LEÇONS DE M. HA L DEIN S

opérer le second œil, parce que la corde musculaire est trop rétractée et qu’il faut la couper.

Nous avons remarqué plusieurs fois qu’aussitot après le redressement de l’oeil qui vient d’ètre opéré, quand le strabisme n’existe que d’un coté, l’œil sain louche assez sensiblement. Ce phénomène ne doit avoir rien d’inquiétant; constamment il s’est dissipé en peu de jours, quand l’œil non opéré n’était réellement pas, avant l’opération, lui-même légèrement strabique. Voici comment nous concevons cette déviation. L’impression venue de l’objet éclairé ayant été pendant plusieurs années transmise au cerveau par deux axes différents, l’un droit, l’autre oblique, celui-ci a dû, par un travail rectificateur instinctif, corriger le vice d’optique dont l’habitude était devenue une seconde nature; et quand brusquement l’opérateur vient à redresser l’œil strabique, le cerveau étonné réagit sur l’œil sain momentanément pour reprendre en quelque sorte l’équilibre et l’harmonie de ses fonctions. Un autre phénomène qui pourrait aussi inquiéter les opérés , s’ils n’étaient prévenus que sa durée ne doit être que momentanée , consiste dans la vue double après l’opération. Singularité remarquable! quand l’œil est droit naturellement, on voit double en provoquant le strabisme sous l’empire de la volonté; et quand le strabisme est acquis, la vue devient assez souvent double pendant quelques jours, du moment que la main du chirurgien a remédié à cette infirmité.

Arrêtons nous un instant sur le phénomène de la vue double ou diplopie.

Soif: qu’avec Buffon nous considérions comme cause unique du strabisme X inégalité congénitale ou accidentelle dans la force des deux rétines , opinion évidemment beaucoup trop absolue, et qui expose fréquemment à prendre l’effet pour la cause - soit qu’avec M. Rognetta, dont le nom fait ici autorité, nous ajoutions à cette première cause du strabisme les suivantes : i° la déviation mécanique de U axe visuel par suite de taches centrales de la cornée, cataractes orbitocèles , etc.; 2° V habitude vicieuse et V imitation) 3° T inégalité ou désharmonie de la force des muscles de V œil , sans lesquelles les autres causes resteraient elles-mêmes impuissantes, toujours est-il que sans trop se préoccuper des causes, c’est dans la déviation elle- même qu’il faut chercher l’explication du phénomène de la vue double.

Quand le strabisme existe , l’œil non dévié fixe seul l’objet qu’il veut étudier, tandis que l’œil qui louche regarde du côté opposé; d’où il résulte que chaque œil percevant une image propre, les axes visuels se croisent , et l’objet paraît double. M. Cunier donne une autre explication de la diplopie : Taxe oculaire, qui, sur un œil sain, est représenté par une ligne qui , partant du centre de la cornée , passe par le milieu du cristallin , aboutît sans déviation au centre de la rétine, cesse de devenir l’axe visuel quand il y a strabisme ou déviation oculaire. Je suppose une déviation interne. La cornée transparente, par son obliquité en dedans, dérange nécessairement l’axe visuel, qui ne pourra passer par le centre du cristallin pour aboutir au centre de la rétine. 11 y a , comme le dit M. Cunier , nécessaire-

34 LEÇONS DE M. BAUDENS

ment dans un pareil cas défaut d’accord , de réfraction de la lumière sur la cornée et le cristallin , et ce défaut d’accord rend parfaitement compte de la diplopie, que l’on rencontre si souvent dans le strabisme. En effet la cornée est très bombée ; ce qui donne aussi la raison de la myopie qui complique presque tous les cas de strabisme; et le cristallin est porté sur le côté. Ceux qui expliquent le strabisme par le déplacement du cristallin prennent presque toujours l’effet pour la cause.

Il est encore une explication de la diplopie qui nous est propre, et que voici : quand l’œil est droit , Taxe oculaire étant le même que i’axe visuel, ce dernier tombe sur le centre de la rétine; celle-ci étant habituée à percevoir l’image toujours par le même foyer, y a acquis une force d’optique qui persiste encore pendant quelque temps. Quand, par suite d’une déviation oculaire , l’image allant se peindre sur un autre point, tombe sur un foyer différent, il doit nécessairement y avoir confusion et double image. On sait qu’en croisant les bouts de deux doigts de la main on a la sensation de deux boulettes de mie de pain , bien qu’une seule ait été placée de manière à toucher en même temps la pulpe des deux doigts ainsi croisés. Je pense qu’il se passe un phénomène analogue sur la rétine, par suite de la brusque déviation de l’axe visuel.

Nous avons vu des louches qui avaient conservé la vue double jusqu’au moment où ils ont été opérés; mais bien plus souvent nous avons pu voir la diplopie survenir après l’opération du strabisme. Ce phénomène disparaît graduellement, et il est

rare qu’il persiste au-delà de quinze jours, si ce n’est quand l'œil est porté du côté où le muscle a été coupé, parce que les tissus qui ont été divisés conservent de la tuméfaction et de I induration. Cellesci agissent en comprimant, à la manière d’un coin, le globe oculaire dans certains mouvements. La compression , en dérangeant le cristallin , fait que le rayon lumineux ne tombe plus sur le même foyer de la rétine, et il y a vue double; mais ce phénomène tombe graduellement à mesure que l’induration des tissus s’efface elle-même; et dans cette lutte des axes visuels, l’une des deux images s’affaiblit de plus en plus, pour disparaître définitivement.

Quant aux louches qui avaient conservé jusqu’au moment de l’opération la vue double, il paraît que le cristallin et la cornée n avaient pu parvenir à s’accommoder entre eux de manière à confondre leurs axes, et à ne plus faire naître sur la rétine qu’un seul foyer, comme cela a lieu pour presque tous les louches.

Nous avons pratiqué plus de quarante opérations de strabisme , en séance publique et en présence de témoins compétents , parmi lesquels je citerai MM. ies docteurs Pasquier, Rognetta , Donné, Lallemand (de Montpellier), Petrequin de Lyon), Morin (de Versailles), Scott, Beaumeîz, Fiévé, Chamberet, Alquié, Piron, Piorry, Auber (1), Lestiboudois , Gama , et une foule d’autres qu’il serait trop long de nommer. A chacune de nos

(!) Auteur du Traité de philosophie médicale, 1859, i vol. in-8.

36 LEÇONS DE M. EAUDENS

séances, plusieurs opérations de strabisme ont été faites devant quarante à cinquante personnes au moins; chaque fois, et à tour de rôle, nos anciens opérés se représentent aux séances. Eh bien! j’en appelle à la bonne foi de celles qui sont venues nous voir opérer : qu’elles disent si jamais nous avons éprouvé un seul insuccès, si à l’instant meme et spontanément le globe de l’œil dévié n’a pas repris une rectitude parfaite ( i ).

Quand, parti de Berlin, le strabisme, dans ses heureuses et rapides pérégrinations en Allemagne , en Angleterre , en Russie , était naguère encore repoussé de Paris comme un mensonge, parce que des praticiens, d’ailleurs haut placés dans la science et dans l’opinion publique , avaient refusé de lui donner des lettres de naturalisation , nous n’avons p>as hésité à le prendre sous notre patronage. Nous avions foi en la loyauté non moins qu’au brillant talent de M. Dieffenbach; nous avons repris ses travaux en sous-oeuvre, et après les avoir bien médités, nous n’avons pas tardé à pressentir que la différence des résultats obtenus sur l’une et l’autre rive du Rhin ne reconnaît d’autre cause que l’imperfection du mode opératoire. Entre M. Dieffenbach, qui annonce plus de 700 succès, et MM. Roux et Velpeau, M. Roux , qui sur deux opérations a éprouvé deux mécomptes, et M. Velpeau, qui sur sept opérés a eu six récidives, il fallait opter.

(1) Nous opérons maintenant tous les jours, depuis près de deux mois, quinze à vingt strabiques par jour; il nous est arrivé d’en opérer jusqu’à trente-cinq dans une séance.

SUE LE STRABISME

L’étude et l’analyse du mode opératoire suivi par M. Dieffenbach et celles des procédés usités par MM. Roux et Velpeau, n’ont pas tardé à nous démontrer que, dans ie premier, le muscle strabique devait être coupé en entier, tandis qu’il ne devait l’être que partiellement dans le second. Nous avons fait répéter à l’amphithéâtre l’opération sous nos yeux par d’habiles chirurgiens et par nos élèves: eh bien! ces manœuvres, que ni la douleurni le sang ne compliquaient, nous ont démontré néanmoins combien cette opération est encore délicate et exige de soins pour être faite à fond, pour que pas une seule fibre musculaire ne puisse échapper à l’instrument. Les fibres des muscles moteurs oculaires sont lâchement unies entre elles , et rien n’est plus aisé que de les écarter quand on va à la recherche d’un muscle strabique ; de sorte qu’on peut croire à une section complète quand il n’en est cependant rien. De plus, ces muscles sont logés dans une gaine aponévrotique, gaine de glissement. Celle gaine, dont personne, que nous sachions, n’a parléavant nous, au point de vue du strabisme, doit également être coupée en entier, parce qu’elle constitue une bride fibreuse qui peut rendre le redressement incomplet, et amener même des récidives en rétablissant la continuité musculaire. La portion de cette gaine qui est en rapport avec la sclérotique échappe très aisément à l’action de l’instrument, et quand elle a été coupée en entier, la sclérotique apparaît blanche, nacrée, brillante. Nous ne nous contentons pas de couper le muscle strabique, et d’en exciser même au besoin une portion ; nous

38 LEÇONS DE M. BAUDENS

complétons, quand le muscle est très large, notre opération par une manœuvre à laquelle nous attachons la plus haute importance , et sans laquelle nous n’aurions plus une certitude mathématique de succès. Quand le muscle a été coupé, nous engageons l’opéré à regarder fortement du côté opposé à la déviation, et alors nous accrochons avec une petite érigne double la portion musculaire adhérente au globe oculaire; nous faisons effort sur elle; l’œil cède aisément, et nous portons notre attention sur les angles de la division musculaire. I! est rare cpi’il ne s’y rencontre pas quelque bride , sinon charnue, aponévrotique. Ces brides pourraient amener des récidives, ou tout au moins des succès moins satisfaisants; nous les coupons avec de petits ciseaux courbes à pointes mousses. Après cette démonstration , que nous appelons la preuve mathématique, il ne peut rester de doute sur la bonté de l’opération.

Quelle que soit la cause du strabisme, le résultat est toujours le même : c’est toujours le défaut d’harmonie et de puissance fonctionnelle entre les leviers musculaires destinés «à mettre le globe de Fœil en mouvement qui opère la déviation.

Le muscle st rabique est- il plus court que les autres? ou bien, tout en conservant sa longueur, n’agit-il sur le globe oculaire que par suite d’un excès de puissance provenant, soit de la multiplicité de ses fibres, soit de l’influx nerveux? Nous penchons à croire que ces causes peuvent également se présenter. Quand le globe oculaire ne peut que difficilement se mouvoir, même en fermant l’œil sain , il y

SUR LE STRABISME. Jq

a évidemment rétraction musculaire; tandis que ? dans le cas contraire, quand, en mettant un bandeau sur la paupière opposée à l’oeil strabique , celui-ci peut très aisément se redresser, ne plus loucher du tout, et même se mettre dans l’angle oculaire, ce qui est fréquent, il est probable qu’alors il n’y a pas raccourcissement des libres musculaires , et qu’il y a seulement excès de ton ou d’innervation. Ce redressement complet de l’œil strabique quand l’autre est fermé étonne toujours ceux qui sont peu familiarisés avec les phénomènes strabiques. il est cependant facile à expliquer. Quand un œil fonctionne seul , il doit nécessairement et forcément tendre à se redresser, sans quoi la vision ne pourrait s’exercer. Ce redressement a lieu quand il n’y a pas de raccourcissement musculaire. On conçoit en effet que dans le cas où le strabisme ne reconnaît d’autre cause qu’un excès de puissance musculaire, le muscle strabique peut, dans certains actes fonctionnels et instinctifs, être vaincu momentanément par la force réunie des antagonistes.

Quoi qu’il en soit de ces causes différentes, le résultat reste le même, et le remède ne varie pas: il faut toujours couper le muscle strabique.

M. Dieffenbach n’établit aucune distinction entre les différentes espèces de strabisme. Il les opère tous indistinctement, d’après ce qu’il paraît (i).

(I) M. Cunier , pag 46, ouvrage cité, s’exprime ainsi : M. Dieffenbach, dans ses Vorlanfige Bemertiungen ueber die operation des schielens, parle comme si tous les louches, sans exception, étaient guérissables par ia myotomie. ».

40 LEÇONS DE M. BALDENS

Sans doute, il serait fort commode pour l’opérateur de se conserver une soupape de sûreté, et de pouvoir dire en cas d’insuccès : il existe diverses espèces de strabismes fonctionnels , par exemple, et musculaires. Les premiers doivent échouer, meme après l’opération la mieux faite, et les seconds seuls réussir. Si cette distinction existe, qu’on nous la fasse connaître à des signes certains, et à priori , alors nous l’admettrons; mais à posteriori , c’est-àdire quand l’opération n’aura pas réussi, nous ne saurions pousser à ce point la complaisance : le bon sens et la pratique repoussent cette logique.

Nous nous sommes élevé contre ces sophismes et ces subtilités; le premier, nous avons écrit que l’insuccès ne reconnaît d’autre cause que l’imperfection de l’opération et le défaut de section complète d’un ou de plusieurs muscles. Non seulement nous l’avons écrit, nous l’avons dit en pleine Académie , en présentant à cette savante assemblée de médecins des opérés à la date de quarante-huit heures.

Des hommes opposés au strabisme, et dont la parole puissante avait eu de l’écho non seulement au milieu des corps savants , mais dans toute la presse politique et médicale, avaient fait bon marché de cette brillante opération qui avait échoué entre leurs mains.

Nous avons compris tout d’abord tout ce qu’il y avait de délicat et de difficile dans notre position , nous retrouvant en face de ces memes hommes auxquels notre conscience intime, les intérêts de l’humanité et de l’art nous faisaient un devoir de donner un démenti scientifique. Nous avons eu le

courage de notre opinion, et nous avons tempéré par les formes du langage toute la brutalité des faits que nous apportions à leur tribunal.

On disait que l’opération du strabisme est de sa nature fort dangereuse; l’un des deux opérés de M. Roux avait failli perdre la vue. On voulait bien accorder qu’il était possible d’obtenir quelque amélioration dans le redressement de l’oeil; mais cette amélioration de l’œil devait être si minime et si passagère, qu’on accusait hautement M. Dieffenbach et sa secte. D’autres, se croyant plus avisés, disaient que l’œil opéré se portait du côté opposé et regardait le nord au lieu du midi ; et les plus modérés se contentaient d’avancer que l’œil perdait ses mouvements et restait immobile comme un œil de verre au milieu de l’orbite.

Tel était l’état de la question quand nous avons abordé l’Académie royale de médecine, le 8 décembre 1840.

En présentant nos opérés à cette assemblée, quarante-huit heures après l’opération, nous voulions, comme nous l’avons dit, constater de suite plusieurs faits importants : d’abord, que l’opération n’est point dangereuse, puisque nos opérés étaient venus à pied se faire voir, et que la petite plaie, suite de l’opération, était en voie de cicatrisation sans avoir amené la plus légère ophthalmie; en second lieu, que le redressement de l’œil était complet, qu’il avait été spontané et ne s’était pas fait attendre pour n’amener, en définitive, comme on le pensait, qu’une amélioration momentanée. Nous avions surtout à cœur de faire constater que le globe oculaire s’était

LEÇONS DE M. BATJDENS

placé, au centre de l’orbite ni trop ni trop peu; que loin d’être immobile il suivait tous les mouvements de l’œil opposé, et que même il pouvait se porter un peu en dedans malgré la section du muscle droit interne.

Enfin, nous avons dit en terminant cpie nous tenions ces opérés à la disposition de l’Académie pour les lui faire voir toutes les fois qu’elle le désirerait, afin quelle pût juger les résultats consécutifs à l’opération.

Cette manière de procéder est, ce nous semble, on ne peut plus légale au point de vue scientifique, aussi fut-elle approuvée, si ce n’est par quelques hommes dont l’orgueil ne sait jamais plier même devant des faits, des faits qui intéressent si vivement la science et l’humanité.

Ils nous ont attaqué sans réserve et avec des formes peu académiques, sans comprendre que tout le poids de leurs coups retomberait lourdement sur leurs épaules. Au lieu d’aborder le point de vue scientifique, ils ont cherché à étouffer les débats et à obscurcir la question.

Iis trouvaient bon que la publicité propageât leurs opinions erronées, et ils s’offensent de ce que, désabusée aujourd’hui, la presse rétablisse, par cette publicité qu’elleleur a prêtée, la vérité dans tout son jour.

Battus sur deux chefs importants , les accidents de F opération et les succès spontanés, ils ont changé de batterie. Dès aujourd’hui, s’ils osaient, ilsdi raient volontiers qu’on les calomnie, et dans quelques jours iis protesteront au besoin de leur amour pour

ie strabisme; ils diront qu’ils ne s’en prennent qu’au fanatisme, qu’ils veulent attendre pour juger, parce que l’un deux a eu six revers sur sept cas d’opération.

En se plaçant sur ce terrain de la chicane, nos adversaires ressemblent assez bien à ces avocats avisés, qui, pour amoindrir par le bénéfice du temps la faute de leurs clients , font sans cesse remettre la cause. Soit! nous acceptons leur défi à terme. M. Dieffenbach, qui depuis long-temps opère les strabismes, s’est chargé de répondre pour nous. Mais puisqu’ils veulent voir, voir de leurs propres yeux; puisqu’ils refusent d’escompter le papier du célèbre et honnête chirurgien de Berlin , nous les forcerons bien de faire honneur à notre signature.

Revenons maintenant à l’opération du strabisme, dont nous allons vous rendre témoins; et comme introduction , permettez-moi de vous entretenir de cinq louches que vous avez vus dans la dernière séance.

Trois strabismes étaient convergents d’un seul œil, deux à gauche, un à droite. Le quatrième louche avait un strabisme divergent, et le cinquième un strabisme double.

Chez les trois premiers, l’opération a été aussi simple que possible; en quelques instants le redressement a été complet, et c’était un spectacle attendrissant que de voir ces pauvres louches se jeter à notre cou pour nous embrasser avec une effusion qui partait du cœur. Le quatrième a obtenu un résultat non moins prompt, non moins complet, non moins spontané: seulement, comme il peut ar~

44 LEÇONS DE M. BAUDENS

river que le strabisme divergent devienne convergent 7 nous vous avions prévenu de la possibilité de ce changement , et nous suivions l'opération avec quelque anxiété; mais nos craintes ne se sont pas réalisées. Déjà nous avons opéré six strabismes divergents et jamais nous n’avons eu occasion de constater la convergence consécutive. On conçoit , du reste , la possibilité de ce phénomène pour le cas dont il s’agit, et quand il se présente , il faut plus tard couper le muscle droit interne. Cette particularité doit toutefois n’êlre pas bien commune, puisque, sur six cas, elle ne s’est pas présentée une seule fois à notre observation.

Le cinquième opéré avait un strabisme très prononcé des deux yeux : i’œil opéré a été redressé surle-champ , l’autre a subi de l’amélioration ; et si , dans quelque temps, celle-ci ne fait pas de progrès, il faudra opérer le deuxième œil.

IJn phénomène nous a frappé après ces diverses opérations : l’extrême mobilité de l’œil dans tous les sens et quelquefois même du côté où le muscle a été coupé. Nous l’expliquons en disant que les muscles droits supérieur et inférieur sont à la fois, par leurs libres les plus externes et internes , adducteurs et abducteurs.

La persistance d’un certain degré de motilité oculaire dans la direcdon du muscle strabique, après la section complète, persistance que tous ceux qui se sont occupés du strabisme avaient jusqu’à nous rapportée à faction des deux muscles obliques, et que, nous, nous attribuons exclusivement à l’influence des muscles droits supérieur et

SUR LE STRABISME. /j5

inférieur, est une opinion dont nous espérons bien qu’on ne nous disputera pas la priorité.

Sur cette donnée physiologique reposent, comme on le verra dans la troisième leçon, toutes les indications pratiques des cas compliqués de strabisme. Au lieu d’attribuer la persistance de ces mouvements oculaires aux fibres latérales des muscles droits supérieur et inférieur, persistance qui, dans certains cas , est tellement forte, qu’elle s’oppose au redressement de l’œil, malgré la division du muscle strabique , tous ceux qui se sont occupés du strabisme ont rapporté leurs insuccès à faction des muscles obliques, et ils ont donné le conseil de couper ces muscles , tandis que nous coupons les muscles droits supérieur et inférieur avec un succès constant.

Nous ne sachons pas que les deux obliques aient jamais été coupés même par ceux qui font conseillé, et nous croyons que c’est fort heureux , car il est pour nous indubitable que leur section aurait échoué complètement.

Pour preuve de ce que nous avançons, concernant le rôle attribué aux muscles obliques, nous allons rapporter les opinions écrites de MM. Cunier Verhaeghe et Sédillot ( i).

« Dans nos deux insuccès, dit M. Cunier (2), on voit le strabisme se reproduire malgré la volonté des malades , et bien que les mouvements en sens opposé à la difformité aient été rendus possibles par l’opération. Cela parle , dira-t-011 , en faveur de l’opinion des physiologistes anglais , que les muscles droits

(0 M. Philipps, dans son Mémoire sur le strabisme, reproduit plusieurs fois cette opinion erronée.

(2) Loco citato , pag. 52.

/|6 LEÇONS DE M. JBÀUDENS

seuls sont sous l’empire de la volonté , et que les obliques n’y obéissent point? Gela peut être; mais cela peut s’expliquer autrement. Une figure fera

comprendre ce qui a lieu chez le garçon de café dont il est question ( obs. IX ), et aidera à en tirer les conx clusions les plus probables.

Soit,? Taxe oculaire, qui, dans Fétat normal, est en même temps Taxe visuel; avant l’opération, la pupille était contournée en dedans, en x, et ce n’est qu’avec effort et en couvrant l’œil sain que l’œil dévié pouvait porterie centre pupillaire jusqu’en son lieu normal s1 dans la direction Z ; depuis que le droit interne a été divisé, la pupille peut arriver en z, mais elle ne peut y être maintenue, et, malgré la volonté de l’opéré, elle est bientôt reportée en x, en décrivant un arc de cercle z y x , de 5o° environ , ayant pour corde le diamètre zx. Le centre pupillaire ne repose point en x7 mais à une ligne en dessous de l’horizontale z x .

» Le même phénomène est produit sur l’œil de Mimie Jadin, avec cette seule différence que la courbe est plus rapidement parcourue, et que la pupille est beaucoup plus fortement tirée en bas.

»Cela n’indique-t-il pas clairement que, pour obtenir la guérison chez ces deux malades, il faudrait aussi diviser le muscle petit oblique qui offre un excès d’action qui est cause de la persistance de la contorsion en dedans ?

» Et si, d’un autre côté, on se rappelle que Faction

combinée des deux obliques tire l’œil en avant et en dedans pour contre-balancer l’effet opéré par les muscles droits réunis, on en tirera cette conséquence , que, pour amener une cure complète, il ne suffirait probablement pas de diviser le petit oblique, mais que la section du grand oblique devrait aussi être pratiquée.

» Quoi qu’il en soit de cette explication, mes deux non-succès sur des individus qui m’avaient paru pr ésenter des chances certaines de guérison attireront sans doute l’attention de quelque physiologiste sur l'importance des muscles obliques et sur leur rôle dans certains cas de strabisme. »

Voici l’opinion de M. Verhaeghe imprimée à la page 5o de son Mémoire :

« Immédiatement après la section du muscle droit interne, le malade peut mouvoir le globe de l’œil dans toutes les directions avec facilité, excepté vers le côté interne, l’agent de ce mouvement étant coupé; néanmoins, quand il veut regarder en dedans, l’œil se meut légèrement; ce mouvement a lieu par Faction simultanée des deux muscles obliques qui remplacent pour quelque temps, en partie du moins, le muscle coupé. Ceci démontre que les deux obliques sont aussi soumis a la volonté : le contraire a été avancé par un savant physiologiste anglais. »

M. Sédillot ( Gazette des Hôpitaux du i5 septembre 18/j.o) s’exprime ainsi qu’il suit :

« Aussitôt que le muscle que Fon cherchait a couper a été divisé, Fœil doit être immédiatement entraîné dans le sens contraire , et il n’y a d’excep-

t\ B LEÇONS DE M. EAU BEAS

tion à cette règle générale que pour le muscle droit interne, dont Faction adductrice est partagée parles

deux muscles obliques Cependant l’œil ne fut pas

sensiblement entraîné au-dehors, et nous eussions pu inciser immédiatement les muscles obliques; mais nous préférâmes attendre le résultat de cette première opération. »

Notre méthode opératoire n’est pas seulement remarquable sous le double point de vue de la sûreté et de la précision , elle l’est encore surtout au point de vue de l’innocuité des phénomènes qu’elle développe. Pas un seul de nos opérés (1) n’a eu besoin de sangsues ni d’un régime rigoureux; pas un seul accident , pas un seul accès de fièvre n’est survenu, et la plupart d’entre eux ont continué leurs travaux journaliers en se contentant d’un bandeau et d'une compresse d’eau froide pendant trois jours.

Cette innocuité, qu’on ne rencontre pas aussi généralement dans les autres modes opératoires , nous l’attribuons aux précautions que nous prenons pour respecter autant que possible les liens celluleux qui unissent le globe de l’œil aux parties environ liantes et éviter les mâchures des tissus.

S’il est survenu parfois des op ht ha Indes intenses avec suppuration et fonte du tissu cellulaire, c’est, à notre avis , parce qu’on est allé chercher le muscle trop en arrière , et que le globe oculaire a été trop dénudé. Par notre méthode, nous arrivons

(1) Excepté le premier malade à qui nous avons fait une saignée de précaution.

SUE. LE STRABISME

directement sur le muscle; constamment il est au fond de la petite incision conjonctivale, et le globe oculaire ne subit de dénudation que dans le pointoù le muscle a été coupé.

« Le traitement, après l’opération , est très simple, dit M. Yerhaeghe (1) : des fomentations d’eau froide pendant les premières quarante-huit heures; ces fomentations doivent être renouvelées îrès souvent, de manière à produire dans l’organe une sensation de fraîcheur. Toutes les minutes au plus, on doit mettre une autre compresse trempée dans l’eau froide; quand on la laisse plus long-temps, elle s’échauffe bien vite, et alors elle devient nuisible. Le troisième jour, on peut échanger ces fomentations froides contre d’autres faites avec de l’eau de Goulard tiède, qu’on remplace plus tard par un simple collyre de sulfate de zinc, de pierre divine , etc. A la moindre douleur, au plus léger signe d’inflammation qui se manifeste, on doit le combattre énergiquement par les sangsues ou les saignées selon les circonstances; car l’inflammation , facile à arrêter à son début, pourrait persister long-temps et mettre l’œil en danger, si on la négligeait au commence» ment, ou si on lui opposait des demi-moyens. J’ai connu à Berlin deux personnes, entre autres une comtesse , qui ont perdu l’œil de cette manière. Un jeune homme, M. Laué, Suisse de naissance, a dû tenir le lit pendant un mois; dans cet intervalle, il a eu deux saignées générales et une cinquantaine de sangsues aux tempes; mais il s’en est heureusement

(4) Yerhaeghe. Mémoire sur le strabisme , page 50.

50 LEÇONS DE M. BAUDENS

fy

tiré ? avec guérison parfaite de son strabisme. Dans le nombre de 280 opérations que j’ai vu faire par M. Dieffenbach, il y en a encore quelques unes où on a dû faire des saignées ou mettre des sangsues, mais cela ne prouve pas que l’opération soit dangereuse. Il y a des individus tellement prédisposés , que la moindre égratignure se complique d’accidents inflammatoires. On doit même s’étonner de la rareté de ces accidents, à tel point que je pourrais citer un chirurgien distingué qui m’a dit qu’il ne prenait aucune précaution , qu’il n’assujettissait ses malades à aucun régime, à aucun repos, et qu’il les laissait aller comme si rien n’eût été; mais n’est-ce pas pousser l’imprudence trop loin?

» Pendant les premiers jours qui suivent l’opération, il est bon d’entretenir la liberté du ventre par des sels neutres de préférence.

» On a dit que la section du muscle ne suffisant pas , il fallait encore exercer l’œil opéré , le soumettre aune gymnastique : M. Dieffenbach ne faisait rien de tout cela; convaincu que le strabisme était de nature spasmodique dans la grande majorité des cas , il nous disait que la faiblesse de l’œil louche doit être uniquement attribuée à son inactivité; qu’après la section du muscle, le globe oculaire, n’étant plus soustrait à son excitant naturel , reprendra peu à peu sa force première. »

Nous ne partageons pas ici complètement l’opinion de M. Dieffenbach; notre expérience nousa démontré qu’il faut sur-le-champ que l’œil revienne au centre de l’orbite, sous peine de n’obtenir jamais de résultat complet. Nous aussi avons eu foi dans l’orthopédie;

nous avons fait porter k nos malades des lunettes dont le verre dépoli dans nue moitié forçait î’œii à se porter du côté opposé à la déviation. Ces moyens sont bons comme accessoires , quand Fœii parfaitement bien clélouché d’abord a plus tard de la tendance à se dévier ; mais , pour remédier k une déviation dont le scalpel n’a pu faire justice, ne comptez pas sur l’orthopédie , vous échouerez sûrement. Il faut, dans ces cas , couper plusieurs muscles, comme on le verra dans la troisième leçon.

Après quinze jours , il reste quelquefois dans le lieu correspondant à la cicatrice une granulation rouge , de la grosseur d’un grain de groseille : quand elle ne se flétrit pas spontanément, nous l’enlevons, d’un coup de ciseaux , et le plus souvent sans recourir à l’érigne.

On a voulu faire jouer à cette granulation un rôle exagéré : on a prétendu qu’en se resserrant elle formait une cicatrice coarctée, et que cette cicatrice amènerait infailliblement des récidives, si on ne se hâtait de couper de bonne heure le bourgeon.

Ce raisonnement, plus spécieux que solide, émanant d’hommes qui se disaient expérimentés , nous a engagé a couper la granulation au bout de quelques jours de développement. Cette petite opération nous a présenté des difficultés, d’une part, parce que la base était large, peu proéminente, et de l’autre, parce que, se laissant aisément déchirer sous i’érigne , il était difficile de la fixer.

Depuis, nous avons renoncé k cette pratique; nous attendons que le bourgeon soit rétréci à sa base , qu'il présente un véritable collet ou pédicule ,

5 2 LEÇONS DE M. EAUDËNS

et d’un coup de ciseaux porté sur ce dernier nous l’enlevons avec rapidité et une facilité très grande, sans être exposé à voir surgir de nouveaux bourgeons , comme cela a eu lieu quand on le coupe trop tôt.

Les bourgeons sont d’ailleurs assez rares , à cause de la précaution que nous avons d’exciser la greffe musculaire , ainsi que les lambeaux de conjonctive avec un grand soin.

Nous n’avons pas remarqué qu’ils eussent d’influence marquée sur les récidives dont on a parlé, et, sous ce rapport, nous les croyons complètement innocents.

Encore quelques mots avant de nous quitter. Faut-il ou ne faut-il pas exciser une portion du muscle strabique ? et , avant tout , que devient ce muscle quand il a été divisé ?

M. Verhaeghe , que nous aimons à citer, parce qu’il a vu et bien vu la pratique de Dieffenbach , s’exprime, à ce sujet, dans les termes suivants (î) :

« Qu’arrive-t-il au muscle après sa section ? Beaucoup de chirurgiens pensent, et M. Dieffenbach lui-même croyait, au commencement, que le muscle coupé se rétractait, se cicatrisait avec la sclérotique en de nouveaux rapports, et que la guérison était d’autant plus certaine que le muscle s’était plus rétracté : pour mieux favoriser cette rétraction, quand il avait le muscle sur le crochet mousse, il glissait au-dessous un instrument appelé s chie ber, et détachait , dans une étendue de 2 à 3 lignes , le

(t) Loco citato , page 49.

muscle davec la sclérotique; plus tard, croyant encore mieux faire, il enleva une portion du muscle; mais il en vint bientôt à la section pure et simple, parce qu’il vit que ses pratiques compliquaient inutilement l’opération , exposaient l’œil à des inflammations, retardaient la guérison, et par la dernière modification , il privait pour toujours le malade delà faculté de mouvoir son œil en dedans. Il arrive au muscle coupé ce qu’on voit survenir après toute section de muscle ou de tendon dans d’autres parties du corps: les deux bouts se réunissent an moyen d’une substance intermédiaire. M. Stromeyer, le premier, je crois, a avancé une autre opinion. Il a observé des cas de pied équin très prononcé, où les muscles du mollet avaient été rétractés de plusieurs pouces, et où la substance intermédiaire n’avait que quelques lignes de longueur après la guérison; par conséquent l’allongement du muscle droit a dû se faire aux dépens de sa rétraction vitale ; on doit en conclure, ajoute-t-il , que la section produit sur le muscle non seulement une action mécanique , mais encore un effet dynamique, et que, par une interruption momentanée dans ses fonctions, l’excès de sa contractilité est affaiblie; de cette manière l’équilibre se trouve rétabli entre les muscles antagonistes. On peut admettre ici l’explication de M, Stromeyer; car, dans les cas de forte déviation où l’œil se trouve éloigné de 4 à 5 lignes de sa position normale, il est difficile de croire à une substance intermédiaire de cette longueur avec conservation de l’intégrité des fonctions du muscle. La vérité se trouve ici entre les deux

54 LEÇONS DE M, BAUDENS

opinions ; le muscle est ramené à sa longueur normale par la cessation de l’état spasmodique du muscle et la formation de la substance intermédiaire. »

Voici ce que notre expérience nous a révélé sur ce sujet important : Un jeune homme porteur d’un strabisme convergent fixe et très prononcé se présente à nous. Nous coupons le muscle droit interne, et nous n’obtenons qu’une très petite amélioration ; nous coupons le muscle grand oblique, et l’amélioration n’est pas sensible; nous coupons le muscle droit supérieur, et le redressement est presque complet, il reste une déviation en bas: mais légère; nous coupons enfin les deux tiers internes du muscle droit inférieur, et Je globe de l’œil se place parfaitement au centre de l’orbite. Mais qu’arrive-t-il ? le muscle droit inférieur qui n’a pas été coupé en entier, se soude rapidement , et avant que les muscles droit interne supérieur et grand oblique aient pu se greffer sur le globe oculaire, le droit inférieur reprenant sa puissance entraîne l’œil en bas et en dedans.

Vingt jours plus tard, pour remédier à cette déviation en bas et en dedans, nous coupons en entier le muscle droit inférieur et l’œil se porte en haut; nous divisons l’attache du muscle droit supérieur, et nous remarquons que cette greffe est placée sur un point plus reculé que dans l’état normal. Après cette double section, il restait encore un strabisme interne prononcé; nous détruisons l’adhérence comprise entre les muscles droits supérieur et inférieur, et la déviation persiste; nous rasons

la circonférence oculaire en arrière dans le voisinage du nerf optique, nous accrochons avec notre crochet-bistouri une corde fortement tendue; nous nous assurons que ce n’est point le nerf optique, nous la coupons, et i’œii se redresse avec une rectitude parfaite. Nous finies saigner notre opéré ; il en fut quitte pour un chémosis assez prononcé dont un mois plus tard il ne restait plus de trace.

Dans ce cas , il n’est pas douteux que le muscle quiavait été divisé avait pris sur le globe oculaire une forte insertion dans le voisinage du nerf optique; ses fibres ne s’étaient point allongées, comme on pense que cela a lieu ordinairement, pour se réunir et s’enter sur l’ancienne greffe oculaire.

Tous les cas ressemblent-ils à ce dernier? Nous le pensons , à moins que le muscle n’ait point été coupé totalement. C’est ainsi qu’ayant opéré des louches que MM. Velpeau et Phillips avaient déjà soumis sans succès à leur scalpel, nous avons retrouvé le muscle strabique rétabli dans sa continuité et greffé à son lieu d’insertion normal. Afin qu’on ne puisse douter de notre assertion , nous allons citer le nom et la demeure de quelques uns de ces opérés.

Pierre Rhiom, porteur d’eau, rue des Mauvais- Garçons, 7, avait été opéré par M. Velpeau, sans succès. Nous avons trouvé intact le muscle droit interne; nous l’avons coupé devant plus de trente médecins qui étaient présents à notre séance, et le redressement s’est opéré spontanément. L’opération a eu lieu le u février iB/Jj , et le succès ne se dément pas.

LEÇONS D E M. BAUDENS

Mademoiselle Eléonore Fauvelle, rue de la Bienfaisance , 19, avait été opérée sans succès par M. Phillips. Nous l’avons opérée dans notre séance du 14 février i84i> et il nous a suffi de couper le muscle droit interne, dont une portion avait échappé à l’opérateur, pour obtenir un redressement définitif.

Mademoiselle Adèle Kugîer, vingt et un ans, opérée depuis un mois sans succès par M. Phillips , a été opérée par nous dans notre séance du 23 février 1841 , et la section du muscle droit interne a également suffi pour obtenir un redressement spontané et définitif. Mademoiselle Kugler demeure rue des Saints-Pères , 43.

Mademoiselle Crette, demoiselle de comptoir, rue de La Harpe, 67, a été opérée sans succès le 27 janvier 1841 par M. Phillips. Elle avait un strabisme divergent qui n’a cédé qu’à la section des muscles droit interne, droit supérieur et petit oblique; nous Pavons opérée dans notre séance du 5 mars i84u Chez cette demoiselle, nous avons pu constater dune manière bien positive, que le muscle droit externe, totalement coupé, avait contracté des adhérences sur le globe oculaire, trois lignes plus en arrière que dans Pétat normal, tout près du muscle petit oblique ; et comme M Phillips ne coupe jamais, dans les cas dont il s’agit, qu’un seul muscle, ce revers n’est pas étonnant; mais comment expliquer les deux autres? Voilà qui est plus inconcevable. Notre pratique nous offre une foule d’autres faits analogues; mais comme nous ne voulons jamais prendre l’initiative dans l'attaque , nous tairons le nom des

autres confrères. Quant à MM. Velpeau et Phillips, nous avons du les nommer, ne fût-ce que pour donner plus de poids au fait scientifique dont nous venons d’examiner la portée. Comme on le voit, nous partageons complètement l’opinion première de M. Dieffenbach; comme lui, nous croyons que le muscle coupé se rétracte et se cicatrise avec la sclérotique dans de nouveaux rapports, et comme nous le disions le 9 janvier 184* dans la Gazette des Hôpitaux: k Le muscle se soude avec les liens celluleux qui l’entourent; ces liens celluleux, dont l’atmosphère embrasse le globe oculaire, servent d’intermédiaire entre l’un et l’autre, s’organisent en un tendon aponévrotique , et rétablissent la puissance du muscle coupé. »

Quand après l’opération on retrouve la corde musculaire intacte, conservant son insertion normale sur le globe oculaire, c’est que la section a été incomplète. Il suffit qu’une bride charnue ou aponévrotique ait échappé aux recherches de l’opérateur pour amener une récidive, et jusqu’ici ce n’est que dans le cas de récidive que nous avons retrouvé greffé sur la sclérotique, à son insertion normale, le muscle qu’on croyait avoir intégralement coupé. A l’aide de ces préliminaires, la question de l’excision d’une portion du muscle devient d’une solution plus facile au point de vue thérapeutique.

O11 doit l’envisager sous plusieurs faces. Ceux qui ont vu opérer M. Phillips savent qu’il excise une assez grande portion du muscle strabique, afin, dit-il, de prévenir plus sûrement les récidives. Ces excisions, si elles étaient toujours bien faites,

58 LEÇONS DE M. BALDENS

devraient en effet mettre sûrement à Fabri des récidives; mais il suffit que le muscle et sa gaine soient coupés intégralement pour n’avoir pas à redouter ces dernières. Ainsi donc, sous ce rapport , l’excision musculaire est encore tout au moins inutile. Nous avons vu plus haut que M. Dieffenbach a renoncé à enlever un portion du muscle parce qu’il a remarqué que cette pratique compliquait inutilementl’opération, exposait l’œil à des inflammations, retardait la guérison , et privait pour toujours le malade de la faculté de mouvoir son œil en dedans . C’est M. Verhaeghe, qui parle au nom de son maître M. Dieffenbach; et attendu que sur ce point comme sur tant d’autres nous partageons complètement l’opinion de ce grand maître, nous nous garderons bien de suivre les errements de M. Phillips.

De tout temps nous nous sommes efforcé découper le muscle strabique le plus près possible de son insertion oculaire pour lui laisser le plus possible de longueur, dans l’intérêt de sa motilité, et comme nous sommes convaincu qu’une fois sa section bien faite, il ne viendra pas se greffer sur le meme point du globe de l’œil, nous excisons avec soin toute la portion tendineuse restée sur ce globe , parce que nous avons remarqué que cette greffe devient le siège de bourgeons les plus tenaces et les plus rebelles. Depuis que nous nettoyons scrupuleusement la sclérotique, en la débarrassant de cette insertion et de quel ues portions flottantes de conjonctive, nous ne voyons guère survenir de bourgeons qu’une fois sur quatre à cinq opérations. Cette dissection de la sclérotique est encore impor-

SUR LE STRABISME. OÇ

tante, parce que désormais, par suite du redressement de l’œil , elle doit regarder le jour.

Il nous resterait à vous tracer l’histoire complète de quelques louches, en prenant cette infirmité à sa naissance pour la suivre dans les diverses phases de son développement , afin de faire comprendre tous les phénomènes avant, pendant et après l’opération du strabisme, Tracer l’historique d'un louche, c’est pour ainsi dire raconter ce qui est commun à presque tous, quand il n'y a pas de complication. Peu importe des lors de puiser ce fait dans notre pratique ou dans celle d’autrui. M. le docteur Verhaeghe déjà souvent cité, a été opéré par M. Dieffenbach; il raconte ce cpii lui est propre avec des détails fort intéressants, et nous avons pensé qu’on l’écouterait avec intérêt ( i).

«Mon strabisme, dit ce chirurgien, reconnaissait pour cause l’habitude, ce qu’on rencontre bien souvent. J'ai commencé à loucher à 1 âge de dix à douze ans environ, mais je ne le faisais pas d’une manière continue, ce n’était que par moments, quand je fixais attentivement un objet. J’avais alors la conscience que mon œil se déviait , les images s’embrouillaient, devenaient doubles; en clignant des yeux tout redevenait clair et net. Vers l’âge de dix-neuf à vingt ans , un travail assidu a beaucoup fatigué mes yeux; je suis devenu myope: dès ce moment l’œil droit prit une position déviée permanente. Celui-ci était beaucoup plus faible que l’autre. Je pouvais lire et écrire sans lunettes ; alors les axes

(!) Loco citato, page 62.

60 LEÇONS DE M. BAUDENS

visuels se mettaient en parallélisme; mais je devais tellement rapprocher la figure du livre, que j’étais tout- à-fait. penché sur ma table d’études, ce qui m’a souvent beaucoup fatigué la poitrine, La distance à laquelle je pouvais voir distinctement et sans loucher, était à peu près un demi-pied; quand j’augmentais cette distance, je devais faire des efforts pour voir, à cause de ma myopie; l’œil droit se tournait en dedans, les objets se brouillaient et je voyais double. La double image qui se détachait de l’objet de droite à gauche était plus faible, mais gênait plus ou moins ma vision et m’était incommode. En fermant l’œil gauche, le droit prenait sa direction normale, pour reprendre sa mauvais eposition aussitôt que je laissais les deux yeux à découvert. Lorsque je regardais à quelque distance, je pouvais par une expérience facile m’assurer que je ne voyais que d’un seul œil , que l’autre était perdu pour la vision. Quand je fermais, par exemple, mon œil dévié , rien ne changeait à mon point de vue , je voyais tout dans la même direction, tout restait comme si je regardais des deux yeux; il n’y avait que la faible image double qui disparaissait. Quand, au contraire, je fermais l’œil gauche en laissant le droit à découvert , il se mettait dans une direction normale, comme je l’ai déjà dit; mais tout ce que je voyais se dirigeait un peu à gauche, tous les objets me paraissaient plus éblouissants ; j’avais la même sensation, en un mot, que celui qui tient les yeux fermés pendant quelque temps, et regarde toutà-coup des objets éclairés par le soleil. Dans cet état, quand je voulais me diriger vers un but, je déviais

toujours à droite , ce qui ne durait cependant pas long-temps; un peu d’exercice et ma volonté faisaient bientôt disparaître cette erreur. On voit par là que la partie de la rétine sur laquelle les rayons lumineux tombaient dans cette expérience , était dans un état continuel d’inactivité.

« L'opération eut lieu le 21 mars 184.0 ; le traitement fut simple, la guérison rapide. 1/œil opéré n’étant plus soustrait à son excitant naturel, gagna en force; ma vue s’améliora considérablement. J’ai cru pendant quelque temps que mon strabisme allait se reproduire, l’œil avait de la tendance à se dévier de nouveau ; dès lors j’ai commencé à l’exercer seul ; je faisais fréquemment des promenades à 1 air libre en tenant l’œil gauche fermé. J’ai suspendu tout travail, toute lecture assidue pendant un temps assez long. Ma vue s’est promptement améliorée. Il y a maintenant neuf mois depuis l’opération ; il y a six mois que j’ai recommencé mes études ordinaires, et mes yeux sont dans un état où j’espère qu’ils persisteront toujours. Les axes visuels sont dans un parallélisme parfait, par conséquent la double image a disparu. Le changement le plus considérable, le plus important pour moi se fait sentir quand je ne mets pas de lunettes, et quand je regarde à la distance de quelques pieds; mon regard est beaucoup plus assuré, les objets me sont présentés d’une manière plus claire, plus distincte. Cela se conçoit facilement : les deux yeux me servent maintenant à la vision, et les axes visuels ne se croisent plus. La distance à laquelle je puis facilement lire et écrire est doublée; je ne suis donc plus obligé d’être penché