LEÇONS SL 11 LE STR ALISME

lunettes spéciales, opaques, bombées en dehors, percées d’un petit orifice à leur point central et appelées louchettes. Le professeur Roux, qui louchait depuis son enfance, avait suivi ce genre de traitement, avec succès, prétendait-il; mais la vérité est qu’il loucha jusqu’à la fin de ses jours.

On a proposé aussi les lunettes prismatiques ; mais celles-ci, impuissantes dans le strabisme où il n’y a pas de diplopie à combattre, sont surtout indiquées, comme nous le dirons plus loin, lorsqu’il s’agit d’une diplopie franche, symptomatique, d’ une déviation paralytique d’un des yeux.

Le traitement orthophthalmique était à peu près abandonné, lorsque Javal appela de nouveau l’attention sur lui, en proposant l’emploi du stéréoscope. Nous verrons plus tard les services que cet instrument peut rendre, lorsqu’il s’agit d’améliorer un strabisme chez des malades assez pusillanimes pour repousser l’intervention chirurgicale, ou bien lorsqu’il faut activer et consolider la faculté de voir binoculairement acquise par une récente ténotomie.

Quoi qu’il en soit, le traitement chirurgical est le moyen principal à employer et dont le résultat est le plus sûr.

Sans entrer dans des questions de priorité où l’amourpropre personnel et même national paraît être en cause, nous ne croyons pas nous éloigner de la vérité en disant que les tentatives heureuses de Dielfenbach, en 1838, donnèrent la première et la principale impulsion à l’opération de la strabotomie.

Depuis cette époque l’opération traversa deux périodes bien tranchées.

La première peut être appelée la période d’engouement. On opérait tous les strabiques. Roux, Velpeau, Bonnet (de

tkaitement nu strabisme.

Lyon) et d’autres, en France, firent un grand nombre de strabotomies, presque toujours avec des résultats mauvais, de sorte que ces nombreux insuccès firent tomber cette opération en discrédit.

De nos jours, la strabotomie est une opération qu’on ne fait accepter au malade que très-difficilement, et c’est ce qui explique le petit nombre d’opérations qui se pratiquent en France.

En Allemagne, au contraire, c’est une opération très-bien acceptée, et à Berlin, par exemple, les individus opérés de strabisme, dans une année, se comptent par plusieurs centaines.

Cette période d’engouement que traversa la strabotomie donna lieu à plusieurs travaux importants. Bonnet (de Lyon) est le premier qui comprit bien l’opération et la régularisa.

En voyant les résultats vagues, incertains et peu satisfaisants obtenus jusqu’alors, il étudia les muscles de l’œil; il donna une excellente description de la membrane de Ténon. Ce fut lui qui, le premier, fit remarquer qu’il n’était pas nécessaire, pour pratiquer la strabotomie, de couper le corps charnu du muscle, comme le faisaient Roux et Velpeau, mais de sectionner seulement la portion du tendon comprise dans l’épaisseur de la membrane de Ténon.

Ces remarques si judicieuses de Bonnet ne furent point appréciées en France, et tout d’abord ce furent les Allemands qui s’en emparèrent pour les utiliser et les mettre en pratique.

Autrefois, pour exécuter la strabotomie, on détruisait la membrane de Ténon, puis on coupait le muscle, de sorte qu’on faisait l’opération trop en arrière. On croyait en outre

SA

qu’un muscle entièrement coupé se reconstituait par l’interposition entre les deux bouts de la section d’un morceau de tissu musculaire de nouvelle formation. Le muscle qui avait produit le strabisme par sa rétraction, se trouvait allongé par le fait, sans rien perdre de sa force de contraction. Le strabisme devait disparaître, si l’opération était bien faite. Les vivisections et les autopsies ont parfaitement démontré qu’un muscle oculaire coupé ne reprend plus, et ces expériences physiologiques rendent compte des insuccès des anciens chirurgiens.

Lorsque pour un strabisme en dedans, on sectionnait le corps charnu du droit interne, le muscle restait coupé en deux pour toujours. L’œil livré aux seules contractions du muscle droit externe se tournait en strabisme divergent, ce qui obligeait souvent à sectionner à son tour le muscle prépondérant.

Aujourd’hui, on ne pratique plus la myotomie. On fait la ténotomie. On allonge le muscle sans le couper, sans nuire à sa force de contraction, en sectionnant le tendon à son insertion scléroticale. Le tendon coupé recule dans sa gaine fibreuse, mais en restant intimement uni à elle, et c’est cette gaîne, intermédiaire au muscle et à la sclérotique, qui remplacera le tendon coupé et qui agira sur l’œil lorsque le muscle entrera en contraction.

A partir de Bonnet (de Lyon), dont les travaux lurent surtout appréciés en Allemagne, l’école de Berlin, Critchett en Angleterre, et d’autres chirurgiens pratiquèrent avec grand succès la ténotomie. Cette opération, perfectionnée comme elle l’est de nos jours, est devenue une question de mécanique oculaire. On est parvenu à la proportionner au degré du

TRAITEMENT DU STRABISME

strabisme, c’est-à-dire que la section du tendon est différente suivant que l’oeil est dévié de 1 ligne, de 2 lignes, de 3 lignes, etc.

Quelles sont donc les données de mécanique oculaire qu’il faut connaître pour bien pratiquer la strabotomie ?

Soit un œil affecté de strabisme interne sur lequel on va pratiquer la ténotomie. 11 s’agit, à vrai dire, d’un recul du tendon, et l’expérience démontre que ce recul doit être proportionné à la déviation vicieuse de l’œil en dedans. Cette déviation est-elle, par exemple, de 5 millimètres, il faut reader l’insertion du tendon d'une meme quantité.

Mais il importe de savoir que cet éloignement du tendon, par rapport au centre de la cornée, modifie les effets que produit la contraction musculaire sur le déplacement de ce centre.

L’arc excursif du centre cornéen se trouve réduit proportionnellement au nombre de millimètres dont on éloigne le tendon de son insertion primitive ; en même temps, la force de contraction du muscle est réduite, en vertu de ce principe de mécanique, qu’étant données une sphère et une force ‘appliquée à un point de cette sphère, plus le point d’application de la force est rapproché du pôle qu'elle est destinée à déplacer et plus cette force a d’effet sur la rotation de la sphère et l’évolution du pôle considéré.

Plus, au contraire, le point d’application de la force s’éloigne du pôle, moins cette force a d’action sur la rotation de la sphère. En sectionnant le tendon, on le fait rétracter dans sa gaine, on le fait reculer, on le rapproche du diamètre transversal de l’œil, et le muscle perdra d’autant plus de sa force qu’il sera plus éloigné du centre de la cornée.

Son action sera moindre sur la rotation du globe oculaire.

Le tendon du droit interne étant sectionné, la force adductrice de ce muscle diminuera. Or, cette diminution d’action n’est pas en rapport avec le degré de recul du tendon, mais lui est supérieure.

Pour un recul du tendon représenté par 6, par exemple, l’insuffisance musculaire consécutive sera de 7. De sorte que, après la ténotomie du droit interne, l’œil se redressera sans doute, mais le muscle sectionné reste affaibli et désormais insuffisant. Il s’ensuit que l’œil opéré a un arc excursif inférieur à celui du côté sain. Après l’opération, l’individu a une tendance au strabisme externe relatif, et louche en dehors chaque fois qu’il veut fixer un objet de près.

Ce fait clinique que le recul du tendon fait disparaître le strabisme, mais rend le muscle insuffisant, limite le degré dont le tendon peut être déplacé. Ce recul, par exemple, ne pourra être que de 3 à /i millimètres pour un strabisme de 5 millimètres. Même avec cette précaution, il y a encore un certain degré d’asthénopie musculaire, mais celle-ci est d’autant plus petite que le recul reste limité.

Il faut l’avouer, c’est l’école de Berlin qui, en s’inspirant des travaux précieux de Bonnet (de Lyon), a tracé la règle à suivre en ces circonstances.

Soit un strabisme interne de 6 millimètres. Comme l’asthénopie musculaire qu’entraîne l’opération est bien supérieure au recul du tendon, si on déplace le tendon du droit interne du côté strabique, de G millimètres, on aura consécutivement une insuffisance musculaire égale à 7.

D’où une atteinte sérieuse aux mouvements combinés de

TRAITEMENT DU STR Ali I SME.

convergence des deux yeux, et peut-être un strabisme externe, beaucoup plus disgracieux que celui qu’on avait voulu corriger.

On a eu donc l’idée fort ingénieuse de reculer le tendon du droit interne du côté strabique de trois millimètres seulement, et de pratiquer la même opération sur le droit interne du côté sain. Dans ces conditions, comme nous le verrons prochainement, le strabisme est suffisamment corrigé. L’-asthénopie musculaire est insignifiante. Les mouvements combinés de convergence ne sont pas compromis. Les axes optiques peuvent s’entrecroiser à une distance donnée. — En un mot, le strabisme a été corrigé dans une mesure satisfaisante et la vision binoculaire a été rétablie.