CINQUIÈME LEÇON

§ 28. — Du sirabisme optique. — Du strabisme faisant suite aux taies f t leucômes de la cornée, et improprement nommé strabisme optique. — Sa véritable pathogénie.

Sous le nom de strabisme optique, M. J. Guérin a décrit (1) une forme de strabisme consécutif, caractérisé dans son expression générale par la disjonction des axes visuel et, oculaire, dans l'acte môme de la vision binoculaire. .

Dans ces conditions anormales , un axe secondaire de l'un des yeux (et ultérieurement môme de chaque œil) remplace l'axe optique principal ou polaire pour l'exercice de la vision simple associée.

L'auteur attribue à trois ordres principaux de circonstances la production de celte anomalie fonctionnelle. Dans la première variété, dont nous allons nous occuper d'abord, celte discordance de l'association binoculaire aurait pour origine une altération localisée et circonscrite de quelqu'un des milieux transparents, altération , opacité siégeant sur le trajet même de Taxe optique, et interceptant ainsi , dans le cône effectif de rayons lumineux pénétrants, une portion plus ou moins grande de ce. faisceau. Ajoutons, ceci est essentiel dans la pensée de l'auteur, que le centre,, l'axe de ce faisceau sont compris dans cette portion supprimée.

Ces obstacles au passage partiel de la lumière seraient (surtout) une tache, une taie, un Icucôme partiel de la cornée, mais pourraient aussi bien être encore une opacité quelconque de la capsule ou du cristallin, et peut-être môme du corps vitré. La condition nécessaire à la production du strabisme

(1) Mémoire sur l'étiologie du strabisme. — 1843.

*4 DU STRAUISME.

optique est seulement celle énoncée plus haut, l'obstacle opaque siégeant sur l'axe optique même, mais n'obstruant pas complètement l'orifice pnpillaire.

a Dans ce cas, dit M. Guérin, la déviation oculaire pendant le regard attentif, a toujours lieu du côté opposé aux parties restées transparentes, de manière à leur faire prendre la place des parties opaques, et à les amener sur le passage des rayons lumineux.

C'est là le caractère principal de l'affection : la déviation n'est pas permanente, elle n'a lieu que pendant le regard intentionnel, mais alors d'une manière si nécessaire que, sans elle, la vision ne pourrait avoir lieu. (Cependant nous verrons plus loin, ajoute M. Guérin, que dans les cas anciens, môme dans ceux où la nature optique de la déviation est des plus évidentes, le strabisme finit par devenir permanent, au moins dans certaines limites, et s'étend môme à l'œil opposé). »

Comme nous le disions, en analysant, dans notre Traité de la Vision binoculaire, le remarquable travail de M. Guérin, le mécanisme qui produit ici la déviation, a, dans la pensée de l'auteur, et, faute d'iîne suffisante discussion des éléments do la question, avait dans la nôtre également, quand nous avons reproduit ses idées, l'objet et l'indication suivants :

Fournir à l'acte de la vision un axe secondaire en place de l'axe optique principal ou polaire obstrué : « La déviation, dit M. Guérin, a lieu de manière à amener rfans la direction des rayons lumineux les parties des milieux demeurées transparentes. »

Tel est bien, en effet, l'objet théorique de la conception de cette forme de strabisme; mais est-il bien conforme à la physiologie et à la physique de l'œil? C'est ce que nous avions négligé ju^qu'.^ ce jour de rechercher, et ce qu'il convient h tous égards d'approfondir. Nous parlons, il est bien entendu de la première des trois variétés de strabisme optique décrites par M. Guérin, variété bien caractérisée par l'exemple saisissable et objectif d'une taie de la cornée occupant une partie seulement delà surface pupillaire, et en obstruant notamment le centre.

Eh bieni le physicien, soumettant cette proposition à l'analyse, et étudiant la formation des images au fond ilo l'œil, ou

UU STRABISME OPTIQUE. »5

sur un écran, au moyen d'une lentille de l'optique, reconnaît tout d'abord que l'inlerposilion de cette opacité partielle sur le trajet du rayon lumineux diminue assurément l'éclat des images, mais ne change absolument rien au lieu de leur formation sur l'écran. Eu concevant qu'il était nécessaire, pour k formation de ces images, que l'œil plaçât la partie demeurée transparente dans sa cornée sur l'axe môme du cône divei gent de lumière qui vient le frapper, M. Guérin s'est écarté des lois de la physique. Tous les rayons du cône divergent dont nous venons de parler, quelle que soit leur inclinaison sur la cornée, dès qu'ils peuvent pénétrer dans l'œil par un point quelconque du cristallin, tous ces rayons, dis-je, vont (dans la vision normale), se concentrer en un môme foyer sur la rétine. Les rayons centraux ne sont pas, h cet égard, autrement ni mieux qualifiés que quelque rayon périphérique que ce soit.

Après avoir déterminé le lieu de l'image formée par une lentille, placez un pain à cacheter au milieu de la lentille, vous n'altérez la situation de l'image que dans la proportion de l'aberration de courbure, mais vous ne changez point par là l'axe de la lentille, ni la direction de l'image.

La môme chose arrive si vous entourez ladite lentille d'une zone obscure, d'un diaphragme épais, en laissant son centre

Fig. 4 •.

Figure i. - P étant l'image réelle et renversée du point P. fournie par la lentille !.. interpos, ion de 1 écran E de façon à intercepier lous |..s rayons compns entre P et 1 écran, n ..mpêche en aucune f„ç„n la formation de la même image P' par les rayon» non interceptes; 1 ecl.it seul en es. diminue ; n,a,s le point de concours n'est pas chan-é fabstraclion faite, il est hien entendu, de l'aberrution de courbure)

libre ; dans les deux circonslances, vous n'altérez que l'éclat de l'image, non sa position.

Mais la théorie physique n'est pas seule à repousser la distinction posée implicitement par M. Guérin.

Les preuves objectives et physiologiques abondent pour conduire à la môme conclusion.

Dans la cataracte stratifiée congénitale, dans laquelle, comme on sait, la partie opacifiée, centrale él circulaire est entourée d'une zone parfaitement transparente, on n'a qu'à dilater l'ouverture pupillaire pour avoir des images parfaites, et chez ces sujets, la vision binoculaire s'exerce alors sans diplopie ni strabisme, quoiqu'aucun rayon ne leur parvienne par le centre des milieux. Au lieu de dilater la pupille, pratique-t-on une pupille artificielle par iridectomie, et particulièrement par iridésis, on observe encore le môme effet ; la vision binoculaire s'exerce régulièrement.

Dans les expériences physiologiques que l'on fait au moyen de l'optomètre de Scheiner, la carte percée de plusieurs trous d'épingles, tous ces trous, lors d'une accommodation exacte, ne donnent-ils pas une image unique? On peut en boucher un, celui du centre, si l'on veut, rien n'est changé dans l'image que le degré de sa vivacité.

Le mouvement de déviation de l'œil, pour le soustraire à l'opacité partielle, et mettre la région encore transparente de la cornée en rapport avec l'axe du cône lumineux, n'aurait donc d'autre effet possible que de faire pointer l'axe de la vision de cet œil sur une autre région de l'espace, et d'amener, par conséquent, des images doubles de tous les objets du tableau, le point de mire compris.

L'inspection seule de la figure o suffit à démontrer l'exactimde de cette analyse.

Tous les rayons émanés de A et qui viennent frapper la cornée de l'œil gauche g, ne traversent pas celle membrane, devenue opaque dans ses trois quarts externes. Il n'y a que ceux qui tombent sur la partie transparente t, qui arrivent à former foyer sur la réline; mais ils forment ce foyer au môme

point a que ceux qui traverseraient la partie externe, si elle était transparente, comme la partie t. Or, si un mouvement de l'œil venait transporter sur la direction centrale A^-, ce,lte

Vig. b'.

portion transparente t, l'axe optique, entraîne par ce mouvement, viendrait occuper la position %B; les axes optiques de droite et de gauche seraient donc en divergence relative, et l'objet A serait vu double (images croisées), et non pas unique.

Nous nous trouvons donc forcé de chercher une autre explication mécanique pour rendre compte du strabisme qui s'observe à la suite des opacités partielles des milieux réfringents.

Sans nous prononcer à cet égard, nous mentionnerons seulement l'opinion aujourd'hui la plus en faveur auprès des ophthalmologistes. La plupart d'entre eux assignent pour cause prochaine à cette déviation un raccourcissement musculaire, une brièveté relative consécutivement survenue dans le muscle le plus voisin du siège de l'opacité, par suite de sa participation

par voie de conliguïlé ou de voisinage, à l'inflammation plus ou moins prolongée dont l'œil a été le siège, et dont la trace s'observe sur la cornée.

On a objecté à celle proposition des doutes sur la possibilité de la transmission de l'inflammation de la cornée au muscle voisin. Mais il n'est pas nécessaire d'admettre cette inflammation môme étendue au tissu du muscle. Un état spasmodique de plus ou moins longue durée, amené par cette phlegmasie voisine, suffit parfaitement à l endre compte des faits consécutivement observés. Une affection articulaire provoque la contraction des muscles en rapport avec cette articulation. Est-il, dès lors, anliphysiologique de supposer une contraction, un spasme de cet ordre pendant la photopbobie qui accompagne une kératite? Prolongez par la pensée la durée de ce spasme et de celte contraction, et vous aurez, au bout de ce temps, un raccourcissement musculaire.

De puissantes raisons contre l'admission dans le cadre scientifique de celte genèse du strabisme, parla disjonction optique de l'axe optique et de l'axe oculaire, du strabisme optique, en un mot, avaient déjà été opposées au savant auteur de celte théorie, lors des discussions de la première époque, par M. le docteur Ch. Phillips. Nous devons les mentionner ici, regrettant de ne les avoir point connues lorsque nous avons touché, pour la première fois, à ce sujet.

« Tous les opérateurs, dit M. Ch. Phillips, ont eu à redresser des yeux recouverts de taies, ou atteints de cataractes centrales placées sur le passage de la lumière ; et ces altérations n'ont pas été des obstacles au redressement de l'œil (1). »

Et plus loin :

« Si cette théorie était vraie, l'œil plus faible, ou bien l'œil qui ne voit que dans une position donnée, devrait être dévié, par cela seul qu'il est plus faible, etc. Il n'en est rien, cependant. Si les slrabismes optiques étaient réels, tous les sujeh qui ont des laies, des calaractes cenlrales, des parties de la réline insensibles devraient loucher, cl cela n'est pas. »

(I) Do. la. ténotomie xovs-ctilanée.

DU STUABISME OPTIQUE.

S S9. — Seconde variété du strabisme, dit optique, et paraissant se rattacher aux faits rassemblés par M. de Graëfe, dans le titre A'incongruenee des rétines.

La seconde espèce de strabisme par cause optique, décrite par M. Guérin, serait déterminée par un changement de rapports survenu CAtreles milieux réfringents de l'œil, sans altération de leur transparence.

Cette formule générale aurait pour exemple le plus satisfaisant une obliquité accidentelle du cristallin, amenée en général par une violence, une chute, une pression dans un sens déterminé par une tumeur orbitaire, etc., etc., enfin une cause mécanique quelconque.

D'après les considérations présentées par M. Guérin à l'appui de l'introduction de cette espèce de strabisme dans le cadre nosologique, nous devons penser que c'est par le seul effort de l'induction qu'il a été conduit à proposer cette nouvelle individualité morbide, et qu'elle ne joue, dans l'espèce, d'autre rôle que celui d'explication admissible d'un phénomène pathologique constaté (le strabisme), mais jusque-là sans explication. Nous ne voyons pas, en effet, que M. Guérin ait produit à l'appui de son ingénieuse opinion aucun fait d'observation détaillée propre à lever les doutes à cet égard.

Le savant auteur le reconnaît d'ailleurs, car, sur ce point même, il s'exprime comme il suit : «Il est vrai que ces différents déplacements des miheux de l'œil n'ont pas été, que nous sachions, directement constatés par l'inspection anatomique, au moins dans leurs rapports de causalité avec le strabisme ; mais ils fournissent la seule explication possible jusqu'ici de certains slrabisraes temporaires, de nature évidemment optique. »

Celle citation montrera que notre savant compatriote, en cherchant et proposant cette variété étiologique, obéissait uniquement au besoin logique de combler une lacune, et nous préservera de tout soupçon de critique légère ou hasardée.

Les développements dans lesquels entre ensuite M. Guérin

au sujet des symptômes qui accompagnent souvent ces déplacements, par une violence quelconque, de l'oeil en entier ou de quelqu'un de ses milieux, introduisent dans la question des <ilémenls d'une autre nature, et qui ressortissent au chapitre fie la polyopie monoculaire.

Celte question est donc tout entière à reprendre ; en la trouvant posée, dès 1843, par M, Guérin, près de dix années avant l'invention de l'ophlhalmoscopie, on se prend à regretter fortement que ce puissant esprit de logique inductive se soit borné à jeter là ses aperçus généralisateurs, puis les ait abandonnés pour poursuivre des objets nouveaux. L'élucidation complète de ces intéressants problèmes eût été une conquête française, et nous sommes aujourd'hui dans l'obligation d'emprunter à l'Allemagne le complément de ces précieux travaux,

Nous savons, en effet, aujourd'hui, qu'il a été observé des inclinaisons anormales du cristallin sur son axe (en dehors môme des luxations spontanées ou traumatiques de cette lenlille). L'ophthalmoscopie, l'observation des images catoptriques de Purkinje ou de Sanson en ont fait reconnaître directement à MM. de Graëfe, HelmhoUz, Rnapp, Donders. Mais nous ne croyons pas que cela ait été en compagnie du strabisme. Quelques-unes de ces observations montrent dans des synéchies postérieures la cause mécanique du déplacement de la lentille. Cette étude, évidemment, n'est encore qu'à son origine.

Ajoutons encore une réflexion.

Au lieu d'être une simple hypothèse, la proposition de celle seconde espèce de strabisme optique, fût-elle appuyée sur des faits incontestables, aurait , dû être plus expressément différenciée de la première espèce.

Dans la pensée de l'auteur, la première espèce de strabisme optique reposait sur le mécanisme indiqué plus haut : établir l'association binoculaire sur un axe secondaire, en place de l'axe polaire, dans l'œil altéré.

Or, dans la deuxième espèce, l'objet est justement opposé. Le cristallin étant déplacé par une violence extérieure, l'axe

DU STIUBISME OPTIQUE. 9t

polaire se trouve dévié. Quel est alors l'objet du strabisme réparateur de la vision binoculaire troublée, si ce n'est, au point de vue théorique, la restitution en sa position efficace de l'axe polaire écarté par le traumatisme? Si ce n'est pour remettre les choses en situation, si ce n'est pour replacer dans leurs rapports normaux les axes optiques, quelle fonction aurait à remplir la déviation secondaire du globe ?

Cette variété de strabisme n'est donc pas à classer sous la môme rubrique que la première. Celle-ci substituait un axe secondaire à l'axe polaire ; la seconde ferait l'inverse ; elle rappellerait à ses fonctions l'axe polaire dévoyé.

Avant d'ouvrir une discussion complète sur ces questions délicates, la science a besoin d'être fixée sur le point de savoir si l'axe optique polaire joue dans la fonction un rôle absolu ou qui, au contraire, comporte des exceptions.

Quelques faits, peut-être encore incomplètement observés, semblent légitimer l'admission de quelques exceptions à la loi qui fixe sur la macula le centre obligé des perceptions rétiniennes. Cependant, et malgré notre tendance première, reconnaissons que ces faits ne sont pas encore en assez grand nombre classez positifs sous le rapport de leur incontestable réalité, pour faire réellement échec à la loi généralement admise.

Nous renvoyons à cet égard au § 82, où nous consignons les faits curieux recueillis par M. de Graëfe et rassemblés par lui sous le titre : « Incongruence des rétines. » Ces faits, non encore synthétisés, rentrent, nous devons le croire, dans la classe de ceux qui ont conduit M. J. Guérin à créer la seconde variété de strabisme optique.

i5 30. - Troisième variété de strabisme, dit optique, et qui .se lierait à une paralysie partielle, dans la région de la macula.

Quant à la troisième et dernière espèce, elle aurait pour origine, dit M. Guérin, « une insensibilité de la réline au point nomal d arrivée des rayons lumineux, une paralysie partielle siégeant sur la macula.

92 DU STUABISMK.

La descl iplion qu'en donne notre savant confrère, en justifiant les remarques qui terminent noire dernier paragraphe, témoigne de la témérité qu'il y aurait à établir une étiologie positive sur des observations aussi incomplètes.

Nous citons ici textuellement M. Guérin.

0 La démonstration expérimentale de la troisième espèce esl assez difticile. Une paralysie partielle de la réline ne se constate pas par les sens, comme un albugo ou une opacité partielle du cristallin (cela était écrit en 1843; nous savons aujourd'hui que ce diagnostic est au contraire chose généralement facile) : mais on peut établir son existence sur une induction assez rigoureuse pour qu'elle équivaille presqu'à une démonstration directe. El d'abord, si l'on observe avec soin les individus frappés, môme complètement, d'amaurose proprement dile (paralysie de la réline) ; au moment où ils cherchent à distinguer une lumière, on les voit, par des mouvements instinctifs, porter leurs yeux dans différentes directions où ils savent que l'objet n'est pas situé, en haut, en bas, en dedans, en dehors, comme s'ils cherchaient un point où les rayons lumineux devinssent perceptibles à la rétine. Cette hésitation, ce tâtonnement de l'œil, si l'on peut dire ainsi, ne semblent-ils pas déjà l'expression du sentiment instinctif de la faculté que posséderait l'œil de présenter à la lumière, suivant les diflerents besoins optiques, des points différents de la réline? Mais il y a plus; chez plusieurs de ces individus, le degré d'obscurité n'est pas le môme dans toutes les positions des yeux, et de faibles lueurs sont perçues précisément dans certaines positions où les rayons projetés par la lumière sont très-obliques parrapporlà l'axe anléro-postérieur de Pœil. Enfin, nousavons rencontré des sujets présentant les signes ordinaires de l'amaurose, sans apparence d'aucun obstacle au passage des rayons lumineux, et chez lesquels l'œil, frappé de cécité complèle dans la condition de la reclilude, se déviait pour le regard allenlif et parvenait, après un moment d'hésilalion, à trouver une autre position dans laquelle l'objet était assez nettement perçu. » {Qne\ dommage que M. Guérin n'ait pas dil

DU STRABISME OPTIQUE. S 3

ici qu'il eût positivement reconnu dans ce même inst.mt Vexer cice binoculaire et la vision simple, par épreuves successives des deux yeux dans la môme position de convergence ! La science eût eu une observation positive de l'attention binoculaire s'exerçant sur mi axe secondaire.)

M. Guérin termine en rappelant avec raison que la paralysie ))arlielle de la réline et le strabisme temporaire (qui en est la conséquence, ajoute-t-il), avaient déjà été signalés par plusieurs auteurs.

Cette dernière remarque est en etTet exacte, et de nombreuses observations témoignent de la coïncidence fréquente de l'aniblyopie grave {amblyopia gravis) avec le strabisme, et, chose notable, avec le strabisme divergent. Nous ignorons toutefois s'il a été établi un rapport mécanique précis entre ces deux affections. Pour le moment, bornons-nous à noter la coïncidence des deux circonstances morbides. Dans un relevé trèsconsciencieux et non moins savant de M. le docteur Pagenstecher (de Wiesbaden), nous trouvons pour une seule année, le strabisme divergent périodique lié 5 fois à l'amblyopie grave, sur 30 cas de déviation angulaire par divergence.

Ajoutons que ce chapitre encore nous rappelle, ainsi que le précédent, les faits curieux d'incongruence des rétines signalés par M. de Graëfe. C'est un chapitre ouvert, mais non encore clos; l'histoire de ces cas d'incongruence est tout enlière à faire.