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dégage en dedans le globe oculaire et facilite 1: opération ; quelquefois, malgré toute sa bonne volonté, le malade ne peut arriver à un mouvement d’abduction assez prononcé, parce que le droit externe est plus ou moins affaibli, ou bien encore parce que l’œil est rétif et refuse d’obéir.

Alors, pour attirer complètement l’œil en dehors, on implante dans la conjonctive et le tissu épiscléral, tout près de la cornée et du côté de l'opération , un petit crochet très-fin et très-délié.

L’œil est donc ramené en dehors, et l’opération va avoir lieu.

Procédé classique. — A l’aide d’une petite pince à dents de souris, on saisit tout près de la cornée un pli conjonctival horizontal , c’est-à-dire parallèle 'au tendon qu'on va sec- j| donner; on incise le pli avec des ciseaux courbes, de façon à obtenir une plaie conjonctivale de la hauteur de la cornée environ.

Cela fait, on écarte avec des ciseaux mousses les deux lèvres de la plaie, on repousse de tous côtés le tissu épiscléral, de façon à dégager plus ou moins complètement la gaine du tendon qu’on veut sectionner et surtout le bord inférieur du tendon sous lequel on va glisser le crochet mousse à strabisme.

Le dégagement du tendon doit être fait principalement . vers les deux bords supérieur et inférieur, et aussi près que | possible de son insertion à la sclérotique. Le crochet mousse une fois passé sous le bord supérieur ou inférieur du tendon, on le fait cheminer par des mouvements de va-etvient, à droite et à gauche ; on le glisse entre la sclérotique et le tendon jusque sous le bord opposé de celui-ci, de

TRAITEMENT DU STRABISME

façon à l’avoir tout entier ou à peu près, chargé sur le crochet.

Ce temps de l’opération n’est pas facile, tant s’en faut ; car lorsque la conjonctive est ouverte et le tissu épiscléral refoulé et repoussé de tous côtés, il s’agit de trouver le tendon et sa gaine ; or cette gaine est unie, identifiée avec la sclérotique ; le sang lui donne une coloration rouge qui augmente les difficultés pour la trouver et la décoller entièrement. — Cette difficulté pour charger le tendon est surtout évidente lorsqu’il s’agit de s’assurer que les fibres supérieures du tendon n’ont pas échappé à la section ; ce qui arrive presque toujours si l’on ne prend pas la précaution d’insinuer sous celles-ci, et de haut en bas, un second crochet qu’on fait cheminer de nouveau entre le tendon incomplètement coupé et la sclérotique.

Primitivement on pratiquait la section du tendon derrière le crochet, du côté des fibres musculaires ; ce qui constituait, nous l’avons déjà dit, une mauvaise pratique. Aujourd’hui, la section se fait par petits coups de ciseaux courbes et à pointe mousse en deçà du crochet, tout contre la sclérotique, en rasant en quelque sorte Pinsertion du tendon sur le globe oculaire. En procédant de la sorte, on évite de léser la capsule de Ténon, et l’on n’a pas à craindre une trop grande insuffisance du muscle coupé. Ce temps de l’opération accompli, comme quelques fibres peuvent encore avoir échappé, il est utile de rechercher avec le crochet et de sectionner les moindres fibres qui se présentent à la vue, de façon à apercevoir nettement la sclérotique.

Lorsque l’insertion du muscle est détachée de l’œil dans toute son étendu, lorsqu’on a refoulé en haut et en bas

LEÇONS Sl'K LE STRABISME.

le tissu épiscléral qui relie le tendon aux expansions latérales de la capsule de Ténon, l’opération est terminée.

Procédé de Jules Guérin. — Telle est la strabotomie faite par le procédé classique. Jules Guérin en a proposé un autre, le procédé sous-muqueux, qui se fait de la manière suivante :

Soit une ténotomie du droit interne ; on sait que son tendon est situé un peu plus haut que le plan horizontal qui passe par la fente palpébrale. L’œil est attiré et fixé en dehors; puis, à 7 ou 8 millimètres de la cornée, on fait à la conjonctive un pli horizontal, et à l’aide d’un stylet on pénètre sous la conjonctive à la base du pli. — On arrive tangentiellement à l’œil ; on dégage le tendon par des mouvements de va-et-vient; on passe au-dessous de lui, on l’isole, et c’est alors qu’on introduit à plat, sous le tendon ainsi chargé, un ténotome en Z, c’est-à-dire coudé deux fois, à tranchant convexe et à dos concave. Puis, un mouvement de révolution sur son axe étant imprimé au manche de l’instrument, le tranchant de la lame est tourné vers le muscle; en s’appuyant sur la sclérotique, on sectionne le tendon, par des mouvements de scie qui donnent à la main de l’opérateur une sensation particulière ; on entend un petit bruit tout spécial au moment de la section, la ténotomie est faite. Il s’écoule un peu de sang qu’on fait sortir, par une douce pression, de la plaie sous-conjonctivale, et il ne reste qu’une petite piqûre qui guérit très-vite.

Telle est la description du procédé de Jules Guérin. Au point de vue pratique, on peut dire qu’il est bien plus incertain que le procédé classique, parce qu’il présente beaucoup plus de difficultés.

TRAITEMENT DU STRABISME

Ce procédé sous -conjonctival, dont l’exécution est réellement difficile, a été repris et modifié en Angleterre, par Critchett, de la façon suivante :

Procédé de Critchett. — On fait, au point d’élection, une incision horizontale et parallèle au bord inférieur du tendon du muscle déviateur. — Puis on cherche, à l’aide d’un crochet, à décoller le tendon, ce qui se fait d’ailleurs plus facilement que dans le procédé de Jules Guérin, grâce à la grandeur de la plaie conjonctivale.

Après avoir détaché les fibres tendineuses de bas en haut, Critchett pratique à la conjonctive une nouvelle boutonnière, parallèle au bord supérieur du tendon. Il introduit de nouveau son crochet sous le muscle de haut en bas, de façon à bien s’assurer qu’il est parfaitement détaché et isolé; puis il le saisit entre les branches de ciseaux mousses. — Il relève le crochet de façon à donner aux fibres tendineuses une tension suffisante , et aussitôt il en fait la section qui s’exécute sans aucune difficulté.

Ce procédé de ténotomie se fait donc moyennant deux plaies linéaires et horizontales de la conjonctive, séparées par un pont de muqueuse saine et intacte.

Cette opération, quoique plus compliquée, est préférable à celle de Jules Guérin , car son résultat est moins incertain. Ajoutons qu’avec le procédé de Critchett la rétraction du tendon dans sa gaine et le redressement subséquent de l’œil sont généralement moins accusés et moins complets qu’avec le procédé ordinaire. Or, c’est précisément ce résultat incomplet qu’on cherche à obtenir dans les cas de déviation peu accusée ; c’est-à-dire qu’avec le procédé de Critchett il est possible de corriger un strabisme d’une façon

suffisante, et qu’on ne s’expose pas, comme avec le procédé classique, à dépasser le but et à transformer un strabisme interne en strabisme externe.

De même, dans les cas de strabisme convergent considérable où les deux yeux doivent être redressés, on peut opérer l’œil sain par ce procédé et réserver le procédé ordinaire pour l’œil franchement strabique.

En résumé, le procédé de Critchett doit être employé toutes les fois que la déviation strabique ne dépasse pas une ligne ou deux. Si la déviation atteint deux lignes ou deux lignes et demie , il est insuffisant; et pour obtenir un redressement convenable de l’œil, il faut se servir du procédé ordinaire. Lorsque la déviation dépasse trois lignes, les deux yeux devant être opérés, il faut réserver le procédé classique pour l’œil strabique et celui de Critchett pour faire la ténotomie sur l’œil sain, comme nous l’avons dit plus haut.

Cette double opération, qu’on est obligé de pratiquer encore assez souvent sur l’œil strabique et sur l’œil sain, ne doit pas s’exécuter le même jour, attendu qu’il faut savoir que dans un certain nombre de cas, relativement favorables, il a suffi de redresser l’œil strabique pour voir disparaître par la suite l’adduction prononcée de l’autre œil.

Avant toute opération de strabotomie, il est important d’exercer l’œil strabique, afin de rétablir la lutte entre l’antagoniste et le muscle déviateur. Dans le strabisme, la diplopie n’existant plus par suite de la neutralisation des images rétiniennes, il en résulte que l’individu ne fait aucun effort pour voir binoculairement, et il importe, dès lors, de rétablir la diplopie, c’est-à-dire d’activer à nouveau la tendance à la vision binoculaire. Il faut donc priver

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le malade de l’usage de son œil sain, pendant un certain temps. L’œil strabique, livré à lui-même, se redresse pour suffire à la vision en face, à droite et à gauche ; grâce à cet exercice continuel, le muscle primitivement allongé gagne chaque jour de la force ; et lorsque, plus tard, on vient à découvrir l’autre œil, le malade commence à voir double, et sa diplopie augmente progressivement ; autrement dit, le besoin de la vision binoculaire s’accentue de plus en plus.

C’est alors qu’il faut pratiquer la ténotomie pour favoriser cette tendance à la binocularité, et la rendre durable. Il va sans dire que, dans le cas où l’œil strabique a perdu une grande partie de son acuité visuelle, tout exercice préliminaire devient superflu, et il faut procéder d’emblée à l’opération, qui ne se propose plus qu’un but purement cosmétique.

L’opération une fois faite, il faut se rendre compte du résultat obtenu. Grâce à la ténotomie, on a affaibli le muscle droit interne; mais peut-être a-t-on dépassé le but, et l’a-t-on affaibli d’une façon excessive? Peut-être, maintenant, va-t-il

être insuffisant et céder au muscle droit externe, devenu prépondérant ?

Pour être sûr que le résultat obtenu primitivement n’a pas dépassé le but, il faut que la diminution de la mobilité en dedans de l’œil opéré ne dépasse pas deux lignes et demie sur l’état antérieur, et une et demie relativement à l’œil sain. Tout degré supérieur d’insuffisance doit faire craindre la production ultérieure d’un strabisme en sens inverse, avec ou sans diplopie croisée; de même qu’un degré inférieur d’insuffisance indique que quelques fibres du tendon ont échappé,