SEPTIÈME LEÇON

DU STRABISME INTERMITTENT

Du strabisme intermittent externe. — De Gracie.

Du strabisme intermittent interne. — Dentiers. — Opinion de Giraud- Teulon.

Du rôle de l’hypermétropie et de la myopie lices à l’asthénopie musculaire dans la production du strabisme.

Messieurs,

Nous venons d’étudier le strabisme latent. Nous avons vu quelle était sa nature; nous avons établi son diagnostic et son traitement.

Aujourd’hui, je vous parlerai d’une autre variété de strabisme, le strabisme périodique ou intermittent, premier degré du strabisme permanent, intermédiaire entre le strabisme latent et le strabisme confirmé.

Ce strabisme intermittent présente deux variétés : il y a un strabisme intermittent externe surtout bien étudié par de Graefe, — et un strabisme intermittent interne qui a fait l’objet des travaux de Donders.

Le strabisme intermittent externe n’est pas fréquent. Il joue cependant un grand rôle dans la production du strabisme

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externe confirmé. Sur 100 cas de strabisme divergent établi, il y en a 66 qui ont été précédés d’un strabisme externe périodique. Les 2>h autres ont eu pour cause occasionnelle, soit une taie de la cornée, soit une amblyopie, par exemple.

Les causes anatomiques du strabisme externe intermittent sont multiples : chez le myope, l’œil a une forme ellipsoïde qui gêne singulièrement sa mobilité. — 11 se meut plus ou moins difficilement, de sorte que, pour amener les axes optiques en convergence (et le myope, vous le savez, converge toujours, depuis son punctum remotum jusqu’à la vision à quatre pouces et en deçà), les droits internes insuffisants, affaiblis congénitalement, fatiguent beaucoup et constamment.

Chez un sujet atteint d’une forte myopie, en effet, l’extrémité antérieure de l’axe optique principal passe ■ en dehors du centre de la cornée. L’angle est temporal au lieu d’être nasal; il suit de là que pour la vision au loin, comme pour la vision rapprochée, les droits internes doivent constamment entrer en contraction, et ce travail est d’autant plus fatigant pour eux, que l’œil avec sa forme ellipsoïde se meut difficilement, et qu’ils doivent ramener constamment en adduction l’extrémité antérieure de l’axe optique principal.

Deux cas peuvent se présenter alors :

Si le droit interne est fort et vigoureux, il lutte constamment contre le droit externe, et grâce à ses efforts de contraction il parvient à faire converger les axes optiques. lien résulte que ce myope offre un strabisme apparent interne. Il paraît loucher en dedans et en tout temps, même lorsqu’il regarde l'horizon , parce qu’il est obligé de converger depuis

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le point le plus éloigné jusqu’à trois pouces et demi qui est son punctum proximum habituel.

En somme, il ne s’agit là que d’une apparence de strabisme, d’un strabisme faux qu’il ne faudrait pas prendre pour du strabisme véritable.

Mais supposons que le droit interne ait une force insuffisante de contraction, qu’il y ait strabisme latent externe par affaiblissement du droit interne. Dans ces conditions, l’individu ne peut regarder un objet rapproché. Le droit interne n’a pas une force de contraction suffisante pour faire converger l’axe optique correspondant avec celai du côté opposé : l’œil se dévie en dehors, entraîné par le muscle droit externe. Cet individu myope voit donc simple de loin; mais si l’on rapproche l’objet, il voit double d’abord périodiquement , c’est-à-dire à chaque fois qu’il veut regarder de près ; puis d'une façon permanente.

Que ce jeu se répète, en effet, un certain nombre de fois, et bientôt, le droit interne, faible et insuffisant pour la vision rapprochée, le devient lentement et progressivement pour la vision à l’horizon, c’est-à-dire qu’il arrive un instant oii ce myope, qui n’avait qu’un strabisme externe intermittent, est en possession d’un strabisme externe confirmé et constant.

De plus, en vertu de l’action toujours synergique du droit externe d’un côté avec le droit interne du côté opposé, le droit externe en déviant en dehors l’œil droit, je suppose, fait que l’adduction de l’œil gauche se prononce à son tour.

Plus l’œil droit est attiré en dehors, plus l’œil gauche est entraîné en dedans, de sorte qu’à un instant donné, sans fatigue ni douleur pour l’individu, puisqu’il n’y a plus de

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tendance à la binocularité, il y a strabisme externe de l’œil droit, et adduction très-prononcée de l’œil gauche dans la vision de près.

Lorsque le strabisme externe, d’abord périodique, puis permanent, tend à s’établir, l’individu est atteint de diplopie, et cette diplopie est d’autant plus gênante que l’image strabique est plus rapprochée de la tache jaune. Elle est d’autant moins fatigante, au contraire, quelle en est plus éloignée. C’est ainsi que vous percevez un son vague et lointain sans vous soustraire à l’étude à laquelle vous êtes appliqué, tandis qu’un bruit violent qui retentit à vos oreilles, distrait votre attention, et vous oblige, pour un instant, à cesser votre travail.

Au début du strabisme externe périodique, l’image de l’œil strabique est assez rapprochée de la macula pour avoir une certaine netteté ; mais les contractions synergiques du droit externe, en amenant l’œil en abduction, éloignent l’image de la tache jaune, éteignent progressivement son éclat et parviennent à la neutraliser, de façon à ne laisser apparente que l’image de F œil gauche. Le malade perd donc sa binocularité, etcesse d’être asthénope. llestaffecté d’un strabisme externe, le plus laid de tous ; mais, en revanche, il gagne une image nette et précise, sans trop de fatigue, grâce à l’adduction synergique de l’œil sain.

En résumé, chez le myope affecté d’asthénopie musculaire, les contractions toutes puissantes du droit externe s’ajoutent à la faiblesse congénitale du droit interne pour transformer le strabisme interne apparent en un véritable strabisme externe, périodique d’abord, puis confirmé.

Arrivons maintenant au strabisme étudié par Donders, le

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strabisme interne périodique, ou strabisme hypermétropique.

Son étude est des plus importantes, parce qu’il est trèsfréquent, et parce qu’il est lié deux fois sur trois à un défaut de réfraction des yeux, Y hypermétropie. Pour prouver que le strabisme interne avait des liens étroits avec l’hypermétropie, Donders a examiné l’état de réfraction des yeux d’un grand nombre de strabiques en dedans, et il a trouvé que 70 fois sur 100 ces strabiques étaient en même temps des hypermétropes; d'où il a conclu que 70 fois sur 100 le strabisme interne a pour cause l’hypermétropie.

Cette association du strabisme interne et de l’hypermétropie est un fait vrai, bien observé par Donders ; et lorsque vous vous trouvez en présence d’un malade affecté de strabisme interne permanent, vous pouvez affirmer, avec 70 chances sur 100 d’être dans la vérité, que cet individu est hypermétrope : vous voyez donc que le strabisme interne conduit au diagnostic de l’hypermétropie. Comment, dans ces conditions, se rendre compte de la production du strabisme interne ? Donders a émis l’opinion suivante :

Un individu hypermétrope ne peut voir de près sans faire un grand effort d’accommodation. 11 doit pousser la convergence à son extrême limite, car plus la convergence est forte, plus l’accommodation est considérable, et plus sa vision devient nette et distincte.

Deux cas peuvent alors se présenter :

L’individu peut se contenter de fatiguer son muscle ciliaire jusqu’à le malmener, d’où il résultera une asthénopie accommodative avec céphalalgie frontale , congestion de l'œil , larmoiement , etc. Il lit mal, c’est-à-dire qu’à un instant donné les caractères se confondent; aussi ferme-t-il

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les yeux, pour recommencer sa lecture ; mais un instant après les mots se mêlent de nouveau , papillotent, comme dit Javal. L’individu ferme encore les yeux, et ce n’est qu’en fragmentant sa lecture, pour ainsi dire, qu’il parvient à l’achever. L’hypermétrope en question a donc une asthénopie accommodative , mais il a conservé la vision binoculaire.

Un autre individu, en possession d’une asthénopie bien accentuée des droits externes, a une force de divergence qui devient progressivement insuffisante. C’est en vain qu’il la pousse à son extrême limite, il ne peut empêcher que l’image des objets, qui auparavant était bien nette, ne se dédouble quand l’œil se fatigue. Il voit assez distinctement, mais il voit double toutes les fois qu’il fixe un objet au loin.

Un hypermétrope, dans ces conditions, est donc voué fatalement à deux états : ou voir mal , ou voir double.

Il contracte, de préférence, une asthénopie accommodative si l’inégalité de puissance des droits externes par rapport aux internes n’est pas trop sensible, et alors le muscle accommodateur se trouve seul fatigué. Il a, au contraire, une grande prédisposition au strabisme si l’un des muscles droits externes offre une insuffisance de contraction bien accentuée sur son antagoniste.

Un strabisme périodique apparaît alors-, le malade voit double et pour y échapper, comme le fait observer Donders, il dévie davantage son œil en dedans. L’image strabique s’éloigne ainsi de celle de l’œil sain. Les deux images sont écartées; l’œil est en strabisme interne, en arrière de la caroncule lacrymale; la tache jaune s’éloigne en dehors, loin des rayons lumineux pénétrants, et l’image strabique, perdant de son éclat, finit par être neutralisée.

Cependant l’autre œil est resté fixé dans son premier état de convergence ; sa visiôn est nette. L’individu voit distinc tement une seule image. Il ne se fatigue plus, puisqu’il n’y a plus de tendance à la binocularité ; mais, désormais, il louche en dedans.

Telle est la théorie de Donders: son vrai mérite est d’avoir mis en relief la liaison qui existe entre le strabisme interne et l’hypermétropie.

Son principal défaut consiste à vouloir envisager l’hypermétropie, non comme une cause occasionnelle de strabisme, mais comme une cause effective ou déterminante et directe.

M. Giraud-Teulon, s’appuyant sur ce fait que le strabisme externe myopique dérive d’un affaiblissement du droit interne, s’est demandé pourquoi le strabisme interne hypermétropique ne serait pas la conséquence d’une insuffisance du muscle droit externe. Pour que les deux yeux convergent vers un point de mire, qu’ils fixent l’objet visé et voient distinctement, il faut que les droits internes se contractent synergiquement, avec la même puissance adductrice et avec la même force de résistance de leurs antagonistes, les droits externes : or, que le droit externe de l’œil droit, par exemple, soit faible, il luttera inégalement contre le droit interne plus vigoureux et laissera aller l’œil en dedans, tandis que l’œil gauche restera au point de convergence normal.

Pour être strabique en dedans, il ne suffit donc pas d’être hypermétrope -, il faut, en outre, que le droit externe de l’un des yeux soit particulièrement insuffisant.

Chez l’hypermétrope, d’ailleurs, à cette faiblesse congénitale du muscle droit externe s’ajoute une faiblesse acquise, par suite des efforts de contractions que ce muscle doit faire

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constamment, lors de la vision au loin, pour ramener au parallélisme les axes optiques principaux situés, comme on le sait, en dedans des centres cornéens. L’écart de ces deux axes peut atteindre, nous le savons, un angle de 7 degrés.

En regardant l’horizon, l’hypermétrope paraît avoir un strabisme externe faux. Les lignes visuelles sont en parallélisme, grâce aux contractions des droits externes, mais ces muscles ne sont jamais en repos : ils fatiguent sans cesse. Or, ils ne sont pas aussi puissants que les droits internes, et obligés de se contracter constamment pour leur résister, depuis l’infini jusqu’à la vision rapprochée, il arrive un moment où l’un d’eux, fatigué, épuisé par cette lutte incessante, n’offre plus de résistance. — Libre de son antagoniste, le droit interne attire l’œil en dedans ; il y a strabisme intermittent d’abord, avec diplopie ; puis, progressivement, cet état, périodique au début, devient permanent; l’œil droit se luxe en dedans, au profit de l’œil du côté opposé, mais la vision binoculaire se trouve désormais abolie.

L’hypermétrope peut donc ou voir mal et être affecté d’asthénopie accomniodative, en surmenant son muscle ciliaire au profit de la vision binoculaire ; ou bien, s’il est en possession d’une insuffisance musculaire assez accentuée, devenir strabique en dedans pour ne plus fatiguer son muscle ciliaire, pour éviter la diplopie intermittente et périodique. En un mot, il perd la vision binoculaire.

De l’étude que nous venons de faire il ressort un fait clinique fort important : l’hypermétropie n’agit qu’indirectement dans la production du strabisme interne ; la cause déterminante est, à vrai dire, l’asthénopie musculaire comitante, qui dérive elle-même d’un affaiblissement, d’une in-

suffisance congénitale et fonctionnelle du muscle droit externe. Comme l’a fait remarquer Donders, et après lui Giraud- Teulon, ce sont les hypermétropies moyennes qui se compliquent de préférence de strabisme interne. Les individus trèshypermétropes ne deviennent presque jamais strabiques. Ils conservent la vision binoculaire. Leur vision est très-mauvaise, il est vrai ; ils voient comme s’ils avaient une taie de la cornée, ou comme s’ils étaient affectés d’amblyopie; mais, ne pouvant mieux voir, ils se contentent de leur asthénopie accommodative, qu’ils peuvent corriger d’ailleurs par l’emploi de verres convexes appropriés.

Tel est le rôle de l’hypermétropie et de la myopie liées à l’asthénopie musculaire dans la production du strabisme. —

Maintenant il nous reste à voir pourquoi un œil se dévie plutôt qu’un autre; pour quelle raison c’est l’œil droit qui devient strabique chez celui-ci, l’œil gauche chez celui-là. Donders a donné une explication mauvaise et a répété ce que Bufï’on avait déjà dit : selon lui, le sujet myope ou hypermétrope exclut volontairement le mauvais œil, c’est-à-dire le plus amétrope des deux, ou celui qui offre une moindre acuité visuelle. Cette explication ne saurait nous satisfaire r s’il suffisait, en effet, à l’œil d’être plus amétrope que l’autre pour devenir strabique, en mettant devant celui-ci, comme l’a expérimenté Giraud-Teulon, un verre convexe ou concave très-fort, il ^surviendrait du strabisme en dehors dans le premier cas et en dedans dans le second; or, aussi puissant que ce verre soit, l’œil voit mal, sans doute, mais ne se dévie point, et il n’y a pas de diplopie.

Nous concluons de là que l’asthénopie musculaire intervient toujours, et que c’est elle qui produit originairement le

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strabisme. Si les deux yeux en sont affectés, ce qui est la règle habituellement, l’un d’eux l’est davantage, et alors c’est le plus faible qui cédera, c’est de son côté que se produira le strabisme. Avec une insuffisance égale, c’est le plus amblyope des deux yeux qui se déviera, non pas parce qu'il est amblyope, mais parce que tout obscurcissement de la vue met à jour le strabisme latent préexistant. L’œil dévié sera donc celui qui sera affecté davantage d’asthénopie musculaire ; il n’y a pas, comme le veut Donders, de raisonnement, de jugement, de choix de la part de l’individu qui dévierait volontairement son œil parce que son œil ne lui sert à rien, ou le sert mal. Il y a asthénopie musculaire, il y a inégalité native des muscles, et là où cette inégalité est la plus forte, l’œil devient strabique. Voilà pourquoi il peut arriver que l’œil strabique offre la meilleure acuité visuelle, bien que ce soit en vérité là l’exception.

Lorsque vous observez un œil dévié en dedans, si vous examinez attentivement l’œil sain, vous voyez que ce dernier n’est pas à sa place : il est plus rapproché de l’angle interne qu’à l’état normal; il y a strabisme interne d’un côté, il y a en même temps forte adduction de l’œil du côté opposé ; au point, que dans certains cas, on est fort embarrassé de dire, à première vue, quel est l’œil strabique. On s’explique très-bien ce fait en se rappelant que chez les hypermétropes les deux yeux sont plus ou moins asthénopes, et que les muscles droits externes sont insuffisants deux à la fois, quoique à un degré variable. Le plus faible étant complètement vaincu par l’action du droit interne, laisse l’œil devenu fortement strabique se fixer en dedans : l’autre étant plus fort cède moins, il est vrai, mais en somme \\

cède, et l’œil est amené en adduction. — La puissance d’accommodation de cet œil se trouve considérablement augmentée, par suite des rapports qui lient la convergence à l’accommodation et sur lesquels nous avons insisté dans uue de nos précédentes réunions.