas complémentaire ^ mais indispensable ; et je ne irois pas pourquoi la léaction infectante, ne se faisant pas sentir dans l'uN cénUon même, ne porterait pas son action sur les ganglions qui, dans ce cas, H lubsUtttent au chancre. «. »

174 LEÇONS SUR LE Ctt ANCRE.

trouvées, ne peut-on que les explorer d'une façon Insuffisante.

L'adénopatliic esl parfois modifiée par une dîsposiUon slruineusc qui tuniéfie les glandes, les soude entre elles, et les masse en un noyau volumineux où les caractères de la spécificité sypliiliticiue disparaissant complètement.

En quelques très rares occasions, le bubon syphilitique suppure. Je vous ai dit les causes qui peuvent déterminer le travail indammatoire et la formation du pus. Si vous les avez encore présentes à l'esprit, vous ne risquerez pas d'être induits en ern^ir.

Je viens de vous signaler, messieui-s, quelques-unes des conditions (jui peuvent modifier les deux caractères essentiels du (rliaiicre infectant, l'induration ut l'adénol)atliie s|)écili(|u«». Accordez-moi (pielques mots encore sur d'autres dillicullés diagnostiijues.

L'accident primitif, vous disais-jc il y a quelques instants, est bien loin d'être immuable dans sa forme. Il présente au contraire des variétés nombreuses soit à son début, soit plus lard, «lans sa forme, sa configuration, son étendue, son aspect, ses bords, sa bas(% etc. (Juelques-unes de ces variétés vous sont déjà connues. En voici deux autres dont je ne vous ai pas encore parlé.

Le chancre, quel qu'il soit, mais surtout le ch<incrc infectiuit, se montre (luebiuefuis sous la forme dite ccthyma^ teuse. C'est surtout lorscpi'il occupe une surface cutanée (|u'il prend cet aspect. A ne voir aloi-î qu'une etmple

CHANXnE INFECTANT. 1/5

croûte brumUre, épaisse, adhérente, vous ne seriez guère tentés de reconnaître un chancre ; vous diriez un ecthyrna vulgaire. Mais explorez tout d'abord la base de cet ccthyma, vous y trouverez l'induration parcheminée, généralement bien accusée dans ces conditions; puis touchez les ganglions, vous les trouverez spécifiquement engorgés. Enfin, soulevez la croûte qui recouvre l'ulcération, vous reconnaîtrez le chancre .

Autre variété. L'ulcération du chancre infectant peut être très superficielle, et ne consister qu'en une simple érosion entamant à peine les tissus. C'est surtout sur les parties muqueuses que se montre cette variété, notamment sur le gland ou l'entrée du vagin. Tel est parfois le caractère superficiel de l'ulcération, qu'on dirait une simple descjuamation épilhéliale laissant à nu une surface d'un rouge vif, quelquefois violacée ou vineuse. Cette érosion est arrondie en général, souvent aussi irréguliére. Sa circonférence est bien limitée par le changement de coloration des tissus, mais ses bords sont à peine sensibles. Elle suppure peu. Enfin sa base n'offre aux doigts qu'une faible rénitence parcheminée qu'il faut chercher avec attention pour la percevoir.

Ce chancre superficiel ressemble assez bien aux ulcérations de la balano-poslhile. Aussi court-il grand risque, pour qui n'est pas prévenu, d'être pris pour le résultat d'une simple inflammation ou d'une blennorrhagie externe. Cette confusion a même été commise plus d'une fois par des praticiens habiles. Vous éviterez rcrreur, messieurs, si vous avez égard aux caractères diagnostiques du chancre que je vous ai énumérés précédemment, et

176 LEÇONS SUn LE CHANCRE.

si, au lieu de vous conlenler irun siuiple aspect, vous prenez soin d'interroger tous les signes. L'éveil vous sera donné d'abord par la légère rénilence qui double Tulcération; si minime qu'elle soit, c'est un indice. Puis le soupçon se confirmera par l'état des ganglions. Enfin viennent les autres signes que vous pourrez tirer de la marche, de la durée, de l'inoculation, etc.

En même temps que très superficiel, le chancre peut être très limité en étendue. De plus, il peut encore affecter une forme plus ou moins insolite et bizarre, déterminée par la région (|u'il occupe. Tous les caractères classiques du chcincre font alors défaut. On dirait tantôt un coup d'ongle qui aurait pnlé la inu(|ueuse, tantôt une gerçure, une fissure, un herpès ulcéré, une écorchure sans conséquence, etc.

En un mot, messieui*s, tous les attributs habituels du chancre peuvent manquer, tous, sauf les deux ciractères essentiels, l'induration et l'adénopathic.

Que de causes d'erreur, messieui^s ! Que de prétextes à de faux jugements et a des doctrines erronées ! Et je suis bien loin encore de vous avoir signalé toutes les difïicullés diagnostiques avec lesquelles vous pourrez être aux prises. Je lasserais votre patience avant d'avoir épuisé cette matière. Je vous demande grdce encore cependant pour les quelques remarques suivantes, que je crois dignes de votre intérêt.

Quelquefois, comme je vous le disais plus haut, 1^ chancre infectant sera larvé. Il sera besoin alors d'une

grande attention pour le découvrir. C'est ici que pour trouver il faut savoir chercher j comme je vous l'indiquai précédemment.

Pour ne revenir que sur une seule variété des chancres dits larvés, voici en quelques mots à quels signes vous reconnaîtrez le plus fréquent d'entre eux, le chancre uréthral{\): douleur accusée par le malade sur un point du canal, le plus souvent vers Texlrémité de la verge, et limitée à ce point; douleur devenant assez vive dans la miction ou dans l'érection ; — écoulement uréthral peu abondant (2), mal lié, séro-purulcnt, sanieux, chargé de détritus organiques, très souvent rouillé et mêlé de filets de sang; — sensation sur le trajet du canal d'un point résistant, d'un noyau dur ; quelquefois

(i) Ce chancre uréthral, sur lequel on a tant disputé dans ces dernières années, n'est cependant pas de découverte récente, tant s'en faut, et M. Ricord décline dans ses Lettres la priorité qu'on lui attribue à ce sujet. Astruc, entre autres, connaissait le chancre urélhral. Il le décrit avec soin ; il donne les signes qui doivent aider à le distinguer de la gonorrhée, et il faut avouer que l'on a peu ajouté à sou diagnostic diflférenticl. Il sera curieux, je pense de rappeler ce passage trop oublié :

• Il n'est pas si facile de juger des chancres qui occupent l'exlrémilé du canal de l'urèthre et qui ne paraissent pas au dehors. Aussi nrrivet-il sou- * vent qu'on les confond avec la gonorrhée, d'autant plus qu'ils causent à peu près les mêmes symptômes comme la dysurici la douleur dans l'érection, l'écoulement de pus, etc. On pourra cependant éviter celte méprise si Ton fait aUention : 1" que dans ces sortes de chancres il coule moins de pus que dans la gonorrhée; — 2" que la douleur qui se fait sentir durant l'éreclion n'a pas son siège au périnée, comme dans la gonorrhée, mais à Textréroilé de la verge; — 3* que le malade lui-même indique ordinairement vers U racine du gland le siège de la douleur et par conséquent celui de la maladie; — 4* qu'on jicut aisément reconnaître ces sortes d'ulcères, ou simplement en les touchant s'ils sont calleux^ ou avec une sonde ou une bougie qu'on introduit dans l'urèthre. » (Tome III, page 3G1 .) A. F.

(2) A moins, bien entendu, d'une blcnnorrhagie concomitante ou symptomatique. ^'

rien autre qu'une légère n'Miitcnce parcheminée sur Tune des lèvres du méal, rcnitence que je vous ai appris précéderamenl à découvrir; — adénopa'hie inguinale spécifique; — inoculabililé du pus sécrété, au moins dans les premiei's jours; - et enfin, comme signes accessoires et inconstants, déformation du méat marquée par la rélraclion d'une des lèvres correspondant au cdlé où siège le chancre ; possibilité parfois de constater l'ulcération dv visu par récartement des lèvres du méal, chez les sujets dont rorifice uréthral est assez large pour se prêter à cet examen, etc.

Le siège le |)lus fré(|ueut du chancre uréthral, c'esl sans aucun doute, la fosse naviculaire (I) ; mais vous savez qu'il |)eut occuper d'autres portions plus reculées du canal. Ainsi j*ai uKuitré autn'fois à l'Aca^lémie deux exemples d'ulcérations phagédéniques développées dans les régions membraneuse et prostatique (2).

Je ne frrai que vous rappeler pour mémoire d'autres chancres larvés, tels que le cluincre rectaly moins rare, surtout chez la frnime, (pi'on ne le croit généralement; — le chancn.' tcsiat/ ; — le chancn du col utérin (3), assez fréquent; — le chmcrc de lu f/ituituire dont nous venons d'observer ensemble un récent et curieux exemple, etc.

Enfin, messie ui^, vous ne vous laisserez pas tromper

^1) Voy. note XI.

^2) Voy. Clnuque ironographique de l'hôpital des vvfUTienf^ pi. 8. Ofci. de IkiisÂ... «'.t de LUiurd. .

(3 On a iiRMiie t itc i\v* cIiuiictcs de la caviiv du (o/, «ans tracet» à Tnténeur Ces chancre» ont élé reconnus par ï inoculotion.

ettJU(CR£ INFECTANT. 170

Snr b nature véritable du chancre par le fait de son siège en dehors de la sphère génitale. Je vous le répète encore ,' on a trop de tendance à ne vouloir trouver le chancre que sur la verge ou sur la vulve. Or, il faut bien que vous TOUS pénétriez de ceci : c'est que le virus du chancre, pouvant être forié pflTtotUy peut s'implanter /7ar/ot/^ Tous les contacts possibles, imaginables, peuvent devenir l'origine du chancre. Aussi rencontrerez-vous l'ulcération spécifique plus souvent que vous ne vous y attendez sans doute, quoique prévenus, sur des régions, qui , par leur nature on leurs fonctions, paraissent le moins destinées à la recevoir (1).