DIX-NEUVIÈME LEÇON

PARALYSIES OCULAIRES (suite).

Du traitement chirurgical ries paralysies oculaires

Messieurs,

Nous venons d’insister longuement sur l’emploi des prismes pour corriger la diplopie et activer la tendance à la !■ vision simple. Ils constituent, avons-nous dit , un moyen palliatif et progressivement curatif de l’insuffisance musculaire. Mais c’est un moyen long, incertain, parfois très-infidèle, et qui ne donne de bons résultats que si l’antagoniste ! du muscle déviateur n’est que parétique et en voie de reprendre ses forces premières. Dans les cas où la paralysie j est plus prononcée, il faut, pour remédier à la diplopie qui ; l’accompagne, pratiquer l’opération autrefois réservée au strabisme; je veux parler de la ténotomie.

Celte opération ne présente, toutefois, des avantages marqués que lorsqu’elle s’adresse à des cas de paralysie relativement légère, et surtout lorsque la paralysie a des tendances à s’améliorer et à marcher vers la guérison. Celle-ci

étant retardée par la rétraction du muscle déviateur, si vous en sectionnez le tendon, vous venez en aide au muscle paré-

tique ou insuffisant, et vous faites disparaître les derniers vestiges de la paralysie.

Les conditions cependant ue sont pas les mêmes après cette section que dans le cas de strabisme. Ici, le muscle étant parétique, l’œil ne se redresse pas spontanément ; aussi faut-il y ajouter une traction convenable et fixer l’œil dans la position voulue pendant tout le temps nécessaire à l’implantation du tendon coupé dans une nouvelle position. Pour cela, on traverse le tendon d’un fil de soie très-fin, tout près de son insertion à la sclérotique. Une fois le tendon coupé, le fil sert à attirer l’œil dans une direction opposée à la déviation strabique. La manière de fixer le fil mérite quelques détails : chacun sait qu’il ne faut point se fier aux bandelettes agglutinatives, aussi de Graefe conseille une grande surveillance. Le collodion est exposé à s’écailler, ou peut même céder aux tractions du fil. Ce qui m’a toujours réussi, c’est une mince couche de coton imbibée de collodion.

U faut avoir soin que le fil ne touche pas la cornée et qu’il ne presse pas douloureusement sur le bord ciliaire des paupières. Le dos du nez en dedans, ou un rouleau de diachylon pour le côté externe, serviront de poulie de renvoi au fil et empêcheront celui-ci de provoquer des complications, pour le moins, inutiles. Une fois que tous ces soins ont été pris, on n’a plus qu’à fermer l’œil et à y appliquer un petit bandage compressif approprié. Ce qu’il faut surtout retenir comme une règle pratique, c’est que le fil de soie doit rester en place au moins quarante-huit heures, temps strictement nécessaire pour que l’œil opéré ne revienne plus dans la première position vicieuse.

Les déviations paralytiques de l’œil étant variables et

; plus ou moins accusées, il s’ensuit que les règles à suivre pour faire la ténotomie se modifient suivant les cas.

| Parlons d’abord des muscles droits horizontaux.

En général, on ne sectionne qu’un seul tendon, celui du. muscle antagoniste, lorsque la déviation ne dépasse pas une ligne et demie. l)e Graefe conseille même de n’en faire la , section qu’ incomplètement, ou, ce à quoi il donne la préférence, d’appliquer la suture conjonctivale, après section complète du tendon.

Mais si la déviation est supérieure à une ligne et demie,

; une double opération est alors nécessaire ; il faut, d’une part, faire la ténotomie du muscle déviateur, afin de ramener l’œil j dans sa position normale ou à peu près ; et, d’autre part,

I pratiquer P avancement du tendon du muscle paralysé, de façon à permettre à l’œil opéré de se* maintenir définitivement redressé.

En somme, ces deux opérations ont pour but de corriger la déviation paralytique de l’œil en allongeant le muscle I déviateur par recul du tendon, et en raccourcissant le muscle I paralysé ou parétique par avancement de son tendon.

Lorsque la déviation est considérable et quelle dépasse trois ou quatre lignes, cette double opération est non-seule- : ment nécessaire, mais de plus, selon de Graefe, il importe que la ténotomie du muscle déviateur soit complète.

Si nous résumons les règles qui précèdent, nous dirons : Il faut, pour corriger une déviation paralytique cl’une ligne et demie au plus, pratiquer la ténotomie incomplète du muscle déviateur, ou, ce qui revient au même, restreindre plus ou moins suivant les cas, par la suture conjonctivale, le résultat de la section totale du tendon. — Pour combattre

une déviation de deux lignes et demie au maximum, il est nécessaire d’exécuter une double ténotomie, l’une ayant pour but le recul du tendon du muscle prépondérant, et l’autre, l’avancement du tendon du muscle paralysé. — Enfin, pour une déviation atteignant trois lignes et demie ou quatre lignes, cette double opération est d’une nécessité absolue, et de plus, il importe que la ténotomie du muscle déviateur soit aussi complète que possible.

Ces règles opératoires, posées par de Grade, peuvent cependant n’être pas suivies à la lettre.

11 y a quelques jours, en opérant une femme atteinte d’une paralysie du droit externe avec déviation en dedans de trois lignes, au lieu de chercher à avancer le tendon de ce muscle, je me contentai, une fois le tendon du droit interne sectionné, de pratiquer du côté externe la suture conjonctivale de Critchett.

J’avoue que je n’ai qu’une confiance limitée dans l’opération de l’avancement du tendon ; à vrai dire, elle me paraît agir bien plus à titre de plaie sous-conjonctivale, y développant un tissu cicatriciel capable en se rétractant de maintenir l’œil dans la position voulue, que comme une nouvelle greffe du tendon sur l’œil.

11 est des cas de paralysie où la déviation est très-accusée et très-ancienne, et qui n’est susceptible d’aucune amélioration, ni avec le temps, ni avec la médication la plus appropriée.

Dans ces conditions, l’opération que je viens de vous décrire n’a plus sa raison d’être ; le droit externe est à jamais paralysé, et si vous vous décidiez à pratiquer la ténotomie, vous pourriez corriger la difformité de la déviation peut-

être, mais vous seriez impuissant à rétablir la vision binoculaire.

L’œil droit étant pris pour exemple, et en supposant que la j paralysie affecte le muscle droit externe, vous constatez quecet œil est fortement dévié en adduction. La déviation esta son maximum. Tout le champ visuel homonyme est envahi parla diplopie, et ce n’est que lorsque le malade regarde fortement à gauche que la vue simple et binoculaire persiste ; mais qu’il regarde en face ou du côté de l’œil dévié, il voit double. Vous comprenez donc qu’en pratiquant la ténotomie du muscle déviateur (le droit interne droit), vous n’aurez aucune correction de la diplopie; ce n’est qu’en vous adressant à l’œil sain que vous pourrez obtenir quelque succès.

Pour cela, vous commencez par sectionner le muscle droit interne de l’œil gauche, en vue d’augmenter et de faire ainsi concorder le pouvoir abducteur de cet œil avec l’adduction exagérée de l’œil droit.

Cette section offre toutefois un inconvénient, et lorsque par le rapprochement de l’objet les deux lignes visuelles seront sollicitées à entrer en convergence mutuelle, l’œil gauche restera en abduction relative, et il en résultera une diplopie croisée qu’on ne pourra éviter qu’en sectionnant en même temps le muscle droit interne droit.

Cela fait, il reste encore à combattre la prépondérance fonctionnelle du droit externe gauche par une dernière section intéressant le tendon de ce muscle.

En un mot, pour corriger une paralysie persistante de l’un des droits horizontaux, il faut sectionner les trois autres, et c’est la conclusion à laquelle est arrivé de Graefe.

Alors les deux cornées seront situées à peu près au milieu

PANAS.

de la fente palpébrale : la vision binoculaire pourra être rétablie pour la vue de face, mais les mouvements excursifs du regard seront nuis ou excessivement restreints.

L’individu opéré aura donc le regard vague : il ne pourra fixer à droite et à gauche qu’en déplaçant la tête tout entière ; de sorte que cette ténotomie de trois muscles pour un seul qui est paralysé n’offre, en somme, qu’un succès relatif.

D’ailleurs Graefe n’avait créé celte méthode radicale que pour les paralysies d’origine centrale et qui ne laissent au malade aucune possibilité de fusionner les images même à l’aide des prismes.

Un cas plus compliqué peut encore se présenter : la paralysie peut atteindre, en même temps que l’un des droits internes ou externes, un muscle de l’élévation ou de l’abaissement. Dans ces conditions, il faut avant tout corriger la diplopie verticale. Et pour y arriver il ne faut jamais songer à pratiquer la ténotomie de l’antagoniste. Ainsi, en supposant le droit supérieur paralysé il ne faut pas songer à corriger la diplopie verticale, qui en est la conséquence, en sectionnant le tendon du droit inférieur correspondant.

Admettons, pour rendre le cas plus frappant, que l’oeil droit soit plus élevé que l’œil gauche par suite d’une paralysie du droit inférieur droit. Deux opérations, dont les résultats sont différents, peuvent être tentées pour corriger ce défaut d’harmonie dans la situation des yeux.

On pourrait sectionner le droit supérieur déviateur pour le rendre insuffisant et fortifier ainsi le droit inférieur correspondant paralysé. — Mais il est préférable de pratiquer la ténotomie du droit inférieur du côté sain. Le résultat immédiat de cette opération sera de placer l’œil gauche dans les

mêmes conditions que l’œil droit. Le droit supérieur gauche, désormais prépondérant, relève l’œil sain au même niveau que l’œil paralytique : la diplopie verticale est corrigée. On paralyse donc artificiellement l’œil sain dans le même sens que l’œil malade ; et au lieu d’une diplopie verticale incessante, la plus gênante de toutes, on a substitué une diminution de l’arc excursif des deux yeux en bas : auquel cas il suffit d’une légère inclinaison de la tête en bas pour corriger l’insuffisance musculaire qui en résulte.

Mais pourquoi développer artificiellement sur l’œil sain la même paralysie qui existe sur l’œil dévié?

Cette opération est indiquée, parce que l’expérience a démontré surabondamment que l’insuffisance, développée par une ténotomie sur un des muscles de l’abaissement ou de l’élévation, est toujours supérieure au degré de la correction obtenue. En un mot, un même degré de ténotomie développera plus d’insuffisance dans le muscle droit supérieur, par exemple, que dans le muscle droit interne, toutes choses égales d’ailleurs.

Dans le cas qui nous occupe, si nous avions sectionné le muscle droit supérieur déviateur et si nous avions reculé son tendon de 3 millimètres, par exemple, l’insuffisance consécutive de ce muscle aurait été considérable. Cette ténotomie J aurait, sans nul doute, corrigé la difformité de la déviation de l’œil droit, mais à chaque fois que l’individu aurait voulu | regarder en haut, la diplopie verticale se serait manifestée : elle résulterait de l’insuffisance du muscle droit supérieur coupé, et de l’action toujours égale et désormais prépondérante du droit supérieur du côté sain.

En vous adressant à l’œil sain, et en pratiquant, dans le cas

particulier, la ténotomie du droit inférieur gauche, vous évitez cette insuffisance musculaire qui ajoute à une diplopie une autre diplopie non moins gênante.

Le droit inférieur gauche une fois sectionné, les deux yeux se placent sur le même plan horizontal. Les deux droits supérieurs sont égaux en force 5 les deux droits inférieurs sont à peu près également insuffisants : seule la diminution du champ visuel inférieur, commune aux deux yeux, subsiste. Toutefois, comme nous allons le dire en parlant des obliques, cette règle opératoire comporte des restrictions, lorsque à la paralysie de l’un des muscles élévateurs ou abaisseurs s’ajoute la rétraction de l’antagoniste.

Je suppose maintenant que la diplopie verticale soit la conséquence de la paralysie d’un des muscles obliques, que ferez-vous alors? Et d’abord pratiquerez -vous la section de l’oblique antagoniste ? Non , parce que plusieurs raisons d’ordre différent s’y opposent. Ce serait, en premier lieu, une opération dangereuse, car les obliques sont profondément situés dans l’orbite et même au niveau de la poulie du grand oblique, où la section est praticable, on est en plein tissu cellulaire de l’orbite. Une opération dans ces conditions pourrait être suivie d’une série de complications très-dangereuses. C’est pourquoi dans le cas de paralysie d’un des obliques, les oculistes français et allemands, au lieu de s’attaquer à ces muscles, s’adressent aux droits verticaux qui leur sont associés. En agissant de la sorte, non- seulement on arrive à corriger la différence de niveau des images, mais jusqu’à un certain point les déviations de latéralité. En effet, les muscles obliques sont abducteurs et leur paralysie entraîne nécessairement une adduction vicieuse de l’œil et une

diplopie homonyme. Le droit supérieur et le droit inférieur sont adducteurs, et dans le cas de paralysie des obliques leur force adductrice dynamique prépondérante s’ajoute à l’adduction résultant de la paralysie.

En sectionnant donc l’un ou l’autre des élévateurs adducjteurs, vous aurez diminué en même temps l’adduction | vicieuse qu’entraîne la paralysie des obliques. Sans doute, les ; mouvements d’abaissement ou d’élévation de l’œil seront modifiés ou diminués puisqu’il n’existera plus qu’un seul muscle pour exécuter chacun de ces mouvements, mais vous aurez diminué l’adduction vicieuse de l’œil en même temps que vous aurez corrigé, dans la mesure du possible, la diplopie verticale. En un mot, dans la paralysie des obliques, on jj peut faire abstraction de ces muscles et s’adresser directement I aux muscles droits supérieur ou inférieur.

Cela étant posé, faut-il s’adresser à l’œil malade ou bien a l’œil sain ?

Le cas est variable suivant qu’il y a ou qu’il n’y a pas de rétraction clés antagonistes.

Supposons une paralysie du trochléateur gauche exempt

de rétraction de la paire des muscles antagonistes, droit supéi rieur et petit oblique du même côté. Sans doute, en coupant le droit supérieur gauche on combat le strabisme vertical supérieur, mais l’insuffisance musculaire qui le remplace dans le regard en haut, jointe à l’insuffisance inférieure par parai lysie, n’améliore pas, il s’en faut, l’état de cet œil. L’adduction et partant l’écartement latéral des images homonymes se trouveraient, il est vrai, diminués; mais en revanche leur inclinaison respective ne ferait qu’augmenter par suite de la forte inclinaison en dehors du méridien vertical.

Que si, par contre, on vient à sectionner le droit inférieur de l’oeil sain, on fait disparaître l’inégalité de niveau, créée par la paralysie du trochléateur gauche, tout en évitant l’insuffisance des muscles de l’élévation. Ajoutons qu’ alors l’œil droit se portant dans une légère abduction avec rotation de son méridien vertical en dedans, il en résulte un écartement latéral moindre des images en même temps que leur inclinaison réciproque diminue. Le raisonnement qui précède s’applique, quoique en sens inverse, à la paralysie du petit, oblique, pour laquelle il faut s’adresser au muscle droit supérieur de l’œil sain.

En résumé, toutes les fois que la paralysie de l’un des obliques existe, sans rétraction notable des antagonistes, la règle est de pratiquer la section du droit vertical de nom contraire sur l’œil sain. Ainsi, dans le cas pris pour exemple, on divisera le tendon du muscle droit inférieur droit ou droit supérieur droit, suivant qu’on aura affaire à la paralysie de l’oblique supérieur gauche eu de l’oblique inférieur gauche.

Dans le cas où la paralysie de l’un des obliques se complique de rétraction des antagonistes, telle que la diplopie occupe la presque totalité du champ visuel vertical, la section du droit antagoniste du côté paralysé devient indispensable, en même temps que celle du droit vertical congénère de l' œil sain .

En effet, la pupille se trouve alors dans son summum d’élévation verticale, et ce n’est pas trop delà section des deux muscles opposés, aux deux yeux, pour ramener les deux pupilles, autant que faire se peut, sur un même niveau horizontal.

Sans doute en pareil cas, l’écartement latéral et l’inclinaison

des images seront entachés de plus d’une imperfection, mais il faut songer que de tous les troubles de la vue provoqués par la diplopie, le plus gênant et à la fois le plus difficile | à corriger, réside dans l’inégalité de niveau des images, et que, grâce à la contraction volontaire des droits latéraux, lorsque j ceux-ci sont sains, ou à l’emploi de verres prismatiques appropriés, on parvient à diminuer, sinon à foire disparaître, la diplopie du champ visuel horizontal, et à rétablir la vision simple avec les deux yeux.

Il va sans dire qu’ici comme à la suite de l’opération pour la paralysie des muscles droits verticaux de légères rotations de la tête en bas ou en haut contribuent à améliorer le résultat final.

Cette étude de la paralysie des muscles obliques termine celle des muscles de l’œil. Il nous reste cependant deux paralysies musculaires que nous ne devons pas négliger : celle de l’élévateur de la paupière supérieure, et la paralysie du muscle orbiculaire.