TROISIÈME LEÇON

§ 13. — Définition du strabisme.

Ces préliminaires établis, nous pouvons nous considérer comme ayant fait un grand pas dans l'étude d'une maladie dont nous n'avons pourtant pas encore parlé, et qui consiste dans une rupture, une discordance quelconques, survenues dans l'équilibre des forces synergiques qui président k l'accomplissement de la vision binoculaire, et qui se traduisent au dehors par une disjonction, une désharmonie des axes optiques. Chacun a nommé le strabisme.

Qu'est-ce donc que le strabisme?

Nous ne préjugerons rien sur sa nature, en appelant ainsi l'impossibilité, objectivement apparente, de réunir les deuxaxes optiques, principaux ou polaires, en convergence mutuelle sur un point déterminé dans le champ visuel commun. -

Voici en quels termes, dans un autre travail, nous avions défini le strabisme (1) :

« Dans les rapports sociaux, nous devrions môme dire dans

(I) TraUd de la vision binoculaire.

42 DU STRABJSMK.

les rapports universels de la vie animale, car cette propriété est commune à toutes les espèces armées d'yeux, chaque individu possède la faculté d'apprécier avec une merveilleuse exactitude la direction du regard de tout habitant du globe avec lequel les circonstances le mettent en rapport. Cette faculté universelle et réciproque est notre premier moyen de communication mutuelle, pour le bien comme pour le mal. Elle préside évidemment aux relations des individus ; elle est l'avant-garde, chez nous, de toute démarche ; chez les animaux, de tout geste, de tout acte : l'arrôt chez les animaux chasseurs, la perspicacité diplomatique chez les animaux doués de la faculté syllogistique et de la parole, en sont l'expression la plus élevée et la plus saisissante. Nous la définirons mathématiquement, sans ajouter en rien, du reste, à la notion commune, en disant que tout être qui voit, outre la conscience de la direction de son propre regard, a encore la faculté de se représenter exactement la direction chez autrui de ses axes oculaires, de la normale au centre de la cornée, avec tout autant de précision que s'il était lui-même dans l'œil de son voisin.

La moindre déviation, la plus légère dissociation de l'harmonie des axes oculaires, se décèle à l'instant dans l'appréciation par les étrangers de la direction du regard; le regard est dit louche, le sujet strabique. »

Cette définition, plus littéraire que réellement exacte, peut suffire cependant pour commencer cette étude ; elle exprime le fait généralement révélé à l'esprit par le mot «strabique ou louche » et qui se traduit par une simple disjonction des axes oculaires.

Nous verrons plus loin, en poursuivant cette élude, que le strabisme comporte une définition plus précise, et que cette définition doit reposer sur la seule considération des rapports qui existent entre l'axe optique d'un œil et les extrémités de l'ouverture palpébrale, ou plutôt orbilaire. En un mot, le terme strabisme devra exprimer une déviation de l'axe optique eu égard à son orbite, et non pas seulement par rapport h l'axe optique de l'autre œil.

DU STRABISME CONCOiMlTANT OU MÉCANIQUE. «3

D'autre part, nous verrons encore, ou du moins nous avons vu au § il, que l'axe de la cornée ne correspondait pas, physiologiquement, de façon exacte avec l'axe optique ; que cet axe (celui de la cornée) était généralement dirigé en dehors de l'axe optique. Il est donc le plus souvent impossible de conclure aussi assurément que l'on croit, à la direction du regard par la direction de la cornée.

Quoi qu'il en soit, nous en tenant, pour le moment, à la définition ancienne, le défaut d'harmonie du regard ou la disjonction des deux axes oculaires apparents, réveillera forcément en nous l'idée d'une discordance supérieure existant dans quelqu'un des groupes de forces qui concourent à la vision. Pour le pathologiste, cette apparence vicieuse se présentera comme le symptôme, soit d'un trouble de l'innervation inégalement répartie entre les différents muscles, soit d'une altération survenue dans le tissu de ces muscles; soit d'un obstacle matériel entravant les mouvements du globe; soit enfin de quelque anomalie dans l'appareil optique, ou un défaut de rapport entre cet appareil et les forces extérieures.

Nous verrons plus tard quelle part doit être faite à chacun de ces éléments dans la production de la difformité qui nous occupe; car la règle de conduite à tenir, dans chaque cas, dépendra, comme on le comprend, de la cause ou du point de départ auquel on doit rapporter le symptôme. Pour le moment, une vue juste du sujet nous semble consister à commencer cette étude par l'observation pure et simple de la maladie, comme d'un objet d'histoire naturelle. Cette méthode aura l'avantage de nous préserver des erreurs à priori.

§ — Du strabisme concomitant, permanent, mécanique, actif. — Ses caractères symptomatiques et différentiels.

On observe, dans la pratique, plusieurs espèces ou plusieurs formes de strabisme; commençons par décrire la plus commune :

Un malade se présente à nous, et au premier coup d'oeil jeté sur lui, le médecin, et aussi bien que lui un homme élrangor

^'i DU STRABISME.

à Tari, reconnaissent que ce sujet louche : ses axes optiques, Tiour tout observateur, sont en discordance, en désaccord. Yenez-vous à présenter à ce sujet, dans le plan vertical médian un objet quelconque de moyenne dimension à considérer, vous remarquez alors que pendant que l'un des yeux est fixé très-directement sur l'objet, l'axe optique de l'autre œil, également fixe, se dirige manifestement d'un certain nombre de degrés en dedans ou en dehors du point visé. En outre, l'objet paraît simple. Vous couvrez alors avec la main l'œil sain, mais de façon pourtant, tout en lui interceptant la vue de l'objet présenté à son attention, à ne point perdre vous-même de vue les mouvements qu'il pourrait bien exécuter. Vous reconnaissez alors qu'au moment de l'interposition de la main, l'œil qui précédemment dardait son axe optique, en dedans ou au delà de l'objet, se redresse pour se fixer sur lui. En môme temps, l'œil auquel cet objet est subitement voilé prend passivement une position nouvelle, et vous rerriarquez que, dans cette position, son axe optique fait justement avec la position de l'objet le môme angle, et dans le môme sens, que faisait précédemment avec ledit objet, l'axe de l'œil strabique. Ce mouvement de l'œil sain, pendant le redressement de l'œil malade, a été appelé déviation secondaire; cette déviation est, d'après ce que nous venons de dire, généralement égale à celle qu'ofi"rait l'œil strabique, et qui porte le nom de déviation primitive. Cette égalité disparaît pourtant dans une circonstance ; à savoir lorsque l'objet présenté à l'attention est porté dans les parties tout à fait latérales du champ visuel , du côté du muscle relativement allongé ou insuffisant. Dans ce cas, eu égard à des considérations qui ne seront comprises que lorsque nous aurons étudié les paralysies musculaires, cette déviation secondaire est plus étendue que la déviation primitive.

Un troisième point à considérer dans celle observation sera le suivant : Si l'on couvre alternativement l'un des yeux, de façon à explorer l'étendue de la mobilité du globe dans l'acte monoculaire, on conslate que celle mobilité n'est pour ainsi dire pas diminuée, môme dans l'œil malade. Le mouvement

de totalité de la pupille dans les deux sens a, à peu de chose près, la môme étendue; seulement l'arc parcouru n'a plus un point médian normal. La cornée n'atteint point l'un des angles orbitaires, et pénètre au contraire trop profondément dans l'autre.

[1 semble, ajoute M. de Graëfe (I), auquel nous devons cette description, que les mouvements se soient déplacés d'un certain angle, dans le sens du muscle le plus courl. Mais cet angle est fort petit comparativement à celui du strabisme; de sorte qu'on ne remarque pas d'anomalie de mobilité pour un œil alTecté de strabisme léger, et qu'il faut un examen attentif pour découvrir l'altération, quand le strabisme est plus prononcé. Dételle sorte qu'il n'est pas rare, môme dans des cas de strabisme marqué, de trouver dans l'œil affecté une mobilité égale, dans son ensemble, à celle dont jouit l'œil sain. Une conséquence de ces deux propositions, l'égalité de la déviation secondaire avec la déviation primitive, et l'égalité des quantités de mouvement dont jouissent les deux globes, c'est que : l'œil strabique suit complètement les mouvements associés de l'œil sain ; sauf pourtant avec cette dérogation h la loi harmonique de la vision binoculaire, qu'à l'axe optique polaire de l'œil sain correspond constamment un certain axe secondaire, toujours le même, de l'œil affecté de strabisme. Dans la mesure de ces divers angles, il ne faudra pas pourtant vouloir, dit M. de Graëfe, une exactitude trop rigoureuse; il est impossible d'y éviter de légères variations dépendant de l'instabilité de la position de l'œil strabique : lorsque la vue s'exerce incomplètement, et c'est ici le cas presque constant, l'œil ne peut pas garder une direction bien déterminée.

A celte symptomatologie, on reconnaîtra une variété de la difformité qui a reçu en Allemagne le nom de s(rabisme concomitant, que l'on connaissait en France sans l'avoir aussi exactement analysée, sous celui de strabisme mécanique actif.

(1) Ârchiv fur ophthalmologie.

§ 15. — Des variétés du strabisme; du strabisme double; du strabisme

alternant.

Le strabisme, comme symptôme, révélant une anomalie survenue dans la direction de l'axe du globe, peut évidemment affecter toutes les directions que cet axe peut normalement prendre. Il peut donc être convergent ou divergent; supérieur ou inférieur; il peut encore adopter les directions obliques ou intermédiaires aux points cardinaux du regard. Il peut être fixe ou mobile; ce dernier caractère est celui qu'il affecte le plus communément. La fixité d'un œil exprimera ou sa paralysie absolue au point de vue du mouvement, ou s'il n'y a pas paralysie des muscles, celle de la rétine. Dans ce dernier cas, étant incapable d'éprouver une sollicilalion de la part de la lumière, il n'est pas incité à se redresser quand l'œil sain est subitement couvert.

M. Jules Guérin a décrit, sous le nom d'ankylose de l'œil, des strabismes rendus absolument fixes par la rétraction de tous ou de presque tous les muscles à la fois. D'après les développements qui vont suivre, on devra reconnaître que ces cas sont nécessairement rares.

L'un des caractères du strabisme mécanique ou concomitant est, comme nous l'avons vu, que l'œil affecté se redresse pour viser l'objet, quand on recouvre l'œil sain.

Mais il arrive parfois que le même phénomène se manifeste sans que l'on ait couvert l'œil sain : dans ces cas, l'œil dévié et l'œil sain changent subitement de rôle. La diflbrmité, a dit M. J. Guérin, semble voyager d'un œil à l'autre.

Celte particularité est intéressante et doit être mise à profit. Elle se fonde sur un besoin égal, ou une possibilité égale, dans les deux yeux, de la vision netle. Au point de vue de la réparation après l'opération, il est très-heureux d'avoir ainsi à sa disposition le secours des éléments les plus parfaits de la vision binoculaire. Cette condition d'alternance doit donc être avec soin conservée jusqu'au moment oii l'opération pourra être pratiquée.

II est un point que nous devons recommander ici à l'attention des ophthalmologistes. On n'est pas fixé encore, à notre connaissance du moins, sur la question de savoir si, dans ces cas-ci, la vision s'exerce quelquefois binoculairement. Nous avons bien cru observer, un certain jour, cette correspondance du regard associé s'exerçant par le concours d'un axe polaire d'un côté avec un axe secondaire de l'autre. Mais à mesure que l'époque de cette observation s'éloigne de nous, notre conviction d'avoir bien observé s"efface, malgré quelques observations analogues de M. de Graëfe; et il serait pourtant intéressant d'être physiologiquement édifié sur ce point.

Le strabisme est permanent on intermittent : cette dernière variété sera l'objet d'un chapitre à part. Elle forme^ dans le plus grand nombre des cas, la première période de strabisme permanent ou continu.

Le strabisme est acquis ou congénital. Cette seconde variété est pourtant relativement rare. Les auteurs ont varié à cet égard, sans doute à raison de la difficulté de se procurer des renseignements exacts et dignes de confiance et de cette circonstance, qu'il se déclare le plus souvent dans l'enfance. Par les statistiques récentes il est établi qu'il n'est que rarement congénital. La suite de ce chapitre justifiera cette proposition.

Le strabisme peut encore être ou simple ou double.

Pour préciser l'existence de ce caractère, il ne suffira pas d'interroger les apparences. Presque constamment, en effet, la déviation d'un œil entraîne, sympathiquernent ou autrement, une déviation légère de l'autre dans le même sens ; cela est si vrai que dans nombre de cas on ne sait, au premier abord, si l'on a affaire à un strabisme monoculaire, ou des deux yeux.

Le doute ne se tranchera que par l'étude de la mobilité. Dans tout œil strabique, l'axe de mobilité est déplacé; son point central est porté en dedans ou en dehors. C'est là ce qui devra être étudié et mesuré si l'on a des doutes. C'est sur la constatation de ce seul caractère, l'altération de la mobilité, le dé-

placement du milieu de l'arc parcouru, que l'on pourra distinguer un strabisme simple d'un strabisme double, et c'est ce point de fait qui nous avait fait dire, en commençant, que le terme strabisme pouvait et devait môme se considérer dans un seul œil, dans les rapports normaux ou anormaux de son axe optique avec celui de l'orbite.

§ 16. — Le strabisme est le plus souvent double, c'est-à-dire que l'œil sain a presque toujours éprouvé une déviation plus ou moins marquée dans le même sens que l'œil franchement strabique.

La question de savoir, si le strabisme peut être absolument unilatéral, a souvent été un objet de discussions. La raison en est simple ; il est si rare qu'un strabisme unilatéral n'entraîne pas consécutivement, sympatbiquement une déviation de môme sens de l'œil sain, que M. J. Guérin avait cru pouvoir établir cette proposition comme une loi absolue (t).

Cet effet est souvent une pure manifestation sympathique : on en voit la preuve dans la marche inverse que suit le rapport angulaire des axes optiques après la strabotomie. Une déviation légère de l'œil sain qui s'observe encore pendant quelque temps après le redressement de l'œil opéré, finit souvent par disparaître spontanément au bout d'un certain nombre de mois. Le processus curatif doit être ici le même que celui qui avait amené l'état inverse pendant la période de génération du strabisme.

Quant au mécanisme même suivant lequel s'accomplit ce mouvement anormal de l'œil sain, il n'est pas, nous l'avouerons, des plus clairs : M. J. Guérin en avait autrefois donné une explication. Nous en avons reproduit le sens, au moins approché, au § 176 de notre Traité de la vision binoculaire, sans cependant être complètement édifié sur la valeur de l'argumentation du savant chirurgien. Comme ce point intéresse sérieusement la physiologie pathologique de la question en suspens, dans la crainte d'être un insuffisant interprète, nous croyons devoir citer ici textuellement M. Guérin.

(1) Gaz. méd. de Paris, \ m, p. 218.

fl Montrons maintenant comment la confusion physiologique qui existe entre les muscles des deux yeux, se continuant à l'état pathologique, rend un compte satisfaisant de la succession des phénomènes que nous venons d'exposer. Nous supposons toujours un strabisme convergent de l'œil gauche par rétraction du droit interne. Cette rétraction ne peut avoir lieu sans provoquer sympathiquement la contraction du droit externe de l'œil droit, dans une étendue relative au degré de raccourcissement du droit interne de l'œil gauche; mais comme cette contraction du droit externe, emportant l'œil droit dans une divergence égale à la convergence de l'œil opposé, rendrait impossible l'exercice de la vision, à l'instant le muscle antagoniste, le droit interne, fait effort pour ramener et maintenir l'œil dans la rectitude. Voilà donc les muscles droit externe etdroit interne de l'œil droit en lutte perpétuelle, et tous les deux contractés en vertu de deux nécessités fonctionnelles différentes, l'un pour entraîner l'œil en dehors, l'autre pour le maintenir dans la rectitude ; el, en effet, la déviation n'a pas lieu, au moins d'une manière appréciable. Celle circonstance pourrait faire penser que les deux actions musculaires sont rigoureusement contemporaines et égales en force comme elles le sont en étendue. A s'en tenir aux apparences extérieures, il en serait ainsi; mais dans la réalité et en consultant la hiérarchie des phénomènes, ces actions musculaires ont lieu successivement ; celle du droit interne est postérieure à celle du droit externe; par cela môme, elle ne doit pas seulement la balancer, mais la vaincre et lui rester supérieure. En d'autres levmes, Ve/foj^t dynamique du droit interne est nécessairement plus considérable que celui du droit externe ; car une fois dévié en dehors, l'œil resterait dans cette position sous l'influence de deux forces musculaires qui se balanceraient. Nous l'avons dit, cet excès d'action produit, à la longue, un excès de force et de développement, lequel suffit ensuite pour entraîner l'œil du côté correspondant comme le ferait un certain degré de paralysie du droit externe, f.a conséquence définitive de la lutte que l'existence d'un stra-

bisme convergent de l'œil gauche institue entre les muscles droit interne et droit externe de l'œil droit, doit donc ôtre la formation d'un strabisme convergent de ce côté, c'est-à-dire dans le même sens que le premier. »

M. J. Guérin ajoute :

« Mais à celte cause s'en ajoute une autre non moins efficace et dérivant du môme principe. Tout œil affecté de strabisme musculaire primitif, à moins qu'il ne soit frappé de cécité complète, exécute souvent, pour l'exercice de la vision, des tentatives de redressement. Ce redressement, plus ou moins complet, ne peut avoir lieu sans provoquer un mouvement de l'autre œil en sens opposé, et, par conséquent, des contractions répétées du muscle qui préside à ce mouvement. Or, ces contractions, non-seulement développent l'énergie du muscle, comme dans le cas précédent, mais encore entraînent chaque fois un véritable raccourcissement actif des fibres musculaires, lequel, à force de se répéter, finit par devenir permanent, et maintient l'œil dévié de son côté, c'est-à-dire dans le sens du striibisme de l'œil primitivement malade (I). »

Nous avons à dessein marqué dans celle citation deux argumentations distinctes. La première, nous la soumettons telle quelle au lecteur, avouant que nous ne pouvons nous l'assimiler avec une complète satisfaction d'esprit. Elle ne nous dit rien de plus que le mot vague de sympathie ou de consensus musculaires, que nous avions premièrement employé.

Peut-être révélera-t-elle quelque chose de plus à des esprits plus pénétrants. Le sujet est obscur et délicat et nous comprenons que le pied n'y soit pas sûr.

Quant à la seconde proposition tendant au même but, nous l'admettons et nous la repoussons en môme temps. Nous l'acceptons, en effet, en principe; mais en lui donnant une application définie qui ne lui permet pas d'occuper la place que lui a assignée M. J. Guérin. Ce mécanisme bien décrit par lui, n'est pas celui du strabisme mécanique confirmé ou actif.

U) Gaz. méd. de Paris, 1843, p. 218.

C'est, comme on le verra un peu plus loin, le mécanisme même de la production du strabisme concomitant dans l'œil sain, lors de l'exercice de l'autre œil frappé de paralysie musculaire. Dans cette dernière circonstance, sous l'empire d'une inégale distribution d'influx nerveux, la déviation secondaire, dans l'œil sain, surpasse la déviation primitive ou de l'œil malade ; alors s'observent les conditions très-bien décrites par M. Guérin. Mais ce processus ne se rencontre que dans le strabisme par paralysie, par inégalité nerveuse, et non dans le strabisme purement mécanique auquel l'applique M. Guérin. Dans ce strabisme, en effet, M. Guérin l'a excellemment établi lui-même, la déviation secondaire est égale à celle de l'œil sain(l). Il était réservé à M. de Graëfe, ainsi que nous le verrons un peu plus loin, de mettre cette loi en un relief éclatant en l'opposant au rapport de la déviation secondaire avec la déviation primitive dans la paralysie.

En résumé, nous conclurons que le strabisme double consécutif reconnaîtra pour cause, l^une origine paralytique déterminant, dans l'œil sain, une déviation secondaire qui se change en strabisme concomitant plus ou moins prononcé (voir à cet égard les §§ 18, 51 et 79); 2» la sympathie ou consensus musculaire dans les cas qui ne peuvent être rattachés à celte origine.

Le vague que renferme encore cette dernière détermination recevra, nous l'espérons, quelques lumières de l'analyse delà synergie musculaire, mise en jeu dans le passage du strabisme intermittent ou périodique au degré de strabisme concomitant ou permanent. (Voir les §§ 23, 26 et 27.)

% 17. — Comment doit-on considérer le strabisme concomitant ou mécanique ; quelle est sa signification séniéiologique ? — Cette airection ne peut être que le symptôme d'une disproportion constante entre la longueur moyenne des muscles.

Après avoir lu cette description symptomalologique et médité sur sa signillcalion, de quelle manière devrons-nous ca-

(I) Gaz. mvd. de Paris; 1841, p. 213.

ractériser le strabisme concomitant pur? quelle nature de maladie représentera-t-il à nos yeux?

Devrons-nous, dit excellemment M. de Graëfe, à qui nous emprunterons encore les judicieuses considérations qui vont suivre, devrons-nous admettre une diminution de l'influx nerveux dans le muscle allongé, ou une excitation anormale dans celui qui s'est contracté plus que de raison?

La persistance des mouvements, la conservation de la môme étendue dans la mobilité, constituent une différence notable entre le strabisme concomitant et la paralysie. Cette dernière s'accompagne toujours d'une certaine diminution de la mobilité; et, bien que cette diminution ait également lieu aussi, dans un sens, dans le cas de strabisme concomitant, la somme des mouvements y est cependant demeurée la môme, ce qui n'a pas lieu dans les paralysies. On peut, en effet, admettre sans erreur sensible, que dans le strabisme permanent la mobilité augmente, du côté du muscle raccourci, de la quantité qu'elle a perdue du côté du muscle qui s'est allongé.

II en est tout autrement lorsqu'il existe un obstacle à l'influx nerveux d'un côté; alors, en effet, on doit s'attendre à une différence d'espace parcouru à droite et à gauche, quand les forces motrices reçoivent, pour le regard associé, une égale impulsion de l'organe central. C'est ce que l'on observe constamment dans les paralysies des muscles. Ainsi, supposons un cas de paralysie très-léger du muscle droit externe : la mobilité, en dehors de l'œil affecté, n'es tquepeu diminuée; l'affection se révèle cependant dans les mouvements associés. Le droit externe se contracte moins énergiquement que le droit interne, il en résulte une convergence pathologique, et en outre de la diplopie (mais il n'est pas encore question de ce symptôme et de sa signification) ; ces phénomènes se prononcent davantage à mesure que le défaut d'innervation devient plus marqué par une position plus externe de l'objet à viser.

En somme, dès que le strabisme devient appréciable, dans un cas de paralysie, non-seulement les mouvements ne sont

plus associés, l'œil malade ne suit plus les mouvements de l'œil sain, mais encore la mobilité de cet œil a sensiblement diminué d'étendue.

Or, nous savons qu'il en est tout autrement dans le strabisme concomitant.

Une autre considération encore vient à l'appui de ces diffélences. Dans les paralysies, la déviation secondaire (nous démontrerons ce fait plus loin) est toujours plus grande que la déviation primitive, et on peut ajouter, même, que la comparaison des degrés de déviation exprimerait très-exactement le rapport de la diminution de l'innervation du côté paralysé.

L'égalité de la déviation secondaire et de la déviation primitive dans le strabisme concomitant type démontre qu'il n'y a pas de différence dans l'innervation des muscles associés des deux yeux.

Ce que nous venons de dire d'un obstacle à l'innervation, pour le muscle allongé, s'applique aussi, mutatis muiandis, à l'absence d'une excitation nerveuse anormale pour le muscle raccourci, et ces doubles considérations doivent dégager complètement à nos yeux le strabisme concomitant de tout soupçon d'une altération actuelle de l'innervation.

« Cette affection, selon moi, ajoute l'illustre chef de l'école de Berlin, ne peut donc être considérée que comme une disproportion constante entre la longueur moyenne des muscles. »

« Peu importe, quant à la valeur des symptômes, que celle inégalité résulte d'une insertion anormale des tendons ou de modifications dans la structure des muscles. Dans le premier cas, ce sera le changement des rapports entre la force et la résistance qui produira une modification de la longueur du muscle; dans le second, le tissu musculaire altéré réagira avec une tension anormale contre l'impulsion nerveuse restée la même. Ce qui démontre le mieux que ces deux états sont équivalents, quant à l'explication du symptôme, c'est que nous guérissons le strabisme dépendant de l'un d'eux en déterminant l'autre , ainsi qu'il arrive quand nous cherchons à

S'» Dlî STRABISME.

compenser au moyen d'une nouvelle insertion du muscle, ce que nous n'avons pas pu obtenir par des modifications du tissu musculaire (1). »

§18. — Comment un trouble primitif de l'innervation peut consécutivement produire une disproportion permanente dans le balancement musculaire.

Si le strabisme concomitant caractérise et révèle simplement une disproportion congénitale, ou plus tardivement apparue, entre la longueur moyenne des muscles, toutes les causes supérieures de nature à amener ces disproportions seront des causes éloignées du strabisme.

Au premier rang, au point de vue mécanique, nous devrons placer les afTections convulsives, spasmodiques, à la suite desquelles on voit se produire des contractures, des rétractions d'un ou de plusieurs muscles. Ceux des yeux en seraient-ils exempts ?

L'influence de cette origine a été brillamment exposée dans les travaux remarquables de M. J. Guérin (2). Ce savant a suivi dans tous ses degrés la manifestation contracture ou rétraction ; il n'y a rien à ajouter, de ce côlé-là, à cette étude. Nous y renvoyons le lecteur.

Presque aussi nettement, la cause inverse, la paralysie, conduirait au môme résultat. La diminution de l'innervation, et conséquemment delà force d'un muscle, crée, ipso facto, l'excès de pouvoir et d'action du muscle antagoniste. Prolongez, par la pensée, la durée d'une paralysie ; supposez que la nutrition du muscle s'exerce plus ou moins longtemps dans cet état de disproportion de longueur, et vous aurez devant les yeux le mécanisme bien simple d'une inégalité durable et permanente qui succède à une disproportion primitivement dynamique.

Voilà un mécanisme assurément facile à comprendre, et qui doit avoir sa place dans le cadre patbogénique de la difformité. (1) Ann. (Toculistique, février 18C2. - Archiv fiir ophi/ialmologie, t. II,

1'" partie, (ï) Gaz. méd. de Paris, 1842.

Mais la paralysie peut amener aussi le strabisme d'une autre sorte ; elle peut le créer, et d'une façon très-marquée, dans l'œil qui n'est pas afTeclé de paralysie, dans l'oeil sain.

C'est ici que doit prendre place la belle théorie de M. de Graëfe qui fait, dans ces circonstances, dériver le strabisme concomitant de l'inégalité de la déviation secondaire de l'œil sain avec celle de l'œil malade, quand ce dernier tend h se redresser pour s'exercer. C'est le mécanisme qu'avait saisi M. J. Guérin, et que nous avons rappelé au § 16, mais qu'il appliquait, nous a-t-il paru, par confusion, au strabisme permanent.

Quand l'œil malade, l'œil frappé de paralysie légère, dit M. de Graëfe, tend à se redresser pour viser seul un objet, par suite d'une plus grande acuité de portée de sa vue, l'influx nerveux qu'il reçoit dépasse la mesure normale. C'est la conséquence même de la paralysie; mais, par suite de la synergie préalable, l'œil sain reçoit la même somme d'influx (loi des mouvements associés); or, comme il est intact, celui-là, il fait un chemin plus grand que l'œil malade. Si ce jeu-là se répète, la nutrition trouve à s'exercer plus ou moins longtemps dans ces états inégaux, et une inégalité durable et fixe de longueur succède, dans l'œil sain, à une égalité primitive dans les longueurs musculaires : d'où strabisme perqianent.

Telles sont les sources que l'espritentrevoit le plus aisément, et auxquelles il peut rattacher la production de ces disproportions consécutives de longueur musculaire. Car il n'était venu à l'idée de personne, avant les travaux qui feront l'objet du chapitre suivant, de supposer au strabisme pour origine une riisproporlion première, congénitale des muscles, une sorte d'arrêt de développement relatif.

Aussi était-ce dans l'innervation que chacun était allé chercher le point de départ de ces disproportions. C'était logique mais l'induction avait, dans ce raisonnement, une part proportionnelle exagérée.

Le rôle des muscles, rôle quasi initial, remplaçant l'idée de Buffon, cela a été un progrès énorme dû à la première

époque des éludes sérieuses sur le strabisme. Mais ce progrès a été, depuis, suivi d'autres pas en avant, et l'idée qui rattachait toutes les inégalités musculaires, ou le plus grand nombre de ces disproportions, à un trouble de l'innervation, doit, à son tour, être non pas abandonnée, mais réduite à de justes proportions.

L'élude nouvelle qui va faire l'objet du chapitre suivant justifiera cet aperçu sommaire.

Nous verrons qu'au lieu de tenir, au point de vue des chiffres, la plus grande place, les troubles de l'innervation jouent, comme cause première du strabisme, un rôle relativement restreint. Mais n'anticipons pas, et attaquons cette mine nouvelle que nous ont ouverte les savantes études des écoles de Berlin et d'Ulrecht.