DIX-HUITIÈME LEÇON

PARALYSIES OCULAIRES (suite).

Terminaisons des paralysies oculaires. — Leur traitement medical et chirurgical.

Messieurs,

Les paralysies oculaires peuvent affecter plusieurs modes de terminaision ; dans certains cas, le muscle paralysé reprend progressivement sa force de contraction et au bout d’un temps variable la diplopie disparaît. — La vision binoculaire est rétablie.

A sa période terminale, la paralysie ne se manifeste plus que par une diplopie confinée vers l’une des extrémités du champ visuel correspondant.

Dans le cas de paralysie du droit externe, par exemple, il existe une déviation de l’œil en dedans et une diplopie homonyme. Mais à mesure que le muscle paralytique reprend ses forces premières, la diplopie abandonne le champ visuel homonyme ; elle s’éloigne de la ligne médiane et, à un moment donné, elle n’existe que dans l’extrême limite temporale du champ visuel. La guérison est sur le point de s’effectuer et il suffit au malade d’une petite inclinaison de la tête pour

faire disparaître cette dernière manifestation de l’insuffisance musculaire.

Les paralysies oculaires peuvent avoir un second mode de terminaison : le muscle paralytique reprend toutes ses forces, mais son antagoniste rétracturé a conservé sa prépondérance fonctionnelle et maintient la déviation strabique.

Il suit de là que le strabisme paralytique peut se transformer en un strabisme dynamique consécutif. Prenons encore pour exemple la paralysie du droit externe, qui s’accompagne presque toujours d’une rétraction considérable de son antagoniste, le droit interne. Lorsque le droit externe aura repris ses fonctions abductrices, le droit interne rétracturé maintiendra quand même l’œil en adduction plus ou moins prononcée. Il en résultera un léger strabisme en dedans ; la vision de près sera simple et normale ; mais lorsque l’individu voudra regarder à l’horizon, lorsqu’il aura le regard vague, le strabisme interne se révélera par une diplopie homonyme avec écartement plus ou moins considérable des images. Le sujet affecté se trouvera alors dans la condition d’un hypermétrope dont le muscle droit externe serait insuffisant. En un mot, il y aura strabisme concomitant périodique.

Il peut arriver encore que la rétraction de l’antagoniste soit portée à son extrême limite, et alors l’individu se trouve en possession d’un strabisme concomitant permanent, s’accompagnant d’une diplopie croisée ou homonyme selon la déviation.

Le strabisme permanent peut occuper d’ailleurs soit l’œil paralytique soit l’œil sain.

Lorsque la paralysie du droit externe de l’œil gauche, par exemple, est en voie de guérison, l’œil paralytique ayant une

| acuité visuelle supérieure à celle de l’œil droit, le malade cherche à s’en servir pour satisfaire à la vision. — 11 surmène donc le droit externe gauche parétique et l’obligea redresser l’œil, i mais en dépensant un surcroît d’influx nerveux considérable. Le droit interne, droit congénère du droit externe gauche parétique, se contracte alors vigoureusement et, ces contractions anormales se répétant souvent, il en résultera un strabisme du côté sain. A un instant donné, le strabisme paralytique du I côté gauche en voie de guérison se complique donc d’un strabisme interne dynamique du côt§ droit désormais permanent.

Par contre, si l’œil paralytique possède une acuité visuelle égale ou inférieure à celle de l’œil sain, le strabisme consé- ! cutif affectera l’œil primitivement paralysé, et ce cas est la règle.

Un dernier mode de terminaison delà paralysie réside dans ! la permanence indéfinie de celle-ci, ce qui indique une al térat' on grave ou même irrémédiable des éléments nerveux. Toutefois la persistance de la déviation de l’œil peut dépendre de deux causes, de la paralysie ou de la prédomi- | nance de l’antagoniste, et ces deux cas méritent, on le conçoit,

| d’être soigneusement distingués l’un de l’autre.

On reconnaîtra aisément la rétraction de l’antagoniste par ce fait caractéristique que la diplopie tend à augmenter, quelle s’étend en largeur ou en hauteur sans que le degré de la paralysie soit plus considérable, ou même alors que celleci diminue, ce dont on s’assure en interrogeant la mobilité absolue de l’œil après occlusion de son congénère.

Vous devez retenir d’ailleurs que les paralysies d’origine cérébrale s’accompagnent souvent de rétraction de l’antagoniste, tandis que celles de cause périphérique l’occasionnent

moins souvent. J’ajouterai toutefois, que dans le cas particulier d’une paralysie du droit externe, la rétraction de l’antagoniste est la règle, grâce à la prédominance fonctionnelle de celui-ci ; de sorte que cette rétraction ne vous permet point d’affirmer, à défaut d'autres signes, que la cause de la paralysie soit d’origine véritablement cérébrale. La rétraction des antagonistes peut d’ailleurs manquer, auquel cas on n’a pas à s’en occuper.

La diplopie paralytique arrivée à un certain degré reste pour quelque temps stationnaire, et c’est à partir de ce moment quelle devient en quelque sorte le baromètre delà marche de la paralysie.

La diplopie reste-t-elle stationnaire ? La rétraction de l’antagoniste faisant défaut, elle indique que la paralysie persiste aussi complète qu’auparavant. Diminue-t-elle? La paralysie est en voie de guérison. Enfin augmente-t-elle et les images s’écartent-elles d’une façon considérable ? On constate que la diplopie a suivi la progression de la paralysie.

Le traitement des paralysies oculaires peut être médical ou chirurgical.

Le traitement médical s’adresse à la cause même de la paralysie. C’est ainsi qu’on doit instituer une médication antiphlogistique pour combattre une paralysie d’origine rhumatismale, et une médication spécifique, si la paralysie reconnaît pour cause la syphilis. Dans ce dernier cas, la paralysie des muscles de l’œil peut survenir, comme nous

l’avons dit, au moment de l’apparition des plaques muqueuses et de la roséole, ou bien, à une époque plus éloignée, avec les accidents tertiaires.

Si la paralysie apparaît à la seconde période de la syphilis, on doit, pour la combattre avec avantage, faire usage des préparations mercurielles, tandis que si elle est une complication tardive, il importe d’employer contre elle la médication iodurée, l’expérience ayant surabondamment démontré que plus la syphilis est ancienne plus la médication iodurée est efficace. »

Au surplus, vous pouvez avantageusement instituer pour le malade un traitement mixte : des frictions mercurielles sur i les membres et de l’iodure de potassium à l’intérieur. 11 faut ajouter à ce mode de traitement un régime reconstituant et tonique': du sirop d’iodure de fer avant chaque repas ou bien de l’huile de foie de morue, ou bien encore du vin de quinquina. En un mot, il faut ici, comme ailleurs, suivre les indications particulières que commande l’état constitutionnel des malades, sans quoi on s’expose à échouer.

Il va sans dire que le sujet en traitement devra avoir une bonne nourriture et qu’il devra faire usage en temps opportun 1 de bains de vapeur, la méthode sudorifique ayant pour résultat de prévenir la stomatite mercurielle et les accidents gastro-intestinaux.

Quant aux doses à employer, il faut qu’elles soient’élevées. 11 importe d’arriver rapidement à faire prendre au malade 3, h grammes par jour d’iodure de potassium. Pendant mon séjour à l’hôpital de Lourcine et à celui du Midi, je me suis convaincu de toute l’efficacité de cette méthode, i La paralysie des muscles de l’œil peut être aussi une

complication primitive on secondaire de l’ataxie locomotrice progressive. On emploie dans ce cas les préparations de nitrate d’argent et la médication iodurée, dont l’efficacité est alors assez douteuse.

La thérapeutique générale échoue dans bon nombre de cas de paralysies et il faut recourir à une série de moyens locaux. Il faut faire frictionner le pourtour de l’orbite avec de la pommade de Gondret ou à la vératrine; employer des révulsifs, tels que vésicatoires , teinture d’iode, cautères, sétons , etc. Enfin on peut utiliser avantageusement l’électricité sous forme de courants continus et peu intenses, l’un des rhéophores appliqué directement sur l’œil malade, ou mieux encore au pourtour de l’orbite, et l’autre à l’occiput.

Il faut savoir cependant que la méthode des courants appliqués directement sur l’œil a été suivie, dans quelques cas, de phlegmon avec fonte purulente de l’œil. — Duchenne (de Boulogne) en cite une observation qui lui est personnelle, et où la rapidité de la complication fut telle qu’il rejeta à jamais de sa pratique l’usage des courants faradiques appliqués sur l’œil.

C’est pour éviter ce danger et pour utiliser en même temps les avantages des courants électriques continus, que Bénédict (de Vienne) eut l’idée ingénieuse d’agir indirectement sur les muscles de l’œil paralytique, en excitant les branches nerveuses du trijumeau, l’excitation devant par action réflexe retentir sur les différents groupes musculaires de l’œil. Du reste il est aujourd’hui reconnu qu’en modérant suffisamment la force des courants continus, on peut les appliquer sans danger sur l’œil lui-même.