TROISIÈME LEÇON

PHYSIOLOGIE DES MUSCLES DE L’OEIL (suite)

Axe optique et axe de figure du globe oculaire. — Du strabisme apparent chez le myope et chez l’hypermétrope. — Du rapport de la convergence et de l’accommodation.

Messieurs,

Nous venons de voir que si, pour se mouvoir à droite ou à gauche, l'œil n’avait besoin que du muscle droit externe ou du droit interne, dans les mouvements d’élévation ou d’abaissement, au contraire, il lui fallait la contraction synergique de deux muscles, du droit supérieur et du petit oblique pour l’élévation de la pupille ; du droit inférieur et du grand oblique pour son abaissement.

Nous avons établi que le droit supérieur était à la fois élévateur, adducteur et rotateur en dedans, et que le petit oblique était élévateur, abducteur et rotateur en dehors. — En un mot, nous avons constaté que ces deux muscles avaient une action commune, simultanée, l’élévation de la pupille, et deux actions opposées, antagonistes, qui se neutralisaient mutuellement.

Ce que nous avons dit du droit supérieur et du petit oblique est vrai pour le droit inférieur et le grand oblique. La

synergie d’action de ces deux muscles n’a qu’un seul et unique résultat : l’abaissement direct de la pupille.

Nous avons donc vu la physiologie des mouvements de l’œil ; maintenant il nous faut étudier celle des mouvements d’ensemble des deux yeux, et établir les lois qui régissent la vision binoculaire.

En effet, les deux yeux, se mouvant pour voir ensemble, agissent toujours synergiquement. Regardez le ciel, les yeux s’élèvent simultanément ; fixez la terre, et aussitôt ils s’abaissent en même temps. Rapprochez vers vous un objet, ils convergent vers la ligne médiane pour que les deux axes optiques arrivent sur lui, en formant un angle dont le sommet aboutit au point de mire, au point visé. Ce mouvement de convergence des deux yeux, dans la vision de près, est nécessaire, indispensable comme vous allez le voir. Nous le trouvons partout, soit que nous regardions directement en haut ou en bas, soit que nous dirigions nos regards à droite ou à gauche.

Dans la vision latérale, les deux axes optiques convergent comme dans la vision directe, et pour cela, lorsque nous regardons à droite, par exemple, le droit interne du côté gauche agit synergiquement avec le droit externe du côté opposé. — En un mot, le droit interne gauche animé par le nerf moteur oculaire commun, et le droit externe du côté opposé animé par le nerf moteur oculaire externe, deviennent dans ces conditions des muscles congénères, en vertu de cette loi capitale que je vous prie de retenir : « Dans la vision binoculaire les deux yeux agissent toujours synergiquement. » Pour bien comprendre cette synergie d’action, il faut, avant tout, connaître ce que c’est que l’axe optique.

'2!x LEÇONS SUR T,E STRABISME.

Soit l’œil droit pris pour exemple: on a prétendu que le globe oculaire était une sphère à peu près régulière ; c’est, à vrai dire, un ellipsoïde dont l’axe antéro-postérieur l’emporte sur tous les autres. — Or, il y a deux axes antéropostérieurs de l’œil qu’il faut connaître: l’axe de figure ou géométrique et l’axe optique ou physiologique.

L’axe de figure de l’œil passe à la fois par le centre de la cornée et le centre du globe oculaire, et en arrière, aboutit en dehors du nerf optique, à une très-petite distance de ce dernier.

L’axe optique est tout différent : vous savez qu'au pôle postérieur du globe oculaire, au-dessus et en dehors du nerf optique, existe sur la rétine un point spécial, qu’on nomme la tache jaune. — C’est de cette macula lutea que part l’axe optique; il passe par le centre optique de l’œil et aboutit en dedans du centre de la cornée, croisant ainsi la direction de l’axe oculaire ou axe de figure. — Le point d’intersection de ces axes est au centre de l’œil, de sorte qu’il existe entre eux un angle dont le sommet est au centre de l’œil et dont la base située en arrière est mesurée par la distance qui sépare les deux axes, à leur origine respective sur la rétine.

Pour la facilité des calculs en ophthalmologie l’angle opposé par le sommet au précédent est désigné par la lettre a, et Donders a trouvé que la valeur de *, mesurée sur la cornée, était égale à 5 degrés.

Mais on s’est demandé si la valeur de cet angle est la même chez tous les individus, quel que soit le genre de la vue, et l’on a trouvé que non. — Ainsi cet angle, chez l’hypermétrope, a une mesure représentée par 7 degrés, tandis que chez le myope il décroît jusqu’à 3, 2, 1, 0 degré.

Dans certains cas de myopie excessive on a même vu l’angle formé par les deux axes se trouver en dehors du centre de la cornée. Dans ce cas, l’axe optique, au lieu de tomber en dedans de l’axe de figure, tombe en dehors; la position respective des deux axes est changée. Et. alors, comme l’axe oculaire passe toujours parle centre de la cornée, l’axe optique, au lieu de tomber sur la moitié interne de la surface cornéale, aboutit sur un point quelconque de la moitié externe. Cette différence dépend évidemment de la situation de la tache jaune qui, suivant le degré de myopie ou d’ ectasie de l’hémisphère postérieur de l’œil, se rapproche plus ou moins de la papille du nerf optique.

En somme, les cas dans lesquels l’axe optique passe en dehors du centre de la cornée sont rares, mais on peut dire, en règle générale, que l’angle formé par l’axe oculaire et l’axe optique est plus grand chez l’hypermétrope et plus petit chez le myope.

Toutes ces considérations, qui sont peut-être difficiles à saisir, sont de la première importance : car elles nous expliqueront à merveille pourquoi l’hypermétrope, regardant un objet éloigné, semble avoir un strabisme divergent , pourquoi le myope, au contraire, dans les mêmes circonstances, paraît avoir un strabisme convergent.

Nous verrons, dans une prochaine leçon, combien il faut tenir compte de ces données dans l’appréciation du strabisme. D’ailleurs, cette différence de direction des deux pupilles, chez le myope et chez l’hypermétrope, est la conséquence nécessaire de la situation respective des axes oculaires et optiques, situation qui varie et dans la myopie et dans l’hypermétropie.

Il en est précisément ainsi parce que nous voyons avec la tache jaune lorsque nous fixons un objet, et qu’il nous faut diriger l’axe optique de nos deux yeux vers le point fixé, en les faisant converger sur ce point.

Pour démontrer que nous regardons dans la vision directe avec la tache jaune, Dondersfait fixer à l’individu qu’il examine à l’ophthalmoscope le trou central du miroir, c’est-à-dire qu’il lui fait diriger son axe optique sur ce point. Il aperçoit alors, en examinant attentivement le fond de l’œil, et à l’extrémité postérieure de l’axe optique, un point particulier de la rétine, dépourvu de vaisseaux, caractérisé par une image moins nette et moins éclairée, comme couverte d’un léger brouillard ; cette surface c’est la macula lutea , — c’est la tache jaune. — Donders fait alors exécuter des mouvements au miroir en recommandant au sujet observé de regarder le même point de l’instrument, et il remarque que l’axe optique, quel que soit son déplacement, qu’il se porte en haut, en bas, à droite ou à gauche, correspond toujours au même point de la rétine, à la tache jaune. J’ajouterai que la tache jaune n’existe que chez les animaux à vision binoculaire, chez l’homme et chez le singe. La macula est un vrai perfectionnement de la vision et n’apparaît qu’à la naissance. C’est la partie de la rétine la plus sensible, celle qui nous fait saisir les plus fins détails des objets, celle que nous dirigeons constamment vers le point examiné.

La tache jaune est si importante dans la vision que lorsqu’elle se trouve atteinte par une lésion quelconque, les autres parties de la rétine restant intactes, la vue centrale se trouve abolie, et par là même la perception nette d’un objet devient impossible. Au contraire, si des lésions,

même considérables, atteignent les autres parties de la rétine à l’exception de la tache jaune, la perception nette des objets subsiste quand même. Il n’y a que la vue latérale ou confuse des objets voisins du point de mire qui soit abolie ou diminuée. L’œil peut encore distinguer les objets les plus fins, mais en revanche il ne verra jamais que le point fixé ; les parties voisines restent pour lui dans l’obscurité. Le champ visuel est considérablement restreint.

Nous avons supposé jusqu’à présent que les axes optiques restaient parallèles, c’est-à-dire, nous avons pris le cas de la vision à une grande distance, ou, si vous aimez mieux, de la vision à l’infini.

Voyons donc maintenant comment se produit la vision à une distance rapprochée, ou mieux, pour résumer tout l’ensemble important de la question, voyons la liaison qui existe entre la convergence des axes optiques et l’accommodation.

Lorsqu’un emmétrope regarde à une assez grande distance pour que les deux axes optiques soient supposés rester parallèles, la vue est facile et s’exerce sans aucune fatigue. C’est une preuve que l’œil possède une certaine force de réfraction des rayons lumineux qui lui est propre. Cette force qu’il a sans le moindre effort d’accommodation lui est fournie par ses différents milieux traversés par les rayons lumineux : la cornée, l’humeur aqueuse, le cristallin et l’humeur vitrée.

Ces différents milieux peuvent être comparés, pour le résultat qu’ils produisent, à une toute petite lentille convergente très-forte et à très-court foyer placée un peu en avant du centre de figure de l’œil.

C’est par ce moyen qu’est produite la réfraction sans au-

cun secours d’accommodation : on l’appelle la réfraction statique.

Mais lorsque l’œil fixe un objet assez rapproché pour que les axes optiques ne soient plus parallèles, mais convergents au point visé, les rayons lumineux, partis de l’objet, divergent en entrant dans l’œil, et comme celui-ci, à l’état statique, ne réfracte suffisamment que des rayons parallèles, il s’ensuivra que ces rayons iraient former leur image en arrière de la rétine sans une nouvelle force de réfraction.

Cette nouvelle puissance de réfraction qui s’ajoute dans ce cas à la force statique est le résultat de l’accommodation. Cette réfraction dynamique surajoutée permet à l’œil de voir un objet depuis l’infini jusqu’à une distance de h pouces, c’est-à-dire qu’à cette distance de Ix pouces il s’est ajouté à la réfraction statique une réfraction dynamique égale à celle que produirait une lentille convergente de Ix pouces de foyer, placée au centre optique de l’œil. Grâce à elle, l’emmétrope peut distinguer les objets même jusqu’à 3 pouces et demi, ainsi que nous le dirons plus bas.

Cette nouvelle quantité de réfraction dynamique fournie par l’accommodation est nécessairement d’autant plus grande que les objets sont plus rapprochés, et d’autant plus petite qu’ils sont plus éloignés.

Elle acquiert son summum d’intensité lorsque les objets sont à une distance variant entre trois pouces et demi et quatre pouces.

Nous représenterons cette réfraction dynamique maximum équivalent à une lentille de quatre pouces de foyer, par f, ou, comme Donders l’a fait, par ce qui revient absolument au même, la lentille hypothétique représentant la réfraction

dynamique de l’œil étant dans ce cas égale à 6 lentilles de 2h pouces de foyer.

Telle est la force accommodative d’un œil, pris isolément. Mais si au lieu de considérer un seul œil, on fait converger les axes optiques, c’est-à-dire si l’individu en observation se sert de la vision binoculaire, on ne tarde pas à s’apercevoir que le sujet emmétrope, qui tout à l’heure ne distinguait un objet que jusqu’à quatre pouces, a acquis le pouvoir de le faire jusqu’à la distance minimum de 3 pouces -f-.

Cela revient à dire que la puissance accommodative qui tout à l’heure était analogue ^à 6 lentilles convexes de 2à ou —, représente actuellement une lentille de La vision binoculaire a donc fait gagner à l’accommodation un surcroît de force équivalent à une nouvelle lentille de 2/i.

Jean Muller et Porterfield avaient prétendu que le degré d’accommodation était invariablement lié au degré de convergence des axes optiques, de façon que l’un ne saurait se modifier sans l’autre, et qu’à un degré donné de convergence correspondait une quantité z'mwzaô/e de force accommodative.

Cette remarque est vraie, en général; mais Donders a prouvé qu’il n’y avait pas un rapport aussi absolu entre ces deux fonctions, et il a démontré que l’accommodation pouvait, pour un degré de convergence donné, s’accroître à ou diminuer d’autant, sans changement de direction aucun des axes visuels. On démontre ce fait en apposant devant l’œil en convergence et immobile un verre concave de ou un verre convexe de même mesure ; on observe alors que l’image de l’objet fixé ne perd rien de sa netteté, preuve que l’accommodation s’est accrue ou a diminué d’autant, sans le concours de la convergence.

Et maintenant, si nous résumons les principales questions que nous venons de traiter, nous dirons :

1° La différence qui existe dans la valeur de l’angle « formé par l’intersection de l’axe oculaire et de l’axe optique chez les différents individus fait que, en dehors de l’accommodation, il y a strabisme convergent apparent chez le myope. — Strabisme divergent apparent chez l’hypermétrope.

2U La convergence des axes optiques entraîne l’accommodation et nécessite une plus grande force de réfraction des rayons lumineux.

3° À chaque degré de convergence des axes optiques correspond une force donnée d’accommodation, et, par suite, de réfraction plus grande, — force dynamique qui s’accroît ou décroît avec cette convergence jusqu’à 3 pouces f .

k° Le rapport entre la convergence et l’accommodation n’est pas invariable et absolu; l’accommodation pour une convergence donnée peut encore s’accroître ou diminuer d’une quantité correspondant à une lentille de a4; c’est-àdire de 2 Ix pouces de foyer, sans que pour cela l’œil cesse de voir nettement les objets.

Abordons maintenant, avant de terminer cette leçon, la partie de l’optique qui a rapport aux prismes. Nous verrons bientôt en effet que, dans l’étude du strabisme, les prismes peuvent nous fournir des moyens avantageux de diagnostic de mesure rigoureuse et même de traitement.

Et tout d’abord qu’est-ce qu’un prisme?

C’est un solide transparent limité par deux surfaces planes qui se coupent suivant une ligne droite appelée arête. Sa forme est celle d’un coin à fendre le bois. On lui distingue

PHYSIOLOGIE DES MUSCLES DE L’oElL. 3L

une base qui est la partie opposée à l’arête. L’arête, c’est le sommet du prisme.

Le prisme a pour propriété, étant placé devant un objet, de dévier cet objet vers le sommet. Ce résultat dépend de ce que tout prisme dévie vers sa base les rayons lumineux tombant à sa surface. Le prolongement du rayon lumineux réfracté fait alors paraître le point lumineux comme relevé vers le sommet du prisme.

Si par exemple on place un prisme devant l’œil droit de manière que son sommet soit tourné en dedans, vers le nez, l’objet situé devant l’œil paraîtra dévié de ce côté, c’est-àdire, transporté dans la moitié gauche du champ visuel, comme s’il s’agissait d’un strabisme externe ; et il faudra une puissante contraction du droit interne pour neutraliser la diplopie croisée artificielle qui en résulte.

Un prisme à sommet externe produit une diplopie homonyme qui ne peut être vaincue que par une forte contraction du muscle droit externe.

Enfin, en disposant le sommet du prisme en haut ou en bas, on provoque une diplopie supérieure ou inférieure qui ne cessera que par la contraction de la paire musculaire qui élève ou de celle qui abaisse physiologiquement la pupille.

En résumé, on peut formuler ce qui précède, en disant que le prisme agit de façon à simuler une insuffisance du muscle en rapport avec son sommet, et une prédominance d'action de V antagoniste : d'où diplopie artificielle , dans le sens de h arête du prisme ( à gauche ou à droite , en haut ou en bas).

Inversement, lorsqu’on veut corriger une diplopie, il faut tourner le prisme de façon que sa base corresponde au muscle

LIIONS SLR LE STRABISME.

affaibli : ainsi, lorsque le muscle droit interne est paralysé ou parétique, et qu’il y a strabisme externe avec diplopie croisée, un prisme appliqué devant l’œil, à base tournée vers le nez, rapproche, vers l’objet lui-même, l’image virtuelle que voyait l’œil strabique. Les deux images peuvent donc se confondre, pourvu que le prisme soit de la force voulue.

Un fait important à noter est le suivant : Les prismes de verre dévient les rayons lumineux d’une quantité à peu près égale à la moitié de leur angle. Ceci implique, d’ailleurs, que le degré de réfringence de chaque prisme varie proportionnellement à cet angle et reste avec lui dans le même rapport de 1 à 2.

Par suite de cette propriété, il devient possible, non-seulement de corriger la diplopie, mais encore de la diagnostiquer et même de la mesurer.

S’il est nécessaire, par exemple, d’un prisme de 12° pour corriger une diplopie paralytique, cela indiquera que la déviation de l’œil est de 6°. Ntfus reviendrons sur ce sujet avec plus de détails lorsque nous nous occuperons des paralysies proprement dites.

Telles sont les différentes considérations que je voulais vous exposer sur les propriétés physiques des prismes. Elles étaient nécessaires pour passer à l’étude du strabisme proprement dit, que nous commencerons dans notre prochaine conférence.