PTOSIS OU PARALYSIE DE L’ÉLÉVATEUR PROPRE DE LA PAUPIÈRE SUPÉRIEURE

La chute de la paupière supérieure par inertie de son muscle releveur peut être accidentelle ou congénitale : occuponsnous tout d’abord de cette dernière.

Le ptosis congénital peut être considéré comme une variété du ptosis paralytique, puisqu’il est le résultat d’un vice de développement, et par suite d’un défaut d’action du muscle releveur de la paupière supérieure. Ce muscle est, du reste, suivant les cas, plus ou moins compromis. Certains individus peuvent encore relever la paupière jusqu’à l' horizontale ; d’autres sont à peine capables de lui imprimer quelques légers mouvements. Dans ce dernier cas, l’arcade sourcilière manque elle-même de développement. La paupière, au lieu d’être allongée, épaisse et pourvue de plis transversaux, s’offre à l’observateur courte, mince et unie. Les plis caractéristiques qu’elle présente normalement font à peu près complètement défaut.

Pour corriger le prolapsus palpébral qui résulte du défaut de développement du releveur, on a proposé plusieurs procédés opératoires :

C’est ainsi qu’on a recommandé d’exciser un pli transversal de la peau de la paupière et de réunir les lèvres de la plaie qui en résulte avec des points de suture métallique. Cette opération n’a donné que des résultats fort incomplets, et pour qu’ils soient quelque peu satisfaisants, il est nécessaire de pratiquer la destruction d’une grande partie de la peau de la paupière, ce qui pourrait exposer au lagophthalmos ou à l’ectropion.

DU PTOSIS PARALYTIQUE.

Hunt a proposé une autre méthode opératoire. J’aurai à vous la décrire lorsque nous arriverons au traitement du ptosis paralytique proprement dit; je vous exposerai en même temps le procédé de Bowman et de de Graefe ; mais je vous dirai tout de suite que tous ces procédés donnent des résultats généralement incomplets. Les uns dépassent le but qu’on s’était proposé; d’autres sont insignifiants, et après l’opération la difformité du prolapsus est aussi désagréable et aussi gênante qu’ auparavant.

J’ai opéré récemment, à l’hôpital Saint-Louis, une femme de vingt-quatre ans atteinte d’un ptosis congénital de la paupière supérieure gauche. L’opération a réussi et j’ai obtenu ce succès. en modifiant et en combinant les deux procédés de Hunt et de de Graefe.

Voici comment je fis l’opération : A l’aide d’une pince à serres-fines, je fis à la peau un pli suffisant que j’excisai d’une commissure à l’autre et dont la hauteur s’étendait du bord supérieur du cartilage tarse jusqu’au sillon orbito -palpébral supérieur. — J’enlevai de la sorte un lambeau de peau de forme ovalaire ; les fibres superficielles du muscle orbiculaire étant alors apparues, je les excisai avec soin non-seulement dans toute l’étendue de la plaie cutanée, mais encore au loin sous la peau, de façon à mettre largement à découvert le ligament suspenseur du cartilage tarse. J’ai réuni ensuite les deux lèvres de la plaie, avec des sutures métalliques comprenant toute l'épaisseur de la paupière (peau, muscle orbiculaire, ligament palpébral et conjonctive).

En opérant de la sorte on affaiblit considérablement le muscle orbiculaire au profit de son antagoniste, le releveur, et l’on n’a point à craindre l’ectropion puisqu’on raccourcit

dans une égale mesure toutes les couches constituantes de la paupière.

Le résultat a complètement répondu à mon attente : auourd’hui, c’est-à-dire six mois après l’opération, la malade se sert librement de cet œil pour travailler. La paupière supérieure jouit d’une élévation à peu de chose près complète, grâce à l’action prépondérante et directe du muscle occipito-frontal sur ce voile membraneux. — Bien que douloureuse, cette opération a pu être exécutée sans chloroforme et sans perte notable de sang. De plus, comme elle n’intéresse que la portion membraneuse de la paupière, elle laisse intacte le cartilage tarse et les glandes de Meibomius.

DU PTOSIS PARALYTIQUE.

Le ptosis paralytique se distingue du ptosis congénital par ce fait qu’il est rarement simple ; presque toujours on le trouve associé aux signes de la paralysie de la troisième paire crânienne. Quelquefois cependant, il peut être indépendant, et se manifester sans être accompagné des autres symptômes de la paralysie de l’oculo-moteur. Dans ce dernier cas, il peut être unilatéral ou bilatéral, mais le plus souvent il n’existe que d’un seul côté.

Les causes de cette paralysie sont les mêmes que celles de la paralysie des autres muscles de l’œil.

C’est ainsi que je vous citerai successivement :

1° Le rhumatisme, autrement dit l’action du froid.

2° La syphilis qui est une cause si fréquente.

3° L’hystérie et la chloro-anémie.

h° L’ataxie locomotrice.

DU PTOSIS PARALYTIQUE. 221

5° Les tumeurs de l’orbite qui ne compriment qu’un ou plusieurs filets de la troisième paire.

En terminant cette énumération des principales causes de la paralysie du releveur de la paupière, j’ajouterai qu’un certain nombre de fois on observe une sorte d’atonie et de paresse de l’élévateur, ayant pour conséquence de laisser les yeux à demi fermés, sans qu’on puisse lui reconnaître une cause bien évidente. Il existe un exemple historique de cette paresse de l’élévateur propre de la paupière supérieure. Marie-Thérèse d’Autriche en était affectée. Elle lut guérie par Wenzel, qui dut son succès à l’emploi des topiques irritants ; et qui eut le bonheur de réussir là où d’autres avaient échoué.

Parmi les causes du ptosis paralytique, vous ne devez point oublier les traumatismes qui intéressent, soit la branche nerveuse du releveur de la paupière , soit le muscle luimême. — C’est ainsi qu’un coup de couteau, en sectionnant le nerf du muscle ou les fibres musculaires, pourra déterminer un ptosis paralytique.

L’énumération de ces différentes causes vous indique suffisamment que le traitement du ptosis paralytique peut être médical ou chirurgical.

Le traitement médical devra s’adresser directement à la cause même de la paralysie ; et, sans insister ici sur le traitement général qui varie suivant les circonstances et les individus, je vous dirai simplement que le traitement local consiste surtout dans l’application de l’électricité ou des topiques irritants. — C’est ainsi qu’on pourra utiliser avec avantage la teinture d’iocle, la pommade de Gondret, la pommade à la vératrine ou bien encore les vésicatoires strychninés.

Dans certains cas où le malade se refuse à toute intervention chirurgicale, on peut, si les moyens locaux ont échoué, faire à l’aide d’une serre -fine ou d’un point de suture, un plî à la peau de la paupière, pour l’attirer en haut, et dégager l’œil suffisamment. Ce sont des expédients à l’usage des malades pusillanimes qui ont horreur de la moindre opération.

Le traitement chirurgical, dont le but est de raccourcir le voile palpébral qui tombe comme inerte devant l’œil, a été modifié de différentes façons :

Comme pour le ptosis congénital, on a d’abord proposé d’exciser un pli plus ou moins considérable de la peau de la paupière et de réunir ensuite les deux lèvres de la plaie cutanée. Ce procédé, excellent pour corriger le ptosis par hypertrophie ou état éléphantiasique de la paupière, n’obtient aucun succès contre le ptosis paralytique, parce qu’à moins de la raccourcir d’une façon considérable, la paupière demeure toujours trop longue lorsque l'individu veut regarder au-dessus de l’horizon.

Constatant l’insuffisance du procédé ordinaire, Hunt en imagina un autre. 11 proposa de faire à la peau de la paupière une large excision ovalaire, immédiatement au-dessous de l’arcade sourcilière et de réunir les deux lèvres de la plaie, de façon que le bord supérieur du cartilage tarse remonte vers cette arcade. Grâce à cette opération, la paupière se trouve considérablement diminuée, et le muscle occipitofrontal, dans une certaine mesure, supplée à l’insuffisance du releveur de la paupière.

On a reproché à ce procédé de raccourcir le voile palpébral dans une étendue trop considérable et d’exposer ainsi au lagophthalmos et à l’ectropion.

DU PTOSIS PARALYTIQUE.

La vérité toutefois est que cette opération a réussi entre les mains de Hunt. Le jugement à porter sur cette méthode opératoire est encore réservé. L’avenir décidera.

Graefe comparant la paralysie du releveur à celle des autres muscles de l’œil, eut l’idée d’affaiblir par une opération le muscle antagoniste, c’est-à-dire le muscle orbiculaire.

! A l’aide d’une pince et de ciseaux courbes, il en excisait une bande de 8 à 10 millimètres de hauteur, de façon à découvrir le ligament fibreux de la paupière qu’il respectait ainsi que la muqueuse sous-jacente.

Bowman suivit un procédé en partie différent. — L’incision de la peau était absolument la même que celle que pra- | tiquait de Graefe; mais au lieu d’exciser l’orbiculaire, il le décollait au loin sous la peau, puis le tirait et l’élevait j| en haut en exécutant un pli musculaire qu’il suturait.

Le procédé de Bowman diffère donc du procédé de de Graefe par cela seul qu’il ne sacrifie pas le muscle orbiculaire. Il le raccourcit simplement afin d’élever la paupière. Ces tentatives opératoires ont complètement échoué ou à peu près; le procédé que je vous ai décrit précédemment et que j’ai suivi avec succès dans un cas de ptosis congénital me parait devoir convenir tout à fait ici.

Il est nécessaire, en effet, d’exciser à la fois un lambeau cutané ovalaire et la portion correspondante de l’ orbiculaire, et de réunir les lèvres de la plaie par des sutures métalliques qui comprennent non-seulement la peau et le muscle, mais aussi le ligament palpébral et la conjonctive sousjacente.