PREMIÈRE LEÇON

Preuves de l'existence «l'nne paraplé^^le réflexe.

Preuves de l'existence d'une forme de paraplégie produite par une action réflexe ; mécanisme de cette production. — Fréquence et rapidité de la guérison de cette forme de paraplégie, quand la cause périphérique a disparu. — Importance du diagnostic de la paraplégie réflexe et des autres formes de paraplégie, en raison du traitement différent de ces diverses formes de paraplégie. — Danger d'employer aveuglément certains remèdes actifs avant d'avoir reconnu la forme de paraplégie.

Messieurs ,

L'objet principal de ces leçons est d'appeler l'attention sur l'extrême importance d'un diagnostic précis des différentes formes de paralysie des membres inférieurs , et principalement des deux formes les plus

I • Cet ouvrage résume une série de leçons que j'ai faites en avril et mai 1859, devant des professeurs, des praticiens et des étudiants en médecine des universités d'Edimbourg, Glascow et Dublin.

fréquentes et les plus distinctes, savoir : la paraplégie réflexe- et la paraplégie due à la myélite. La nécessité de distinguer cette dernière forme de paralysie de la précédente deviendra tout-à-fait évidente lorsque nous en aurons exposé la thérapeutique. En effet, ainsi que je vous le montrerai , parmi les divers remèdes actifs qui sont le plus fréquemment employés contre la paralysie des membres inférieurs (spécialement la strychnine, le phosphore, le soufre, le mercure, l'ergot de seigle, la belladone et les cantharides), la plupart, utiles dans telle forme de paraplégie , sont très-nuisibles dans telle autre.

Quoique, dans le siècle dernier, R. Whytt, Pott et d'autres aient beaucoup fait pour l'histoire clinique de la paraplégie, c'estdansce siècle, et nous pourrions dire dans ces dernières années , que les caractères les plus importants des diverses formes de cette grave affection ont été découverts ou exactement décrits. Je n'ai pas l'intention de faire ici l'historique de cette maladie , je désire seulement discuter quelques questions pratiques ; mais, en essayant de les résoudre, je saisirai l'occasion de dire ce que nous devons à Graves de Dublin, à Romberg et à plusieurs autres observateurs.

Les premières questions que j'examinerai ont trait à la paraplégie réflexe, c'est-à-dire à une paralysie des membres inférieurs , produite par une irritation transmise d'un nerf sensitif à la moelle épinière. L'irritation, après avoir atteint le centre nerveux, peut

se réfléchir, soit sur les vaisseaux sanguins de ce centre même, soit sur ceux des nerfs moteurs ou ceux des muscles. Je ne m'arrêterai pas à examiner lequel de ces trois modes de production est le plus fréquent ; car je tiens à mettre de côté toute la partie théorique de l'histoire de la paraplégie. Mais, avant d'aller plus loin, je dois discuter la question préliminaire : Existet-il réellement une forme de paraplégie méritant le nom de paraplégie réflexe ? En tenant compte du nombre considérable de faits rapportés par différents auteurs ou observés par moi-même , il semble presque inutile d'aborder une pareille discussion , et je ne l'aurais pas fait si plusieurs auteurs de mérite , spécialement le docteur W.-W.Gull, Nasse et Valentiner, n'avaient essayé récemment de jeter du doute sur l'existence de cette forme spéciale de paraplégie.

Je tâcherai de montrer :

1 0 Qu'une paralysie des membres inférieurs peut être causée par une altération dans la périphérie ou dans le tronc de différents nerfs sensilifs;

2° Que cette espèce de paralysie diffère essentiellement des autres espèces de paraplégie par plusieurs symptômes et par la fréquence et la rapidité de la guérison.

La première de ces deux propositions peut être facilement démontrée par les faits mêmes qui servent de preuve à la seconde , et principalement par les faits dans lesquels une guérison soudaine *ou très-rapide de

la paraplégie a suivi la disparition ou la guérison de l'altération d'un nerf qui avait été jugée comme devant être la cause de l'affection paralytique. Il est évident qu'une guérison aussi prompte ne pourrait pas avoir lieu dans des cas de paraplégie dépendant d'une maladie de la moelle épinière ou de ses enveloppes. Nous relaterons plus tard plusieurs cas de guérison rapide ou immédiate de paraplégie , entre autres un fait cité par Romberg, dans lequel la paralysie, qui semblait être due à un prolapsus de l'utérus, fut guérie très-rapidement lorsque la matrice eut été replacée dans sa position normale ; et un autre , mentionné par Graves, où une paralysie des membres inférieurs produite par un rétrécissement spasmodique de l'urètre , céda presque soudainement à la dilatation de ce canal.

Les caractères suivants de la paralysie réflexe , soit dans les membres inférieurs, soit ailleurs , tendent à montrer combien cette espèce d'affection est distincte des cas de paralysie reconnaissant pour cause une altération organique évidente des centres nerveux , ainsi :

\° Une excitation provenant de quelque nerf sensitif existe avant l'apparition de la paralysie réflexe.

2" Les variations dans l'intensité de cette excitation à l'extérieur de la moelle sont souvent suivies de variations correspondantes dans le degré de la paralysie réflexe.

3° Quand cette excitation extérieure disparaît cx>m-

plèlement, la paralysie réflexe disparaît aussi quelquefois complètement et même dans un temps très-court.

4.0 Les divers modes de traitement des paralysies n'ont ordinairement aucun succès dans les cas de paralysie réflexe, tant que persiste l'excitation extérieure.

3" L'examen nécroscopique dans des cas de paralysie réflexe a montré jusqu'ici que cette affection ne dépend pas d'une altération organique marquée.

S'il n'y avait pas assez de faits pour démontrer l'existence de la paraplégie réflexe, le nombre immense de cas de paralysies réflexes dans toutes les parties supérieures du corps suffirait déjà pour prouver du moins la possibilité de la production de cette affection dans les membres inférieurs. 11 nous serait facile de donner de longues listes de cas de paralysies dont la production ne peut s'expliquer que par une action réflexe. Nous en mentionnerons seulement quelquesuns , pour montrer que toutes les parties du corps peuvent être aflectées de paralysie par suite d'une excitation extérieure.

1 ° Paralysie du nerf optique (amaurose) . — Cette paralysie est bien souvent due à une lésion du nerf frontal , et , dans plusieurs cas , la guérison a été trèsrapide après la section de ce nerf entre le point irrité et le centre nerveux, de manière à abolir l'action réflexe ».

' Voy. mon livre : Course of Lectures on the physiology and pathology of the nervous centres , p. 157.

2'J La paralysie du nerf auditif a été observée comme une conséquence d'une névralgie apparaissant, augmentant , diminuant ou disparaissant avec cette excitation nerveuse extérieure.

3° lâparalysie d'un bras, d'une main, de quelques muscles de la face , de l'œil , du cou , du tronc , du pharynx , de l'œsophage , de la vessie , du rectum , a été observée comme une conséquence d'une excitation d'un nerf sensitif de la vie animale ou organique . La dentition , les vers , certaines irritations de la matrice et la diphthérite sont les causes les plus fréquentes de ces paralysies partielles qui ont été souvent guéries presque d'emblée , ou très-rapidement , après la cessation de la cause » .

4" Les cas de paralysie intermittente du bras , de la face , ou même de toute la moitié du corps, comme, par exemple , un cas rapporté par Ollivier d'Angers 2 , sont souvent des affections réflexes, apparaissant et disparaissant avec une excitation extérieure.

5° La paralysie des différentes parties du corps sous la dépendance d'une atrophie musculaire progressive, reconnaît aussi, dans plusieurs cas, une origine réflexe, l'atrophie étant due à une excitation périphérique, telle qu'une névralgie , comme l'a montré mon élève et ami , M. Clément Bonnefin, dans une thèse remar-

' Loco cit.. Lecture X, pp. 164-166.

- Traité des maladies de la moelle épinière. Paris, 1837, vol. II, p. 12.

quable (De l'atrophie musculaire consécutive aux névralgies. Paris, 24 août 1860)

L'histoire que je vais donner des symptômes et du traitement des différentes formes de paraplégie établira

• Le nombre de faits de paralysie réflexe publiés dans les journaux de médecine el dans plusieurs ouvrages est si considérable, qu'il serait facile de citer des cas de paralysie ou d'aneslhésie des différentes parties du corps pour montrer que la cause extérieure excitante peut provenir d'un nerf sensitif, et spécialement de sa terminaison dans une membrane muqueuse ou dans la peau. Nous mentionnerons seulement quelques cas dans lesquels la paralysie a été causée par des vers. Pétrequin cite un cas d''amaurose , immédiatement guérie après l'expulsion d'un taenia. D'autres cas de guérison rapide d'amaurose, après l'expulsion des vers, ont été rapportés par Houzelot, Remer, Fallot, Revolet et Giraudy ( voir Traité des entozoaires et des maladies vermineuses, p. 57, par C. Davaine, 1859). Itard relate deux cas de guérison rapide de surdité après l'expulsion de lombrics. D'autres cas sont mentionnés par Davaine {loc. cit., p. 67). Mondière cite un fait de guérison immédiate d'aphonie après l'expulsion de 60 lombrics (Gaz. des Hôpit., 208, 1843). Dans le journal l'Expérience (vol. \l , p. 47, 1840), on trouve l'observation d'une femme qui pendant trois mois fut paralysée des deux membres supérieurs et qui fut guérie immédiatement après l'expulsion d'un tœnia. Ce fait a été observé par le docteur Moll de Vienne. Mangon cite un cas d'hémiplégie guérie quelques jours après l'expulsion de vers (Davaine, loc. cit., p. 46). Il serait très-facile de grossir considérablement cette liste. Je renvoie ceux qui désireraient avoir de plus amples renseignements à l'admirable ouvrage de mon savant ami Davaine, et à un excellent mémoire du docteur Heslop de Birmingham, publié dans le Dublin Quarterly journal of médical science, mai et août 18S9. — [J'ai vu moi-même nombre de cas d'affections nerveuses dans lesquels une guérison rapide a suivi l'expulsion

clairement, je l'espère, que des excitations extérieures peuvent causer une paraplégie , ainsi que d'autres espèces de paralysie.

Avant de relater des cas de paraplégie réflexe avec autopsie , je mentionnerai des faits qui démontrent que cette espèce particulière de paralysie est réellement due à une irritation provenant de divers nerfs sensitifs , et que sa guérison dépend de la guérison de la maladie qui a causé cette irritation.

1° Cas de paraplégie due à une maladie de l'utérus. — En 1855, une jeune dame me consulta pour ce qu'elle appelait une extrême faiblesse , qui était réellement une paraplégie presque complète à chaque période menstruelle. Pas de diminution d'aucune espèce de sensibilité, pas de paralysie de la vessie ou du rectum , pas de symptômes d'hystérie. Dysménorrhée ; antéflexion de l'utérus , lequel était extrêmement sensible, très-développé et congestionné; douleur le long des ligaments larges, etc. La matrice fut soutenue par un bandage, et, quelques jours après, une grande amélioration était évidente ; dans moins de deux semaines la paralysie avait entièrement cessé. Elle avait duré six mois, quoique combattue mais sans

de vers intestinaux. L'un des plus curieux est celui d'une jeune fille de 8 ans, atteinte depuis près d'un an d'hémiplégie et de convulsions très-t'réquentes dans les membres paralysés, guérie presque immédiatement après l'expulsion d'un nombre considérable d'oxyures vermiculaires.j

succès par la strychnine , le galvanisme , les douches en pluie, le fer et d'autres toniques.

Lisfranc * cite l'observation d'une dame, complètement paralysée des membres inférieurs , qui avait été traitée en vain par les remèdes les plus actifs pour une affection supposée de la moelle épinière , et dont l'état ne s'améliora que lorsqu'on songea à soigner la métrite chronique, cause de la paraplégie. La guérison fut longue , mais sa marche suivit pas à pas l'amélioration de l'affection utérine. Lisfranc mentionne un autre cas dans lequel l'amélioration graduelle de la paraplégie marchait parallèlement avec celle de la maladie de l'utérus, et dans lequel aussi une complète guérison fut également obtenue.

Un excellent observateur, le docteur Nonat , a vu sept ou huit cas de paraplégie sous la dépendance d'une affection de la matrice , dans lesquels la paralysie céda promptement après la guérison de la maladie de l'utérus. Ces observations montrent, de plus, que lorsque l'affection utérine est limitée à un côté , la paralysie est limitée aussi à un membre seulement , et au côté correspondant. Elles ont été publiées par un élève du docteur Nonat, M. Esnault 2.

M. Henry Hunt de Dartmouth , le professeur Romberg , le docteur Wolf de Bonn , et autres , ont

' Clinique chirurgicale de la Pitié, vol. Il, p. 199. 1842. '■^ Des paralysies symploniatiques de la mélrilc et du phlegmon utérin. Paris, 4 8S7.

mentionné aussi des cas de paraplégie consécutive à une maladie de la matrice et guéris plus ou moins rapidement après la disparition de cette maladie.

Quel est le mode de production de la paraplégie dans tous ces cas ? Nous ne pouvons pas admettre que la paraplégie était due à une compression des nerfs des membres inférieurs , du moins dans la plupart des cas , car l'augmentation du volume de l'organe n'était pas suffisant pour produire un tel effet. En outre, la sensibilité n'était que peu ou point diminuée , ce qui exclut l'idée que la cause unique ou principale de la paralysie fût la compression des nerfs des membres inférieurs. Nous devons par conséquent admettre que c'est , ou bien par une influence particulière sur la moelle épinière , ou bien par suite de quelque altération du sang, que la paraplégie a Ueu dans les cas de maladie de la matrice . Cette dernière explication , dont je n'aurais pas parlé si elle n'avait été proposée comme vraie , je la rejette parce qu'il n'y a aucune raison pour qu'une altération du sang produise plutôt une paralysie des membres inférieurs que de toute autre partie du corps.

Nous devons donc conclure que c'est par une action particulière sur la moelle qu'une affection de la matrice produit une paraplégie. Nous essaierons de montrer dans une autre leçon quelle est la nature particulière de cette action.

2" Observations de paraplégie due à une maladie

de l'urètre. — Graves » relate le cas d'un matelot qui fut traité par le docteur Hutton pour un rétrécissement de l'urètre produit par une gonorrhée. Il y avait des frissons , de la dysurie , et perte du mouvement des membres inférieurs. « Un amendement très-remarquable , et pour ainsi dire soudain , eut lieu dans la région dorsale et les membres inférieurs , quelques jours après la première introduction de la sonde. » La paraplégie fut bientôt guérie , ainsi que la maladie du canal de l'urètre. Plusieurs cas plus ou moins semblables à celui-ci ont été rapportés par Raoul Leroy d'ÉtioUes et d'autres auteurs.

5" Cas de paraplégie produite par une inflammation de la vessie. — Chez un malade que j'ai vu dans une des salles de l'hôpital de la (Charité , à Paris , dans le service de M. Rayer , et dont l'observation est publiée en détail par Raoul Leroy d'Étiolles 2 , les membres inférieurs s'affaiblirent après une incontinence d'urine due à une gonorrhée. Une cystite parut , bientôt suivie d'une paralysie notable mais incomplète. Graduellement la paralysie diminua , tandis que l'inflammation de la vessie décroissait , et une guérison complète fut obtenue. Plusieurs autres cas semblables ont été rapportés par Leroy d'Étiolles, Macario et autres.

' Lectures on ctinieal medicine , 2» edit. pubtished by J.-M. Neligan , 1848, vol. 1er, p. 554.

2 Des paralysies des membres inférieurs, etc. Paris, 1856, pp. 57.59.

4o Observations de paraplégie due à une maladie de la prostate. — Un malade consulta Rayer, Magendie et Leroy d'ÉtioUes père pour un engorgement de la prostate, qui fut suivi d'une paraplégie. Il fut reconnu que l'engorgement était ûù à un abcès , qui s'ouvrit et continua pendant quelque temps à donner du pus. Quand la suppuration s'arrêta, la paraplégie commença à diminuer et fut promptement guérie ' . D'autres cas presque semblables à celui-ci ont été observés par Civiale et d'autres.

5» Observations de paraplégie duc à une néphrite. — Rayer a publié plusieurs cas de cette espèce de paraplégie dans son ouvrage classique sur les maladies des reins Dans une observation , la faiblesse parut dans les membres inférieurs d'un malade quelque temps après qu'il eut été affecté de néphrite . Une amélioration eut lieu bientôt dans la néphrite et dans la paralysie , sous l'influence d'un traitement dirigé contre la première. Le malade quitta l'hôpital; mais, peu de temps après , il fut subitement repris de symptômes aigus de néphrite, et perdit !a faculté de se tenir debout. Des ventouses et des diurétiques guérirent rapidement l'inflammation du rein , et dans moins de quinze jours la paralysie disparut aussi. Il faut remarquer avec quelle rapidité chez ce malade les symptômes de

' Raoul Leroy d'Étiolles, toc. cit., p. 83. Traite des maladies des reins, vol. III.

paraplégie apparurent et disparurent deux fois après la guérison de la néphrite.

6<» Observations de paraplégie due à une entérite. — Graves » cite deux cas dans lesquels les membres inférieurs furent paralysés après une atteinte d'entérite. Il n'y avait pas d'engourdissement , pas de douleur, pas de fourmillement. Dans un seul de ces cas la vessie et le rectum étaient un peu paralysés. Chez les deux malades , il y avait une perte marquée du sens musculaire ; tous les deux guérirent.

Zabriskie mentionne un cas de guérison de paraplégie en trois semaines , après la cessation d'une colite qui semblait avoir causé la paralysie 2 , On a rapporté aussi plusieurs cas de paraplégie apparemment due à la dysenterie , et guérie après la disparition de cette affection

Aux cas d'inflammation de l'intestin , nous pouvons ajouter ceux de l'irritation de ces organes par des vers. Les cas de guérison immédiate ou très-rapide de la paraplégie due à ces deux causes sont , en effet , loin d'être rares. Bornons-nous à mentionner à ce propos les observations de Rremser, de Mœnnich * et du docteur Cal vert HoUand 3.

' Loc. cit., vol. 1er, pp, 547-549.

2 Gazette médic. de Paris, 1842, p. 296.

ï Macario, Gazette médic, 1858, p. 161.

4 Biblioth. médic, vol. LXI, p. 269.

* Edin. med. and surg. journal , 1845, vol. LXIII, p. 385,

7" Observations de paraplégie due à une affection des poumons ou des plèvres. — Trois observations de ce genre sont rapportées par Macario ' . J'ai va un cas semblable (en 1849), àl'hôpitalde la Charité, àParis, dans le service de M. Rayer. La malade fut rétablie en quelques semaines. Deux des malades observés par Macario guérirent , et le troisième succomba.

8° Observations de paraplégie due à la diphthérite. — Maingault 2 rapporte l'observation d'une jeune fille qui, après une attaque de diphthérite, devint complètement paraplégique. Pendant quinze jours pas de changement , mais , à partir de cette époque , guérison graduelle ; elle fut complète en trois mois. Trousseau a vu un fait semblable sur un enfant âgé de 9 ans ; et Sellerier a observé une paralysie, consécutive à la diphthérite, guérie en un mois, chez un malade âgé de 40 ans ^ . Je tâcherai de montrer plus loin que la paralysie diphthéritique doit rentrer en partie , au moins, dans la catégorie des cas de paralysie à l'origine réflexe.

9" Observations de paraplégie produite par la dentition, — J'ai vu un cas très-intéressant de ce genre dans lequel la paraplégie , qui avait paru tout-à-fait au début de la seconde dentition , chez un enfant âgé de cinq ans , augmentait et décroissait alternativement au

' Union médicale, 1859, p. 276.

De la paralysie diphlhérilique, Paris, 1860, p. 45. •* Maingault, toc. cit., p. 46.

moment de l'évolution et de la sortie de chacune des trois molaires. Dans ce cas , il y avait une légère contraction de quelques-uns des muscles paralysés. De simples moyens hygiéniques, le massage , le galvanisme et une décoction decorce de quinquina furent employés avec succès. L'enfant fut guéri deux mois après avoir percé toutes ses dents (excepté les dents de sagesse). Underwood a vu un cas où la paraplégie se manifestait à chaque fois après la sortie d'une dent. Fliess et d'autres ont signalé déjà cette relation entre la dentition et la paraplégie. Ces habiles médecins , et surtout les docteurs Kennedy et West , pensent que la paralysie est due principalement à l'état des intestins dans la dentition; il ne serait pas difficile de démontrer qu'ils ont été conduits à une fausse conclusion , par le fait que très-souvent l'entérite précède la paralysie.

Ordinairement l'entérite dans la dentition , comme l'ont bien montré les docteurs Gain et Fraser Campbell, est produite elle-même par une action réflexe , et la paralysie semble être engendrée de la même manière ; mais la paralysie peut aussi être le résultat d'une influence réflexe de l'entérite.

1 0° Observations de paraplégie consécutive à irritation des nerfs de la peau. — Parmi ces paraplégies on doit placer celles dues au froid et à l'humidité , et elles sont très-nombreuses. Graves > rapporte l'ob-

' Loc. cit , p. 563.

.servatioD d'uD individu passionné pour la chasse , qui devint paraplégique après avoir exposé ses extrémités inférieures à l'humidité. 11 n'y avait pas de douleur dans le dos , ni de sensibilité à la pression : la guérison fut incomplète. C'est l'espèce de paraplégie réflexe la plus difficile à guérir. Cependant on peut la faire complètement et très-rapidement disparaître , comme le prouvent deux faits où la guérison eut lieu en quelques jours. Dans le cas cité par le docteur Moore de Dublin , une forte averse de pluie reçue par le malade était la cause évidente de la paraplégie , qui disparut après six ou sept jours de traitement > .

Graves 2 cite un cas d'hémi-paraplégie due à une irritation des nerfs cutanés par un érysipèle occupant le mollet et la partie interne de la jambe droite. L'érysipèle céda au traitement ; mais, pendant plusieurs jours, le malade fut complètement privé de tout mouvement dans le membre affecté. Il est évident , dit Graves , que ceci doit avoir été une paralysie réflexe ; car les muscles qui font mouvoir la jambe sur la cuisse , sont situés bien au-dessus de la partie occupée par l'inflammation érysipélateuse .

11° Observation de paraplégie provenant d'une maladie de l'articulation du genou. — J'ai donné des soins

' Voir l'ouvrage classique du docteur Thomas Walson : On the principles and practîce of physic , el le docteur Moore de Dublin, dans The Lancet , vol. II, 1859, p. 28«. Lof. cit., p. &57.

à un Américain distingué qui eut une paraplégie complète due, selon toutes les apparences, à une irritation déterminée par une inflammation aiguë de la membrane synoviale de l'articulation du genou gauche. La paralysie fut d'abord limitée au membre gauche , mais elle parut bientôt dans l'autre. L'arthrite devint chronique , et on observa alors , un grand nombre de fois , que chaque augmentation de douleur, produite par cette inflammation, était suivie d'une augmentation correspondante de la paraplégie dans les deux membres, et que celle-ci diminuait ou cessait en même temps que la douleur. Il n'y avait aucun symptôme spécial d'affection de la colonne vertébrale ou de son contenu , sauf la paralysie et un degré notable d'atrophie musculaire. Le malade, après cinq mois de traitement , allait beaucoup mieux et pouvait marcher assez bien , excepté parfois quand il y avait un retour de la douleur du genou.

1 2° Observations de paraplégie produite par une névralgie. — J'ai vu , il y a deux ans , un cas de ce genre , en consultation avec le docteur Gordon de Boston (États-Unis d'Amérique); cependant, comme ce n'est pas un cas de guérison rapide , je n'en dirai rien de plus pour le présent. Plusieurs cas de paraplégie , avec ou sans atrophie des muscles paralysés , sont mentionnés par Notta • . Tous ces malades ont

1 Arcliiv. de inéd., noveinb. 1854, p. 556.

été guéris de la paralysie quelque temps après la disparition de la névralgie.

Les cas précédents , et beaucoup d'autres que nous pourrions citer, montrent que la production de la paraplégie peut être associée avec des irritations venant de parties très-différentes , telles que la plupart des viscères , la peau , les membranes muqueuses et les troncs nerveux. Dans tous ces cas , nous n'avons pas besoin de le dire , la paraplégie a paru après l'irritation extérieure , que nous considérons comme sa cause. Sa guérison a coïncidé plus ou moins rapidement avec celle de l'irritation ; son aggravation ou sa diminution , avec l'aggravation ou la diminution de l'irritation. Dans quelques cas, après la disparition de cette dernière , la paraplégie a aussi disparu sans aucun traitement. De plus, généralement la paraplégie n'a été modifiée par aucun traitement , tant que la cause supposée, c'est-à-dire l'irritation extérieure , n'a pas été calmée ou enlevée . Enfin , dans plusieurs cas , nous voyons que la paraplégie disparaît lorsque l'irritation cesse, pour reparaître autant de fois que l'irritation revient. Peut-on prouver d'une façon plus décisive que la paraplégie est produite par l'irritation extérieure venant de quelques nerfs sensitifs dans diverses parties du corps?

Néanmoins , les personnes non convaincues par l'évidence des faits et des raisonnements précédents pourraient essayer de soutenir contre notre opinion :

4" Que l'on n'est pas nécessairement conduit à notre théorie, car les différents faits exposés ci-dessus peuvent recevoir d'autres explications ;

2° Qu'il n'est pas possible d'expliquer par une action réflexe la production d'une paralysie.

La première de ces objections semble , en apparence , être bien fondée ; car on pourrait sans doute soutenir :

l Que , dans les cas de maladie de l'utérus , cet organe produit la paralysie , en comprimant le nerf obturateur et le plexus sacré ;

2° Que , dans les cas de maladie de la prostate , de l'urètre ou de la vessie , l'urine n'étant pas librement expulsée s'altère , et que plusieurs des principes altérés sont absorbés et agissent comme des poisons produisant la paralysie ;

5° Que , dans les cas de maladie du rein , la paralysie est due à un empoisonnement urémique ;

4** Que , dans les cas de dentition , de diphthérie et de maladies des intestins , des poumons ou des plèvres , la paraplégie est due à une altération du sang causée par le trouble de la digestion ou de la respiration ;

5° Que les cas de paralysie due à l'action du froid et de l'humidité rentrent dans la catégorie des paralysies rhumatismales ;

G" Que, dans les cas de douleur à la peau, dans les.

articulations ou dans les troncs nerveux , la paraplégie n'a d'autre relation avec cette douleur que d'être produite , concurremment avec elle , par une affection de la moelle épinière.

Je suis prêt à admettre que quelquefois la paraplégie se produit de l'une ou de l'autre des six manières spéciales qui viennent d'être énumérées ; mais le plus souvent la paraplégie , consécutive à une irritation extérieure de la matrice , de la vessie ou de la plupart des autres organes, ne peut pas s'expliquer, lorsqu'il n'y a pas une affection organique évidente de la moelle épinière ou de ses enveloppes , par une compression des nerfs , une altération du sang, etc. Je vais maintenant le démontrer, d'autant plus que , l'un des promoteurs de l'idée de la paraplégie réflexe , Romberg < avouait récemment qu'il était prêt à y renoncer, par suite des objections faites par Hasse et Valentiner.

Affection de la matrice. — Excepté dans les cas d'augmentation de volume très - considérable , comme dans la grossesse , la compression des nerfs des membres inférieurs ne peut pas être la cause de la paralysie. Or, dans mon observation de la jeune dame qui fut guérie par l'emploi d'un bandage, l'utérus n'était certainement pas plus développé que chez une femme à la fin du second mois de la grossesse.

' Lehrbuch der Nervenkranh/ieiten des Mensrhen. Drllte Abtfi. 3>- ('■dil,, p. 'J13.

2" Affections des voies urimires. — Il se pourrait que l'urine altérée par suite d'un long séjour dans la vessie fût résorbée, agît comme un poison et produisît la paraplégie; mais cela n'est pas prouvé. D'autre part, dans les cas d'affection de la prostate , de l'urètre et de |la vessie , la paraplégie est en relation avec le degré de douleur et non avec la rétention d'urine ; car elle a toujours la même intensité , que la vessie soit vidée avec soin ou non (toujours il reste un peu d'urine dans cet organe ), et elle ne diminue que lorsque l'irritation de la vessie, de la prostate ou de l'urètre , est elle-même diminuée

5" Affection du rein. — Dans le cas de néphrite , il peut y avoir paralysie produite par un empoisonnement urémique. Mais cette espèce d'empoisonnement ne se manifeste pas seulement par une paralysie ; au contraire, elle détermine d'autres symptômes des plus frappants , dont aucun n'a existé dans l'observation précitée ni dans d'autres faits analogues.

Diphthérie , maladies des intestins, etc. — J'admets volontiers qu'il y a quelque altération du sang dans la diphthérie , ou même dans la dysenterie , dans l'entérite, etc. ; j'admets aussi que cette altération peut causer un certain degré de paralysie ; mais personne ne croira qu'une paralysie , uniquement localisée dans les membres inférieurs, puisse être produite par une cause aussi générale qu'une altération du sang.

îi" Action du froid et de l'humidité. — U est vrai que le froid et l'humidité causent souvent le rhumatisme ; mais quand , après s'être exposé à l'influence de ces causes morbides, un homme est pris subitement de paralysie sans avoir le moindre symptôme de rhu matisme, nous ne sommes pas en droit de ranger son affection dans le groupe vague des paralysies rhumatismales.

6° Maladies de la moelle épinière et de ses enveloppes. — Nul doute que les maladies de la moelle et de ses enveloppes ne se manifestent très-souvent par des douleurs ayant quelque analogie avec celles de la névralgie , et siégeant soit dans une articulation , soit le long du trajet d'un nerf, soit dans les muscles; mais , dans ces cas , l'affection de la moelle ou de ses membranes se traduit encore par d'autres symptômes qui n'existaient pas dans les observations citées. Dans deux de ces dernières, il y avait des inflammations réelles (d'une articulation ou de la peau) ayant précédé la paralysie , et non pas une douleur transmise du centre spinal à la périphérie et due à l'irritation de ce centre ou des racines spinales » .

La discussion des explications précédentes nous

' [Les douleurs transmises se différencient des douleurs tocales par le fait que la pression sur les parties où elles semblent siéger, ou les mouvements de ces parties, ne les modiflent pas; tandis que les douleurs locales sont modifiées par la pression ou les mouvements.]

permet de conclure , en toute assurance , qu'on ne peut les appliquer qu'à un petit nombre des cas où la paraplégie a succédé à une irritation de quelque nerf sensitif de la peau , des membranes muqueuses et de divers organes. Dans la plupart de ces cas, au contraire , elles ne sont pas acceptables. J'ai montré aussi que , dans les observations précitées , la période d'apparition , les variétés d'intensité , la marche et la guérison de la paraplégie s'accordent parfaitement avec l'idée de la nature réflexe de la paralysie.

J'ai maintenant à examiner l'objection qu'il est impossible de comprendre comment une action réflexe peut déterminer une paraplégie. Il est facile de prouver qu'une paralysie peut être produite par une influence réflexe qui a pour point de départ une irritation d'un nerf sensitif. Il y a deux modes d'action réflexe par lesquels l'irritatioa d'un nerf sensitif peut être cause de la paraplégie :

1 " La contraction réflexe des vaisseaux sanguins. — II est maintenant bien établi que les vaisseaux sanguins se contractent avec énergie , et parfois même sont saisis d'un spasme réel et prolongé , soit par une influence directe de leurs nerfs moteurs , soit par une excitation qui , de quelque nerf centripète ou excito-

' Voyez mon livre : Course of Lectures on the Physiol. and Pathol. of the Central Nervous System., p. 139-180, Lectures IX , X et XI.

moteur, a été réfléchie sur eux par l'axe cérébro-spinal' , 11 est donc inutile de démontrer ici que les vaisseaux sanguins , quant à leurs actions réflexes , sont exactement comme les muscles de la vie animale , en ce qui concerne leurs relations avec le système nerveux. Ceci admis, il est facile de comprendre comment une paralysie des extrémités inférieures ou de toute autre partie du corps peut être due à une action réflexe. Une contraction des vaisseaux sanguins dans les trois points différents qui suivent peut déterminer la paraplégie: a. dans la moelle épinière, b. dans les nerfs moteurs , c. dans les muscles.

.l'ai vu une contraction des vaisseaux sanguins de la moelle épinière (dans les vaisseaux de la pie-mère) se produire sous mes yeux, au moment où une ligature fortement serrée était appliquée sur le hile du rein et irritait les nerfs rénaux, ou lorsqu'une opération semblable était pratiquée sur les vaisseaux et nerfs des capsules surrénales. En général, dans ces cas, la contraction est beaucoup plus évidente sur le côté de la moelle correspondant au côté des nerfs irrités. Ce fait est d'accord avec l'observation faite d'abord par Comhaire pour le rein, et avec ce que j'ai souvent observé moi-même , à savoir qu'après l'extirpation d'un rein ou d'une capsule surrénale , il peut survenir une paralysie du membre inférieur correspondant. Il est probable que des irritations ayant leur point de départ dans les organes urinaires et autres produisent une

paraplégie par une contraction des vaisseaux sanguins de la moelle épinière plutôt que de ceux des nerfs moteurs et des muscles. Cependant, dans cette forme de paraplégie, il n'est pas rare qu'une diminution notable de la température des membres paralysés indique que les vaisseaux sanguins de ces parties sont également contractés.

2° Influence morbide réflexe sur la nutrition. — Cette influence, démontrée par un grand nombre d'expériences sur les animaux et par des faits pathologiques de chaque jour * , ne semble exister ordinairement que dans cette forme de paraplégie réflexe où les muscles deviennent progressivement et rapidement atrophiés et altérés (ivasting palsy). Mais cette influence morbide peut se manifester à un moment quelconque dans le cours d'ime paraplégie réflexe , tant que la cause irritante n'a pas cessé d'agir, et elle peut engendrer une myélite ou d'autres maladies de la moelle.

Nous pensons qu'on considérera maintenant comme possible , sinon comme [)robable , la production de la paraplégie réflexe par une contraction des vaisseaux sanguins et par l'insuffisance de la nutrition consécutive à cet état des vaisseaux. Aux raisons exposées plus haut pour montrer que la paraplégie causée par une irritation extérieure est due à une action réflexe et probablement à une contraction réflexe des vaisseaux , nous ajoute -

' Voy. mon livre cité, pp. 446-150.

rons les suivantes : Très-souvent dans cette espèce particulière de paraplégie, il y a des convulsions réflexes des muscles du tronc, de la tête et des membres, soit avant l'apparition de la paraplégie (comme dans les cas de dentition, devers, etc.), soit lorsqu'elle existe déjà depuis quelque temps ( par exemple , lors du passage d'une sonde dans les cas de paraplégie urinaire). Nous aurions pu aussi signaler l'influence de l'urètre sur la moelle épinière, en mentionnant le fait bien connu et très-fréquent de la production des frissons et du tremblement pendant ou après l'introduction de la sonde chez des individus atteints ou non de paraplégie.

Parlons maintenant d'une autre série de faits , qui montrent , d'après l'examen nécroscopique , que la paraplégie réflexe n'est pas due à une affection organique évidente. Nous mentionnerons très-brièvement plusieurs autopsies faites sur des personnes qui avaient succombé après avoir présenté les symptômes d'une paraplégie réflexe.

Nous devons à M. Stanley > le premier mémoire important sur la paraplégie urinaire. Dans ce mémoire classique , l'auteur rapporte les observations suivantes :

1" Paraplégie compliquée d'une rétention d'urine.

' Medico- chirurgical Transactions, vol. XVIII, 1833, p. 260.

Autopsie : pas d'altération visible de l'axe cérébrospinal; l'un des reins et la vessie sont enflammés.

2» Perte partielle de mouvement dans les membres supérieurs et inférieurs. Autopsie : pas d'altération morbide dans l'axe cérébro-spinal.

5° Gonorrhée intense; paraplégie complète. Autopsie : pas d'altération de la moelle épinière , inflammation des deux reins et de la vessie.

4° Cas à peu près semblable au précédent,

5° et 6° M. Hunt, dans le mémoire de M. Stanley, cite deux cas dans lesquels un coup sur le dos fut suivi de néphrite et de paraplégie. Pas de lésion des centres nerveux, excepté dans un des cas, une congestion de la gaîne spinale.

Dans son excellente collection d'observations , Raoul Leroy d'Étiolles ' cite les suivantes :

7® Femme soignée par M. Rayer ; néphrite et paraplégie. Autopsie : l'axe cérébro-spinal et ses membranes parfaitement sains; vessie et reins enflammés.

8° Le célèbre chirurgien Sanson fut affecté d'un engorgement de la prostate, de calculs dans la vessie et d'une rétention d'urine, suivie de paraplégie. Autopsie faite par MM. Rayer, Cruveilhier et Chomel : pas d'altération de la moelle épinière.

9" Cystite, néphrite et paraplégie. Autopsie faite par le docteur Leudet de Rouen , un excellent obser-

' Lor. cit., pp. 23-25.

valeur, et Raoul Leroy d'Étiolles : pas de ramollissement , pas de changement de couleur de la moelle épinière.

10° Rétention d'urine, cystite, néphrite. Autopsie : examen complet de la moelle épinière, qui fut trouvée saine.

Il [serait facile de grossir cette liste d'observations ; j'en mentionnerai seulement quelques autres.

H" Le D"" Waddel « relate un cas de paraplégie liée à une maladie des intestins. Autopsie: pas d'altération de la moelle épinière, pus dans les intestins, ulcération du duodénum.

1 2° Un homme observé par un éminent médecin , le docteur Stokes , était souvent exposé à l'humidité et au froid ; il devint paraplégique. Autopsie : la queue de cheval semblait être légèrement ramollie ; mais, d'après son aspect , le docteur Stokes ne put pas conclure à l'existence d'une lésion morbide ; le reste de la moelle épinière paraissait être sain et normal 2 .

15° Difficulté de la miction précédant une paraplégie ^ . Autopsie : membranes de la moelle saines ; point de granulations inllammatoires , soit dans la

' American journal of médical science, lévrier 1835, p. 299.

Graves, loc. cit., vol. I, p. d6o.

^ Dr W.-W. Gull , Guifs Hospital Reports ,\o\. IV, 3« série, observ. xvn, p. 474.

moelle épinière , soit dans ses membranes ; on rechercha en vain quelque altération ; cystite.

Je sais très-bien que l'examen microscopique n'ayant été fait que dans le dernier des cas précités , je ne suis pas en droit d'affirmer, en me basant sur ces observations , que la paraplégie réflexe puisse exister sans une altération évidente de la moelle épinière. Mais si nous tenons compte du nombre de cas dans lesquels cette affection a été rapidement guérie ; si nous remarquons que, dans la plupart des cas que nous venons de citer, l'autopsie a été faite par des hommes dont la réputation d'observateurs consciencieux est de toute notoriété, et que dans toutes ces autopsies on s'attendait à trouver quelque altération ; si nous songeons qu'une myélite peut très-rarement exister sans changements évidents dans la couleur, dans la vascularité, et spécialement dans la consistance de la moelle ; enfin , si nous trouvons que les symptômes dans la plupart de ces cas n'étaient pas ceux d'une affection organique de la moelle épinière, nous sommes presque nécessairement amenés à conclure de toutes ces observations que la paraplégie réflexe n'est pas accompagnée d'une altération évidente de la moelle. Cette manière de voir sera confirmée dans la prochaine leçon , dans laquelle nous discuterons les opinions du docteur W.-W. GuU sur la paraplégie urinaire.

Avant de terminer cette leçon , je désire dire

quelques mots d'un point très-important , sur lequel nous appellerons de nouveau l'attention dans les leçons suivantes : je veux parler du traitement de la paraplégie réflexe.

J'ai déjà dit que les différentes espèces de paraplégie peuvent être classées en deux groupes généraux : l'un dans lequel la quantité de sang circulant dans la moelle épinière est trop considérable, l'autre dans lequel l'état opposé existe. On me permettra peut-être de dire que parmi les divers remèdes qui sont trop souvent employés aveuglément, (juelques-uns diminuent la quantité de sang dans la moelle, tels que le mercure , l'ergot de seigle et la belladone ; tandis que d'autres , au contraire , tels que la strychnine , la brucine, etc., augmentent cette quantité.

Si ces dernières assertions sont exactes , et je lâcherai plus tard de prouver qu'elles le sont, il est évident que l'emploi d'un remède appartenant à l'une de ces deux espèces , dans l'une et l'autre des deux catégories de paraplégie, est une chose très -dangereuse. La paraplégie réflexe , ainsi que l'a montré toute l'étude que nous en avons faite dans cette leçon , est accompagnée et très- probablement produite par une insuffisance de la quantité de sang dans la moelle; elle ne devrait pas par conséquent être traitée par les remèdes qui diminuent la quantité de ce liquide dans le centre nerveux spinal. Combien de fois cependant le mercure n'est-il pas employé dans

celte affection! D'autre part, la myélite, qui est accompagnée d'une augmentation de la quantité de sang de la moelle épinière , est souvent combattue précisément par la substance (strychnine) qui a l'influence la plus marquée pour augmenter la quantité du sang dans la moelle. On voit donc l'importance d'établir préalablement à quel groupe de paraplégie on a affaire , avant de savoir quelle est l'espèce de remède que l'on doit employer.

Dans la prochaine leçon , nous examinerons plus au long les importantes questions qui se rattachent à ces remarques.