CL. BERNARD

reconnaît toujours pour cause une glycémie exagérée C'est là le point de départ.

Nous avons déjà dit précédemment que les causes déterminantes de cette exagération de la glycémie normale comportent deux explications, entre lesquelles Texpérience devra décider. Le sucre s’accumule-t-il dans le sang parce que sa production augmente ou parce que sa destruction diminue ; est-ce la suite d’une augmentation d’apport ou d’une diminution de dépense? La source du sucre est, comme nous l’avons dit, le foie: le lieu où il se perd, se détruit, c’est la périphérie du corps, et principalement, le système musculaire. Suivant que l’une ou l’autre de nos deux hypothèses sera vraie, c^est dans l’une ou l’autre de ces régions, tissu hépatique ou tissu musculaire, que se localisera l’explication finale.

Un grand nombre d’auteurs se sont ralliés à cette idée que le sucre s’accumule dans le sang et passe dans les urines parce que sa destruction est entravée. Telle est l’opinion que nous devons examiner d’abord. Dans le diabète, suite de Tempoisounement par le curare, on a dit que le sucre passait dans l’urine, parce que le système musculaire étant en repos, paralysé, et les mouvements actifs de la respiration, eux-mêmes, étant considérablement ralentis, la combustion du sucre n’avait plus lieu dans les muscles ; cette substance s’accumulait dans le sang et s’échappait par le rein.

Ainsi, la paralysie musculaire serait la cause du diabète en déterminant une diminution ou une suppression de la combustion du sucre. Le sucre se détruit d’ordi-

naire, dit-on, dans les muscles; on a même attribué à la combustion de cette substance une partie de la chaleur engendrée par la contraction musculaire. Mais c’est dépasser l’expérience que d’attribuer à l’absence de combustion de cette matière le refroidissement et le diabète qui s’observent dans le cas d’empoisonnement curarique.

Pour que cette explication fût vraie, il faudrait qu’il y eût réciprocité entre ses termes. Si la paralysie produit le diabète dans ce cas, elle devrait le produire dans tous les cas. Si le refroidissement s’explique par la noncombustion du sucre, il s’explique aussi bien sans cela, car il y a assez d’autres actions chimiques pour en rendre compte. Pour notre part, nous avons produit des paralysies et des refroidissements sans déterminer le diabète. Par exemple, en sectionnant chez un lapin la moelle épinière entre la dernière vertèbre cervicale et la première dorsale, nous avons, vous le savez, abaissé la température de 38 à 24 degrés ; nous avons créé un animal à sang froid, mais non un animal diabétique. Tout au contraire, dans l’expérience de la piqûre du quatrième ventricule, ou peut provoquer chez l’animal des désordres tels qu’il tombe en convulsions et que les mouvements convulsifs des membres et du tronc se succèdent sans interruption. Dans ce cas, où l’activité musculaire est exaltée à un haut degré, l’animal n’en est pas moins diabétique. Le diabète reconnaît par conséquent une autre cause que la paralysie. On ne peut pas plus incriminer les mouvements que leur absence, car la glycosurie se montre chez des animaux:

qui sont, sous ce rapport, dans des conditions tout opposées.

Par ces raisons nous rejetons l’hypothèse précédente comme absolue et nous admettons que l’accumulation du sucre dans le sang, cause première du diabète artificiel, peut avoir pour cause une exagération de la formation glycosique aussi bien qu'une diminution de dépense.

Comment le curare ou la piqûre peuvent-ils exalter la formation de glycose? C’est ce qu’il nous faut ex- ‘pliquer.

Si l’on vient à ouvrir l’abdomen de l’animal curarisé ou de l’animal piqué, on observe, avons-nous déjà dit, que les viscères sont dans un véritable état de congestion. Les vaisseaux du foie sont dilatés ; on peut en dire autant de ceux des reins : ces organes sont rouges, tendus, turgides, et l’on y peut apercevoir les mouvements du sang comme dans un anévrisme.

Ainsi, l’état de la circulation est modifié dans les viscères ; les glandes sont hypérémiées, et cette hyperémie a pour résultat l’augmentation des sécrétions par suite de l’augmentation de la quantité de sang qui circule dans l’organe. Cet état congestif du foie a du reste été observé, chez l’homme même ; dans certaines autopsies de diabétiques, M. Andral a pu le constater.

L’influence du curare, de la morphine, comme celle de la piqûre, reviendrait en définitive à une action sur les vaisseaux. Cette action n’est pas directe : elle s’exerce par l’intermédiaire du système nerveux, au moyen des nerfs vaso-moteurs ou autres. La piqûre porterait préci-

sèment dans le bulbe rachidien sur un centre des nerfs vaso-moteurs. Le curare agit sur ces nerfs comme sur les nerfs volontaires; le premier effet du poison est de paralyser les mouvements volontaires chez l’animal et de le réduire à l’immobilité la plus complète : les nerfs involontaires, tels que ceux de la respiration, se prennent plus tardiveinent, les nerfs vaso-moteurs sont également atteints quoique à un moindre degré. La conséquence de cet état de choses serait l’augmentation de la circulation dans les organes viscéraux, l’accroissement des sécrétions glandulaires, de la matière sucrée dans le foie, de la filtration urinaire dans le rein. De là glycosurie et polyurie, c’est-à-dire diabète.

En résumé c’est dans le foie que se trouverait le secret des diabètes artificiels provoqués par le curare et par la piqûre. Le mécanisme de la production consisterait dans un accroissement de la circulation de l’organe entraînant un accroissement dans la formation du sucre. Il nous reste seulement à décider si cet effet est bien le résultat d’une paralysie, ou bien s’il ne serait pas dû, au contraire, à une excitation nerveuse.

Le diabète artificiel que nous avons produit par la piqûre du plancher du quatrième ventricule ou par l’empoisonnement parle curare présente ces deux caractères essentiels ; d’ètre temporaire ei à' hiVQ progressif .

L’animal ne devient pas subitement diabétique : il ne l’est pas constamment au même degré. La quantité de sucre des urines apparaît après quelque temps, s’accroît successivement, atteint un maximum, puis diminue et

disparaît enfin. Cette marche croissante et décroissante que suit le sucre des urines est parallèle à celle qui s’observe pour le sang : le sucre y augmente lentement ; lorsqu’il a atteint un niveau convenable, il déborde dans les urines, y augmente pendant quelque temps d’une manière progressive, puis disparaît. L’examen d’un animal que vous avez eu sous les yeux a montré que la glycose n’avait apparu dans la sécrétion des reins que vingt minutes après l’administration du curare, et qu’elle n’était devenue abondante qu’après une heure et demie. C’est entre ces limites que se développent en général les phénomènes du diabète.

Le diabète artificiel est toujours temporaire. Il dure environ cinq à six heures chez le lapin, et dans les castes plus exceptionnels-, vingt-quatre heures. Chez le chien, la limite extrême de la durée est quarante-huit heures. J’ai rarement rencontré une persistance aussi prolongée, mais je n’en ai jamais observé qui le fût davantage.

Cette différence de durée sépare donc le diabète morbide de l’homme de celui que nous réalisons expérimentalement. Tous les autres caractères sont les mêmese Le sucre, dans les deux cas, présente une parfaite identité de caractères physiques, densité, polarisation rotatoire ; de caractères chimiques , réactions , fermentation, composition des urines ; de caractères physiologiques, polyurie. Il n’y a réellement pas d’autres distinctions à établir que celle-ci: chez l’homme les phénomènes du diabète morbide sont permanents, chez l’animal les phénomènes de diabète artificiel sont passagers.

Quelques médecins ont attaché une très-grande importance à ce caractère. Ils ont séparé les deux phénomènes : réservé le nom exclusif àe diabète à celui qui est permanent, appliqué le nom de glycosurie à celui qui est transitoire. Cette distinction n’a évidemment rien d’essentiel, rien d’absolu. Quant à son mécanisme, le passage du sucre dans les urines est le même dans les deux cas, et la physiologie n’a aucune raison sérieuse de les séparer.

Même au point de vue pathologique, on trouve tous les intermédiaires, toutes les transitions entre le diabète permanent et celui qui est passager. On a signalé des malades qui sont diabétiques intermittents; on a même observé que certains individus, chez qui la maladie doit se confirmer plus tard et revêtir ses caractères avérés, com-mencent par cette période intermittente de glycosurie fugitive. J’ai autrefois expliqué ces intermittences par l’augmentation glycémique qui survient toujours au moment de la digestion (1855, p. 115).

Ici se présente naturellement une question intéressante que nous ne pouvons qu’indiquer quoiqu’elle ait préoccupé beaucoup de physiologistes dans ces derniers temps; c’est celle de savoir si nous ne sommes pas, en réalité, toujours diabétiques ou glycosuriques, si, en un mot, il n’existe pas d’une manière constante du sucre dam l'urine normale^ chez tout individu en pleine santé. Brücke (de Vienne) est le physiologiste qui s’est le plus occupé de cette question (1); il l’a résolue par l’affir-

(1) Voyez Veher dos Vorkommen von Zucker im Urin gesunder Menschen, von prof. Ernst Brùcke, 1858.

mative; selon lui il y a toujours du sucre dans l’ urine

normale.

Beaucoup d’observateurs ont combattu cette opinion et tout récemment encore un travail a été publié par Seegen, pour établir la proposition contraire, à savoir que le sucre n’existe pas dans l’urine normale (1).

Chez l’homme et chez les animaux, il est extrêmement difficile, pour ne pas dire impossible, de déceler directement de très-faibles proportions de sucre. Il faut donc nécessairement avoir recours à la concentration et rechercher dans le liquide concentré la présence du sucre, soit par la fermentation, soit par les réactifs réducteurs cupro-potassiques ou autres, soit en reprenant par l’alcool et en formant un saccharate dépotasse, soit, comme je l’ai fait souvent, en précipitant le sucre de sa solution alcoolique par de l’éther. On peut encore suivre un procédé que j’ai autrefois employé pour le sang, pour le foie (2) et pour les liquides organiques. Ce procédé consiste à ajouter du charbon animal en très-grande quantité au liquide dans lequel on veut rechercher le sucre, de manière à faire une sorte de pâte ou de magma qui n’est plus liquide. On jette le tout sur un filtre et l’on y verse de l’eau, en petite quantité à plusieurs reprises, de façon à entraîner le sucre et à le séparer du charbon par des lavages successifs. Nous avons étudié toutes ces manœuvres avec détails. (Voyez ci-dessus page 107.) J’opère de même pour séparer la matière glycogène et

(1) Zur Fr âge âber den Zûckergehalt des normales Harn, YOn prof. J. Seegen, 1872.

(2) Voyez Leçons au Collège de France, t. l"-, p. 47, 1855.

l'obtenir directement à un état de pureté presque complète.

Nous vous avons précédemment présenté la critique de tous les procédés de recherche du sucre dans Turine. Je signalerai toutefois ce fait général bien connu que les urines renferment normalement une matière ou des matières réductrices encore indéterminées qui peuvent tromper et faire croire à la présence du sucre. J’ajouterai en outre que cette propriété réductrice ou décolorante de l’urine existe beaucoup plus marquée chez l’homme, les chiens, les lapins, nourris de viande ou à jeun, que chez l’homme et les animaux nourris de matières végétales herbacées ou féculentes. La matière réductrice se montre donc en plus forte proportion précisément dans les urines qui ne doivent point renfermer de sucre. Je ne m’étendrai pas davantage sur les obscurités de ce sujet ; je me bornerai ici à énoncer les conclusions auxquelles m’ont amené mes expériences personnelles, relativement à la question de l’absence ou de la présence du sucre dans l’urine normale de l’homme et des animaux.

Je ne crois pas qu’on puisse être autorisé à soutenir ni à repousser d’une manière absolue l’une ou l’autre de ces opinions. Je serais tout naturellement disposé, pour ma part, à penser que Turine normale renferme toujours des traces de sucre ; car j’ai démontré que le sang en renferme toujours, et j’admets en principe que l’état physiologique glycémique et l’état pathologique glycosurique se fondent par des nuances insensibles. Cependant, je dois déclarer que dans l’urine normale, rendue

pendant une alimentation azotée ou pendant une alimentation dans laquelle il entre peu de matières féculentes ou sucrées, je n’ai jamais pu constater d’une manière certaine la présence des plus faibles quantités de sucre. Mais il en est tout autrement quand l’alimentation contient des matières féculentes ou sucrées en excès, et que l’absorption intestinale se trouve en même temps augmentée par une circonstance quelconque. J’ai signalé depuis déjà bien longtemps le passage de traces très-appréciables de sucre dans burine des animaux alimentés avec le sucre. Nous savons que le sucre apparaît ainsi dans l’urine des chiens quand on en ingère un excès dans le canal intestinal. J’ai observé également que l’alimentation féculente fait passer des traces de sucre dans l’urine des chiens préalablement mis à jeun' et affamés. Nous savons d’ailleurs que la, glycémie subit des oscillations nombreuses ; il est naturel que ces variations puissent parfois se manifester dans le liquide urinaire.

En somme, je ne crois pas qu’on puisse formuler cette proposition comme une vérité absolue ; il existe du sucre dans V urine normale. Mais j’admets très-bien que dans une foule de cas il en existe des traces ; il existe une sorte de glycosurie fugitive, qui établit ici comme partout un passage insensible et insaisissable entre l’état physiologique et l’état pathologique. Je suis d'ailleurs d’accord avec les cliniciens pour reconnaître que le phénomène glycosurique n’a réellement un caractère pathologique bien avéré que lorsqu’il est devenu permanent.

Mais pourquoi le diabète artificiel est-il ainsi passager au lieu d’être constant ? A quoi se rattache, en un mot, cette différence entre le phénomène expérimental et le phénomène spontané?

A ce point de vue, il faut examiner à part le cas du curare, de la morphine et celui de la piqûre.

Pour le curare et la morphine, point de difficulté. La substance est absorbée, elle est éliminée ensuite : elle ne séjourne qu’un temps limité dans l’organisme. Il est naturel que l’influence toxique s’afiaiblisse et cesse complètement, que le diabète s’arrête à mesure que la substance disparaît : sublata causa tollitur effectus.

C’est ainsi du reste que l’animal se rétablit. Dans cet empoisonnement comme dans tous les empoisonnements en général, le seul remède est l’élimination du poison. Si l’on favorise cette élimination, si l’on met l’animal en état d’attendre qu’elle soit achevée, le rétablissement est complet. Si elle est empêchée, au contraire, la mort est certaine ; les accidents se continuent jusqu’à aboutir à une terminaison funeste.

Dans le cas du curare, l’expulsion du poison est favorisée par cette circonstance particulière que la sécrétion urinaire est augmentée à un haut degré : il y a polyurie. Le flux rénal débarrasse facilement l’organisme de la matière toxique. Lorsque l’absorption est plus lente que l’élimination, le poison peut même traverser l’économie sans y déterminer d’accidents ; c’est ce qui arrive dans le cas où le curare est ingurgité : l’absorption intestinale étant beaucoup plus lente que l’absorption sous-cutanée, le curare est expulsé à mesure

qu'il pénètre dans le sang et reste inoffensif. Cette inocuité du curare introduit dans le tube digestif, comparée à la gravité des accidents qu’il détermine dans d’autres conditions, avait beaucoup frappé les premiers observateurs. La possibilité d’avàler impunément cette substance dont la moindre piqûre est mortelle, avait contribué au renom merveilleux dont elle jouit ; mais si l’on empêche l’élimination, comme je l’ai fait, en enlevant les reins ou en liant les vaisseaux émulgents, la mort est inévitable.

Les considérations précédentes nous expliquent suflSsamment pourquoi le diabète artificiel par le curare et par la morphine est essentiellement temporaire ; mais cette explication ne peut convenir au cas du diabète par piqûre du bulbe.

L’exagération circulatoire des organes abdominaux qui succède à la piqûre du quatrième ventricule est également passagère : on voit après quelque temps diminuer la turgescence, la congestion cesser et avec elle cesser le diabète. On a expliqué le diabète artificiel par piqûre, et moi-mème j’ai incliné à cette opinion, en supposant une paralysie des nerfs qui élargissent d’ordinaire le calibre des vaisseaux. S’il en était ainsi, si la section nerveuse avait pour effet direct la paralysie des vaso-moteurs, le trouble fonctionnel devrait persister aussi longtemps que la lésion : le diabète devrait être permanent. Il n’en est rien, et cette observation paraît plaider victorieusement contre l’hypothèse d’une action paralysante. Les paralysies durent nécessairement autant que la lésion nerveuse : elles persistent aussi longtemps que le tissu nerveux n’est pas rétabli dans son intégrité

première. Au conlraire, l’excitation nerveuse est essentiellement temporaire, elle survit quelque temps à la cause qui l’a déterminée, puis elle s’éteint. Il semble donc que ce soit l’action instantanée de la piqûre du quatrième ventricule et l’irritation résultante qui soient causes de la suractivité circulatoire et du diabète. L’efîet persiste autant que l’irritation. Si l’on renouvelle celle-ci, l’effet reparaît également; on peut ainsi répéter plusieurs fois l’expérience sûr le même animal, le rendre diabétique et le laisser revenir successivement à la santé.

Je crois, pour mon compte, que, dans ces cas, les phénomènes doivent être rattachés à l’excitation momentanée du bulbe produite par la piqûre. C’était d’ailleurs l’idée qui m’avait dirigé dans mes premières expériences. .

Je résumerai donc mon opinion en disant : Le diabète arü/îciel est produit par une excitation et non par une paralysie.

Il faut maintenant encore montrer comment l’excitation nerveuse a pu déterminer la suractivité circulatoire du foie, cause première de la glycosurie, du diabète.

C’est un fait général que dans tous les organes, dans toutes les glandes, la suractivité fonctionnelle coïncide avec la suractivité circulatoire, en sorte que l’on peut considérer chaque appareil de l’économie dans deux états : dans l’état de repos, avec une circulation dimi- Duée et appropriée à cet état, dans l’état de fonction avec une circulation suractivée.

Or, ces états sont eux-mêmes sous la dépendance

du système nerveux par deux ordres de nerfs. Les uns formant le système nerveux vaso-moteur du repos appartiennent au grand sympathique. Les autres, constituant le système nerveux de la fonction^ appartiennent à l’appareil cérébro-spinal. Les vaso-moteurs du grand sympathique sont un frein, un modérateur qui ralentit la circulation locale, atténue la quantité de sang qui pénètre dans l’organe, réduit la rapidité de son cours et restreint ainsi la nutrition organique. Pour faire entrer l’organe en fonction, les nerfs cérébro-spinaux interviennent, dilatant les conduits, accélérant la circulation, produisant un effet tout contraire aux précédents.

Ces deux systèmes antagonistes ont été particulièrement mJs en évidence par mes expériences sur la glande sous-maxillaire. J’ai montré que les filets du grand sympathique règlent la circulation ordinaire, qu’ils président au repos de la glande. Le nerf excitateur qui préside à sou activité, vient de l’appareil cérébro-spinal, c’est la corde du tympan.

Les deux espèces de vaso-moteurs indépendants doivent se retrouver dans le foie et dans le rein. Il doit se rencontrer dans ces organes des nerfs vaso-constricteurs qui viennent du grand sympathique et d’autres vaso-dilatateurs qui viennent du centre cérébro-spinal. Ici, le nerf excitateur, l’analogue de la cordedu tympan, celui qui agirait sur le foie pour activer sa fonction et sa circulation et augmenter la production du sucre, aurait précisément son point de départ, son origine dans le plancher du quatrième ventricule ; il continuerait son trajet dans l’épaisseur de la moelle jusqu’au niveau de

la première vertèbre dorsale, d’où il émergerait pour aller rejoindre le foie. C’est par son intermédiaire que la piqûre du bulbe retentirait sur la glande; son excitation passagère créerait le diabète artificiel passager.

Le mécanisme du diabète artificiel par le curare est foncièrement identique. Je pense en effet que le curare et la morphine sont des paralyseurs des nerfs moteurs ou autres parce qu’ils en sont d’abord des excitants qui les épuisent. Il y a bien longtemps que j’ai énoncé cette opinion que je crois très-générale et très-féconde, à savoir que toutes les causes qui épuisent les propriétés vitales d’un tissu ou d’un élément organique commencent par l’exalter (1). G"est ainsi que la strychnine paralyse les nerfs sensitifs, parce qu’elle en est d’abord l’excitateur. Or la première action du curare et de la morphine sur les nerfs est une irritation des extrémités périphériques ou centrales. On voit en effet l’animal curarisé ou morphinisé présenter au commencement de l’empoisonnement ou lorsqu’il en revient, une excitabilité, des mouvements, des soubresauts dans les membres et dans les parois du corps, qui témoignent d’une excitation des nerfs moteurs ou sensitifs. Les nerfs des glandes, y compris ceux du foie, éprouvent la même stimulation ; les glandes salivaires sécrètent en abondance sous Finfluence du curare ; le foie serait dans le môme cas. Une expérience très-nette prouve que la salivation curarique de la glande sous-maxillaire est due dans ce cas à une excitation de la corde du tympan. Sur un animal cura-

(1) Leçons sur les anesthésiques, p. 268, et Leçons sur la chaleur animale, p. 369.

hOO LEÇONS SUR LE DIABÈTE. •

risé, et dont la sécrétion salivaire coule avec abondance on met à nu la cordedu tympan, on la coupe ; àTinstant la sécrétion salivaire cesse. Cette sécrétion ne se faisait donc pas sous l’influence d’une paralysie, caria section de la corde du tympan l’a fait cesser instantanément. J’ajouterai qu’après cette section la corde du tympan est bien plus vite paralysée par le curare; c’est une remarque intéressante que j’avais faite depuis longtemps pour les nerfs moteurs ordinaires. Des phénomènes analogues se passent dans le rein ; il n’y a donc rien d'étonnant qu’il en soit de même dans le foie.

En résumé, les diabètes artificiels sont produits par excitation et non par paralysie nerveuse. Telle est l’interprétation qui me semble aujourd’hui la plus en rapport avec les faits physiologiques et pathologiques; car je suis, comme vous le savez, du nombre de ceux qui pensent que les explications physiologiques et pathologiques se confondent, et qu’il n’y a pas là en réalité deux sciences distinctes.

Toutefois, je ne voudrais pas repousser absolument l’hypothèse de la production du diabète artificiel par diminution de la destruction du sucre dans le sang. On sait en effet que la plus ou moins grande activité de la fonction respiratoire peut avoir une influence directe de la destruction du sucre dans le sang.

OIX-SEPTIÈME LEÇON

Sommaire : Vues générales sur les relations qui existent entre le diabète et la fonction glycogénique du foie. — La formation du suere dans l’économie animale est un phénomène physiologique qui peut servir de mesure, à l’intensité des phénomènes vitaux. — La glycémie présente une oscillation physiologique incessante : influence des saignées et de l’abstinence. — Valeur du ssmplôme glycosurie. — Notions anatomo-pathologiques sur le diabète. — Le diabète a une cause plus profonde que le symptôme glycémie et glycosurie.

Messieurs,

Nos expériences sur le diabète artificiel laissent encore subsister des desiderata. Les phénomènes que nous avons produits sont, il est vrai, tout à fait analogues à ceux de Tétât morbide, mais ils en diffèrent par un caractère essentiel : ils sont transitoires et non permanents. L’objet que nous pourrions nous proposer maintenant serait de réaliser expérimentalement un diabète permanent. Ce résultat, une fois obtenu, nous serions aussi près que possible du cas pathologique, du vrai diabète ; alors nous serions à même d’en observer les conséquences, d’en comprendre le mécanisme, et plus tard de le guérir.

C’est le but que nous tâcherons d’atteindre. Mais avant d’aborder ce terrain nouveau, il ne sera pas inutile de jeter un coup d’œil sur le chemin parcouru, et de résunier les résultats obtenus par nos recherches dans le