LEÇONS D E M. U A. U DENS

connaissances il nous est impossible de dir e. à priori si le strabisme dépend de la contraction du muscle droit interne, de l’un des muscles obliques, des deux muscles obliques, ou des trois muscles en même temps. On ne peut donc aller qu’en tâtonnant et commencer toujours par faire la section du muscle droit interne, parce que c’est lui qui dans la majorité des cas, se trouve seul contracté spasmodiquement. On fait ensuite ouvrir au malade les deux veux, pour voir si les axes visuels sont parallèles; s’ils ne le sont pas, on procède de suite à la section du muscle oblique supérieur, commeje l’ai vu faire une fois par M. Dieffenbach. Cette tentative hardie fut suivie du plus heureux résultat.

» Après avoir coupé le muscle droit interne selon le procédé ordinaire, et après avoir vu que l’œil n’avait pas pris une direction tout-à-fait droite, mais était un peu tiré en haut et en dedans, il fit écarter de nouveau les paupières, implanta un crochet aigu dans la conjonctive à une ligne et demie de la cor* née, a son côté supérieur et interne, tira le globe oculaire en dehors et en bas, et disséqua avec les ciseaux dans la direction connue du tendon du grand oblique; glissa dessous un crochet mousse, et par quelques légères tractions, il s’assura que c’était bien le grand oblique qui! avait saisi; il le coupa ensuite avec les ciseaux , et l’œil reprit immédiatement sa position droite. Ayant quitté Berlin peu de temps après , je ne pourrais pas assurer si l’œil a conservé cette bonne position et si les muscles ont repris leurs fonctions; mais je n’en doute pas, parce que je ne vois aucune raison pour croire le contraire, en ju-

à U 11 LE STRABISME.

géant par analogie de ce qui arrive après l’opération quand le strabisme dépend de la contraction du muscle droit interne seul. On pourrait aussi être dans la nécessité de couper le muscle oblique inférieur, ce qui n’offrirait pas plus de difficulté ni plus de danger.

» Dans d ^autres cas opérés par M. Dieffenbach, après la section du muscle droit interne, l’œil ne se mit pas directement dans sa position normale; ceci n’eut lieu que lorsqu’il eut incisé en haut et en bas la conjonctive dans une plus grande étendue, ou meme qu’il en eut enlevé une partie; de sorte que la conjonctive et le tissu cellulaire peuvent embarrasser et limiter les mouvements du bulbe.

» Dans le stabisme divergent de nature spasmodique , le muscle droit externe est coupé d’après le même procédé que l’interne ; l’opération y est un peu plus difficile, parce qu’on n'a pas tant d’espace pour agir, l’angle externe étant moins large que l’interne. Il arrive quelquefois alors que le strabisme d’externe est changé en interne, parce qu’il n’y a pas ici, comme dans le cas de déviation interne, deux muscles obliques qui retiennent l’œil jusqu’à ce que la cicatrisation du muscle droit soit faite, et qu’il puisse reprendre ses fonctions. Dans ces circonstances, on doit attendre jusqu’à ce que le muscle droit externe se soit cicatrisé dans ses nouveaux rapports avec le globe, on procède alors à la section du muscle droit interne, et rien n’empêche plus la position droite de l’œil. Le strabisme est enlevé par cette double opération. Telle est l’opinion de M, Dieffenbach. »

84 LEÇONS J)E M, B A tî DENS

Il faut encore couper deux muscles quand le strabisme est en haut .

il semble, au premier abord, que la section du muscle droit supérieur doive être suffisante dans ce cas : il n’en est rien. Nous bavons cru : nous avons opéré un malade en ne coupant que ce seul muscle , et nous n’avons obtenu que de l’amélioration. Un phénomène remarquable après l’opération était celui-ci : quand l’œil non opéré se portait en dehors, Fceil opéré, au lieu de suivre et d’aller dans l’angle interne de Forbite, se dirigeait en haut et en dedans en décrivant une courbe par Faction du muscle grand oblique. Nous avons soumis notre opéré un mois plus tard à une deuxième épreuve : nous avons coupé à la fois le grand oblique et le muscle droit supérieur, qui s’était greffé sur le globe quatre lignes plus en arrière que son attache naturelle , et cette fois le succès a été complet.

Ce genre de strabisme est fort rare, comme on le sait : il ne s’est encore présenté que six fois à notre observation. Nous avons coupé les deux muscles précités , et le succès ne s’est jamais démenti.

On pourrait croire qu’il est plus difficile de diviser ces deux muscles que l’un des deux isolément : c’est une erreur. Les attaches des muscles grand oblique et droit supérieur sont confondues et entrelacées si bien, qu’il faut porter l’instrument sur le corps du muscle et au-delà de son insertion , sous peine de couper les deux à la fois. C’est donc une difficulté de moins que la section simultanée des muscles droit supérieur et grand oblique à leur attache.

Nous avons encore en l’occasion de couper deux muscles dans certains cas de strabisme divergent et en haut; la division du muscle droit externe n’ayant donné que de 1 amélioration, nous avons du faire la section du muscle droit supérieur. Nous verrons plus loin que, dans quelques circonstances , il nous a fallu de plus couper le droit inférieur et le petit oblique pour obtenir un redressement complet. Mais , disons-le, quand le strabisme est externe et en haut, ordinairement la section des muscles précités suffit. On n’a point à craindre de voir le globe descendre sous l'empire du droit inférieur, parce qu’il est retenu. en haut par le muscle grand oblique, qu’il faut, dans ce cas , avoir soin de ménager.

On pourrait, si le strabisme avait lieu en bas et en dehors, couper le petit oblique et le droit inférieur ; nous n’avons vu qu’une seule fois cette variété de déviation oculaire, et nous v avons remédié en suivant le conseil que nous donnons.

Avant d’aller plus loin , disons deux mots sur l’action du muscle petit oblique. La physiologie de ce muscle, et surtout sa physiologie pathologique, nous parait avoir été mal comprise jusqu’à ce jour. Voici ce que notre pratique nous a appris.

Dans l’état normal, quand tous les muscles fonctionnent avec harmonie, le petit oblique, par son insertion oblique et très reculée sur le globe oculaire, tend d’abord à porter le globe en dedans et en avant, et de plus à lui imprimer un mouvement de rotation oblique et de bascule , suivant la direction d’une ligne qui passerait en dehors du globe , entre le muscle droit externe et le muscle droit su-

86 LEÇONS DE M. BAtTDEINS

périeur, et aboutirait en dedans , entre le muscle droit interne et le muscle droit inférieur. Quand on coupe les muscles droit interne, droit supérieur, grand oblique et droit inférieur, on reconnaît alors d’une manière incontestable l’influence du petit oblique. Comme il tend à porter l’œil en avant par un mouvement de quart de rotation de dehors en dedans et d’arrière en avant, on voit en effet, après cette section musculaire multiple , la partie du globe comprise entre le muscle droit inférieur et le droit interne proéminer en avant , et produire dans ce point une exophthalmie manifeste. Ce n’est pas tout, ce mouvement de bascule entraîne le globe en dehors, en haut et en arrière ; et, pour le dire en passant, ce contre-temps vient souvent contrarier après l’opérateur la section des quatre muscles précités.

Nous y remédions par l’orthopédie, en plaçant une pyramide de compresses dans la dépression de Farcade orbitaire; mais on n’y parvient quelquefois qu’incomplètement, malgré cet auxiliaire. Dans un cas où cette déviation était très forte, nous l’avons anéantie en coupant le muscle petit oblique, de sorte que nous avons du couper de suite cinq muscles.

Voilà pour le strabisme interne quand il est exagéré.

Voyons maintenant comment se comporte le muscle petit oblique à l’égard du strabisme externe. C’est ici que nous allons avoir besoin du flambeau de la physiologie pathologique pour jeter du jour sur cette question ténébreuse.

Quand le strabisme externe est tellement pro-

nonce que la section pure et simple du muscle droit interne est insuffisante, nous coupons de plus, comme on le verra, le muscle petit oblique, et le redressement a souvent lieu ; mais quand il est encore incomplet, nous divisons sur-le-champ les muscles droit, supérieur et inférieur, et soudain le globe oculaire se place au centre de l’orbite.

Avec les idées reçues que le petit oblique porte l’œil en dedans, il était difficile de comprendre que sa division pût permettre à ce dernier de se dévier en dedans. La physiologie pathologique va résoudre ce problème.

Quand le strabisme externe est très prononcé et incurable par la section du muscle droit externe seul, c’est que le globe oculaire a subi dans le sens de son diamètre vertical une inclinaison oblique en dehors, dont 1 effet est de dévier les muscles droit, supérieur et inférieur, el de les rendre congénères d’action du muscle droit externe; mais le muscle petit oblique, en tirant le globe d’arrière en avant et en dedans d’une part, et en lui imprimant. de l’autre un mouvement de bascule sur son axe de manière à porter ce globe en dehors, en haut, et un peu en arrière; le muscle petit oblique, disons-nous, concourt puissamment à la déformation oculaire qui a pour effet de faire dévier en dehors les muscles droit supérieur et inférieur; on coupe donc le petit oblique avant les deux muscles ; et quelquefois sa division, en remédiant à la deformation du globe, rend a ceux-ci leur action normale , et la déviation cesse.

On pourrait objecter que la section des muscles

88 LEÇONS DE M. EAUBENS

droits, externe, supérieur et inférieur, devrait toujours remédier infailliblement à la déviation externe, et que dès lors la division du petit oblique deviendrait nulle. Eh bien ! non; dans des cas où nous avions coupé d’abord les trois muscles, nous avons vu quelquefois persister une déviation en dehors et en haut, que nous ne sommes parvenu à vaincre qu’après avoir coupé le petit oblique. Voilà des vérités pratiques dont la priorité nous appartient , et que, j’espère, on ne nous contestera pas.

Section de trois muscles .

L’indication la plus fréquente de la triple section musculaire est celle-ci : le globe oculaire est porté en dedans et en haut; vous coupez le droit interne et le grand oblique , l’oeil se remet en dehors , mais dévié en haut ; vous coupez le muscle droit supérieur, et il se place juste au centre de l’orbite. Nous avons eu occasion de faire six fois cette opération , et toujours avec un plein succès.

Dans la deuxième indication, l’œil se porte en dehors et en haut. Vous coupez le muscle droit externe, et vous obtenez de l’amélioration; vous coupez le droit supérieur, et la déviation en haut devient beaucoup moins sensible; toutefois l’œil se porte encore dans certains mouvements , quand le petit oblique se contracte, en dehors et un peu en haut : vous coupez ce petit oblique, et le redressement est parfait. Nous avons rencontré trois cas de ce genre que nous avons opérés avec un entier succès. Cette section du petit oblique faite la dernière

SUR LE STRABISME. 8g

et concourant puissamment à reporter l’œil en dedans, est contraire à l’assertion que le petit oblique porte l’œil simplement en dedans.

Section de quatre muscles .

L’indication qui le plus souvent se présente et qui n’est pas rare, une fois environ sur vingt-cinq ou trente cas de strabisme convergent, est celle-ci. Le globe oculaire est tellement dévié que la prunelle se cache presque entièrement dans l’angle interne de l’œil, vous fermez la paupière de l’œil sain , et l’œil strabique ne peut se redresser que peu ou pas du tout. Il faut dans ce cas commencer par couper le muscle droit interne et débrider largement l’aponévrose oculaire. Si l’examen vous montre de l’amélioration et non un redressement complet, ne comptez point obtenir ce dernier par le bénéfice du temps et des moyens orthopédiques.

Vainement avons-nous , dans ces circonstances, placé un fil de soie dans la muqueuse pour tirer le globe de l’œil en dehors et l’y maintenir fixé ; vainement avons-nous eu recours à la compression, à de petits vésicatoires à des mouvements forcés et opposés à la déviation, il nous fallu reprendre l’opération en sous-œuvre, et couper la nouvelle greffe du inuscledroit interne en meme temps que les muscles droits supérieur, inférieur et grand oblique. Vainement avons-nous tenté la section partielle des deux premiers de ces trois muscles, le résultat n’a été définitif que du moment où la division a été entière. Vainement avons-nous cherché à ménager

90 LEÇONS DE M. BAUDENS

le grand oblique, une déviation en haut et en dedans nous a forcé de ne pas l’épargner. Vainement encore avons-nous voulu ne couper que trois muscles en ménageant parfois, soit le droit supérieur, soit le droit inférieur ; le globe de l’œil en conservant une déviation en haut et en dedans, dans le premier cas, en dedans et en bas dans le deuxième , nous a contraint , au bout d’un mois , de reprendre l’opération, de couper, d’une part, la nouvelle greffe des trois muscles antérieurement divisés, et de l’autre l’attache du quatrième muscle que nous avions espéré conserver.

Nous comptons plus de vingt opérés auxquels nous avons dû couper les quatre muscles, et chez tous nous avons obtenu les résultats les plus satisfaisants. Le globe oculaire se place au centre de l’orbite , ni trop , ni trop peu ; il y a un peu d’exophthalmie , mais bientôt elle disparait quand les muscles se sont soudés au globe et peuvent le ramener en arrière. Cette soudure se fait après quarante-huit heures, et au bout de quatre jours tous les mouvements sont faciles. Après quinze jours leur force ne laisse plus rien à désirer; l’œil reste un peu plus saillant que l’autre sans qu’il y ait rien de choquant; et, ce qui est digne de remarque, c’est que, de tous mes opérés, deux seulement ont été saignés pour un léger mal de tète; aucun d’eux n’a, du reste, gardé la chambre, aucun d’eux n’a eu un quart d’heure de fièvre. Nous avons opéré près de sept cents louches( 1 ) ; les deux saignées dont nous

(4) Au 15 mars 4841.

SIJR LE STRABISME. qi

venons de parler sont les seules qui aient été faites : il n’est pas survenu la plus petite indisposition. C’est vraiment à n’y pas croire.

Ce n’est pas seulement pour remédier au strabisme interne qu’il faut parfois couper quatre muscles; la meme opération est applicable à la déviation oculaire en dehors, quand elle est tellement forte que l’œil dévié peut à peine faire quelques mouvements en dedans.

Dans ce cas il faut diviser successivement les muscles droit externe, et petit oblique, examiner de nouveau l’opéré, et si la déviation n’a pas cédé de la manière la plus franche, faire de suite la section des muscles droits inférieur et supérieur.

Cette loucherie est plus rare que la précédente, aussi n’en comptons-nous encore que quatre faits : la réussite a d’ailleurs été complète.

Enfin, pour tout dire sur cette question : dans un cas très prononcé de strabisme en haut, nous ne sommes parvenu à redresser Se globe oculaire qu’après avoir divisé successivement les muscles droit supérieur et grand oblique, droit interne et droit externe.

Sans doute des personnes vont se récrier que le globe oculaire va fuir en dehors, attiré par le droit externe et le petit oblique d’une part, en dedans par l’action du droit interne et du grand oblique de l’autre; en bas par la puissance du muscle droit inférieur, selon qu’on a eu affaire à un strabisme divergent, convergent ou en haut ; la vérité est qu’il n’en est rien . C’est que ces personnes appliquent constamment à l’œil dévié les lois de la physiologie

LEÇONS I)E M. BA.UDENS

normale et non celle delà physiologie pathologique. Ils voient dans l’appareil moteur oculaire le même degré de puissance dans les diverses cordes musculaires. Il n’en est rien. Les muscles antagonistes des muscles strabiques, privés depuis long-temps de la plénitude de leurs fonctions, ont perdu beaucoup de leur puissance, et leurs fibres, allongées outre mesure, sont souvent dans un état voisin d’atrophie.

Nous ne disons pas qu’elles soient atrophiées, car dans ce cas la section des quatre muscles serait insuffisante pour ramener le globe oculaire au centre; celui-ci resterait dévié.

Or cette assertion repose sur des faits. Dans trois cas de strabisme, deux internes et un externe, strabismes tellement prononcés que la prunelle, dans les quatre cinquièmes, avait disparu sous l’angle orbitaire et y demeurait si fortement attachée qu’il était impossible de la ramener d’une seule ligne sous Fempire de la volonté, nous avons coupé quatre muscles ; ces muscles complètement atrophiés étaient réduits à la forme de petits rubans très minces et à fibres jaunâtres. Après cette section, le globe oculaire, sous l’effort de l’érigne, se ramenait aisément au centre de l’orbite, mais pour reprendre soudain la déviation quand on l’abandonnait. Il est vrai de dire que cette déviation était moins prononcée qu’avant l’opération.

La vue n’était point perdue de ce côté, quoique affaiblie. Pour remédier à la loucherie , qui désormais avait lieu probablement par la seule déviation du nerf optique, nous avons imprimé au globe ocu-

SU H LE STRABISME. y ,5

îaire un strabisme opposé à celui qu’il avait à Taide d’une pyramide de compresses placée sur l’angle oculaire , afin de repousser l’œil ; et sous l’empire de ce moyen orthopédique continué pendant trois jours, nous avons obtenu un redressement parfait et même quelques mouvements occulaires.

Section de cinq muscles.

Comme nous l’avons dit pins haut, il peut arriver dans certains cas de strabismes externes qui ont exigé la section des quatre muscles, droit interne, droit supérieur, droit inférieur et grand oblique; il peut arriver, disons-nous, que le globe oculaire, tout en se replaçant au centre de l’orbite, reste dévié en dehors et en haut sous l’empire du petit oblique, qui le fait en même temps légèrement basculer sur son axe de manière à produire un peu d’exophthalmie en dedans et en bas. Dans un cas analogue, nous avons, depuis que cette leçon a été publiée, coupé le 16 mars le petit oblique, et cette quintuple section musculaire a rendu au globe sa rectitude absolue. Nous avons fait saigner notre opéré; il n’est survenu aucun accident, et le succès a été parfait. Aujourd’hui, 26 mars 1 84 C le chiffre de nos opérés dépasse 800; et une remarque nousfrappe, c’est qu’à mesure que nous nous éloignons de la saison rigoureuse de l’hiver, l’opération du strabisme, sans rien présenter cependant de sérieux , n’offre déjà plus le cachet d’innocuité que nous lui avions reconnu; le retour des chaleurs développe dans l’œil opéré un peu d’ophthal mie; depuis quinze jours nous avons dû saigner un dixième de nos opé-