TABLEAU II

▲viéas. ÀmpliiQâe d'ace. Distance du punctam proxiaam.

10 14. D 7. cm.

25 8.5 » ll.T »

A 55 ans remmétrope commence à devenir hypermétrope et quand môme à 60 ans il dispose encore d'une dioptrie d'accommodation, son punctum proximum n'est pas situé à 100 cm. parce qu'une partie de son accommodation lui sert pour corriger son hypermétropie acquise qui est égale à une 1/2 dioptrie. Avec cet effort son punctum proximum est seulement arrivé à l'infini. Il ne lui reste donc qu'une demi dioptrie pour ramener le punctum proximum de l'infini à une distance définie et celui-ci se trouve donc à ^ = 200 «•» de l'œil.

Pour trouver la position du punctum proximum des amétropes, on n'a qu'à déterminer \ep suivant les règles que nous venons d'indiquer, et sa distance focale donnera encore la distance du punctum proximum. Je veux dire que pour trouver la force réfringente positive des hypermétropes, il faut diminuer le p des emmétropes du nombre de dioptries qui représente l'hypermétropie, tandis qu'il faut y ajouter les dioptries qui constituent l'excès de réfraction des myopes.

Prenons un exemple : où se trouve le punctum proximum d'un hypermétrope de 3 dioptries à l'âge de 30 ans? Le p de l'emmétrope à cet âge est, selon le diagramme (Fig, 19) et selon notre tableau I, égal à 7 D. Diminuons le de 3 D, et le p de notre hypermétrope sera

dont la distance focale est 25 cm. Voilà la distance cherchée. En effet l'amplitude d'accommodation de l'hypermétrope de 30 ans est la même, 7 D, que celle de l'emmétrope. Seulement le premier en emploie 3 pour neutraliser son défaut de réfraction. Il ne lui reste donc que 4 D de réfraction positive.

Mais quelle est la distance du punctum proximum d'un myope de deux dioptries, au même âge de 30 ans ?

Ce degré de myopie représente déjà une quantité de réfraction positive de 2 D ; à celle-ci viennent s'ajouter encore les 1 D d'amplitude d'accommodation qui corres-

— in —

pondent à l'âge de 30 ans, soit 2 + 1 = 91)^ ce qui donne ^^ = 11 cm. pour la distance du punctum proximum ; ou selon notre règle : p de l'emmétrope étant = 7, celui du myope de 2 D est = *7 + 2 = 9 D, dont la distance focale = 11 cm.

La marche du punctum proximun est si régulière, qu'on pourrait, grâce à elle, déterminer l'âge avec assez de précision, en tenant compte de l'état de réfraction de l'œil.

Presbyopie.

En s'éloignant de plus en plus de l'œil, le punctum proximum doit nécessairement finir par dépasser la distance à laquelle on est habitué à lire et à écrire : cette distance est environ 22 à 24 cm. Dès que le punctum proximum a dépassé cette limite, nous sommes évidemment gênés dans nos occupations ; nous devons nous accoutumer à une nouvelle distance, plus grande, ce qui est toujours plus ou moins compliqué. Même à une époque où l'efibrt total de notre accommodation suffirait encore pour ramener le punctum proximum à la distance habituelle, mais non en deçà d'elle, le travail à cette distance devient très-fatigant, parce qu'il s'effectue à l'aide du maximum de contraction du muscle ciliaire.

L'état de l'œil où le punctum proximum dépasse la distance habituelle de la vision a évidemment son importance dans la pratique. C'est pour cela que Donders a donné à l'état de l'œil où le punctum proximum a dépassé 22 cm., un nom spécial : Presbyopie (de «psaôuç), presbyopie parce que cette faiblesse de la vision est une conséquence de l'âge.

Vous voyez, Messieurs, que la définition de la presbyopie ne répond pas, comme les termes de myopie et d'hypermétropie, à un état nettement défini. La distance de 22 cm. qu'on a choisie pour point de départ de la presbyopie est évidemment plus ou moins arbitraire. On aurait pu choisir tout aussi bien 20 ou 30 cm., ou une autre distance. Car un

homme qm est habitaé à lire à 30 cm. n'est pas encore gêné par son défaut d'accommodation^ il ne sent pas encore l'influence de l'âge, la presbyopie, quand son punctum proximum se trouve à 22 ou 24 cm., tandis qu'un autre qui rapproche davantage les objets à observer, qui travaille par exemple à 18 cm., arrive plus tôt à Tétat de presbyopie, toutes choses égales du côté de la réfraction.

De plus, môme en supposant que tout le monde se serve de préférence de la distance de 22 cm. pour ses menus travaux, il est évident que tout le monde ne deviendrait pas presbyte au môme âge, parce que la presbyopie dépend de la position du punctum proximum, et que, comme nous venons de Texposer, malgré l'égalité de l'amplitude d'accommodation, celle-ci varie, suivant l'état de réfraction de l'individu.

Mais enfin le terme de presbyopie est accepté et la pratique paraît s'en trouver bien. Nous ne ferons donc pas d'objection et nous examinerons ce que c'est que la presbyopie dans les différentes formes et les différents degrés d'amétropie et quels moyens nous avons pour la découvrir et la corriger.

Nous disions que la presbyopie est caractérisée par ce fait que le punctum proximum a dépassé 22 cm. Pour voir à cette distance, il faut évidemment ^ =• 4,5 de force réfringente positive {p). Or, si l'œil ne voit plus à cette distance, c'est-à-dire lorsqu'il ne dispose plus de 4,5 D de réfraction positive, il faut évidemment augmenter sa réfraction à l'aide d'une lentille convexe, jusqu'à ce que p soit devenu = 4,5 D. Cette lentille sera donc la mesure du degré de la presbyopie. Nous pouvons donc compléter notre définition en disant que : la presbyopie trouve son eapf^ession da^is le nombre de dioptries qu*U faut clouter à V œil pour lui procurer une force réfringente positive de 4,S D.

Jetez un regard sur le schéma de Donders (flg. 19), ou sur notre tableau n** I> et vous verrez que c'est à l'âge de 40 ans que l'Odil emmétrope ne dispose plus que de 4i5 D et ne toit

par conséquent plas en deçà de 22 cm. C'est donc à partir de cet âge gue commence pour lui la presbyopie.

La presbyopie est, pour remmétrope> égale à la différence entre le nombre de dioptries qui représente sa force réfringente positive p et 4,5 D. C'est en môme temps le numéro du verre de lunettes qu'il faut donner à l'emmétrope pour corriger sa presbyopie.

Nous obtenons donc, pour la presbyopie de l'œil emmétrope» le tableau suivant :

TABLEAU m.

p. Presbyopie.

, t , >S. Oi . . .

>•* JL.O»'..

.• Vf» ••••<

oO. • . t • . .

P devient négatif à partir de l'âge de 65 ans parce que la courbe pp dépasse la ligne o du schéma» C'est pour cela qu'il faut ajouter la valeur de jp à 4,5 pour obtenir le degré de la presbyopie.

Nulle à l'âge de 40 ans, la presbyopie augmente donc d'une dioptrie tous les cinq ans, jusqu'à l'âge de soixante ans. A partir de cette époque, elle augmente, tantôt d'une, tantôt d'une demi dioptrie dans le même temps.

Prenons, par exemple, un emmétrope de cinquante-cinq ans qui se plaint de l'insuffisance de sa vue. Quel numéro de lunettes lui donnerons-nous ? — * Il a dépassé de quinze ans l'époque où commence la presbyopie, cela fait 3 X 6, et puisqu'il faut 1 D tous les cinq ans jusqu'à soixante ans, nous lui donnerons le numéro 3.

Un emmétrope qui lit jusqu'à 22 cm. à l'aide du numéro 3

a cinquante ans puisque les deux dioptries dont il a besoin pour se donner une réfraction positive de 4,5 D indiquent qu'il a dépassé de 2 X 5 = 10 ans Tâge de 40 ans où commence la presbyopie.

Au-delà de 60 ans, ce calcul ne peut plus être employé, et il faut se rapporter alors au tableau III. Ainsi, la presbyopie d'un emmétrope octogénaire ne sera pas de 8 D, mais seulement de 7.

Pour les amétropes la presbyopie se calcule exactement de la môme façon dès qu'on a corrigé Tamétropie, et le nombre de dioptries qu'il a fallu pour corriger l'amétropie, c'est-à-dire pour la changer en emmétropie, vient évidemment s'ajouter à celui qui corrige la presbyopie de l'emmétrope.

Prenons un hypermétrope de 2D; quel numéro demandet-il à rage de soixante ans pour voir à 22 cm.? Il lui faut d'abord 2 D pour corriger son hypermétropie, et de plus 4 D parce qu'il a dépassé de 4 X 5 ans, l'âge où commence la presbyopie, ce qui fait en somme 6 D.

Quel âge donnerez-vous à un hypermétrope de 3 D qui porte le numéro 9 pour voir nettement à 22 cm. ? Retranchons d'abord les 3 D qui corrigent l'hypermétropie. Il nous reste 6 et le tableau III nous indique que 6 D de presbyopie correspondent à l'âge de soixante-quinze ans.

Mais s'il se présente un myope de 3 D, âgé de soixantecinq ans, comment procéderons-nous pour lui indiquer rapidement un numéro de lunettes pour lire et écrire le soir? Nous nous disons : S'il était emmétrope, il lui faudrait 4,5 D, mais il est myope, et pour se rendre emmétrope il a besoin d'un verre concave de 3 D. Ces 3 D négatives combinées avec les 4,5 positives donnent 4,5 — 3 = 1,5 D.

Vous voyez que, tandis que l'hypermétrope a toujours besoin de lunettes plus fortes que l'emmétrope pour corriger sa presbyopie, le myope demande des lunettes d'autant moins fortes que le degré de sa myopie est plus élevé;

En effet, prenons un myope de 4,5 D.Il ne deviendra pour ainsi dire Jamais presbyte, parce que, même dépounra

d'accommodation, il dispose d'une force réfringente positive de 4,5 D, en d'autres termes, parce que son punctum remotum, auquel il est adapté à l'état de repos, est situé à 22 cm. Il n'a donc pas à craindre la presbyopie, au moins pas avant soixante-cinq ans, âge où la force réfringente diminue et où l'accommodation ne suffit plus pour la rendre aussi forte qu'elle était avant. (Voir le diagramme fig. 19 : r a dépassé la ligne o, etpne l'atteint plus.)

Les personnes dont la myopie est plus forte que 4,5 D ont même besoin de verres concaves pour voir à 22 cm., parce que même à l'état de repos elles sont adaptées à moins de 22 cm., et, puisqu'il n'y a pas d'accommodation négative, il leur faut des lentilles négatives pour voir à 22 cm. ; en d'autres termes, leur réfraction étant toujours plus de 4,5 D, il faut toujours la diminuer pour la rendre = 4,5 D.

Un myope de 10 D aura besoin d une lentille concave de 4,5 — 10 = — 5^5 D pour s'adapter à 22 cm. jusqu'à l'âge de soixante-cinq ans, quels que soient son âge et son amplitude d'accommodation. Sans accommodation, en effet, il est adapté à 10 cm., et ce n'est qu'à partir de soixante-cinq ans, âge où le punctum remotum s'éloigne considérablement de l'œil, qu'il aura besoin de lentilles concaves moins fortes ; mais au moins jamais ne lui faudra- t-il de lunettes convexes.

Je ne veux pas augmenter les exemples. Messieurs, et cela d*autant moins qu'en pratique il vaut beaucoup mieux déterminer directement le numéro des lunettes qui conviennent au presbyte pour voir à la distance habituelle de son travail, que de se limiter à la détermination théorique. Vous rencontrerez en effet souvent des personnes qui se contentent de lunettes plus faibles que celles qui correspondent à la définition delà presbyopie et au diagramme de DoNDEBS. C'est parce que tout le monde ne travaille pas à 22 cm.

Les considérations précédentes ont néanmoins leur importance pratique, parce qu'elles nous donnent des notions approximatives sur le choix des verres de lunettes, sur

rage et surtout sur Tamplitude d'accommodation du malade. Ainsi, si vous trouvez un individu qui porte des lunettes plus fortes que ne le demandent sa réfraction et son âge» vous serez en droit de supposer un défaut d'accommodation que vous constaterez alors directement de la façon indiquée dans la dernière conférence.

Ne pensez pas, Messieurs, que nous nous soyons étendus trop longuement sur laccommodation et la presbyobie. N'oubliez pas l'immense importance de la vision rapprochée dans nos pays civilisés. Ne croyez pas non plus qu'il suffise en somme de choisir ou de faire choisir au client les lunettes convexes qui lui conviennent le mieux pour voir de près, en vous disant : S'il les prend trop faibles, il les changera bientôt, s'il les prend trop fortes, elles n'en reposeront que mieux son accommodation . Non, Messieurs, il y a un intérêt réel et éminemment pratique à se rendre compte exactement de l'amplitude d'accammodation du malade.

L'amplitude d'accommodation, en eflTet, est pour ainsi dire le dynamomètre (la mesure de la force) du muscle ciliaire et celle-ci, à son tour, est l'indicateur le plus précis du fonctionnement de la troisième paire des nerfs crànîenti qui est préposée en partie au muscle ciliaire.Un défaut dans l'amplitude d'accommodation devient ainsi très-souvent le symptôme le plus précieux et le plus sûr d'une paralysie diphthéritique, rhumatismale, syphilitique ou d'une affection cérébrale dont le début nous aurait échappé sans la détermination de la force accommodatrice.