LEÇONS DE M. LA U DENS

Ce n'est point que nous redoutions les dangers d’une deuxieme opération. Nous savons par expérience qu’elle n’enlève pour ainsi dire rien à l’innocuité de la première; nous savons encore que, si nous ne consultions que la coquetterie de certains louches et notre désir d’obtenir un résultat plus complet, la rectitude spontanée et absolue du regard, nous aurions souvent lieu de faire une double opération. Nous nous en abstenons par devoir et par sentiment de moralité.

Quel est, en effet, le but de l’opération du strabisme? de rendre au regard sa rectitude, de manière que les deux yeux puissent fonctionner avec harmonie et se porter tous deux ensemble sur l’objet qu’on veut voir. Or, cette opération n’a pas pour mission un simple rôle de coquetterie, comme beaucoup de monde le pense. Le louche a perdu la puissance du regard; il a toujours l’air distrait alors qui! parle sérieusement, et quand il ne peut pas toucher du doigt la personne à laquelle il parle, pour peu que celle-ci soit à deux pas de lui , c’est le voisin qui répond. Pour un avocat qui s’adresse à un auditoire nombreux, pour un officier qui doit parler au soldat placé dans les rangs, et par conséquent à une certaine distance de lui, ceîte infirmité est lin vrai martyre ; elle nuit singulièrement à leur profession. Le faux trait qui subsiste par la légère déviation de l’œil non opéré n’ôte rien à l’harmonie du regard : les deux yeux agissent ensemble avec tant d’accord que, si l’opéré place devant lui deux doigts de l’une de ses mains, et fixe l’un des doigts alternativement, les assistants pourront lui dire à coup sûr quel est le doigt sur lequel son re-

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gard s’arrête. Cette démonstration prouve jusqu’à l’évidence que la loucherie n’existe plus. En second lieu, l’œil le plus dévié ne voit le plus souvent que fort peu et fort mal , tandis que la vue n’a pas souffert du côté opposé, quand même il existe une lé» gère déviation. On ne saurait dès lors blâmer le chirurgien d’opérer le côté le plus dévié, aujourd’hui qu’il est constant que l’œil opéré recouvrera sa puissance d’optique, tandis qu’on pourrait l’accuser de faire une opération de complaisance, s’il opérait le côté opposé dont la vue n’a pas souffert.

Ainsi donc, le faux trait n’ôte rien à la puissance du regard; il s’annule souvent, ainsi que nous l’avons dit, avec le temps, et nous croyons qui! ne saurait autoriser un chirurgien consciencieux à entreprendre une opération dans un but de puérile coquetterie, quand il n existe que légèrement.

Dans des circonstances tout exceptionnelles et fort rares, quand la loucherie est double et très prononcée sur les deux yeux, quand l’opération, d’un côté, a donné fort peu d’amélioration sur le côté opposé; quand enfin il y a lieu de peu compter sur le bénéfice du temps, et qu’une opération paraît indiquée sur le second œil, faut-il opérer de suite ou à une époque plus reculée?

Encore une fois, si l’on ne consultait que l’empressement de l’opéré , qui a hâte d’avoir les deux yeux droits, il faudrait faire de suite la deuxième opération. Pour nous, nous engageons nos clients à calmer leur impatience, à attendre au moins un ou deux jours, parce que, passé ce délai , il n’est pas très rare de voir survenir une amélioration qui n’avait pas eu lieu spontanément à cause d’un état spasmo-

LEÇONS DE M. BAUDENS

dique de l’appareil musculaire de l’orbite, et dès lors la deuxième opération devient inutile; mais quand le désir d’être opéré des deux yeux dans la même séance est, de la part du strabique , tellement exalté qu’il veut à tout prix être opéré immédiatement, nous l’opérons. Cette exaltation est réelle , et souvent elle ne cesse que du moment où la deuxieme épreuve a placé les deux yeux parfaitement droits.

Dans certains cas de strabisme très prononcé , quand l’œil dévié reste immobile et comme s’il était fixé par un clou ; dans ces déviations où la section d’un seul muscle vient échouer, et dont ne parvient à triompher qu’une section musculaire multiple, et avant que nous eussions eu recours à cette ressource toute-puissante, nous avons plusieurs fois, dans la même séance, opéré les deux yeux coup sur coup, parce que nous remarquions que, en fermant l'œil non opéré, le coté qui venait de l’être par la section d’un seul muscle, le droit interne, se portait plus aisément vers le centre de l’orbite, tandis qu’à son tour l’autre œil louchait sensiblement , ce dont on pouvait se convaincre en soulevant vivement la paupière supérieure. Cette double opération donnait un peu d'amélioration , et on le conçoit : l’œil non strabique, après avoir été opéré, ne peut plus se porter en dedans , tous les efforts volontaires pour reporter le côté strabique vers le centre de l’orbite aboutissent nécessairement à ce dernier, et on obtient un peu d’amélioration; mais cette amélioration est insuffisante, quand le strabisme est très prononcé : la section musculaire multiple sur l’œil strabique peut seule en faire justice. Nous avons renoncé à cette double opération, pour n’y recourir que

dans des cas exceptionnels, alors , par exemple, que la section d’un muscle est insuffisante, et que la section de trois ou quatre muscles paraîtrait exagérée.

Nous avons essayé, dans ces cas mixtes, la section musculaire partielle. Ainsi, dans des strabismes internes résistant à la division du muscle droit interne, nous ne coupions que les deux tiers des muscles droits supérieur et droit inférieur. Cet expédient nous a paru n’avoir que peu ou point de valeur pratique ; nous n’avons réellement obtenu de bons résultats qu’en coupant les muscles en entier, et nous avons renoncé , au moins comme méthode générale, à leur section partielle.

Si maintenant Ton nous demande quelle est T époque la plus favorable pour entrepj'endre T opération du second œil f, nous répondrons que, au point de vue de la motilité et du redressement du globe oculaire, nous repoussons le précepte d’opérer les deux yeux dans la même séance. 11 faut attendre au moins six jours, afin que le muscle coupé ait repris une nouvelle et forte greffe; un mois même serait souvent préférable. En effet , la liberté des mouvements oculaires n’est pas tout-à-fait la même, selon qu’on opère le second œil à une époque plus ou moins éloignée du premier. On sait que, pendant les premiers jours qui suivent la section du muscle droit interne, par exemple, le globe de l’œil ne peut se porter dans l’angle interne de l’orbite que très imparfaitement, et que les mouvements ne reprennent bien leur liberté que du moment où la cicatrice a perdu son induration, parce que cette induration agit comme corps étranger, comme un véritable

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coin. Or, cette induration peut persister quelquefois pendant un mois ou six semaines.

Déplus, quand elle a disparu, et que le muscle coupé a pris une forte greffe sur un point du globe oculaire plus rapproché du nerf optique qu’il ne l’était auparavant, par cela même que l’attache musculaire s’est éloignée de la circonférence de l’oeil , le muscle a moins de puissance sur le globe , et celui-ci a perdu pour toujours un peu de sa rotation en dedans. Cette perte de mouvement contribue certainement à donner aux personnes opérées du strabisme un cachet particulier à peine apparent quand il n’existe que d’un seul coté, mais assez sensible quand on a opéré les deux yeux. Cette considération nous engage à n’opérer les deux cotés qifaprès mure réflexion et à attendre que le premier œil délouché ait recouvré à peu près toute la liberté de ses mouvements avant que d’opérer l’œil opposé; sans quoi, quand la double opération a été faite dans la même séance, le regard conserve, par le défaut de rotation en dedans, une fixité disgracieuse qui disparaît plus difficilement que dans le cas où les opérations ont été faites à deux mois de distance, parce qu’ alors l’œil sain a pu entraîner par sympathie l’œil opéré en dedans, et rendre la liberté presque absolue des mouvements du muscle qui avait été divisé. Une autre considération plus importante encore doit engager à ne pas opérer les deux yeux dans la même séance. Tl arrive quelquefois que l’œil délouché se porte trop du côté opposé à la loucherie. Cet inconvénient est léger quand on n’a opéré qu’un seul œil, et il disparaît en disant à l’opéré de porter l’œil non opéré dans l’an-

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gle orbitaire , afin que l’autre soit ramené dans le milieu de l’orbite ; on serait privé de cette ressource si les deux yeux avaient été opérés, et on pourrait redouter pour l’un des deux une loucherie opposée à la première.

Ainsi donc, à part l’amélioration que le temps peut apporter dans l’œil non opéré, il y a encore avantage à remettre la deuxième épreuve à un ou deux mois de date , dans l’intérêt de la motilité du globe oculaire et de sa rectitude.

Dans l’une de nos leçons sur le strabisme, publiée dans le n° du 9 janvier de la Gazette des Hôpitaux , nous avions dit, contrairement à l’opinion reçue, qu’il ne faut, en règle générale, 11’opérer jamais qu’un seul œil, parce que le plus souvent le second ne louche que par sympathie. Notre expérience, loin de restreindre notre jugement, n’a fait que lui donner plus de poids et de confirmation.

Est-il tou jours facile de reconnaître l'œil qui louche par maladie d'avec celui qui ne louche que par sympathie ?

Cette distinction présente quelquefois de très grandes difficultés que nous allons essayer de lever.

L'œil strabique pathologiquement est toujours le plus dévié des deux , et sa vision est plus faible. Quand ces deux caractères existent bien tranchés , comme cela a presque toujours lieu, il ne saurait y avoir de doutes. Il n’en est pas toujours ainsi.

Quelquefois la loucherie est double en ce sens que l’un des yeux peut loucher aussi bien que l’autre ; mais il 11’y en a jamais qu’un seul qui est dévié à la fois. Tantôt c’est le droit, tantôt le gauche, et vice versa, Ici il est souvent extrêmement difficile

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de reconnaître le côté pathologique. Ces deux caractères, déviation et affaiblissement de la vue, deviennent à peu près négatifs, parce que, d’une part, la déviation est souvent aussi prononcée d’un côté que de l’autre ; dans ce genre de loucherie , la vue est ordinairement à peu près également bonne des deux côtés. Ici l’opérateur n’a pour guide que des nuances des deux grands signes précités. Il faut étudier le strabique avec un soin tout particulier ; lui faire examiner des objets de couleur et de dimensions variées à des distances qui varient également, tantôt avec un œil, tantôt avec l’autre. Nous avons des louches que nous avons soumis à cet examen pendant plusieurs jours de suite, et toujours nous avons fini par reconnaître que l’un des deux yeux était plus faible que l’autre. Nous avons opéré le plus faible, et toujours nous avons vu la loucherie sympathique du côté opposé disparaître par cette seule opération.

Un autre signe encore important pour reconnaître le côté strabique pathologique, consiste dans la dilatation plus grande de la pupille. Toutefois , ce signe n’est pas constant, et alors même qu’il existe, sa valeur n’est pas toujours incontestable.

Nous avons vu plusieurs fois, dans des cas de strabisme simple convergent d’un seul côté, la dilatation pupillaire plus grande précisément dans l’œil non dévié, et tout récemment , dans un cas fort embarrassant de loucherie double à volonté d’un côté ou de l’autre, on m’engageait à opérer l’œil droit précisément à cause de sa plus grande dilatation pupillaire; mais ayant remarqué qu’en fixant le regard sur des objets qui exigeaient de la part du strabique

une grande attention, sur cinq fois, c'était l’oeil gauche qui louchait quatre fois ; d’après ce simple indice, répété plusieurs jours de suite, nous nous sommes convaincu que l’œil droit était le meilleur et le plus fort des deux yeux ; nous avons opéré l’œil gauche , et la loucherie a disparu des deux côtés.

Le signe le plus certain à notre avis pour reconnaître le côté pathologique , c’est la faiblesse de la vue, plus grande dans ce dernier que dans l’autre. Pour constater cet état, nous séparons la face en deux parties en plaçant sur la ligne médiane une cloison ; puis, faisant alternativement lire d’un côté et de l’autre, au grand étonnement des louches, qui souvent ignorent qu’ils ont la vue faible d’un côté, on ne tarde pas à découvrir ce côté faible.

Pendant ces épreuves, il faut laisser les yeux ouverts, sans baisser la paupière de l’un des deux, sans quoi on amènerait le redressement de l’œil strabique et les épreuves n’auraient plus Sa meme portée.

Quand on a reconnu, à ne plus en douter, le côté strabique par maladie , il importe de constater le degré de la loucherie.

Pour arriver à cette connaissance, fermez la paupière de l’œil sain , afin de déloucher momentanément le côté opposé. Recommandez au louche, si son strabisme est convergent, de porter le plus possible l’œil en dehors, et de le ramener au contraire, autant que faire se peut, en dedans, si la loucherie est divergente. Pendant ces épreuves, si le globe de l’œil se porte avec aisance et sans efforts dans les angles orbitaires, le cas est simple, et vous avez gros a parier que la section entière et simple du muscle

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droit interne ou droit externe amènera un redressement absolu.

Quand, au contraire, le globe oculaire strabique ne peut être délouché que fort incomplètement et qu’après de grands efforts, vous avez gros à parier que la section des muscles interne ou externe sera insuffisante et n’amènera qu’une légère amélioration.

Dans ce cas, le globe de l’oeil, fortement attaché en dedans ou en dehors , a subi une légère déformation ; la corde strabique, en faisant effort sur sa partie centrale, a fait bomber celle-ci et occasionné un léger aplatissement à ses deux pôles , aplatissement dont l’obliquité regarde la puissance strabique. Il en est résulté une déviation musculaire , et les muscles droits supérieur et inférieur sont devenus congénères du muscle rétracté.

On conçoit dès iors l’insuffisance de la division du seul muscle strabique et la nécessité de couper de plus, dans ces circonstances rares, les muscles droits supérieur, inférieur et grand oblique, si la déviation est en dedans; petit oblique, si elle est en dehors.

Enfin il peut arriver, et ce cas est excessivement rare, il peut arriver, disons-nous, que l’œil strabique conserve une immobilité absolue ; que la pupille , presque complètement cachée dans l’un des angles orbitaires, ne puisse être ramenée, même d’une ligne, vers le centre de l’orbite ; dans ce cas, les muscles opposés d’action aux muscles stra biques sont atrophiés , privés de tout ressort , et alors même que les muscles strabiques ont été coupés au nombre de quatre, le croirait-on? le globe oculaire ne reprend pas de lui-même sa position au centre de For-

bite, il faut l’y ramener par des moyens orthopédiques dont nous parlerons plus bas.

Nous avons dit à dessein gros à parier , parce qu’en effet il n’y a ici encore rien d’absolu. Il peut arriver, rarement sans doute, mais enfin il peut arriver que l’œil strabique, qui ne se redresse que partiellement, soit complètement délouché par la section d’un seul muscle, pourvu qu’on ait eu soin de largement débrider sur les angles de ce dernier; tandis que dans des circonstances différentes, quand le strabisme paraît assez simple , quand Fœil dévié se porte assez aisément en dedans ou en dehors en fermant la paupière du côté opposé, on n’obtient par la meme opération, qui à priori semblait devoir être suffisante, qu’un redressement incomplet et dont le complément exige la section d’autres muscles. On comprend, en effet, qu’il existe une foule de nuances et de degrés dans la loucherie, et nécessairement il se trouve un moyen terme où la section simple du muscle strabique paraît insuffisante, tandis que celle des muscles droit supérieur et inférieur semble au premier abord une exagération.

Voilà des écueils qu’il est plus facile d’indiquer que de dire comment on pourra sûrement les éviter; ce n’est que par la pratique et par l’expérience que souvent il est possible de saisir les nuances d’après lesquelles on devra se guider avec certitude.

De cet exposé il résulte qu’en thèse générale on ne doit pas procéder sans désemparer à la section de plusieurs muscles; mais qu’après avoir coupé le droit interne, si le strabisme est convergent, il faut, avant que d’aller plus loin, étudier les résultats ob-

7» LEÇONS DE M. BAÜDENS

tenus, en ôtant les élévateurs, puis procéder à la section des autres muscles selon les indications. Avant que d’en venir là, nous ne saurions trop recommander encore une fois de vérifier avec un soin bien scrupuleux la première opération, afin de se convaincre que la corde strabique a été coupée en totalité, et que pas une seule fibre soit musculaire, soit aponévrotique, n’a échappé au scalpel. Que de fois nous avons reconnu qu’une simple bride aponévrotique, grosse comme un cheveu, et dont la couleur blanche la faisait échapper à la vue, retenait seule encore l’œil dévié !

Nous voici arrivé à la question de la section de plusieurs muscles du globe oculaire , et , en procédant du simple au composé , nous examinerons successivement dans quelles circonstances il faut couper deux , trois ou quatre muscles . Et d'abord deux muscles.

Quand le globe oculaire se porte en dedans et; fortement en haut, nous coupons sans désemparer le muscle droit interne et le grand oblique. Nous disons fortement , parce qu’en effet quand l’obliquité est légère, la section du droit interne étant presque toujours suffisante , nous nous bornons à celle-ci , et ce n’est qu’un instant après, lorsque nous avons examiné le résultat de l’opération, que nous procédons à la division du grand oblique , quand l’œil reste légèrement dévié obliquement en dedans et en haut.

Cette section du grand oblique est d’une exécution très facile par notre mode opératoire.

Nous allons rappeler sous J orme de corollaires ce mode opératoire .

La paupière ayant été écartée par l’élévateur et par labaisseur, il faut :

i° D’un coup sec introduire notre érigne dans l’angle de réflexion oculo-palpébrale de la conjonctive un peu au-dessus du muscle , de manière à harponner son attache et à bien fixer le globe oculaire , en faisant effort sur elle pour dégager ce dernier et se faire du jour ;

2° La corde musculaire faisant relief par cette manoeuvre , il faut la couper à l’aide de notre bistouri, dont la courbure ne permet dans aucun cas de blesser le globe oculaire ;

3° Saisir à l’aide de notre crochet-bistouri la portion musculaire qui a échappé au bistouri , la soulever légèrement, et la diviser d’un coup sec avec une paire de ciseaux courbes à pointes mousses , pour éviter sûrement toute lésion oculaire ;

4° Débrider les angles de l’aponévrose oculaire, afin de bien examiner l’insertion musculaire, et de se convaincre que pas une seule fibre n’a pu échapper à l’instrument; puis exciser d’un seul temps la portion musculo-membraneuse fixée par l’érigne. Entre nos mains, cette opération dure i5 à 20 secondes.

Veut-on couper le muscle grand oblique? rien n’est plus facile. Rappelons la disposition de ce muscle au moment où il quitte sa poulie de réflexion pour se porter sur le globe oculaire, et on comprendra sans peine qu’après avoir divisé le muscle droit interne, si l’on fait effort sur l’érigne pour porter le globe oculaire en dehors et en bas, il suffira de glisser avec douceur notre bistouri-érigne en dedans et en haut, en rasant le globe oculaire pour ac-

Bo LEÇONS DE M. BAI) DF NS

erocher et ramener le muscle grand oblique. C’est ici surtout que notre bistouri-érigne devient d’un grand secours. Il [suffit, en effet, de pousser légèrement cet instrument pour couper cette corde charnue.

Il est souvent bien plus difficile d’éviter de couper le muscle grand oblique, que d’en pratiquer la division, à cause des rapports de ce muscle avec l’aponévrose d’enveloppe oculaire qui lui fournit une gaine particulière. Il en résulte, en effet, que toutes les fois que cette toile aponévrotique a été largement débridée en dedans et en haut, le tendon réfléchi du grand oblique se trouve souvent coupé du même coup.

Cette maladresse passe du reste presque toujours inaperçue, parce qu’en effet ce muscle rotateur a peu d’influence réelle sur la fixité du globe oculaire, à moins qu’il ne soit lui-même strabique , et alors encore son influence est médiocre, si elle n’est associée à celle des muscles voisins, droit interne, ou droit supérieur, et quelquefois à Faction de l’un et de l’autre à la fois.

L’extrait qui suit de la brochure que vient de publier M. Verhaeghe, élève de M. Dieffenbach, tendrait à faire croire que ce célèbre opérateur n’aurait encore coupé même dans les cas difficiles que deux muscles, le droit interne et le grand oblique. J’ai parcouru tout ce qui a été écrit sur ce sujet, même la notice récente de M. Phillips, et nulle part il n’est question de la section simultanée de trois, quatre ou cinq muscles. On signale des insuccès, et on les rapporte toujours à l’influence des deux muscles obliques, qui, dit-on, retiennent l’oeil en dedans.

SUE LIS STRABISME

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malgré la section du muscle droit interne. C’est une erreur qui me confirme dans Fidée que la section multiple des muscles n’est pas connue, du moins en Belgique, car M. Cimier la partage lui-même. Notre pratique nous a démontré depuis assez long- temps, et constamment, que ce ne sont pas les muscles obliques qui retiennentle globe oculaire en dedans, mais bien les muscles droit supérieur et droit inférieur, qui, déviés par suite de la déformation du globe, sont devenus congénères du muscle strabique droit interne. Si M. Dieffenbach n’a pas toujours eu des succès complets , comme le ditM. Verhaeghe, c’est apparemment qu’il ne coupait pas les muscles dont nous venons de parler.

Laissons parler ce chirurgien (i) :

« On doit, à la vérité, avouer que M. Dieffenbach même a eu des insuccès; je n’en ai cependant vu aucun qui fût aussi louche après qu avant l'opération ; tous avaient gagné, tant sous le rapport delà position de leurs yeux, que sous celui de la vision. M. Jules Guérin, dans un rapport fait à F Académie de médecine de Paris, dit qu’il a opéré par la section du muscle droit interne quatre individus louches : un seul avait guéri complètement, chez trois le succès avait été incomplet. Il faut donc, a dit cet homme distingué, que le strabisme ne dépende pas uniquement de la contraction du muscle droit interne, mais que celle des muscles obliques la produise aussi quelquefois. Cette opinion avait déjà été émise par M. Dieffenbach. Dans Fétat actuel de nos

(t) Ver haeghe. Mémoire sur le strabisme , pag, 46.