ONZIÈME LEÇON

TRAITEMENT DU STRABISME (suite).

Des complications de la ténotomie. — Strabotomie par avancement du tendon.

— Dieflenbach. — Jules Guérin. — De Graefe. — Critchett. — Ténotomie

du droit externe.

Messieurs,

La plaie produite par l’opération de la strabotomie guérit seule, en général , dans l’espace de quelques jours. Elle n’exige aucun topique et se cicatrise sans suppuration, avec une grande rapidité.

Quelquefois la guérison s’opère par le développement d’un petit bourgeon charnu qui tend, fort souvent, à se pédlculiser, à former une sorte de polype qui inquiète le malade et contre le développement duquel la cautérisation au nitrate d’argent est réellement impuissante. — Il ne faut point s’en trop préoccuper, car l’excision en a parfaitement raison, sans que sa reproduction soit à craindre ; mais il importe que l’excision ne soit pas faite trop tôt ; il faut attendre que le bourgeon charnu soit bien pédiculisé et que sa base soit assez mince pour qu’il suffise d’un coup de ciseau, sans crainte de récidive.

Une complication assez fréquente de la ténotomie consiste

dans l’enfoncement de la caroncule lacrymale. Il se produit à ce niveau une dépression, une sorte d’ombilic qui se forme au point de section du tendon et qui est plus ou moins disgracieuse.

En même temps l’œil paraît plus saillant, et cette propulsion, ou plutôt cette procidence du globe oculaire, semble produite par un écartement plus considérable de la fente palpébrale et par l’enfoncement de la caroncule.

Pour remédier à l’enfoncement de la caroncule, on a proposé de réunir après l’opération les deux lèvres de la plaie conjonctivale par une suture avec un fil de soie excessivement fin. — Une fois la suture faite, on coupe le fil au ras de la conjonctive, et on laisse les choses en place jusqu’à parfaite cicatrisation. Tel est le procédé d’un ophthalmologiste belge, bien connu, Cunier.

Le reproche qu’on peut lui adresser, c’est de produire un froncement trop considérable de la conjonctive qui neutralise ou diminue les effets de la ténotomie. Nous avons vu déjà que le procédé de Cunier avait été proposé pour modérer l’abduction de l’œil, lorsque la ténotomie du droit interne a dépassé le but et a substitué au strabisme convergent un strabisme divergent, ou lorsque l’abduction de la pupille est trop prononcée après l’opération ; que si le redressement de l’œil n’est que suffisant, elle peut, en s'opposant à l’abduction, nuire au résultat final de la strabotomie.

Avec le procédé de Jules Guérin, on a moins à redouter cet inconvénient; mais cet avantage n’enlève rien aux défauts de cette opération et surtout aux difficultés de son exécution.

Une modification plus heureuse consiste à remplacer, dans

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le procédé classique, l’incision verticale dont les lèvres tendent à s’écarter outre mesure, par une incision horizontale que l’on rapproche, autant que faire se peut, du bord delà cornée. En décollant et en refoulant en tous sens le tissu sousconjonctival, on arrive à dégager suffisamment le tendon sans qu’il survienne par la suite un enfoncement de la caroncule.

DeGraefe essaya, après la cicatrisation, d’un autre moyen : attribuant l’enfoncement de la caroncule lacrymale aux adhérences cicatricielles qui s’étaient établies entre le tendon sectionné, le tissu épiscléral et la conjonctive, il essaya, par une habile dissection, de libérer la conjonctive de ses attaches vicieuses ; il tenta, en un mot, d’obtenir la mobilisation de la cicatrice. J’ignore si le procédé de de Graefe a eu du succès, mais j’avoue qu’il y a des raisons pour en douter.

Qu’ elle s’adresse en effet aux membres, au tronc, ou aux organes des sens, la chirurgie est une dans ses résultats. L’ophthalmologiste de Berlin a pu isoler la cicatrice de l’ancienne opération en disséquant avec soin et méthode ; il a pu, sans nul doute, rendre la conjonctive libre de ses adhérences au tissu épiscléral sous-jacent, et réunir par une suture les deux lèvres de la nouvelle incision faite à la muqueuse rétractée, mais de Graefe s’est-il opposé pour cela à la formation des adhérences secondaires? Le résultat immédiat a pu lui paraître satisfaisant ; mais le résultat final l’ a-t-il été également ? Par suite des adhérences secondaires qui ont dû se produire fatalement, la dépression de la caroncule lacrymale n’a-t-elle point reparu? C’est ce que de Graefe n’a point spécifié, et c’est pourquoi je suis porté à croire que son procédé n’a que des avantages tout à fait temporaires.

La seconde complication que nous avons signalée et qui consiste dans la saillie, ou mieux la procidence de l’œil consécutive à la ténotomie, ne survient, en général, qu’ assez tardivement. L’individu dont le strabisme a été corrigé est atteint d’un exophthalmos léger; la fente palpébrale est plus large ; il y a altération dans la forme extérieure de l’œil.

De Graefe a combattu d’une façon très-ingénieuse cette complication : il a proposé, pour y remédier, un excellent moyen, la tarsorrhaphie. Cette opération consiste à faire l’avivement de l’angle externe des paupières et à réunir par des points de suture, de façon à restreindre dans la mesure voulue l’espace interpalpébral. Pour obtenir un résultat aussi satisfaisant que possible, il faut aviver les paupières dans une longueur assez considérable et diminuer provisoirement la fente palpébrale dans une étendue plus grande. Au lieu de deux points de suture, par exemple, qui paraîtraient au premier abord suffisants, il faut en mettre hardiment trois.

Pendant les premiers jours qui suivent la ténotomie, l’œil est très-sensible à la lumière : l’obscurité aussi complète que possible est donc de rigueur ; on habitue ensuite insensiblement le malade au petit jour ; et au bout d’un septénaire on peut lui permettre de quitter la chambre noire, mais en portant des lunettes en forme de coquilles, colorées soit avec du noir de fumée, soit avec du bleu de cobalt;

On peut voir aussi survenir après la ténotomie une conjonctivite plus ou moins intense et catarrhale.

Des fomentations chaudes, un collyre au sulfate de zinc ou une solution légère de nitrate d’argent en auront facilement raison;

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STRABOTOMIE PAR AVANCEMENT DU TENDON (RACCOURCISSEMENT D’UN MUSCLE TROP LONG).

Cette opération, qui consiste à déplacer un muscle et à le raccourcir en avançant son insertion scléroticale, trouve son application dans les cas malheureux de ténotomie, ainsi que dans les paralysies. Le recul du tendon a corrigé, je suppose, la déviation de l’œil en dedans; mais cette correction a dépassé le but, et à un strabisme interne on a substitué un strabisme externe, le plus choquant, le plus disgracieux de tous.

Dieffenbach avait vu de ces cas malheureux ; la myotomie, avec Roux et Velpeau, les avait multipliés, et il est en résulté, pour l’opération de la strabotomie, un discrédit dont les plus habiles ophthalmologistes subissent encore aujourd’hui les conséquences.

L’avancement de l’insertion scléroticale d’un muscle a donc pour but de remédier, dans la mesure du possible, à un mauvais résultat opératoire.

Procédé de Dieffenbach. — Dieffenbach, qui l’un des premiers pratiqua la strabotomie, ne faisait pas l’avancement du tendon. Pour corriger la déviation de l’œil en dehors, il coupait le droit externe* et si cette section ne suffisait pas pour ramener la pupille en adduction, il passait un fil sous le segment antérieur du tendon sectionné pour pouvoir, à l’aide de ce fil, redresser l’œil et le maintenir dans une position convenable, c’est-à-dire vers le milieu de la fente palpébrale, voire même un peu plus en dedans. Pendant un certain temps, par suite de l’insuffisance développée