PROCÉDÉ OPÉRATOIRE PROPREMENT DIT

Procédé opératoire.'

Nous avons à étudier les instruments et le procédé en luimême :

1° Instruments; 2° Ecrasent' droit; 3° Ecraseur courbe; h° Erigne divergente à crochets aigus; 5° Erigne divergente h crochets mousses, ou erigne divergente annulaire complète et erigne divergente demi-annulaire.

Procédé opératoire proprement dit.

1° Attitude de l’opéré. — Au lieu de cette attitude si pénible dans laquelle on place les opérés quand on emploie la cautérisation au fer rouge, altitude dans laquelle le malade repose sur un oreiller placé sous le ventre et doit avoir les cuisses fortement écartées, nous avons eu recours dans toutes nos opérations , sans exception, à une attitude simple et facile à maintenir, au décubitus latéral sur le côté droit. C’est tout simplement la même position que pour l’opération de la fistule à l’anus , avec cette différence que pour notre opération c’est toujours sur le côté droit que repose le malade. Cette précaution est pour nous de rigueur et prise en vue des exigences du chloroforme.

2° Mise en relief de la tumeur. — On peut avoir à opérer des tumeurs hémorrhoïdales dont les unes forment déjà une saillie à l’extérieur du rectum, tandis que les autres sont tout entières contenues dans la cavité de l’intestin. En outre, la tumeur peut former soit une saillie latérale, soit un bourrelet * circulaire.

Pour attirer au dehors un bourrelet intra-rectal , ou augmenter la saillie d’un bourrelet externe, j’ai recours à l’emploi de f erigne divergente multiple.

Toutefois, quand l’hémorrhoïde est latérale, on peut l’amener au moyen d’un ou de deux doigts introduits dans l’intestin. Parmi les tumeurs hémorrhoïdales, il en est, ainsi que

cela a été noté, dont la muqueuse seule forme l’enveloppe, ce sont les hémorrhoïdes internes. Il en est d’autres dont l’enve- [ loppe est en grande partie formée par la muqueuse, mais qui empruntent aussi à la peau du pourtour de l’anus une portion qui concourt à former la paroi enveloppante du sac hémorrhoïdal. Ce genre de tumeur constitue ce que nous appelons une hémorrhoïde cutanéo muqueuse , tandis que nous réservons le nom d’hémorrhoïde muqueuse à celle qui n’emprunte rien à la peau pour se recouvrir.

Eh bien , supposons une hémorrhoïde cutanéo-muqueuse. L’anneau que représente la ligature métallique de l’appareil à écrasement linéaire doit tomber, d’une part, sur l’encoche que présente la muqueuse, et, d’autre part, sur la limite de la portion de peau qui concourt à former l’enveloppe de l’hémorrhoïde. L’hémorrhoïde est-elle purement muqueuse, l’anneau embrasse le pédicule sans comprendre aucune portion de peau.

Le doigt indicateur, portant à sa base une anse de fil très largement ouverte , est introduit dans la cavité du rectum. Courbé à sa dernière phalange en manière de crochet, il ramène vers l’extérieur de l anus la tumeur hémorrhoïdale sans toutefois sortir de la cavité. L’anse de fil est alors refotdée par un aide, de manière à être glissée sur la convexité de l’ongle de l’opérateur jusqu’au lieu où le tranchant de cet ongle marque le point où va être formé le pédicule. C’est alors que l’on serre le collet de la tumeur au moyen du fil et qu’on la pédiculise de manière à permettre l'application directe de l’appareil à écrasement linéaire. Quand on opère chez une femme, le doigt introduit dans le vagin permet de repousser au dehors la muqueuse pour mieux saisir celles des hémorrhoïdes qui se trouvent correspondre à la paroi recto-vaginale.

Lorsque le chirurgien éprouve des difficultés trop grandes à faire saillir au dehors, par le seul secours des doigts, une hémorrhoïde placée latéralement, il a recours à l’emploi de l’érigne divergente latérale.