NEUVIÈME LEÇON

TRAITEMENT DU STRABISME (suite)

Des causes qui peuvent modifier l’effet correcteur de la ténotomie. — Le dosage de la ténotomie n’est pas susceptible de cette précision mathématique que deftraefe a affirmée. — Du balancement musculaire régulier après l’opération.

Messieurs,

J’ai abordé dans la dernière leçon le traitement du strabisme. Je vous ai donné les notions générales sur l’opération de la strabotomie pour remédier aux déviations vicieuses de l’œil.

Cette méthode, dont l’idée première revient à Bonnet (de Lyon), diffère de celle de Dieffenbach et de Jules Guérin en ce qu’elle s’adresse au tendon et non au corps du muscle. En procédant de la sorte, on obtient le meilleur effet correcteur de la déviation de l’œil, avec le moins d'insuffisance possible du muscle sectionné.

Le but de la ténotomie est atteint lorsqu’un objet situé sur la ligne médiane est vu binoculairement à toutes les distances, c’est-à-dire depuis quatre pouces jusqu’à l’infini s’il s’agit d’un œil emmétrope et, d’une façon générale, pour toutes les distances comprises entre le punctum proximum et le punctum remotum.

TKAITEM1.NT DU STÜAl’.ISME.

Mais, pour arriver à un résultat si parfait, il faudrait pouvoir doser le résultat de la ténotomie dans chaque cas particulier; c’est ce qui a été tenté par de Graefe, sans que nous puissions dire qu’il ait atteint la précision mathématique à laquelle il visait. Il est en effet difficile, sinon impossible, de proportionner d’une manière très-exacte le recul du tendon à la déviation de l’oeil; carie résultat de l’opération ne dépend pas exclusivement de la quantité dont on allonge le muscle déviateur, mais de bien d’autres causes que nous allons énumérer et qui font que deux ténotomies absolument semblables, pratiquées pour un même dégré de déviation des yeux, donnent des résultats différents.

Une première cause réside dans l’ancienneté du strabisme. Un strabisme de vieille date offrira un muscle déviateur plus rétracturé et par cela môme plus disposé à rester court que dans le cas de strabisme récent.

Une seconde cause, importante à considérer, est l’âge de l’individu affecté. Le résultat de l’opération sera, en général, plus satisfaisant et surtout plus évident chez un enfant que chez un adulte, toutes les autres conditions étant égales d’ailleurs. — Le recul du tendon devra donc être plus grand chez un malade âgé que chez un jeune.

Une autre cause qui contribue à modifier le résultat final de la ténotomie réside dans le degré de l’acuité visuelle, variable chez les différents sujets. — Si l’acuité de la vision est conservée ou simplement suffisante, l’œil dévié sera, après l’opération, sollicité à prendre parta la vision binoculaire. — La strabotomie une fois faite, l’antagoniste du muscle déviateur se contractera avec une énergie progressive pour amener sur la tache jaune l’image correspondante à l’œil dévié. —

L’œil dont l’acuité visuelle est conservée aura donc de la tendance à se redresser, ce qu’il ne ferait certainement pas si l’acuité de sa vision était insuffisante. — Le résultat définitif sera toujours proportionnel à l’acuité visuelle, et, s’il y a amblyopie, il ne faut guère compter sur un redressement progressif ultérieur.

11 est encore une cause qui fait sentir toute son influence sur le résultat final de la ténotomie ; c’est l’état de réfraction des yeux. La myopie et l’hypermétropie, qui ont agi pour faire passer le strabisme de l’état latent à l’état confirmé, conservent, après comme avant l’opération, toute leur puissance et agissent toujours pour donner la prépondérance soit au pouvoir adducteur de l’œil, soit au pouvoir abducteur.

Chez le myope où il y a strabisme externe ou divergent, le redressement en dedans sera moins complet, après l’opération, que chez l’emmétrope, à cause de l’insuffisance, plus grande chez le premier, du muscle antagoniste, le droit interne.

De même chez l’hypermétrope où le strabisme est convergent, l’antagoniste du muscle déviateur, le droit externe, étant moins fort que chez l’emmétrope, il sera nécessaire de faire un recul plus considérable du tendon afin de diminuer, autant que possible, la prépondérance fonctionnelle du droit interne et d’obtenir ainsi une correction suffisante et durable de la déviation.

Une influence dont il faut tenir grand compte est le défaut de synergie entre la convergence et l’accommodation qui existe chez les strabiques. Cette influence se fera sentir particulièrement chez les myopes opérés pour un strabisme externe ; car alors le muscle droit interne, dans la vision des

TRAITEMENT DU STRABISME

objets rapprochés, ne sera pas sollicité davantage, après l’opération, à se contracter pour amener les yeux en convergence mutuelle. Depuis longtemps, en effet, la convergence de l’œil sain n’avait aucune influence sur la convergence de l’œil strabique. Ils convergeaient l’un et l’autre séparément par habitude, de sorte que ce défaut invétéré de synergie dans les mouvements combinés de convergence peut, jus- || qu’à un certain point, nuire au résultat final de l’opération, et, en tout cas, s’ajouter aux causes déjà citées, pour faire que la mesure de la strabotomie ne puisse être qu’approximative.

Le dosage des effets de la ténotomie n’est donc pas susceptible d’une précision absolue comme le prétendait de Graefe, puisqu’une multitude de causes diverses agissent pour faire changer les résultats immédiats de l’opération.

En tenant compte de toutes ces influences, et en nous rappelant qu’ après la strabotomie les axes optiques ne sont pas sollicités à marcher ensemble, il est facile de concevoir qu’il n’y aura pas concordance absolue entre les deux lignes visuelles après l’opération. Tous les efforts du chirurgien devront donc avoir pour but de rendre cette concordance aussi grande que possible; et c’est en faisant la part des influences qui peuvent nuire au résultat recherché qu’il lui sera permis d’obtenir une perfection relative ou tout au moins suffisante. -

Tout le monde sait, d’ailleurs, qu’une faible déviation en dedans est bien moins choquante, moins gênante qu’une déviation en dehors, quelque légère quelle soit. S’il y a une légère imperfection inévitable dans la concordance des deux yeux, il faut faire en sorte quelle se. montre plutôt en de-

LEÇONS SU li LE STRABISME.

dans qu’en dehors. — En supposant l’acuité visuelle conservée, le point de mire, c’est-à-dire le point visé sur la ligne médiane par l’œil strabique au repos, doit être à une distance moyenne, ni trop rapprochée, ni trop éloignée. — Cela ne suffit pas encore, attendu que cette distance varie avec le genre de vue, myopie, emmétropie et hypermétropie. — Or, en partant de cette donnée que la distance minimum de la vision de près est de 3 pouces dans la myopie, de h pouces dans l’ emmétropie et de 8 pouces dans l’hypermétropie, on arrive à prouver par le calcul que la distance moyenne en question correspond à 6 pouces, 8 pouces et J 2 pouces, suivant qu’il s’agit d’un œil myope, emmétrope ou hypermétrope. — Ceci établi, il reste encore à rechercher si, dans les limites extrêmes du 'punctum proximum au punctum remotum , le fonctionnement musculaire s’effectue normalement.

Dans cette recherche nous allons commencer par l’œil myope :

Lorsque les lignes visuelles parallèles convergent sur la ligne médiane à 3 pouces, chacune d’elles fait avec le plan médian et avec la ligne primitivement parallèle un angle qui, pour des yeux dont les centres sont distants de 2 pouces 1/2 ou 6à millimètres, est de 22 à 2 k degrés.

Si le point de mire s’éloigne à 6 pouces du plan de la face, l’angle ne sera plus que de 11 à 12 degrés ; et il suffit aux axes de se porter en dehors d’un angle égal aux précédents pour atteindre le parallélisme. Ainsi 11 à 12 degrés de déviation latérale suffisent pour ramener les lignes visuelles parallèles ou pour les faire converger à 3 pouces, à condition que le balancement musculaire ait été réglé sur une

distance moyenne de 6 pouces. On peut s’en convaincre en jetant un coup d’œil sur la figure suivante :

Comme une déviation angulaire de 11 à 12 degrés équivaut à un prisme de verre de 21 à 22 degrés, il en résulte qu’un œil myope devra, après une opération bien faite, pouvoir surmonter, dans la vision au loin, l’action d’un pareil prisme bien que son sommet soit dirigé en dedans ou en dehors. Cette expérience démontre, en effet, que le droit interne et le droit externe possèdent chacun la force de contraction voulue pour faire parcourir à l’œil l’espace compris entre une convergence de 3 pouces et le parallélisme des lignes visuelles entre elles.

Tel est le cas de l’œil myope.

L’œil emmétrope ayant pour limite rapprochée la distance de h pouces et la position moyenne delà vision distincte étant égale à 8 pouces, c’est sur cette dernière distance qu’il faudra régler le mésoroptre de l’œil opéré. — Or„ l’angle que font alors les deux axes optiques entre eux est de J 8 degrés (9 de chaque côté), tandis qu’à 4 pouces l’angle mesure 36 degrés (18 de chaque côté) . — 11 en résulte que la ligne du regard, primitivement fixée à 8 pouces, devra parcourir un angle de 9 degrés, soit pour passer au parallélisme, soit pour atteindre la limite extrême de la vision rapprochée et distincte.

La conclusion de tout cela est que si un œil emmétrope, opéré suivant les règles, parcourt aisément cet angle ou, ce qui revient au même, surmonte l’action déviatrice d’un prisme égal à 17 degrés à sommet interne ou à sommet externe, l’équilibre musculaire de cet œil est aussi satisfaisant que possible et on n’a à redouter aucune insuffisance, ni du côté delà limite éloignée, ni du côté de la limite rapprochée de la vision distincte.

L’œil hypermétrope dont la limite inférieure de la vision distincte se trouve habituellement à 6 ou 8 pouces et qui d’autre part voit à l’infini offre, comme position moyenne de la vision distincte, la distance de 12 pouces.

Pour atteindre en pareille circonstance le parallélisme ou l’extrême adduction, la ligne du regard n’a qu’à parcourir un angle de 6 degrés en dehors ou de 6 degrés en dedans; les axes visuels faisant entre eux un angle de 12 degrés dans le premier cas (6 de chaque côté) et de 18 ou de 24 dans le second (9 à 12 de chaque côté).

Or, une déviation angulaire de 6 degrés pouvant être neutralisée par un prisme de 11 degrés, c’est un prisme de cette

TRAITEMENT DU STRABISME

force à sommet interne ou à sommet externe que l’œil opéré devra pouvoir surmonter pour être jugé apte à parcourir, sans signe d’insuffisance musculaire, l’étendue accommodative qui lui est dévolue.

Une pareille perfection dans le résultat n’est pas, du reste, toujours possible. Elle fait même souvent défaut, soit à cause de l’altération de nutrition des muscles raccourcis ou allongés, soit par suite du manque de synergie habituelle des yeux, soit enfin à cause de l’amblyopie très-fréquente de l’œil strabique qui rend les appréciations de ce genre difficiles en même temps qu’inutiles.

En pareil cas l’opération n’a plus qu’un but essentiellement cosmétique, et alors un certain degré de convergence est ce qu’il y a de mieux. — Avant tout il faut s’attacher à éviter un strabisme externe consécutif qui est le plus disgracieux pour la régularité de la forme.

Voilà sans doute pourquoi de Graefe a donné le précepte de régler le balancement musculaire de l’œil opéré sur une distance de 6 pouces qui est à peu près la position moyenne entre le parallélisme et l’extrême convergence et dans laquelle les centres des pupilles correspondent approximativement au milieu de la fente palpébrale. Nous avons vu précédemment que, chez l’emmétrope et surtout chez l’hypermétrope, cette distance peut être reculée jusqu’à 8 et 12 pouces, mais pas davantage, car autrement on s’expose à substituer au strabisme interne, un strabisme externe bien autrement disgracieux que le premier.