LEÇONS SLR LE STRABISME

dans le droit externe et dans le droit interne, les mouvements d’abduction et d’adduction de l’œil étaient plus ou moins compromis ; puis ils revenaient insensiblement.

Procédé de Jules Guérin. — C’est un chirurgien français, Jules Guérin, qui le premier fit l’avancement du tendon rétracté après une ténotomie. Son procédé, destiné à corriger le strabisme externe consécutif à une opération malheureuse, s’exécute en trois temps.

Le -premier consiste à passer une anse de fil à travers la conjonctive et le tissu épiscléral, en dehors du bord externe de la cornée et, à l’aide de ce fil, à porter l’œil en abduction. On incise ensuite la cicatrice de l’ancienne opération, on la dissèque, on recherche le tendon du droit interne, dans la supposition que ce tendon a trop reculé dans sa gaine ; en un mot, on fait la dissection de l’ancienne ténotomie : ce qui constitue le second temps. Enfin, le tendon étant disséqué et dégagé, on tire sur l’anse de fil pour porter l’œil dans une adduction forcée, on ramène le tendon au point voulu, et l’on fixe le fil sur le dos du nez à l’aide d’un peu de collodion ou d’un emplâtre adhésif, de façon à maintenir les choses en place jusqu’à complète cicatrisation ; c’est là le troisième temps.

Le troisième temps du procédé de Jules Guérin consiste, on le voit, à faire l’ajustement du tendon dans la position qu’on désire donner à l’œil, c’est-à-dire qu’on cherche à greffer ce tendon sur un point de la sclérotique plus rapproché du bord de la cornée.

De Graefe a modifié la méthode de Jules Guérin; il l’exécute en quatre temps au lieu de trois.

Premier temps. — Section du tendon du droit externe.

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Deuxième temps. — Fixation de l’anse de fil de Jules Guérin. Au lieu de la faire passer à travers la conjonctive et le tissu épiscléral, il la fixe dans le bout antérieur du tendon du droit externe qu’il vient de sectionner : c’est absolument ce que faisait Dieffenbach.

Troisième temps. — Dissection du tendon du muscle droit interne autrefois coupé, aujourd’hui trop rétracté dans la gaine de Ténon, et avancement de ce tendon.

Quatrième temps. — Fixation du tendon : on tâche de le greffer sur la sclérotique dans la position qu’on veut imprimer à l’œil, ce qui s’obtient en fixant sur le dos du nez le fil adducteur.

Le procédé de de Graefe diffère, comme on voit, de celui de Jules Guérin par la section du droit externe en plus, et par le mode d’implantation de fil qu’il passe dans la portion scléroticale du tendon coupé.

En un mot, de Graefe n’a fait que combiner et associer les idées de Jules Guérin et de Dieffenbach.

Procédé de Critchett. — Critchett a proposé aussi un procédé qui, à mon sens, offre plus d’avantages que les autres. Ce procédé comprend également quatre temps :

Supposons un strabisme convergent, du côté gauche opéré depuis déjà quelques années. La ténotomie a été faite, mais l’opération a dépassé le but : à un strabisme en dedans elle a substitué un strabisme en dehors.

Au premier temps , Critchett fait à la conjonctive une incision verticale, à deux lignes en dedans de la circonférence de la cornée. Cette incision doit avoir la hauteur même de la cornée. Lorsqu’elle est faite, il dissèque, à l’aide de ciseaux mousses, la lèvre externe et la lèvre interne de la plaie

PANAS.

conjonctivale. — 11 décolle au loin la muqueuse de façon à obtenir un lambeau externe ou cornéal.

En dedans, en avançant vers la caroncule lacrymale, le décollement de la conjonctive est relativement facile, mais aux alentours de la circonférence cornéale, ce décollement présente de sérieuses difficultés, parce qu’il faut détacher avec grand soin le bout sclérotical du tendon coupé et qu’aux environs de la cornée la conjonctive adhère intimement au tissu épiscléral et à la circonférence cornéale. A ce niveau, les adhérences conjonctivales sont effectivement considérables, et il importe de les rompre sans faire à la muqueuse la moindre perforation. Cela fait, on recherche le tendon du droit interne et on le sectionne. Ce temps de l’opération est bien plus facile à exécuter que dans le procédé de de Graefe, puisque le muscle droit externe, encore intact, attire l’œil fortement en dehors.

Le deuxième temps consiste à pratiquer la ténotomie du droit externe.

Dans un troisième temps , Critchett fait la suture des lambeaux de la conjonctive qu’il décolle, nous l’avons dit, aussi loin que possible, jusqu’à la cornée d’une part, et jusqu’à la caroncule d’autre part. Cette suture est la partie délicate et la plus importante de l’opération. Voici comment procède le chirurgien anglais :

A l’aide d’une pince, Critchett prend le lambeau interne et le porte en avant. Il traverse la base de ce repli par trois points de suture, avec des fds de soie blanche excessivement fine et rabat les anses de fil en dedans. 11 prend ensuite le lambeau externe, et pour passer le fil et surtout pour bien le fixer, il introduit l’aiguille une première fois à la base du

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pli, de dehors en dedans et la fait repasser une seconde fois, de dedans en dehors, à 2 ou 3 millimètres du point susjacent. — En allant de haut en bas, il fixe ainsi trois anses de fil. Il réunit par un nœud les chefs des anses de fil, puis ramène en contact, à l’aide de ces fils, les deux lèvres de la plaie conjonctivale pour attirer l’œil en adduction. Il fait successivement trois nœuds, coupe le bourrelet muqueux exubérant qui en résulte, et, de cette façon, il obtient un double résultat : l’œil peut être recouvert par la paupière et se maintient redressé dans une position désirable.

Une manière plus simple et peut-être plus efficace de pratiquer ce procédé, consiste à ne disséquer qu’un seul lambeau conjonctival, depuis la cornée jusqu’à la caroncule, après quoi le muscle rétracté est chargé sur le crochet et sectionné. Cela fait, à l’aide d’une petite aiguille courbe et armée d’un fil de soie très-fine, on traverse à la base un large pli conjonctival, au-dessus du diamètre vertical de la cornée; puis le tendon coupé et préalablement attiré en avant de la quantité voulue, il ne reste plus alors qu’à nouer le fil. Si l’on jugeait qu’un seul point de suture n’était pas suffisant, on pourrait en appliquer un autre de la même façon, à la partie inférieure de la cornée et du tendon. S’il fallait redresser davantage, l’extrémité libre de l’un ou des deux fils, armée d’une autre aiguille, servirait à passer le point de suture à travers la commissure interne des paupières, auquel cas l’œil serait attiré en dedans aussi fortement qu’on le voudrait. Ce dernier temps de la suture a été préconisé et pratiqué avec succès par Knapp.

Il ne faut pas d’ailleurs se payer de mots. L’implantation ou plutôt la greffe du tendon sur la sclérotique ne se réalise,

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croyons-nous, jamais. Le tendon coupé peut reculer considérablement dans sa gaîne ; mais est-il possible de le ramener plus près de la cornée en pratiquant ce qu’on a appelési improprement la greffe du tendon ? Nous en doutons.

La vérité est qu’il faut faire une excellente suture conjonctivale au niveau de l’ancienne ténotomie. Il en résulte une large cicatrice prolongée au loin sous la conjonctive, dont la propriété rétractile, jointe à l’asthénopie que développe la ténotomie du droit externe, peut ramener l’œil en dedans et l’y fixer dans une position convenable.

Jusqu’à présent nous nous sommes exclusivement occupés du strabisme convergent. Parfois, cependant, on a à corriger un strabisme externe, qui presque toujours, vous le savez, est sous la dépendance de la myopie.

Ce strabisme en dehors est susceptible de correction et on peut l’obtenir sans rien changer aux différents procédés que nous venons d’examiner.

Règle générale : lorsque le strabisme en dehors est léger, il faut ne faire qu’une ténotomie incomplète du droit externe, si l’on veut avoir un résultat qui ne dépasse pas le but. En procédant autrement, l’asthénopie consécutive à l’opération dépasserait notablement le degré obtenu du redressement. Pour les cas de déviation moyenne, la section devra être complète. Enfin, lorsque l’abduction est très-prononcée, lorsque la divergence est portée à ses limites extrêmes, il est nécessaire, pour obtenir une correction suffisante et un bon résultat d’ensemble, non-seulement de faire une ténotomie complète du muscle déviateur, mais d’y ajouter une ténotomie incomplète du droit externe du côté sain.

La nécessité d’opérer souvent sur les deux yeux, aussi bien

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ici que dans les cas de strabisme interne prononcé, a été nettement formulée par un chirurgien anglais, Elliot, et l’on doit s’y conformer.