SIXIÈME LEÇON

STRABISME LATENT OU DYNAMIQUE

L’asthénopie musculaire est la cause déterminante du strabisme.

Elle peut affecter les droits externes ou les droits internes, suivant que l’œil est myope ou hypermétrope.

Mesure des forces abductrice et adductriee d’un œil. — Son importance dans l’étude du strabisme et au point de vue de la strabotomie.

Messieurs,

Nous avons étudié plus haut les différentes causes occasionnelles du strabisme confirmé, et nous avons établi que pas une de ces causes (si l’on excepte les paralysies) ne saurait être considérée comme déterminante ou productrice, parce que toutes ne faisaient que développer on rendre manifeste et apparent un strabisme resté jusqu’alors latent. Ceci démontre de suite quelle est l’importance qu’il faut attacher à l’étude du sujet dont nous allons vous entretenir aujourd’hui.

Les signes à l’aide desquels nous pourrons reconnaître les caractères de cette asthénopie musculaire que de Graefe a nommée strabisme latent ou dynamique , sont les suivants :

L’individu affecté de strabisme latent éprouve de la difficulté à s’appliquer pour fixer les objets. Cette fatigue de la vue lui vient de ce que l’œil prédisposé au strabisme pos-

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sède des muscles de la convergence ou de la divergence trop faibles pour remplir régulièrement leurs fonctions et faire croiser, pour un temps suffisamment long , au point de mire, les deux axes optiques.

La douleur qui résulte de cette fatigue réside dans l’œil lui-même et non dans le front, comme dans l’asthénopie accommodative. L’individu ferme alors les yeux, ou s’il persiste à fixer l’objet, il ne le peut plus qu’en excluant l’un d’eux de la vision binoculaire. A cet effet, il ferme l’un des yeux ou bien il tient la tête tournée de côté, le tout pour échapper à une diplopie extrêmement gênante qui fait que pendant la lecture, les lettres, les points, les lignes se dédoublent , sans toutefois se confondre ou sans être animés d’un, mouvement oscillatoire, comme cela s’observe dans l’asthénopie accommodative.

Lorsque le malade se rend bien compte de ce qui se passe, quand il persiste à fixer binoculairement, il sent que malgré tous ses efforts, l’un des deux yeux lui échappe, et se dévie de sa position normale.

Ici deux cas se présentent, suivant que le sujet est myope ou hypermétrope :

S’il est myope, l’asthénopie musculaire affecte les droits internes. Or, ces muscles affaiblis fatiguent beaucoup et continuellement, soit dans la vue de loin, soit dans la vue de près, et ne peuvent résister à la trop grande prépondérance des muscles antagonistes (les droits externes), surtout à cause de la forme ellipsoïde de l’œil myope.

L’œil myope, en effet, converge toujours depuis le punctum remotum jusqu’au punctum proximum de la vision binoculaire, de sorte qu’il arrive un instant, où faibles

et fatigués, les droits internes ne peuvent lutter assez contre l’action antagoniste toujours égale et puissante des droits externes, pour maintenir plus longtemps la convergence. Ils sont vaincus, pour ainsi dire, et dès lors, l’œil se dévie en dehors ; d’où, strabisme externe périodique d’abord, puis permanent.

Chez l’hypermétrope, au contraire, les droits externes sont congénitalement insuffisants. — Ces muscles, malgré leur faiblesse, travaillent beaucoup et fatiguent de même. Vous savez, en effet, que l’axe optique, chez l’hypermétrope, passe en dedans du centre de la cornée; or, à chaque fois que les axes optiques tendent à devenir parallèles, les droits externes s’épuisent en contractions souvent répétées. À un instant donné, la lutte devient inégale. Les droits internes plus forts et plus vigoureux l’emportent. Il y a strabisme interne: d’abord périodique, puis confirmé. Mais ce n’est pas seulement dans la vision de loin que se montre l’insuffisance des droits externes. Obligés qu’ils sont de contrebalancer l’action' prépondérante des droits internes dans toutes les positions du regard, la fatigue, et partant la diplopie, se montrent bientôt dans toute l’étendue antéropostérieure du champ visuel. C’est alors que poursuivi par les images doubles, l’individu voit l’un de ses yeux, généralement le plus asthénope, se dévier définitivement et d’une façon permanente en dedans, à l’état de strabisme convergent concomitant définitif.

L’individu qui a un strabisme latent est donc strabique

en réalité, puisque ce n’est que par une suractivité de contractions musculaires qu’il parvient à fusionner les deux images.

STRABISME TATENT OU DYNAMIQUE

L’expérience du prisme vertical, telle quelle a été exposée précédemment à propos du strabisme faux, en donnera, du reste, la preuve. Si l’on applique devant l’un des yeux du malade un prisme à sommet vertical, la vision binoculaire sera suspendue, il y aura diplopie et les deux images ne se trouveront pas sur la même ligne verticale. L’œil, couvert d’un prisme, obéit à son penchant et se dévie en dedans ou en dehors, suivant le siège de l'insuffisance musculaire. Le malade apercevra donc de son œil strabique une image située au-dessus de celle perçue par l’œil correct et qui, chose importante, sera à droite ou à gauche de la ligne verticale tracée sur le tableau.

Le strabisme a donc été rendu manifeste grâce au prisme, alors qu’il était caché par l’effort de la vision binoculaire.

La distance de l’image déviée à la ligne verticale, donne la mesure de l’asthénopie musculaire ; autrement dit de la diplopie. Pour cela, il suffit d’appliquer, devant le prisme vertical, un prisme horizontal dont la base sera tournée du côté de l’image déviée et le sommet, par conséquent, du côté vers lequel la pupille est anormalement entraînée par le muscle prépondérant.

Ce prisme horizontal aura pour effet de ramener l’image strabique sur la même ligne verticale que l’image saine, et donnera la mesure exacte de l’asthénopie musculaire.

S’il est besoin d’un prisme de 12 degrés, par exemple, pour produire ce résultat, la diplopie mesurera, d’après les considérations établies au sujet des prismes, un angle égal à (î degrés.

La mesure des forces adductrice et abductrice d’un

œil étant très -importante pour l’étude et la thérapeutique du strabisme, nous allons indiquer comment on arrive à la fixer :

Si devant un œil sain vous placez un prisme à sommet interne, l’objet est dévié en dedans : il y a diplopie croisée et l’œil est obligé, pour ramener la fausse image sur la vraie, de façon à les fusionner, de se mettre en strabisme interne. C’est à l’énergie de contraction du muscle droit interne qu’est, dû ce résultat. Dans ce cas, malgré la déviation de l’image par le prisme, il n’y aura pas de diplopie.

Il en sera ainsi tant que l’on appliquera devant l’œil un prisme à sommet interne, de 6, 8, 12, 20 ou 21 degrés, ce qui revient à dire que le muscle droit interne est capable de contre-balancer la déviation amenée par l’action de ces prismes.

Il peut même avoir une force de contraction assez puissante pour triompher de la déviation produite par un prisme de 2û et même 30 degrés.

Lorsque devant l’œil vous appliquez un prisme à sommet externe, les choses se passent tout autrement.

L’image de l’objet se trouve déviée en dehors : il y a diplopie directe ou homonyme et l’œil doit se placer en strabisme externe, grâce à un surcroît d’action du muscle droit externe. Les deux images parviennent, comme dans le cas précédent, à se confondre en une seule.

Toutefois, il faut noter cette particularité importante, que le muscle droit externe a une contraction beaucoup moins énergique que le droit interne. Il ne peut vaincre, en effet, qu’une déviation relativement petite correspondant à un prisme de 3 à 6 degrés au plus.

STRABISME LATENT OU DYNAMIQUE

La force adductrice est, d’après cela, 7 à 8 fois plus forte que la force abductrice.

Cela s’applique seulement aux objets vus de loin : mais à mesure que l’objet regardé se rapproche, la force abductrice s’accroît progressivement jusqu’à égaler la force adductrice, autrement dit, à vaincre un prisme à base interne de 21 degrés. Quant à la force adductrice, elle reste à peu près la même dans toute l’étendue antéro-postérieure du champ visuel.

La puissance d’adduction et d’abduction varient avec les divers individus, suivant leur prédisposition au strabisme. En effet, le strabisme n’est autre chose, comme vous l’avez vu, que le trouble d’équilibre entre l’adduction et l’abduction.

Plus le rapport nouveau entre l’adduction et l’abduction s’écarte de la fraction y à et plus il y a à craindre l’apparition d’un strabisme confirmé.

11 faut donc, dans la mesure du strabisme latent, évaluer deux choses : la force comparative des deux muscles, autrement dit, la quantité dont un muscle l’emporte sur son antagoniste ; plus, la force propre à chacun de ces muscles, pris isolément.

Dans le premier cas, on se servira d’un prisme vertical, comme nous l’avons exposé précédemment.

Dans lesecond, on appliquera sur l’œil, alternativement, un prisme à sommet interne ou à sommet externe.

Le pronostic sera tiré évidemment des résultats fournis par ces expériences combinées et contrôlées entre elles. 11 sera d’autant plus grave que l’insuffisance d’un muscle droit par rapport à son antagoniste sera plus considérable, et