DIXIEME LEÇON

Acuité visuelle.

Messieurs,

On confond assez souvent Vactiilé tisiielle et la réfrac-^ iUm de l'œil. Ce sont là deux choses très-différentes et qu*il faut bien distinguer Tune de Tautre, quoiqu'en pratique ou ait coutume, et avec raison, de les déterminer ensemble.

La réfraction est simplement la fonction de Vappareil dioptrique. Vacuité visuelle est surtout une fonction de VappareU nerveux de Toeil. La réfraction peut ôtrd absolument normale sans que rœil voie, si son appareil nerveux ne fonctionne plus ; tandis que Tacuité visuelle peut être entière malgré de grandes anomalies de la réfraction, si ces dernières sont corrigibles.

On peut déterminer la réfraction sur tout œil, même sur l'œil mort; l'acuité visuelle, par contre, ne peut être déterminée que sur le vivant, et encore faut-Il que ce vivant puisse s'expliquer nettement sur les impressions lumineuses qu'il reçoit.

L'acuité visuelle est pour la rétine ce qu*est la sensibilité tactile pour la peau. Aussi détermine-t-on les deux fonctions d'une façon analogue : on cherche pour Tune et pour l'autre le plus petit écartement sous lequel deux points puissent être perçus séparément. Pour la peau, on se sert de la pression mécanique des deux pointes d'un compas ; pour la rétine, de l'impression produite par Vimage rétinienne de deux points lumineux.

La détermination de Vacuité visuelle consiste donc dans

la détermination de la plus petite image rétinienne dont on ptdsse encore percevoir la f&rme.

Je vous prie. Messieurs, de remarquer cette restriction : Ce n'est pas simplement « la plus petite image rétinienne perçue » qui donne la mesure de Tacuitë visuelle, mais celle dont la forme est encore reconnue. La plus petite image rétinienne, en effet, est un point dont la perceptibilité dépend uniquement de son intensité lumineuse. Un point lumineux mesure, par conséquent, non pas Tacuité visuelle, la distinction des formes, mais la perception lumineuse, la faculté que possède la rétine de distinguer les différences de clarté.

L*acuité visuelle correspondant à la faculté de la rétine de percevoir les formes, dépend de plusieurs facteurs :

lo avant tout de la sensïtrilité rétinienne ;

2<» de Vadapiation de la rétine ;

3® de Y éclairage général ;

4<> de la netteté de t image rétinienne ;

&» de son intensité lumineuse ;

Vtzdaptation de Toeil à l'éclairage de Tespace dans lequel on opère est une condition dont il faut tenir compte dans toute expérience relative à la sensibilité rétinienne (distinction des formes, des différences de clarté, perception des couleurs). En passant d*un espace moins éclairé dans un espace plus éclairé, ou inversement, il faut un certain temps (vingt-cinq minutes environ) pour que la rétine se soit entièrement habituée à l'éclairage ambiant et soit en harmonie avec lui.

Quant à Véclairage général^ on sait que l'acuité visuelle varie avec lui ; jusqu'à un certain degré d'éclairage, comme celui d'une belle journée de soleil, les deux termes varient dans le môme sens, et, pour la lumière du jour, on peut dire suivant le môme rapport ; mais Téclairage vient-il à dépasser une certaine limite d'intensité, l'acuité visuelle, au lieu d'augmenter, diminue.

La netteté de Vimage rétinienne dépend essentiellement de la transparence des milieux dioptriques, de la régularité

de leurs surraces et de rajustement de Toeil à la distance de robjet.

LHntensité lumineuse de Vimaçe rétinienne dépend également de la transparence des milieux dioptrlques. Elle est, en outre, proportionnelle à Fintensité lumineuse de l'objet et à la différence de clarté qui existe entre celui-ci et son fond.

Avant de commencer l'exploration des fonctions de la rétine, il faut donc se rendre compte de Fintensité de Té- «lairage général, il faut la mesurer. Le plus simple photomètre est l'acuité visuelle d'un œil normal que nous pouvons, dans ces cas, considérer comme proportionnelle à l'éclairage.

Avant d'entreprendre l'examen de l'acuité visuelle d'un autre, nous déterminerons celle de notre œil et si, par exemple, elle est seulement 4/5 de ce qu'elle est ordinairement, nous aurions à multiplier par 5/4 le chiffre de l'acuité Tisuelle du sujet examiné pour avoir son acuité visuelle réelle.

On laissera de plus l'œil à examiner s'adapter à l'éclairage général,et on l'ajustera à la distance de l'objet témoin. On mettra enfin ce dernier dans les conditions les plus simples et les plus favorables pour être distingué en le choisissant noir sur fond blanc, ou blanc sur fond noir.

Les expériences de plusieurs auteurs ont prouvé qu'il faut, à deux points d'une image rétinienne, une distance d'environ 0,00436 mm. pour être distingués l'un de l'autre par la rétine. Cette image rétinienne correspond pour Tœil emmétrope type à un angle visuel de 1'.

C'est en se basant sur cette donnée que Snellen a construit ses échelles typographiques pour la détermination de l'acuité visuelle. Il a choisi comme objets témoins des lettres latines : des lettres, parce que ce sont les figures les plus répandues et que, malgré la variété de leurs formes, elles sont faciles à décrire ; des lettres latines, parce que ce sont les plus simples et les plus communes.

Ces caractères sont tous dessinés de manière à ce que.

pour être reconuus, ils exigent que Tœil puisse distinguer deux points séparés l'un de Tautre par un angle de T : la largeur des traits noirs qui forment la lettre, de mâme que celle des interlignes blancs, est juste i du diamètre de la lettre entière.

Chaque série de lettres porte un numéro qui indique en mètres (autrefois en pieds de Paris) la distance à laquelle la lettre apparaît sous un angle de 5'. Or, pour que Tœil reconnaisse la lettre, il faut qu'il en distingue les interlignes ; ainsi pour distinguer le G de FO il faut que Fœil distingue le blanc qui interrompt le cercle dans le G, il en est de même pour les lettres F et P, E et B, etc. Or. les Interli* gnes correspondant au cinquième de la hauteur de la lettre tout entière, la distinction de la lettre exige donc, en eflfet, la perception d'une image rétinienne de 0,00436 mm.

Les échelles de Snellen contiennent un grand nombre de séries de lettres, correspondant à des distances de 33 cm. jusqu'à 60 mètres. Il résulte de ce que nous ayons dit que l'œil qui distingue le n» 7 à 7 m. distingue le n^ 10 à 10 m., le n» 60 à 60 m., etc. Il s'agit seulement de savoir quelle est la distance la plus couTenable pour déterminer l'acuité visuelle.

Nous avons vu, dans la leçon sur la réfraction, quel grand avantage il y a à déterminer l'acuité visuelle et la réfraction tout ensemble.

Or, nous déterminons la réfraction à distance pour exclure l'accommodation autant que possible. Pour cela, il faut une distance d'au moins 5 à 6 mètres. Nous plaçons donc notre échelle à 6 m., et nous cherchons (successivement pour l'un et pour l'autre œil) quels sont les plus petits caractères qui sont distingués.

Pour voir à cette distance sans accommodation, il faut que l'œil soit emmétrope. S'il ne l'est pas, nous le rendrons emmétrope à l'aide d'une lentille correctrice. La lentille correctrice indique alors le degré de Vaméiropief la série des caractères distingués Vacuité visuelle.

Ainsi un œil normal doit distinguer à 6 m. toutes les

lettres du n^ 6. S'il distingue seulement le iiP 12, série qui devrait être lue à une distance de 12 m., parce que les caractères en sont deux fois plus grands, son acuité visuelle est seulement la moitié de la normale (f^)- Pour que le même œil reconnaisse les lettres n^ 6, il faudrait les rapprocher jusqu'à 3 m.— S'il distingue le n^ 7 à 6 m., son acuité visuelle est | ; mais s'il voit non- seulement le n° 6, mais môme le n® 4 à 6 m., numéro qu'il aurait le droit de rapprocher jusqu'à 4 m., son acuité visuelle est évidemment plus que normale, elle est de |.

Ce cas n'est pas rare. Vous trouverez beaucoup de jeunes gens qui jouissent d'une vue supérieure à celle que Snellen a admise comme normale. En effet, cette dernière n'est pas l'acuité visuelle maœima, elle est la moyenne de l'acuité visuelle des différents âges. L'acuité visuelle maxima, s'il était possible de la trouver, ne pourrait du reste pas même servir en pratique où il nous faut la limite audelà de laquelle un œil doit être considéré comme anormal, en d'autres termes, l'acuité visuelle normale, et non pas maxima.

Vous avez pu voir. Messieurs, que l'acuité visuelle est toujours représentée par une fraction dont le dénominateur est égal à la distance à laquelle les caractères devaient être distingués, le numérateur à celle où les caractères sont lus dans le cas examiné. Appelons la première D, la deuxième d et l'acuité visuelle V, et nous

pouvons écrire • V = ^.

Lorsque l'acuité visuelle n'est pas suffisante à l'œil nu, nous pensons d'abord à une anomalie de la réfraction et nous tâchons de la corriger.

Un individu qui, avec le verre convexe 2, lit à 6 m. le n» 8, a une hypermétropie de 2 D et une V =^.

Un autre qui, à la même distance, lit avec — 3 le n* 10 aura une myopie 3 D et une V = :ft.

Pour les personnes qui ne savent pas lire, Snellen a donné des figures ressemblant à des E et qui sont dessi-

nées d'après le même principe que ses lettres. Ce sont des carrés dont un côté manque. Le sujet doit alors nous indiquer de quel côté la figure est ouverte. De cette façon on peut examiner facilement Tacuité visuelle des enfants ou des gens dont Tintelligence est moins développée, môme des muets qui indiquent alors, avec la main, de quel côté la figure est ouverte.

Il est évident qu'au lieu d'examiner l'acuité visuelle à l'aide de figures de grandeurs différentes, placées à une distance constante, on pourrait laisser constante la grandeur de l'objet témoin et varier la distance. Ainsi une seule série de lettres suffirait pour la détermination de V. Prenons, par exemple, le n^ 6 des échelles de Snellen. L'individu qui le lit à 6 m. a une acuité visuelle normale. Si nous devons nous rapprocher jusqu'à 4 m. pour que les caractères soient distingués, V sera = |, etc., selon notre

formule V = :pr-

Un seul des E de Snellen suffirait pour déterminer la vision. Au lieu de varier sa grandeur, on varierait la distance, et pour avoir des formes différentes, on changerait la direction de la figure. Ce procédé est commode dans les cas où Ton n'a pas toute l'échelle typographique sous la main, mais il est inférieur à l'autre dans tous les cas où il faut rapprocher la figure en deçà de 4 m. parce qu'alors l'accommodation vient troubler l'expérience.

Mais la combinaison des deux procédés, variation de la grandeur des objets témoins et variation de leur distance à l'œil, augmente considérablement Texactitude de l'examen de Tacuité visuelle. Si nous avons trouvé la série des lettres qui est encore nettement distinguée à une distance donnée, nous pouvons essayer si en éloignant le tableau de quelques centimètres, l'œil continue à les distinguer : par exemple, un œil voit le n® 5 à 6 m., mais qu'il le distingue encore à 30 cent, plus loin V, sera non-seulement de I, mais de ff .

Les échelles de Snellen, bien qu'étant les plus répandues,

ne sont cependant pas les seules qui aient été construites pour la détermination de l'acuité visuelle à distance.

En effet, le prihcipe de Tacuité visuelle donné, il était facile de faire imprimer des lettres-témoins latines et gothiques, noires et coloriées,etc. Malgré tout, les échelles de Snellbn sont restées les plus répandues et les meilleures, et il serait vraiment à désirer qu'on n'augmentât pas inutilement le nombre des échelles-témoins, pour avoir une unité de comparaison dans tous les pays du monde, de sorte que les expériences faites à différents endroits soient toutes comparables entre elles.

Les seules lettres-témoins qui nous paraissent avoir une valeur à côté de celles de Snellen sont celles de Monoyer. Ces dernières s'appuient sur le môme principe que celles de Snellen, mais elles sont construites de manière à ce que les différents numéros des lettres, reconnues à une distance de 5 mètres, correspondent à des différences de 1/10 dans l'acuité visuelle. Celle-ci alors, au lieu de s'exprimer en fractions quelconques, comme 5/6, 3/8, etc., s'exprime en fractions décimales : 0, 1, — 0,2, — 0,3, — 0,4, — etc., jusqu'à 1 ; ce qui facilite beaucoup la comparaison. Il serait seulement à désirer qu'elles eussent encore des caractères plus petits que ceux qui correspondent à l'acuité visuelle moyenne. Nous en avons vu plus haut les raisons.

Vous avez remarqué. Messieurs, que la méthode de déterminer l'acuité visuelle en môme temps que la réfraction et à distance est très-simple et très-pratique. Mais elle est uon-seulement pratique et simple, elle est aussi éminemment rationnelle. En effet, elle exclut, au moins pour la plus grande part, l'accommodation et,comme nous verrons, elle permet de rendre égales les images rétiniennes des amétropes et celles des emmétropes.

Ce dernier avantage est capital, et pour vous le faire apprécier, je dois vous dire quelques mots de Yvifluence des verres correcteurs sur Vacuité visuelle. C'est un fait d'observation vulgaire que les verres convexes grossissent et que les verres concaves rapetissent. On pourrait donc

Landolt. 9

supposer que les hypermétropes, à l^ide de leurs yerres correcteurs, obtiennent des Images rétînieiines plus grandes qae les emmétropes et les mjopes, et que' ces derniers, au contraire, reçoiyent des images plus petites. Les verres correcteurs viendraient donc tronWer complètement les résultats de nos d^rminations de Tacuîté yisuélle, en en changeant la condition fondamentale, Fégalité des images rétiniennes provenant des mêmes objets.

Mais, d'autre part, il est facile de concevoir qu*un œil court doit, toutes choses égales d'ailleurs, recevoir des images plus petites qu'un œil long. La petitesse de Fœil hypermétrope a donc sur l'acuité yisuelle l'effet inverse de celui qu'a sa lentille correctrice,- et la longueur de Faxe de l'œil myope, Tefifet inverse de celui des lentilles concaves dont il a besoin . H s'agit seulement de déterminer laquelle des deux influences l'emporte sur l'autre.

C'est une question très-importante en pratique, que celle de savoir si nous sommes en droit de demander à l'hypermétrope une acuité visuelle supérieure à celle de l'emmétrope parce qu'il se sert de lentilles grossissantes tandis que l'autre voit à l'œil nu, ou si, au contraire, une acuité visuelle inférieure de la part de l'hypermétrope correspond néanmoins à une perception rétinienne normale parce que l'hypermétrope obtient des images rétiniennes plus petites à cause de la brièveté de son œil.

Au contraire, un myope qui, après la correction de son amétropie, lit exactement les mômes lettres que l'emmétrope à la même distance, a-t-îl une acuité visuelle supérieure à celle de ce dernier parce qu'il les distingue malgré l'effet rapetissant de sa lentille, ou bien faut-il considérer son acuité visuelle comme défectueuse et chercher une affection du fond de l'œil, parce qu'en raison de la longueur du globe oculaire myope, les images rétiniennes sont plus grandes et devraient donner une acuité visuelle supérieure à celle de l'emmétrope?

Cette question ne peut être résolue qu'à Faide du calcul ; mais le but essentiellement pratique de nos conférences

m'oMigeant à m'abstenir autant que possible de dédactions mathématiques, je ne pnis ici que vous donner les résultats des recherches qui ont été faites par Knapp, Dondsrs, Woiwow, Mauthnbr et nous -même, résultats qui concordent parfaitement entre eux. Voici les conclusions auxquelles nous sommes arriyés :

Vous TOUS rappelez, d'après notre première leçon sur la réfraction, que l'on peut corriger Famétropie par différentes lentilles^ suiyant qu'on les place à une distance |>lus ou moins grande de Vœîï. Or, dès que ïa lentille correctrice d'une amétropie axile se trouye dans le foyer a/ntêrieier de Tceil^ à 1S millimètres en croant de la cornée, là où sont généraleiàent placés les y erres de lunettes, Y image rétinienne de ramétrope devient égale à celle de V emmétrope. Par contre, si on corrige l'hypermétropie par un yerre convexe plus fort placé plus près de la cornée, l'image rétinienne devient plus petite ,• elle devient plus grande s i l'on emploie un verre plus faible que l'on éloigne du point indiqué. Un effet analogue se produit pour la myopie : ici, l'influence rapetissante de la lentille correctrice se fait sentir à mesure qu'elle dépasse le foyer antérieur de l'œil, tandis que l'influence grossissante de la longueur de l'œil remporte quand la lentille correctrice se trouve plus rapprochés de ce dernier.

J'ai pu vérifier ce fait de la façon la plus concluante, d'abord à l'aide de mon œil artificiel (1), d'autre part avec mes propres yeux, dont l'un est emmétrope et l'autre hypermétrope; de cette façon je suis à même de -comparer directement là grandeur des images rétiniennes que reçoit l'eeil hypermétrope par diflérentes corrections, avec celles de l'œil emmétrope.

Les considérations qui précèdent suffisent à démontrer leai avantages incontestables de la détermination de l'acuité visuelle à longue distance. Mais dèvons-nou» pour cela

(i) î^ifHrwfueHôn an systhM métripte dans Fophfkalmélogie, p. Î4, Paris.

ezclare d*ane manière absolue Texamen à courte distance T Je ne le pense pas, pourvu qu^on tienne alors compte de différents points importants qui ont été négligés, en partie au moins, jusqu'à présent par tons ceux qui ont cherché à déterminer Tacuité visuelle de cette dernière Esiçon.

!• D^abord on ne doit pas employer pour ce but des morceaux de lecture, parce que la lecture n*est pas une épreuve certaine de Facuité visuelle. Les personnes qui ont rhabitude de lire devinent plutôt les mots par leur aspect général et leurs relations avec les mots voisins, tandis que les gens peu instruits déchiffrent les lettres Tune après Fautre. Ces derniers se trouvent donc, comparativement aux premiers, dans des conditions défavorables.

n faut donc, si Ton veut déterminer Faculté visuelle à courte distance, choisir des lettres isolées, construites selon le môme principe que les grandes lettres témoins.

n faut évidemment aussi faire les examens toujours i la même distance si Fon veut obtenir des résultats exacts et comparables entre eux.

^ De plus, chose capitale, la Tision rapprochée se fait d'une façon tout-à>fait différente suivant Fétat de réfraction de l'œil.

Prenons, par exemple, une distance de 22 cm. Le jeune emmétrope verra à cette distance à Faide de son acconmiodation, le presbyte et l'hypermétrope à Faide d'un verre convexe plus ou moins fort, suivant la force de leur accommodation et le degré de leur amétropie. Le myope dont le punctum remotum est situé au delà des 22 cm, aura également besoin d'un léger effort accommodateur ; un myope de 4,5 D sera seul à voir sans accommodation et sans verre correcteur, tandis que les degrés plus élevés de myopie demanderaient des lentilles concaves pour voir à 22 cm. Ces différents modes de vision entraînent des différences trèsnotables dans la grandeur des images rétiniennes. Vous avez beau vous servir des mômes objets témoins et les placer exactement à la môme distance, Femmétrope accommodé en recevra des images rétiniennes plus petites que le presbyte

et celui-ci (s'il n'est pas complètement dépourvu d'accommodation) des images rétiniennes plus petites que le myope de 4,5 D.

Votre détermination est donc fausse, puisque ce qui en fait la base, c'est-à-dire la grandeur de l'image rétinienne, est changé dans les diflTérents cas. L'égalité de la grandeur des images rétiniennes est,en effet,la condition < sine qua non y> de la détermination de l'acuité visuelle.

De plus, en opérant ainsi, vous ne déterminerez pas davantage l'état de réfraction de l'œil. La méthode souvent pratiquée de faire lire à l'individu de petits morceaux d'imprimerie est donc absolument vicieuse et insuffisante pour déterminer l'acuité visuelle.

Il est cependant possible de réunir dans la vision rapprochée les mômes avantages que dans la vision à distance : égalité de grandeur des images rétiniennes, exclusion de l'accommodation, détermination simultanée de la réfraction, de l'accommodation et de l'acuité visuelle. Voici comment on devra procéder.

Nous plaçons nos objets-témoins par exemple aune distance de 23 centimètres (exactement 233 millimètres) en avant de la cornée de l'œil, soit à 22 centimètres de son foyer antérieur qui se trouve à 13 millimètres en avant de la cornée, et nous supposons l'œil dépourvu d'accommodation. Il n'y aura donc que le myope dont le punctum remotum est situé à 23 centimètres, qui puisse voir nettement à cette distance. Pour voir à l'infini, son verre correcteur, placé à 13 millimètres en avant de l'œil, où se trouvent les verres de lunettes en général, doit avoir 22 centimètres de distance focale, donc 4,5 d de force réfringente.

Pour faire voir les objets-témoins aux yeux ayant un autre état de réfraction, nous aurons recours non à l'accommodation, mais à des lentilles convexes que nous placerons à 13 millimètres en avant de la cornée. Nous donnerons pour ainsi dire à tous les yeux une myopie de 4,5 d ; l'emmétrope aura besoin pour cela du n<> 4, 5 convexe, qui rendra parallèles les rayons provenant de 22 centimètres en avant

lie la lentille; l'hyperiui^trope demaudera une lentille plus forte que celle de l'emmétrope, plus forte au degré de soo Il j' permet ropie.

Ua hypermétrope de 2 d aura besoin de 6,5 d, c'est-àdire de 2 D pour se rendre emmétrope, et de 4,5 d pour s'adapter à la distance de 22 centimètres. Un individu qui

Ta avec convexe 7,5 aura une hypermétropie de

.—4,5= 3 D. Le myope jusqu'au degré de 4,5 d exi-

■a un verre convexe de 4, 5 d, diminué du degré de sa opie. Prenons, par exemple, un myope de 1 u ; s'il était emmétrope il aurait besoin de + 4, 5 d, mais il ne lui en faut lias autant, puisque sa myopie consiste déjà en un surplus de 1 D de force réfringente. Il demandera donc seulement 4,5 — 1 = 3, 5 u pour voir à la distance des oijets témoins.

Un amétrope qui verra avec + 0,5 sera myope, parcequ'il voit avec une lentille convexe plus faille que l'emmétrope, et sa myopie sera 4,5—0,5 = 4 d.

L'individu qui voit sans verre aura, comme nous l'avous dit, une myopie de 4, S — = 4,5 u.

Les myopes au-delà de 4,5 d, par contre, auront besoin de lentilles concaves dont le numéro ajouté à 4,5 d, donnera le degré de la myopie. Ainsi, un œil qui ne verra nos objets-témoins rapprochés qu'à Taide du numéro 2 concave, aura ane myopie de 2-}-4,5 = 6,6 d ; puisqu'en voyant sans verre ii aurait un excès de réfraction de 4,5 d ; s'il lui faut de plus 2 D concaves, cela prouve que sa réfraction est encore de 2 d trop élevée.

Vous voyez. Messieurs, que, de cette façon, on détermine aisément la réfraction, mais cette méthode a encore un lutre grand avantage, c'est de procurer aux yeux de réfraction différente des images rétiniewies de grandeur égale. Seulement, elle e&ige, comme toute détermination de la réfraction, que l'accommodation soit relâchée et que la lentille correctrice se trouve dans le foyer antérieur de l'œil, à 13 millimètres environ en avant de sa cornée.

Dans ce cas, en effet, les images rétiniennes des amé-

— isotropes axile3 et oelies des emmétropes deviennent encore égales. EUes ne sont plus oelies que les mômes yeux re* çoiyent à Taide 4e la correction pour la vision éloignée, c'est-à-<îire, celles de l'emmétrope à l'état de repos ; mais elles BQut égales à celles de Tceil myope axile, dont le punctom reijiotum est situjë à la distance choisie.

Une autre question qui se présente tout naturellement après ces considérations est celle-ci : de quelle grandeur doit être l'objet témoin qui correspond dans notre méthode à l'acuité visuelle normale, c'est-à-dire dont l'image rétinienne ait une grandeur de 0,00436 millimètres. Pour fournir une image si petite à un œil myope de 4,5 D ou à un œil emmétrope muni d'un verre convexe, et de plus à une si courte distance, l'objet ne doit pas être grand. Le :^lcal donne en effet seulement 0, 0645 millimètres pour la iistance entre deux points de l'objet, donc 0,33 millimètres pour la hauteur totale de la lettre que l'œil, doué d'une acuité visuelle moyenne, doit distinguer à 23 centimètres. Il faudrait pour cela réduire les grandes échelles typographiques par la photographie, ou, ce qui vaudrait mieux, en produire une image réduite à l'aide d'une lentille convexe.

Remarquez, Messieurs, que l'angle qui correspond à l'image rétinienne type de 0,00436 mm pour l'œil myope ou rendu myope de 4,5 D par une lentille convexe ou concave, ne correspond plus à V mais à 55". Voici pourquoi, il nous semble plus rationnel de prendre comme base et mesure de l'acuité visuelle, non V angle visuel, mais Vimage rétinie)ine.

Cette méthode, comme toute méthode servant à déterminer la réfraction, exige que l'accommodation soit annulée.

fit, abstraction faite de l'emploi de l'atropine, il doit être plus difficile d'exclure l'accommodation dans la vision rapprochée que dans l'examen au loin .

Nous avons vu, en effet, dans la dernière conférence, que l'hypermétrope se sert du rapport intime qui relie l'accommodation à la convergence pour augmenter son accommodation en convergeant davantage. Nous pouvons nous servir du mémB principe employé en sens inverse. C'est-à-dire que

nous pouvons diminuer, sinon annuler, Taccommodation en annulant la convergence. Donnons aux yeux une position parallèle à l'aide du principe que M. Javal a employé dans son astigmomëtre. Plaçons nos objets témoins dans un stéréoscope de la longueur voulue et dépourvu de prismes. Devant l'œil à examiner se trouvent les objets témoins entourés d'un cercle, devant l'autre œil un champ noir sur lequel sera tracé un cercle égal. Lorsque les champs seront réunis stéréoscopiquement, les deux cercles se superposeront, et les deux yeux étant dirigés parallèlement, l'accommodation sera relâchée.

Notre méthode aurait encore l'autre avantage de rendre invariable la distance de la lentille et celle des objets témoins à l'œil. Ce dernier point est, en effet, de la plus haute importance dans la détermination de l'acuité visuelle à courte distance. De petits changements de distances entraînent ici des différences bien plus grandes de l'image rétinienne que des écarts plus considérables delà distance des objets témoins dans la détermination au loin.

A certains titres pourtant, notre méthode serait préférable à cette dernière. Elle nous dispenserait d'un grand espace pour la détermination de l'acuité visuelle et de la réfraction et nous faciliterait beaucoup la constance de l'éclairage. L'intérieur d'un stéréoscope serait, en effet, facile à éclairer avec une lumière normale et invariable, en même temps en excluant l'influence de toute autre source lumineuse. Ainsi des fenêtres placées derrière le sujet examiné gênent souvent considérablement sa vue en se réfléchissant dans la lentille correctrice.

Outre cela, cette méthode pourrait encore servir à d'autres déterminations. De même que la plus forte lentille convexe ou la plus faible concave avec laquelle l'œil distingue les plus petits caractères et atteint son maximum d'acuité visuelle, donne la réfraction^ de même la plus forte lentille concave ou la plus faible convexe donnerait la puissance de V accommodation. En effet, en distinguant les lettres sans lentille, l'œil emmétrope met en jeu 4,5 d d'accommo-

dation. Mais lorsqu'il les Toit encore à travers la lentille — 1 qui exige, pour être neutralisée, un effort d'accommodation d'une D, il dispose de 1 + 4,5. = 5,5 d.

L'hypermétrope de 2 d qui conserve le maximum de son acuité visuelle à cette distance malgré une lentille négative de 3 D aurait une force accommodative de 2 + 4,5 + 3 « 9,5 D.

Un myope de 3 d qui voit avec — 5 aura une amplitude d'accommodation de 4,5 — 3 + 5 = 6,5 d. Vu le degré de sa myopie, il lui faut seulement 4,5 — 3 = 1,5 d pour voir à 24 cm, il n'a donc à mettre en jeu que 1,5 + 5 d.

Le myope de 5 d qui voit encore avec — 6 la môme chose qu'avec — 0,5, aura une amplitude d'accommodation de 4,5 — 5 + 6 = 5,5 d. Pour voir à 24 cm. il ne lui faut pas 4,5 D mais, au contraire, 5,5 — 5 = 0,5 concave ; une demi-dioptrie des 6 que contient la lentille que nous lui avona donnée sert donc à corriger l'excès de sa myopie, et les autres 5,5 d sont seules employées à neutraliser son accommodation.

Je ne veux pas augmenter les exemples et les explications, ce qui ne serait en réalité qu'une répétition. Je tenais seulement à vous montrer. Messieurs, que notre procédé nous servirait en même temps à détermiBer Y amplitude (V accommodation. Pour l'examen de l'accommodation on devra placer les objets témoins au milieu de la base de Toptomètre et fermer l'œil non examiné.

Laissons la série de nos lettres témoins à la distance de 23 om., et elles nous serviront encore à déterminer la ^^y'e^- }>yopie, nous nous rappelons la définition que nous avons donnée de cette infirmité : La presbyopie est l'état de l'œil dans lequel celui-ci ne voit plus jusqu'à 23 centimètres, en d'autres termes ne dispose plus de 4,5 d de force réfringente positive. Tandis que les lentilles convexes les plus fortes nous donnent la réfraction de l'œil, les lentilles concaves, l'amplitude d'accommodation, les verres convexes les plus faibles nous donnent, directement et sans réduction, le degré de presbyopie.

Un œil qui voit sans lanettes les lettres témcnns n'est pas presbyte. Un œil qui demande 2 d a une presbyopie de 2 D, un autre qui demande 4 d a une presbyopie de4 d, etc. Je n ai i^lus besoin de revenir à cette détermination dont nous avons parlé la dernière fois.

Cette métliode de déterminer Facuité visuelle n'a pas encore seni en pratique, et tous ceux qui ont déterminé Tacuité visuelle à laide de morceaux de lecture ou de petites lettres ne se sont pas rendu compte des conditions que je viens de vous exposer, et qui, seules, rendent les déterminations exactes.

Les morceaux de lecture, il est vrai, sont très-répandus et servent généralement à la détermination rapide de la presbyopie, puisqu'on somme ce qu'on désire est seulement de donner au client des lunettes qui lui permettent de lire son journal et de faire ses petits travaux sans fatigue. Pour cela les morceaux de lecture suffisent pleinement. Les meilleurs sont ceux que Jjegkr (de Vienne) a édités dans toutes les langues civilisées et qui se distinguent par l'exactitude de leur exécution. Les types de Snellen contiennent également d'excellents morceaux de lecture dont nous nous servons tous les jours dans notre pratique.

OxNZIÈME LEGON.

Exemples pratiques de détermination de la réfrac tion, de ^accommodation et de l'acuité visuelle.

Messieurs,

Nous connaissons maintenant les principes qui doivent nous guider dans la détermination de la réfraction, de Taccommodation et de l'acuité visuelle. Permettez-moi de vous présenter aujourd'hui quelques exemples cliniques ; cela dans un double but, d'abord de vous montrer directement l'application des notions fondamentales que je vous ai exposées dans les conférences précédentes, et ensuite de vous donner, chemin faisant, certaines indications pratiques qui n'ont pu trouver place dans notre bref exposé théorique.

Nous ferons toujours précéder l'examen visuel d'une inspection générale du malade, en dirigeant notre attention surtout sur la configuration de la face et du crâne, sur la distance entre les deux yeux et leur position réci' proque, sur la transparence des milieux dioptriques, sur le diamètre et la moUlité de la pupille^ et principalement sur la longueur du globe oculaire.

La configuration du crâne peut nous donner, dans certains cas, des indications sur l'état de la réfraction de l'œil, en ce sens que des figures aplaties laissent supposer de l'hypermétropie, tandis qu'on rencontre certaines formes de myopie plutôt chez des personnes à tête allongée ; mais

un signe pins précieux que ceux-ci est l'asymétrie du crâne qui est presque invariablement accompagnée d'astigmatisme. (Voir leçon VII).

La distance entre les deux yeux nous intéresse pour le cas où nous avons à ordonner des lunettes au malade. Il est en effet très-important de donner aux verres de lunettes une distance correspondante à celle des yeux, distance égale à cette dernière pour les lunettes destinées à voir au loin, distance plus petite pour les lunettes servant à la vision rapprochée. De plus, nous avons déjà vu dans notre deuxième leçon que c'est au point de vue de l'insufâsance des muscles droits internes et par conséquent de l'asthénopie que Técartement des deux yeux mérite notre attention.

C'est pour la môme raison que nous devons examiner la direction des yeux, un haut degré d'insuffisance s'accusant souvent par une légère divergence ou convergence des axes visuels. Nous examinerons, du reste, rapidement l'équilibre des muscles droits internes et externes à l'aide de la lixation isolée de notre doigt indicateur, comme nous l'avons expliqué dans la cinquième conférence. Un strabisme convergent fera présumer l'existence de l'hypermétropie, le strabisme divergent, celle de la myopie.

Des trouNcs des 7nilieux réfriyigents, taies de la cornée, dépôts sur la capsule antérieure du cristallin, commencement de cataracte, etc., nous défendront d'espérer une acuité visuelle parfaite, malgré la correction de l'amétropie.

Le diamètre et la mobilité de la pupille nous renseigneront sur Tétat de l'accommodation .

Mais les indications les plus précieuses nous viendront de l'examen de la longueur de l'œil, comme nous l'avons déjà indiqué au commencement de nos conférences sur la réfraction.

Après cette inspection qui, avec une certaine habitude, peut être terminée en trois minutes, nous ferons asseoir le malade, le dos contre le jour, en face de l'échelle typographique, placée à 5 mètres au moins sur le mur opposé à la

lumière et nous procéderons à Texamen de la réfraction et de Vacuité visuelle des deux yeux, l'un après l'autre.

Je commence toujours par le meilleur œil, celui-ci nous donnant des indications plus précises et, dans beaucoup de cas, sinon le degré, au moins la nature de Tamétropie de l'autre œil. Nous faisons donc couvrir d'un écran l'œil que le patient nous indique comme le moins bon. Ce simple procédé est déjà assez important : d'abord, parce qu'il faut que l'œil soit complètement exclu de l'acte visuel, ce dont on ji 'est jamais sûr quand le malade couvre son œil avec la main qui lui permet souvent de regarder entre les doigts ou à travers une fente laissée ouverte entre la main et le nez. De plus, en couvrant l'œil avec la main, .il est difficile de ne pas exercer une pression sur lui, et cette pression, quelque légère qu'elle soit, influe toujours considérablement sur la vue de l'œil et nous induit en erreur dans notre examen.

Il ne faut pas non plus permettre au malade de fermer un œil, quelle que soit l'élégance qu'il mette à cette expérience. Vous ne savez jamais, s'il ne se trompe pas luimôme, et ne regarde pas néanmoins avec son œil soi-disant fermé, pour suppléer l'autre quand celui-ci est arrivé aux limites de son acuité visuelle. De plus, dans la plupart des cas, quand on ferme un œil, les paupières de l'autre se rapprochent également plus ou moins, et ce fait peut devenir la source d'une autî'e erreur en masquant en partie une anomalie de réfraction, en particulier l'astigmatisme.

Vous savez, en effet, que beaucoup de myopes (n^weiv, cligner des paupières) et surtout les astigmates, ferment à moitié l'œil pour voir nettement. 11 se forme ainsi une fente sténopéique qui, en diminuant les cercles de diffusion, augmente quelquefois très- considérablement l'acuité visuelle. Les astigmates peuvent, de leur côté, exclure le méridien vertical de l'œil et obtiennent ainsi des images rétiniennes d'autant plus nettes. Il faut donc toujours surveiller le patient et insister pour qu'il ait les yeux bien ouverts.

Toutes ces précautions prises, vous examinerez ce que l'œil

voit sans lunettes ; ensuite, jasqa'à quel degré vous pouYez élever Facnité Tisaelle à l'aide de verres sphériques. Pais, vous déterminerez Pastigmatisme, s'il j a lien, ensnfte vous procéderez à Texamen de Tantre œil ponr laisser reposer le premier. Après cela,vons examinerez Taccomnîodatîon de Fnn et de Tautre, y compris la predjyopie, et enfin le degré de rinsnffisance n\ascalaire.

L'ophthalmoscope complétera cet examen en vons indiquant l'état réel de la réfraction de lœil et en vous donnant l'explication de Tamblyopie.

Observation I. — U se présente à vous une demoiselle de vingt ans environ, se plaignant d'asthénopie, c'est-à-dire de ce que ses yeux lui refusent le service lorsqu'elle travaille" longtemps» et surtout le soir. Elle est anémique. Racine du nez el région zygomatique aplaties ; légère asymétrie de la face, moitié gauche plus développée que la droite. Direction des yeux normale, pas d'insuffisance. PupiHes égales et bien mobiles. Le globe oculaire gauche ne parait pas différer notablement de la longueur moyenne, en tout cas il n'est pas allonge. Globe oculaire droit manifestement court.

La patiente vous ayant dit que son œil gauche est le meilleur, vous l'examinez le premier, et vous trouvez qu'il lit sans lunettes le n** o de Téchelle de Snellen. L'acuité visuelle est donc normale, et Tœil n est pas myope, mais il pourrait être ll^•permétrope et corriger son hypermétropie par Taccommodation.

Essayez si l'acuité visuelle reste la même ou augmente avec un verre faiblement convexe, par ex. + 0,5 ; la malade le rejette. Il n'y a donc pas d'hypermétropie maaifeste, et vous écrivez : O. G. Emmétropie, V = -I».

L'oeil droit, sans verres, ne voit que le n^ 36 de Téchelle de Snellen (V = -j^) ; avec + 1. ii '^oi* 1®^ mômes lettres, mais plus nettement, et même celles du n« 24 ; avec + 3, V devient /î- C'est pour cet œil le maximum de correction, le n* 3,5 rendant la vue moins bonne. Nous avons donc O. D. Hypermétropie manifeste 3 D, V = -j^.

Le jeune âge de la malade nous fait soupçonner qu'une partie de Thypermétropie, à droite comme à gauche, peut être

mas<{uée par raceomidodation. Cette présomption est d'autant plus Justifiée que les deux yeux se fatiguent très-vite par la fixation, ce qui est presque toujours le cas dans l'hypermétropie.

Comment découvrir Thypermétropie latente 1 II y a pour cela deux moyens très-sûrs : Tatropinisation et rophthalmoscope. Yous ne voulez cependant pas soumettre la malade à Tatropinisation, qui la mettra pour plusieurs jours hors d'état de pouvoir travailler de près; du reste, c'est inutile, si vous avez l'habitude de déterminer la réfraction à lophthalmoscope. Celui-ci vous apprend, en effet, qu'il y a 1 D d'hypermétropie à gauche ; 4 D à droite. Il y a donc, à gauche conmie à droite, 1 D d'hypermétropie latente.

A défaut de Tophthalmoscope, on pourrait penser à déterminer l'état réel de l'amétropie à l'aide du punctum proximum. A l'âge de 20 ans, l'œil dispose de 16 D d'amplitude d'accommodation : l'œil enunétrope doit donc distinguer de fins objets jusqu'à une distance de 10 centimètres. L'œil hypermétrope^ par contre, ne les verra pas d'aussi près ; ainsi un œil hypermétrope de 1 D aura seulement 10 — 1 =9D de réfraction positive, et son punctum proximum se trouvera à 1 1 centimètres» Si l'hypermétropie de Tœil droit est, en effet, seule ment de 3 D, cet œil doit disposer de 10 — 3 = 7 D de réfraction positive, et son punctum proximum se trouvera à U centimètres ; dans notre cas, où l'hypermétropie totale est de 4 D, cette force réfringente positive ne sera que de 10 — 4 s 6 D, et le punctum proximum sera situé à 16 centimètres. Vous voyez que, si la différence entre l'hypermétropie manifeste et l'hypermétropie latente n est que de 1 D, la différence dans la position du punctum proximum est également très-petite, et il sera difficile de s'en servir en pratique pour déterminer l'état réel de la réfraction, d'autant plus que Tamplitude d'accommodation présente certaines variations individuelles. Les mômes réflexions s'appliquent à la myopie, quand il s'agit de déterminer la part de la myopie apparente qui revient à l'accommodation.

A quoi faut-il attribuer l'insuffisance de l'acuité visuelle de l'œn droit malgré la correction de son hypermétropie ? Ce n*est pas à la petitesse des images rétiniennes, celles-ci étant, après la correction, de la même grandeur que celles de l'œil

emmétrope ; est-ce au manque de développement de la rétine ou bien au manque d'exercice ? Peut-être à tous deux à la fois. Dans les hauts degrés d'hypermétropie, la rétine parait, en effet, être quelquefois moins sensible que dans les yeux emmétropes, et cet œil ayant toujours été, à cause de son anomalie de réfraction, dans des conditions moins favorables que Tœil gauche, le sujet s'est servi presque exclusivement de ce dernier tandis que l'autre a été négligé. Mais nous ne nous contenterons pas de cette explication avant de savoir si Tœil n'est pas astigmate.

Muni de son verre convexe 3, il ne voit pas une différence très-marquée entre les lignes de la figure étoilée de Snellen, cependant il lui semble que les lignes horizontales sont un peu plus nettes que les verticales. C'est donc le méridien vertical qui est corrigé par le verre convexe 3, le méridien horizontal ne Test pas complètement. Vous superposez au verre sphérique le cylindre convexe, 0.25 axe vertical, et il n'y a plus de différence entre les lignes. L'acuité visuelle s'est, en même temps, élevée jusqu'à -|-. Essayez alors si, avec le cylindre 0,5 elle augmente encore : ce n'est pas le cas, la malade préfère le 0,25. Montez alors le verre sphérique et le cylindrique dans un cadre de lunettes qui porte pour le cylindre un anneau mobile, et faites chercher par la malade elle-même la position du cylindre qui lui semble la meilleure. Lisez le degré d'inclinaison que forme l'axe du cylindre avec la verticale : il est de 5°, avec cette correction la malade lit déjà quelques lettres du n^ 6 de Snellen. Vous voyez que la correction de ce faible degré d'astigmatisme a été suffisante pour doubler l'acuité visuelle. Ce cas n'est pas rare.

Examinons maintenant l'accommodation. La malade lit les petits caractères de Snellen à gauche jusqu'à 11 centimètres, à droite jusqu'à 15. Mais les yeux se fatiguent très-vite. C'est à cette faiblesse de l'accommodation, liée à l'état d'anémie du sujet, qu'il faut attribuer l'asthénopie. Ordonnez des ferrugineux et l'emploi des lunettes suivantes :

G. Convexe 0,5 D.

D. Convexe 3 combiné avec cylindre convexe 0,25 axe incliné de 5<> sur la verticale.

Et tous les symptômes de l'asthénopie auront bientôt disparu.

Vous remarquerez que je n'ordonne pas le verre correc-

leur de la totalité de l'hypermétropie ; celui-ci serait en effet trop fort, la malade aurait de la peine à s'y habituer.

Mais ce qui est très-important, c'est de faire faire des exercices avec l'œil droit seul. Vous recommanderez à la malade de lire et de travailler chaque jour un quart d'heure à deux reprises différentes avec l'œil gauche muni de son verre correcteur, l'autre œil étant fermé.

Observation II. — Une mère nous amène sa jeune fille de 15 ans. Celle-ci relève d'une angine très-grave et est encore toute pâle. Cependant, elle se porte bien maintenant, mais depuis qu'elle s'est levée elle remarque qu'elle ne voit plus de près, tout en voyant bien au loin.

Le premier fait, l'apparition brusque de cette difficulté de la vision rapprochée, nous fait immédiatement penser à une paralysie de V accommodation ^ et le second, vision conservée au loin, rend cette supposition plus vraisemblable encore. Il vous indique en môme temps qu'il n'y a ni myopie ni amblyopie.

En effet, si une jeune personne vous affirme qu'elle ne voit pas bien de près, c'est-à-dire à 20 centimètres environ, sans qu'il y ait lieu de supposer une amblyopie, cela ne prouve pas encore qu'il y ait paralysie de l'accommodalion, parce que le sujet peut être hypermétrope à un degré tel que tout son pouvoir accommodateur soit dépensé pour corriger son défaut de réfraction (— r) et qu'il ne reste presque plus de réfraction ])Ositive pour amener P en deçà de Tinfini. La personne peut donc être fortement hypermétrope, mais, dans ce cas, il y a presque toujours astigmatisme ou une certaine faiblesse de la rétine^ et la vision au loin n'est pas parfaite non plus.

Ce qui est parésie de l'accommodation dans le jeune âge est presbyopie pour l'âge avancé : un homme de cinquante ans, qui voit bien au loin, mais pas bien de près, est, ou un emmétrope, ou un faible hypermétrope qui commence à devenir presbyte. La supposition de l'hypermétropie devient d'autant moins vraisemblable que le sujet est plus âgé. Un individu, par contre, qui ne voit pas bien ni de loin ni de près — sans autre lésion oculaire — est hypermétrope, et cela à un degré d'autant plus fort que son punctum proximum est plus éloigné et son âge plus jeune.

Les personnes qui vous affirment voir très-bien de près ' Lanoolt. 10

mais pas au loin, sont myopes, et celles qui ne voient ni de près ni de loin, pas môme avec des lunettes ordinaires, SKm^ astigmates.

Mais revenons à notre jeune malade : les pupilles sonttrèsdilatées; en couvrant et découvrant les yeux elles ne réagissent que lentement et très-imparfaitement. Votre diagnos* tic est fait. Il s'agit seulement de déterminer le degré de raffection, c'esl-à-dire s'il y a paralysie complète ou s'il y a seulement parésie de l'accommodation, el à quel degré.

La malade lit, sans verre, avec l'un et l'autre œil. jusqu'au n<* 5 de l'échelle de Snellen placée à 5 mètres, son acuité visuelle est donc normale (-f-). Essayez néanmoins des verres convexes : elle lit même le n<> 4 avec + 8, mais elle ne lelil plus avec le 3,5 ; il y a donc H = 3 D ; V == -|- .

Il ne faut, en effet, pas se contenter immédiatement lorsqu'on a atteint une acuité visuelle de ^ , mais toujours essayer, surtout chez des jeunes personnes, si T n'augmente pas avec une correction encore supérieure.

Dans notre exemple, la parésie de l'accommodation doit être très- considérable, puisque, s'il était resté à la malade seulement 3 dioptries, elles auraient suffi pour corriger l'hypermétropie et lui donner la vision maxima de -f-. Mais la correction étant incomplète, la malade distingue, sans verre convexe, seulement le n^ o. (Les cercles de diffusion ne sont pas assez grands pour rendre ces caractères illisibles, mais ils rendent trop diffus ceux du n^ 4 qui sont plus petits.)

Inutile d'essayer si la malade lit de près, puisque l'accommodation ne suffit pas pour corriger la totalité de l'hypermétropie, c'est-à-dire pour ramener le punctum proximum à l'infini, elle ne peut, à plus forie raison, pas le ramener à une distance définie.

Dans ce cas, déterminez le verre convexe le plus faible avec lequel la malade obtient son maximum d'acuité visuelle -y-. Vous trouvez que c'est avec le n^ 1. La malade à donc conservé une amplitude d'accommodation de 3 — 1 = 2 D, au lieu des 12 qui correspondent à son âge. Elle en a perdu 10.

Quel numéro lui donnerez-vous pour lire et écrire à 30 centimètres, en attendant qu'un régime tonique aife ramené la force accommodative totale? En tout cas, le numéro convexe le plus faible qui lui permette de voir à cette distance, pour ne pas laisser l'accommodaiion sans exercice.

Pour voir à %Q centimètres il faut une réfraction positive de-^ = 3 D environ à un emmétrope. A un hypermétrope de 3 D, dépourvu d'aooommodation, il faudrait 3 -f 3 := 6 D^ mais puisque la malade dispose encore de 2 D, nous lui donnerons seulement le n*' (6 — 2) » 4 D.

Obsbkvation ni. — Voici un vieillard de 70 ans qui se plaint de rinsufûsance des lunettes convexes qu'il porte depuis plusieurs années. Il a comicaencé à se servir de lunettes pour voir de près« seulement à Tâge de 50 ans, ce qui vous fait supposer qu'il était légèrement myope, la presbyopie débutant pour Temmétrope à 45 ans, pour l'hypermétrope pluà tôt, pour le myope plus tard.

Yous déterminez soû état de réfraction, et vous trouvez de Femmétropie des deux côtés : à gauche V =-|-, à droite V = ^^ . L'emmétf opie que vous constatez n'exclut nullement la possibilité que notre patient ait été myope autrefois. Au contraire, le diagramme de Donders (fig. 19), nous apprend que le pouvoir réfringent passif de l'œil (r) diminue à partir de l'âge de 65 ans et qu'à 70 ans il est d'une dioptrie plus faible qu'il n'était avant 65 ans. Notre malade peut donc parfaitement avoir eu une myopie d'une dioptrie qui, plus tard, a fait place à l'emmétropie.

Pour lire à ime distance de 22 centimètres, il faut à notre vieillard une lentille convexe de 4,5 D. Les lunettes portent l'ancien n<> 12 (3 D). Elles seraient donc de 1,5 D trop faibles. Vous vous étonnez que le patient ait pu se servir si longtemps de ces verres, car il nous affirme qu'il lit endore à l'heure qu'il est avec ses lunettes de gros caractères, saulement il ne peut pas continuer longtemps et il lui faut une très-bonne lumière.

Faites-vous montrer alors comment il lit : il lira le n<> 1 -|de Snellen en tenant le livre très-éloigné de l'œil, et si vous le faites lire à la lampe, il placera celle-ci de préférence entre le livre et l'œil. Le n<> 3 lui permet, en effet, de lire à une distance de 33 centimètres, sinon d'une façon continue, au moins pendant un instant, et la forte lumière rétrécit ses pupilles de façon que les cercles de diffusion produits par les caractères pour lesquels il n'est pas bien adapté deviennent plus petits, et tes images rétiniennes d'autant plus nettes. Avec + 4,^., U

lit en effet jusqu'à 22 centimètres. Lui donnerez vous ce numéro î

Je crois, qu'ayant depuis des années l'habitude de lire et d'écrire à une distance plus grande, il préférera un numéro plus faible. Prescrivez-lui le n? 4 qui ramène son punctum proximum à 25 centimètres, il en sera très-content et cela d'autant plus que la différence entre ses anciens verres et les nouveaux n'est pas trop considérable, qu'il aura par conséquent plus de facilité à s*habiluer à ces nouvelles lunettes.

En examinant l'un et l'autre œil séparément, vous aurez remarqué que ce n'est que l'œil gauche qui lit les tout petits caractères à la distance indiquée, l'autre œil, dont l'acuité visuelle est insuffisante, ne lit que des caractères plus grands. Gela est tout naturel, sll lui faut dans la vision éloignée des lettres d'une grandeur triple de celles que distingue l'autre œil, il lui faut également de plus grands caractères pour voir de près.

L'acuité visuelle de -|- de Tœil gauche n'est pas au-dessous de la règle pour l'âge du malade. A 70 ans, la transparence des milieux dioptriques et la sensibilité rétinienne ont généralement assez souffert pour diminuer l'acuité visuelle de plus de-^. L'éclairage oblique démontre, dans ce cas, l'opacité des milieux, Tophlbalmoscope, la sénilité du nerf optique. Mais l'autre œil qui n'a que V==^ n'est pas normal. Faites fixer alors à cet œil un petit point lumineux placé à une distance rapprochée il le verra sans doute multiplié et vous y trouverez un commencement de cataracte qui vous explique cette polyopie.

Observation IV. — Un jeune homme de trente ans, entre chez nous la tète en l'air, avec des lunettes sur le nez. C'est un myope ; il a les yeux non-seulement saillants, ce qu'oh rencontre quelquefois même chez des hypermétropes, mais grands et surtout longs, comme vous pouvez vous en convaincre en écartant et retirant les paupières.

Pendant cet examen» il vous raconte qu'il a un frère et deux sœurs myopes, et un autre frère qui ne l'est pas du tout. Il n'a jamais bien vu de loin, et s'est servi quelquefois des lunettes de son frère atné.

Vous lui demandez si ses parents ont été myopes : c point du tout,» son père surtout a toujours eu une excellente vue,

puisqu'il a atteint l'âge de 70 ans, sans porter des lunettes et sans cesser de distinguer les caractères les plus fins. Preuve irrécusable de myopie, car sans cela^ ce vieillard aurait eu besoin de luneltes convexes.

Les luneltes qu'il porte lui ont élé choisies, dit-il, par un excellent opticien, et sont les meilleures qu'il ait jamais trouvées. Elles portent Tancien n^ 6 1/2: c'est un faible numéro, à ce qu'on lui a afïirmé, et il en est convaincu. Il vous affirme qu'il n'a pas mal aux yeux, qu'au contraire,il a les yeux trèsforts et voit les plus petits objets et lit les plus mauvais caractères d'imprimerie, même quand le jour baisse. Aussi ne demande-t-il pas absolument à être examiné, il demande seulement un collyre pour lui faire passer les douleurs névralgiques qu'il éprouve quelquefuis dans le front et dans les yeux, comme une sorte de migraine.

Vous examinez comme d'habitude les yeux l'un après Tautre, et cela avec d'autant plus de précaution que le patient a été jusqu'à ce jour son propre médecin, et qu'il est bourré de termes scientifiques: l'irido-choroïdite, la cataracte pyramidale, le gérontoxon» sont pour lui choses familières.

Pour commencer, vous lui donnez un livre avec des caractères d'imprimerie très-fins, et vous déterminez la plus grande distance à laquelle il puisse les lire. En insistant bien, vous arrivez à 20 centimètres, ce qui correspond à 5 D.

A distance, il ne dislingue aucune des lettres de l'échelle; vous commencez par lui donner le verre concave 4 ; il lit jusqu'au n® 12 ; avec 4,5, il lit quelques lettres du n® 9; avec 5, iî lit presque toute la ligne du n^T, à l'exception des lettres et £, qui cependant ne sont pas difficiles à distinguer; par contre, il arrive quelquefois à deviner l'une ou l'autre des lettres du n« 6. Le verre 6, lui parait beaucoup meilleur, cependant, il ne voit pas davantage. La myopie de l'œil gauche, est donc de 5 D, Y environ ^; môme chose à droite.

Les lunettes portent le n^ 6 4/2 (ancien), ce qui correspond au nouveau 5,7. Vous vérifiez, et vous trouvez que les verres sont môme plus forts que ne l'indique leur numéro, et qu'ils correspondent au 6 du nouveau système (6 de l'ancien et non 61/2). Le jeune homme a donc toujours porté des lunettes plus fortes que ne le demande sa myopie ; nul doute que ces verres n'aient considérablement fatigué ses yeux par suite de l'effort d'accommodation qu'ils exigeaient. Maintenant, à Tâge

de 30 ans, où raceommodation n'est plus aussi puissante qu'à 80, cette fatigue devient une gône intolérable, et le patîeat finit môme par tous avouer que, malgré son bas numéro, il ne voit pas aussi bien au loin que d'autres personnes.

A quoi faut-il attribuer son amblyopie? Il y a probablement des troubles cboroïdiens, causes à la fois de la myopie et de Tamblyopie, troubles que nous constaterons à l'ophthalmoscope. Mais d'abord, voyons vite s'il n'y a pas d'astigmatisme, ce que les confusions étranges des lettres, nous ont fait soupçonner.

Vous lui présentez la figure rayonnée de Snellen^ à une distance de 4 mètres environ, parce que la largeur des lignes est inférieure à celle du noir des lettres n9 9 de Téchellè, qu'il voit à 5 mètres. Vous donnez à son œil gauche, \e n^ — 5 sphérique ; après avoir cherché un peu, le malade vous indique qu'il ne voit nettement que la ligne de gauche inclinée de iO^ sur l'horizontale (80® par rapport à la verticale) ; tandis que toutes les autres lignes sont plus ou moins indistinctes, surtout celle qui est perpendiculaire à la direction indiquée, c'est-à-dire, iDclinée à droite de 10® sur la verticale.

Il y a donc astigmatisme régulier ; l'un des deux méridiens principaux est incliné de 10® contre l'horizontale, l'autre de 10° contre la verticale, et ce dernier a une myopie de 5 D, puisque les lignes perpendiculaires à sa direction, sont vues nettement.

Pour déterminer la réfraction de l'autre méridien, vous conbinez avec le verre sphérique 5, un verre cylindrique convexe 0,25, à axe incliné de lO® contre Thorizontale. Le malade voit moins bien. Donc ce méridien est probablement plus myope que l'autre. Vous essayez des cylindres concaves, en partant de 0,25; le malade voit mieux, enfin avec 0,75, axe •owd' (1), toutes les lignes de la figure lui paraissent également nettes, et l'acuité visuelle, que vous devez toujours consulter comme dernier arbitre de votre correction, est devenue | exactement. Pour l'œil droit, vous trouvez la môme amétropie, seulement TincUnaison du méridien astigmate est symé-

(l) Nous indiquons rinclinaison de Paxe par un double trait et par rapport à la vertlcalfi 0".

trique à celle de l'œil gaticba. de s^rt? x*eîf rj-'JzxiTt e^ iec teur 0,75 doit avoir celle inciinaif-K: ^^.

Noire examen nous a pronré q::e '« 4 J!*rçi«e ce réfradion entre les deux méridiens est 75 D. C'est :iî^jz,'*rç*dtb.e, mais sommes-nous é^lemeul sûrs a:3e -anivcc*:*: e>: ^Ii C225 : au. b,7DD dans l'autre méridien? Non. t>c-« 7-'-i.*r i>sr:ie de ;a myopie peut être due à un eflori de? oinziocfc ..'ti- Pour nous eu convaincre, nous combi^eroris arec !:o.r*: cy. zidre '»-75 des verres spiiériques de plus eii p is fc.L es. el to js serez étonnés de conslaler qu'avec s^'b'rriqiie — i coxLiaé avec cylindrique — 0.75. le malade voll lojl aussi bien qu'avec le n" 5. Il vous dit, de plus, qu'il voil pàus gros et que ce verre foliée beaucoup moins sa vue qae ne fa^sdieiil ses junettes. Il vous arrivera très-fréquemment.de rencontrer des myojies astignlates qui, n'arrivant jamais à voir nettement, se sont laissés entraîner à porter des verres concaves spbériques de plus en plus forls, parce qu'ils prennent pour de la netteté la petitesse des images. Avec ce^a, leur accommodation est dans un état de contraclion permanente; il s'ensuit quelquefois une aslhénopie extrême, accompagnée de douleurs névralgiques et de photopboble, et, qui pis est, la cboroïditc qui a produit la myopie, peut trouver dans cette irritation permanente de la région ciiiaire, une cause puissante d'aggravation. Après avo'r vérifié à Tophthalmoscope le degré delà myopie, qui se trouve être en effet de 4 D, vous ordonnez au malade, pour voir au loin, les lunettes suivantes :

0. G. — Concave spbérique 4, combiné avec concave cylindrique 0,75, axe ao**d"-

O. D. — Concave spbérique 4, combiné avec concave cylindrique 0,75. ®b.oo*.

Pour voir de près, vous lui donnez uniquement les verres cylindriques qui corrigent la diflTércnco de n'^rraclion entre les deux méridiens, c'est-à-dire cyHndriques concaves 0,75, inclinés comme ci-dessus. Il s'en trouvera admirablement; déjà tout ce qu'il regarde lui parah plus net, les lettres plus noires, et qui mieux est, il peut élol;,^ner bien davanlajçe les objets, bien que les verres n'aient qu^une action trèi*-(aîble, et seulement dans un méridien.

Vous lui donnez de p\nn îe^ c^mn^Vn by^rî^oîqu'i» q^jV: i^e faut jamais oublier à Véi^r^î 4âfn wi/o;hj«, ^«*ï* ^'^^ i*?fe'ri*r € nous ne pouvons instoter *Wf ^jm S^/pnn ^/fi**^*^ wnv^:

au diagnostic. Votre client vous quitte alors en doutant séri^ ^usemenl de rinfaillibillté de son opticien et de ses idées d'iridS. ochoruïdite et de force visuelle, mais tout en se méfiant à p^vrt lui, de la découverte que vous avez faite sur Tétat de sesyex :^' f pas de collyre et une ordonnance de lunettes compliquées ^ ' Voire patient revient après quelque temps. Il a essayé ^^ suivre vos conseils : pour lire, cela va très-bien, pour voir ^® loin aussi, mais il lui est impossible de jouer du piano. S'i^ ^ sert de ses lunettes faibles, il doit se rapprocher beaucoup tr^*^' pour voir neitement ses notes. C'est évident, puisque sa rï^y ' pie est de 4 D, correction faite de la différence des méridi^^ ' et que pour voir à la distance des notes du piano, 50 ^^^\'L il ne faut que yji = 2 D. Bien qu'il ne soit pas nécessaire ^^ neutraliser complètement sa myopie, il faut la diminuer d0 D. Vous lui donnez donc encore : A gauche concave sphéricj^ 2 avec cyl. concave 0,75 axe comme ci-dessus. Adroite, ideX^' Et toutes ces difficultés auront disparu.

Observation V. — Voici enfin un jeune homme d'environ I ^ ans. Il n'a jamais très-bien vu ni de loin ni de près, cependant il n'a jamais trouvé des lunettes capables de corriger la défec^ tuosité de sa vue. Depuis qu'il suit des cours de mathématique, la défectuosité de sa vue devient un obstacle très-sérieuX d'une part parce qu'il ne voit pas jusqu'au tableau noir, d'autre part parce qu'il a la plus grande difficulté à exécuter des dessins géométriques.

Ses yeax ne présentent aucune altération visible à Tœil nu ; ils ne sont ni excessivement courts, ni excessivement longs. Mais ce qui vous frappe, c'est l'asymétrie de la face, très-prononcée dans ces cas. Tout cela vous fait penser immédiatement à l'astigmatisme.

Examinez l'œil gauche suivant les règles indiquées: Sans verre correcteur, il lit à peine les deux premières lignes de Snellen (n^* 60 et 36), mais confusément, et s'il s'efforce de voir davantage, il commet les erreurs les plus grosses et les plus étranges. Il confond des lettres qui ne se ressemblent point, lit quelquefois une lettre compliquée tandis qu'il ne voit pas même à côté une lettre très-simple.

Le verre convexe 1 D augmente l'acuité visuelle jusqu'à^, mais pas au-delà ; des verres convexes plus forts la diminuent.

Présentez au malade la figure étoilée de Snellen et faites-la

lui regarder avec le verre convexe. Il ne voit nettement qu'une seule ligne, et encore n'est-elle pas absolument noire« c'est la ligne verticale, toutes les autres sont confuses.

You$ ajoutez un cylindre convexe 0,5 en dirigeant son axe perpendiculairement à la ligne qui parait nette : les lignes deviennent encore plus confuses. Le méridien ne parait donc pas être hypermétrope, puisque les lignes ne sont pas plus nettes avec + i et qu'elles le sont moins encore avec cyl. + 0,5. Mais, en faisant tourner le cylindre devant l'œil, vous trouverez une position dans laquelle la ligne verticale parait plus nette qu'avec le verre sphérique seul, c'est quand l'axe du cylindre est vertical. Le méridien horizontal est donc plus hypermétrope que 1 D.

Essayez des verres cylindriques encore plus forts, la ligne verticale deviendra de plus en plus nette, des lignes voisines s'accentueront aussi, enfin, avec cyl. + ^» toutes les lignes sont bien distinguées, à l'exception de l'horizontale et d'une ou deux lignes voisines.

Avec cette combinaison, sphérique + * et cylindrique + ^ axe vertical, l'acuité visuelle devient |. C'est un résultat magnifique en comparaison de ce qu'elle est avec le verre sphérique seul. Mais vous ne vous en contentez pas, sachant bien que le méridien vertical n*est pas corrigé, puisque les lignes horizontales ne paraissent pas aussi nettes que les verticales.

Vous savez déjà que ce méridien n'est pas plus hypermétrope que de 1 D. Essayez de voir s'il est emmétrope, c'est-àdire si les lignes deviennent nettes sans autres corrections» que celle du méridien horizontal ; celui-ci a une hypermétropie totale de 4 + ! = 5 D (4 du cylindre, « du verre sphérique.) Avec cylindrique 4- 5 axe vertical, les lignes sont vues à peu près comme tout à Theure, peut-être plus nettement, et en ajoutant un cylindre négatif do 0,75 D, les horizontales deviennent aussi nettes que toutes les autres, et l'acuité visuelle s'élève à ^. Vous avez donc affaire à un astigmatisme mixte, hypermétropie 5 dans le méridien horizontal, myopie 0,75 dans le méridien vertical, et vous ordonnez : convexe cyl. 5 axe vertical combiné avec concave cyl. 0,75 axe horizontal. L'œil droit se trouve dans des conditions analogues.

J'ai rencontré exactement ce degré d'astigmatisme avec

la même acuité visuelle, ^ ayant et f après la correction, chez an de nos confrères les plus distingués ; seulement les axes des méridiens principaux sont quelque peu inclinés.

Ce qui est très-intéressant, c'est que le D' B. arrive à corriger tout aussi bien son astigmatisme à l'aide du verre cylindrique concave 5,75 axe horizontal, en mettant en jeu son accommodation. Dans ce cas, une accommodation de 5 D corrige Thypermétropie du méridien vertical, tandis qu'elle augmente la myopie du méridien horizontal d'une quantité égale, celle-ci devient alors 0,1b + 5 == 5,75 D.

Mais ce cas offre encore un intérêt plus grand, parce que notre confrère peut neutraliser complètement son astigmatisme et rendre son acuité visuelle normale, en appliquant la pointe du doigt sur un point du globe oculaire situé en haut et en dedans, un peu en arrière du bord cornéen, et à peu près au niveau de Téquateur du cristallin.

Je ne veux pas multiplier les e?:emples. Messieurs, espérant qu'avec les indications contenues dans les dernières conférences, vous arriverez facilement à déterminer la nature et le degré des divers cas d'amêtropie, et les observations précédentes, que nous avons choisies parmi les plus compliquées, vous aideront dans les cas les plus difficiles.