TROISIÈME LEÇON

Diag:nostic et traitement de la paraplég^ie dnc à la myélite, la méningite^ ou à une simple congestion.

Comparaison des formes de paralysie dépendant d'une diminution du sang dans la moelle épjnière avec celles dans lesquelles la quantité de sang est accrue.— Épilepsie spinale d;iKS les cas d'inflammation localisée dans la région dorsale de la niou-lle épinière.— Symptômes de l'inflammation siégeant dans la portion de la moelle, d'où émanent les nerfs des extrémités inférieures et un peu au-dessus de cette origine. — Différences dans les symptômes de l'inflammation suivant la partie de la moelle oîi elle existe. — Inflammation de la substance grise et des colonnes postérieures ou antérieures. — Symptômes de la méningite chronique. — Symptômes de la congestion de la moelle épinière et de ses membranes. — Mode de production de la paralysie, des crampes , de l'anesthésie, des sensations subjectives rapportées aux parties paralysées, des altérations de nutrition, etc., dans la myélite, la méningite et la congestion spinale. — Pronostic de la myélite. — Traitement de la myélite. — Action de la belladone et de l'ergot de seigle sur la moelle épinière. — Cas de myélite dans lesquels l'iodure de potassium peut rendre des services. — Moyen de prévenir les eschares dans la myélite et autres cas d'excitation de la moelle épinière ou de ses nerfs. — Pronostic et traitement de la méningite et de la congestion spinale.

Messieurs ,

Il existe trois affections de la moelle épinière ou de ses membranes qui se ressemblent par quelques symptômes et exigent le même mode général de traitement , ce sont : la congestion de la moelle et de ses membranes, la méningite spinale et la myélite.

La paraplégie due à l'une de ces trois affections diffère essentiellement de celle qui a été décrite dans les deux précédentes leçons. Il est très-important d'établir clairement les caractères distinctifs de ces deux espèces de paraplégie , car le traitement qui est utile dans l'une peut être nuisible dans l'autre. Par conséquent, quoique nous ayons déjà beaucoup insisté sur ce diagnostic , on nous permettra d'ajouter ici quelques remarques.

Les principaux caractères de la paraplégie réflexe dépendent d'une diminution dans la quantité de sang circulant dans la moelle épinière. Au contraire, dans la congestion ou l'inflammation de la moelle ou de ses membranes, les symptômes caractéristiques qui accompagnent la paraplégie sont dus à une augmentation de la quantité de sang dans la moelle ou ses enveloppes. La différence radicale entre ces deux espèces de paraplégie consiste donc , sous le rapport des symptômes et du traitement, dans la quantité relative de sang qui arrive à la moelle épinière. Dans la paraplégie réflexe, la diminution de l'afflux du sang dans ce centre nerveux amène une diminution dans l'activité vitale de cet organe. Lorsqu'il y a augmentation, comme dans la congestion ou l'inflammation, nous trouvons, au contraire, une exagération dans l'activité vitale de la moelle ou de ses nerfs.

Passons maintenant à l'histoire détaillée des symptômes et du traitement de ces trois maladies.

MYÉLITE CHRONIQUE LOCALE.

Ces leçons ayant principalement pour objet l'étude de la paraplégie , nous laissons de côté tout ce qui a trait à la myélite de la région cervicale et de la portion supérieure de la région dorsale , myélite dans laquelle il y a paralysie des membres supérieurs aussi bien que des membres inférieurs. Parlons d'abord de la myélite limitée à une petite étendue de la région dorsale moyenne, et opposons-la à celle de la portion inférieure.

L'inflammation d'une portion très-limitée de la région dorsale de la moelle, quoiqu'elle ne soit pas aussi fréquente que celle du renflement dorso-lombaire, est cependant loin d'être rare; j'en ai vu cinq ou six cas en moins d'un an. Son symptôme le plus caractéristique consiste en de fréquents accès de très-violents mouvements spasmodiques dans les membres inférieurs. Soit spontanément , soit après une irritation externe (telle qu'un choc ou une compression de quelques muscles, le chatouillement de la plante des pieds ou le passage d'une sonde dans l'urètre), les membres inférieurs s'agitent souvent avec violence ou deviennent complètement roides. Il y a parfois une flexion énergique qui ramène le talon au contact de la hanche ; d'autres fois les cuisses sont rapprochées violemment l'une de l'autre par un spasme

des muscles adducteurs et compriment fortement les testicules ; dans d'autres cas , il y a alternativement contraction violente des fléchisseurs et des extenseurs, puis après quelques minutes de secousses générales survient une rigidité bientôt suivie de relâchement et de repos.

Cette affection spasmodique des membres inférieurs est le résultat d'une exagération pathologique de l'activité vitale du renflement dorso-lombaire dû à deux causes : 1 " la congestion de cette partie de la moelle ; 2 0 l'accumulation de force nerveuse, conséquence de la soustraction de cette partie à l'action de la volonté.

Dans les cas de fracture ou de luxation de l'épine dorsale , ou de tubercules ou d'autres tumeurs comprimant la moelle épinière , on peut rencontrer les mêmes mouvements convulsifs que dans les cas de myélite dorsale partielle. Très-probablement l'état du renflement dorso-lombaire est à peu près le même dans tous ces cas. Après une section transversale de la partie postérieure de la moelle épinière et de sa substance grise dans la région dorsale , chez les chiens et d'autres animaux , on observe les mêmes mouvements spasmodiques dans le train postérieur ^ , soit spontanément, soit sous l'influence d'une irritation extérieure. L'irritation qui remplit le mieux ce but

' Je pro'iuis fiicileinent cet état d'utio partie de la moelle épinière sur les animaux ( voy. Journal de la physiologie , vol, I, 1858, p. 476).

est , d'après mes expériences , l'application du froid sur la peau ou la compression des muscles paralysés.

Ai-je besoin de dire que , dans les cas de myélite bornée , soit à la région cervicale , soit à la région dorsale supérieure , on peut aussi observer des mouvements spasmodiques dans les membres inférieurs ? J'en ai vu un exemple dernièrement avec le docteur A. -P. Stewart. Chez ce malade, les accès de spasmes, plus fréquents que dans les autres cas que j'ai vus , avaient surtout lieu, comme cela arrive ordinairement, lorsqu'il était couché, qu'il dormît ou non.

Nous pensons que , dans les cas d'inflammation du renflement dorso-lombaire cette affection spasmodique des membres inférieurs ne s'observe que dans certaines circonstances qui seront mentionnées plus loin : la coexistence de ces spasmes avec les symptômes d'une myélite est , ainsi qu'on le verra , la preuve que l'inflammation siège au-dessus du renflement. On a vu pourtant les mouvements spasmodiques chez des individus à l'autopsie desquels on a constaté le ramollissement et la désorganisation même complète du renflement » . Mais il n'en faudrait pas conclure que , quoique profondément altérée , la partie inférieure de la moelle est capable de produire ces convulsions ;

• Voir un cas rapporté par le docteur Madden (Diseuses and dérangements of the nervous System, par le docteur Marshall Hall, 1841, p. 237); et d'autres cas dans un mémoire intéressant du docteur W. ^udd ( Medico-chirurg. Trnnsnct., vol. XXII, 1839, pp. 168-170.)

car les mouvements convulsifs , dans ces cas , ne tardèrent pas à disparaître dès que le ramollissement eut lieu. Disons , toutefois , qu'en même temps qu'une inflammation aiguë débute dans la partie inférieure de la moelle , il peut y avoir des mouvements convulsifs dans les membres inférieurs; mais il faut se rappeler qu'ils disparaissent bientôt : tandis qu'au contraire , si l'inflammation siège au milieu de la région dorsale de la moelle ou au-dessus , il n'y a pas de convulsions au début ; mais elles surviennent quelque temps après , sous la forme d'accès , durant des mois et des années.

Nous ajouterons que ces accès de spasmes dans les membres inférieurs peuvent exister aussi à certaines périodes de la méningite , et qu'ils méritent le nom à'épilepsie spinale bien plus que l'épilepsie franche , bien que produite par une maladie de la moelle épinière ; car les symptômes de celle-ci ne diffèrent pas essentiellement de ceux de l'épilepsie idiopathique ou de l'épilepsie causée par une maladie des méninges cérébrales , du rein , ou de tout autre organe ^ .

Mes expériences sur les animaux démontrent clairement qu'un degré marqué de paraplégie , et une congestion notable du renflement dorso-lombaire , sont deux circonstances qui semblent nécessaires à l'existence de ces accès de mouvements spasmodiques, ou de rigidité convulsive des membres inférieurs. Ces expé-

' Voir mes Researehes on Epilepsy, Boston, 18B7, p. 28.

riences prouvent aussi que lorsqu'une véritable inflammation de la partie inférieure de la moelle succède à la congestion , les spasmes disparaissent prompte ment ; de sorte que , dans les cas de paraplégie avec des symptômes d'inflammation des parties dorsale ou dorso-lombaire de la moelle , nous pouvons reconnaître quelle est celle de ces parties qui est le siège de l'inflammation, d'après l'existence ou l'absence de fréquents accès de spasmes généraux dans les différents points des membres paralysés. Si j'ai insisté sur ce point , c'est que , comme je le montrerai , le diagnostic du siège précis de la myélite a une grande importance sous le rapport du pronostic et du traitement.

Nous ne parlerons pas ici de la myélite aiguë accompagnée de fièvre ; car, dans presque tous les cas de ce genre , il y a en même temps une inflammation aiguë des méninges spinales. Notre seule intention est d'indiquer maintenant les symptômes d'une paraplégie de longue durée , due à une inflammation chronique des parties médiane et inférieure de la moelle dorsale.

Les symptômes caractéristiques de cette myélite sont :

1° Une douleur constante à la partie de l'épine correspondant à la limite supérieure de l'inflammation de la moelle.

2° Quel que soit le degré d'intensité de cette douleur, elle est presque toujours accrue par une pression même légère, exercée sur les apophyses épineuses

des vertèbres situées au-dessus de la limite supérieure de l'inflammation.

3° Le contact d'une éponge imbibée d'eau chaude , le long de l'épine , donne une sensation normale de chaleur dans toutes les parties situées au-dessus du siège de l'inflammation ; à la limite supérieure de celleci, le malade éprouve un sentiment de brûlure.

4° Le passage d'un morceau de glace le long de l'épine donne partout la sensation naturelle du froid ; mais au niveau de l'inflammation c'est un sentiment de brûlure.

5° La plupart des malades accusent la sensation d'une constriction autour du corps ou des membres par une corde ou toute autre ligature, à la limite supérieure de la paralysie. Chez quelques malades , cette sensation est très-légère. Ce symptôme est constant dans les cas de myélite occupant toute l'épaisseur de la moelle , et il paraît dépendre , en partie , d'un état de crampe dans quelques-uns des muscles abdominaux ou pectoraux < .

• [Ce symptôme est de la plus haute importance comme indication du siège de rindammation dans la moelle. Quand l'extrémité inférieure de cet organe est le siège de la lésion, les pieds seuls ont cette sensation spéciale de compression: le malade se plaint que ses pieds sont comprimés comme par un étau. Si l'inflammation existe un peu plus haut dans le renflement lombaire, les chevilles, la jambe, le genou, la cuisse deviennent le siège de la sensation de compression. Celte sensation, par son siège, indique sûrement le niveau supérieur de l'inflammation dans la moelle épinière.j

6° Diverses sensations ressemblant beaucoup à celles qui suivent la compression d'un nerf, telles que fourmillements, piqûres d'épingles et d'aiguilles, et parfois un sentiment de brûlure ou de froid intense dans les pieds , les jambes , les cuisses , plus rarement dans les parois abdominales. Ces sensations existent avec autant, sinon avec plus de violence , dans les parties dépourvues de sensibilité que dans celles qui sont encore sensibles. Elles proviennent de l'irritation de la subtance grise de la moelle épinière , et sont rapportées par le malade aux membres et à l'abdomen, de même que la compression d'un nerf produit des sensations dans ses ramifications. Ces phénomènes sont des signes importants de la myélite.

7° Les crampes dans les pieds ou dans les mollets sont très-fréquentes : elles existent plus ou moins chez tous les malades. 11 y en a dans les grands muscles abdominaux , et elles accompagnent le sentiment de constriction circulaire et linéaire, signalé plus haut. Une crampe limitée à une partie d'un ou de plusieurs muscles abdominaux peut persister d'une façon presque permanente , pendant des jours ou des semaines , sous forme d'une masse dure , qui pourrait faire croire à l'existence d'une tumeur.

8° Soit que la myélite existe seulement dans une petite zone de la moelle épinière , soit qu'elle occupe tout le renflement dorso-lombaire , la paralysie du mouvement existe dans toutes les parties du corps ,

qui reçoivent leurs nerfs des portions de la moelle épinière situées au-dessous de la limite supérieure de l'inflammation. Le degré de la paralysie varie extrêmement chez les différents sujets ; mais , chez le même sujet , les divers muscles des membres inférieurs sont paralysés presque au même degré.

9° La paralysie de la vessie et du sphincter de l'anus existe presque toujours dans l'inflammation de la partie inférieure de la région dorsale de la moelle épinière ; mais quand l'inflammation siège plus haut , il y a plus souvent un spasme qu'une paralysie. Ordinairement alors, il y a rétention d'urine, due à. la paralysie de la vessie , tandis que le sphincter vésical est plus ou moins dans un état de spasme.

10° Un des symptômes les plus caractéristiques de la myéhte est l'alcalinité de l'urine. Il n'y a pas de malade affecté de myélite de la région dorsale qui ne présente souvent ce symptôme ^ Parfois, après l'ingestion de certains aliments , l'urine est acide ; mais l'alcalinité reparaît bientôt.

H° L'anesthésie , ou du moins une diminution de la sensibilité , existe toujours dans la myélite , excepté quand la substance grise n'est pas le siège de la raa-

' [Il faut que le lecteur se rappelle qu'il s'agit, dans cette description , de l'inflammation de toute l'épaisseur de la moelle. On trouvera à la page suivante l'indication des signes appartenant à l'inflammation limitée à quelques-uns des cordons blancs ou à la substance grise de la moelle.]

ladie, ce qui est très-rare. Ordinairement l'inflammation débute dans les parties centrales de la substance grise , et alors une diminution de la sensibilité est un des premiers symptômes. Il arrive fréquemment que l'espèce de sensibilité musculaire qui sert à diriger nos mouvements est altérée tout-à-fait au début.

12" Quand le renflement dorso-lombaire est enflammé, les mouvements réflexes peuvent à peine être exécutés dans les membres inférieurs , et même fréquemment il est impossible d'en provoquer. On peut , au contraire , déterminer toujours d'énergiques mouvements réflexes , lorsque la maladie siège au milieu de l'épine ou au-dessus.

13° Il est fréquent de trouver des eschares formées au sacrum ou aux fesses , même lorsque le malade n'est pas depuis long-temps alité.

Les symptômes les plus saillants de la myélite que nous avons décrits n'existent pas toujours à un degré très-marqué. Suivant que le siège de l'inflammation varie , l'intensité des symptômes varie aussi , et même plusieurs peuvent manquer. Quand l'inflammation réside dans la substance grise , tous les symptômes caractéristiques sont réunis et atteignent un degré notable. Dans les cas assez rares où c'est la substance blanche qui est seule enflammée , les symptômes sont bien différents. Voici ce qui arrive : si les colonnes postérieures sont le siège de l'inflammation , les symp-

tomes sont beaucoup moins marqués, mais presque tous existent < ; s'il s'agit d'une inflammation des co-

' [ A propos des symptômes de lésion des cordons postérieurs, nous croyons devoir signaler les remarques suivantes: Dans ces derniers temps, bien des travaux ont été publiés en France et en Allemagne sur un symptôme d'affection des centres nerveux, dont on a voulu faire une maladie spéciale. Ce symptôme consiste en un désordre particulier des mouvements, dû en partie, — mais non pas entièrement, comme on l'a dit, — à une altération de la faculté de diriger les mouvements volontaires. Les auteurs qui ont voulu en faire une espèce morbide distincte ont appelé ce symptôme ataœie locomotrice. M. Duchenne, de Boulogne, croit que le siège de cette prétendue maladie est le cervelet, et il m'attribue l'opinion que la protubérance est l'organe coordinateur des mouvements volontaires, d'où il résulterait que l'ataxie locomotrice dépendrait, suivant moi, d'une lésion de la protubérance. (Voy. Ârchiv. deméd., etc. Avril 1859, p. 444, note.) M. Duchenne n'a pas compris les explications que je lui ai données à cet égard. Je lui ai seulement dit ce que j'ai publié dans mon journal (Journal de physiologie , 1858, p. 535; 1861, p. 415; 1862, p. 488-9), c'est-à-dire que le cervelet n'est pas le siège d'une prétendue faculté de coordination, et que le désordre des mouvements volontaires, dans les expériences sur les animaux el dans les cas pathologiques chez l'homme, lorsque le cervelet est lésé, dépendent surtout d'une irritation de la protubérance et non de la cessation d'une fonction du cervelet.

Dans ces dernières années, quelques pathologistes ont soutenu que l'ataxie locomotrice dépend d'une altération des cordons postérieurs de la moelle épinière. Nous nous bornerons ici à dire que les cordons postérieurs peuvent être lésés profondément sans qu'il y ait ataxie locomotrice, et que ce symptôme peut être dû , non-seulement à certaines lésions des cordons postérieurs, mais aussi à des lésions de plusieurs autres parties des centres nerveux. Nous nous proposons de donner ailleurs une complète démonstration de cetle opinion.]

lonnes antérieures , il n'y a pas d'anesthésie évidente , et les sensations morbides rapportées par le malade aux parties paralysées du corps existent à peine ' . Nous reviendrons là -dessus en parlant de la paraplégie produite par la compression de la moelle , par une tumeur, un os déplacé ou fracturé.