DU TRAITEMENT CHIRURGICAL

Avant d’exposer le traitement chirurgical proprement dit des paralysies oculaires, plusieurs questions sont à résoudre.

Supposons d’abord le cas d’une paralysie récente qui est en voie d’amélioration. Dans ces conditions, le traitement chirurgical n’est pas indiqué ; mais il est nécessaire d’éviter principalement la diplopie et le vertige binoculaire qui en résulte, et si l’œil sain est fermé, le vertige monoculaire. Dans les deux cas, il faut donc pratiquer l’occlusion d’un I des yeux ; mais alors lequel des deux choisirez-vous ?

Certains oculistes ont conseillé de fermer le bon œil et de laisser l’œil paralytique à lui-même afin de lui faire exécuter une sorte de gymnastique oculaire. — Cette méthode est mauvaise, et je n’y insiste pas, puisque loin d’éviter le vertige monoculaire, elle lui fournit au contraire l’occasion de se produire.

Mais il y a plus. Prenons pour exemple une paralysie du droit externe gauche en voie de guérison. Vous savez que le : strabisme paralytique en s’améliorant donne lieu parfois à un

| strabisme actif de l’œil sain, surtout si ce dernier est en pos- : session d’une asthénopie musculaire; or on évitera encore

i cette complication en fermant le mauvais œil et en laissant

t l’œil droit suffire à la vision. C’est donc rendre au malade un double service que de lui couvrir l’œil malade. — En procédant autrement on le met dans l’impossibilité de vaquer à ses affaires. Croit-il poser le pied devant lui? il le projette en dehors ou en dedans, suivant qu’il s’agit du muscle abducteur ou adducteur. Veut-il éviter une voiture? il se précipite sur

elle ; et tout cela parce que le sens musculaire normal n’existe plus; le sensorium est mis en défaut par le surcroît d’influx nerveux que dépense le muscle parétique. — Le malade est constamment dans l’illusion. — L’occlusion de son mauvais œil lui permet, au contraire, d’éviter à la fois le vertige binoculaire et le vertige monoculaire.

Les prismes ont aussi été employés pour corriger la diplopie, mais ils constituent un moyen plutôt palliatif que curatif. — Ils ne sont utiles, en effet, que dans le cas où il faut combattre une légère diplopie. Si cette dernière est considérable, les prismes nécessaires pour produire la fusion des deux images doivent être d’une puissance déviatrice considérable, et dans ce cas ils donnent lieu à une irisation des images presque aussi gênante que la diplopie, sans compter qu’ils sont très-lourds à porter. Il est préférable alors d’employer des prismes d’une force moyenne, d’en mettre un devant l’œil paralytique et un autre devant l’œil sain, de manière à faire marcher les deux images à la rencontre l’une de l’autre et de les faire fusionner tout en évitant le phénomène de l’irisation.

Les prismes ont encore d’autres inconvénients : un même prisme, en effet, ne permet pas de neutraliser une fois pour toutes la diplopie. L’écartement des images variant avec les différentes distances, il faut, pour le corriger, un prisme approprié à chacune d’elles; c’est ainsi qu’un prisme pour la lecture ne pourra pas toujours servir pour la vision à l’horizon. Il y a à cet égard de grandes différences. Tantôt la fusion des deux images s’obtient avec la plus grande facilité pour toutes les positions du regard à l’aide d’un seul et même prisme. D’autres fois, cette faculté se trouve très-réduite,

bien qu’on ait affaire à de minimes écartements des images. Nous savons déjà combien la diplopie dans le sens horizontal |, se prête mieux à l’action fusionnante des prismes que celle qui se montre verticalement. Ajoutons que toutes choses étant égales, les paralysies de cause centrale s’y prêtent infiniment moins que celles de cause périphérique.

On a recours, dans les cas difficiles, à des prismes flanqués sur l’une de leurs faces d’une surface cylindrique concave ; mais ces verres cylindro-prismatiques offrent des inconvénients optiques qui les ont empêchés d’entrer dans la pratique.

Lorsque la paralysie est légère et en voie d’amélioration, les prismes ont été employés comme moyen orthophthalmique, auquel cas ils constituent un véritable moyen curatif. C’est ainsi qu’on peut les utiliser pour combattre une |i paralysie réduite à l’état de simple asthénopie musculaire. Dans cette circonstance, il faut toujours choisir un prisme dont la puissance soit inférieure à l’asthénopie, afin de laisser une certaine latitude au muscle paralytique. Ainsi si la paralysie est égale à 5°, vous prenez un prisme dont la force réfringente est de 4°. — Pour voir binoculairement, l’individu affecté sera obligé de. contracter son muscle parétique afin de suppléer à l’insuffisance du prisme et faire fusionner les images. Le | muscle, reprenant insensiblement des forces, s’habitue à se contracterchaque jour davantage. Plus la paralysie s’améliore, plus il faut diminuer la force du prisme; et, ce jeu se répétant, il arrive un moment où le muscle parétique a repris ses forces premières et où l’individu est amené à voir binocuj! lairement sans le secours des prismes.

Quoi qu’il en soit, la méthode de traitement curatif des para-

lysies oculaires par les prismes n’est véritablement utile que dans le cas où la paralysie est légère. Elle est fort peu employée d’ailleurs, car elle est longue et incertaine. — D’autre part, les contractions incessantes d’un muscle parétique sollicitent les contractions synergiques et anormalement puissantes du muscle congénère du côté opposé; d’où strabisme concomitant de l’œil sain, qu’il est bon d’éviter. En somme, les prismes constituent un moyen palliatif bien plus qu’un moyen orthophthalmique efficace.

La direction à donner aux prismes varie, vous le savez, suivant les cas. Si c’est le droit externe qui est paralysé, la base doit être placée en dehors. Si c’est le droit interne, il faut la tourner en dedans. De même dans la paralysie des élévateurs, la base regardera en haut; tandis quelle sera dirigée en bas lorsqu’il s’agira des muscles de l’abaissement. En un mot, la base du prisme devra être toujours tournée dans le sens d’action du muscle paralysé.

J’ajouterai en terminant que si à une diplopie horizontale se joint une diplopie verticale, vous devez, avant tout, combattre cette dernière; car il n’y a rien de plus gênant et de plus difficile à corriger que l’inégalité de hauteur des images. La diplopie verticale étant neutralisée, une déviation de la tête du côté malade peut faire disparaître au besoin la diplopie horizontale, alors même que celle-ci serait très prononcée.