PÉDICULISATION DE LA TUMEUR

Si le bourrelet est complètement annulaire , on doit procéder différemment. Le chirurgien, armé de l’érigne divergente à six branches, érigne qu’il tient fermée, la fait pénétrer dans le centre du bourrelet hémorrhoïdal. Il ramène à lui la canule pour que l’écartement des branches de l’érigne puisse s’effectuer librement, et, afin de rendre cet écartement plus complet et plus stable, il exerce une traction sur la tige centrale de l’instrument, et par conséquent sur le bouton par lequel cette tige se termine. Une fois l’érigne bien implantée, ce que l’on reconnaît au moyen d’une traction modérée, puis un peu plus forte, on fait jeter par un aide une anse de fil, qui a pour objet d’embrasser circulairement à sa base la tumeur hémorrhoïdale tout entière, afin de la pédiculiser. Cette anse de fil peut être serrée directement par un double nœud, ou bien par l’emploi d’une canule à serre-nœud ordinaire.

Aussitôt que cette ligature a été serrée, on met en place , sur le pédicule qui vient d’être formé, la chaîne de l’écraseur. Après quoi l’on met l’instrument en jeu, d’après les règles formulées ailleurs, jusqu’à séparation complète de la tumeur hémorrhoïdale.

Il est à remarquer que plus on attire à soi le bourrelet, plus il tend à former un pédicule sur lequel on applique une iligature en masse. Après quoi l’on fait agir sur la partie pédiculée la chaîne de l’écraseur linéaire, de sorte qu’on opère la séparation en une seule fois.

L’utilité de l’érigne divergente apparaît surtout dans les cas où, les tumeurs hémorrhoïdales ne manifestant leur existence par aucune saillie variqueuse externe, il faut les amener au dehors pour en pratiquer l’extirpation.

Pédiculisation de la tumeur avant «on

écrasement.

U est bien entendu aujourd’hui, quelle que soit la méthode de traitement que l’on emploie, que la première chose à faire, quand on veut attaquer une tumeur hémorrhoïdale, c’est de la

28 TRAITEMENT DES Tl1 MEURS HÉMOKUHOÏIMLES.

pédiculiser. En agissant ainsi, on concentre les difficultés opératoires sur un seul point, et l’on rend par ce moyen l’action chirurgicale beaucoup plus sûre et plus efficace.

L’emploi d’une ligature pour la formation du pédicule est un moyen accessoire auquel nous ne négligeons jamais de recourir.

Ce moyen pourrait paraître superflu, en ce sens que la chaîne de l’écraseur semble être à elle seule un élément plus que suffisant pour former le pédicule de la tumeur: c’est là une erreur, et voici en quoi la ligature préalable est utile et même indispensable. On pourra voir dans l’une de nos observations, par exemple, qu’au moment où cette ligature avait été appliquée, on avait bien vile reconnu qu’elle avait compris dans son anneau une des branches de l’érigne multiple. Couper cette ligature et en réappliquer une seconde fut l’affaire d’un instant. Mais supposez qu’au lieu d’une ligature préalable on eût appliqué d'emblée la chaîne à écrasement: n est-il pas évident qu’on eût brisé l’un des crochets, ce qui eût amené de sérieuses difficultés pour terminer l’opération? La ligature préalable est donc utile pour former le pédicule. Elle est indispensable comme moyen de vérifier que les crochets de l’érigne multiple ne sont point compris dans la chaîne de l’écraseur.

Écrasement proprement «lit.

Une fois placé, l’écraseur est mis enjeu de manière à exercer une constriction de plus en plus forte. Si l’on se hâtait de pousser cette constriction à sa dernière limite, on ferait une section beaucoup trop prompte du pédicule de l’hémorrhoïde, et l’on rentrerait presque dans les conditions de l’excision, avec cette différence capitale toutefois que la solution de continuité qui s’obtient par l’écrasement n’expose pas à l’hémorrhagie ainsi que la section faite à l’aide de l'instrument tranchant. Mais, au lieu de procéder par une constriction prompte, on agit graduellement, on donne le temps à un

coagulum de se former au-dessus du lieu où la solution de continuité devra porter, on condense peu à peu les tissus de manière à écraser le pédicule de la tumeur, et quand, après avoir étreint de plus en plus ce dernier, on arrive à obtenir la séparation complète de l'hémorrhoïde, on constate qu’il ne s’écoule pas de sang.

Il était permis de penser que l’écrasement du pédicule de la tumeur se faisant dans l’espace en somme assez court de sept, huit, dix minutes, la condensation des tissus n’aurait sur l’écoulement du sang qu’un effet temporaire et que , les vaisseaux redevenant béants , ce mode opératoire exposerait à l'hémorrhagie. Mais l’expérience n’a nullement confirmé ces i prévisions. Non-seulement il n’y a aucune hémorrhagie, mais les quelques gouttes de sang qui s’écoulent consécutivement à l’opération n’apparaissent que lors de la première selle. Que ile bourrelet hémorrhoïdal ne donne pas de sang veineux, cela m’a rien de bien extraordinaire, parce que quelquefois le sang ;est coagulé par des inflammations antérieures dans les anses ihémorrhoïdales : mais ce qui appartient en propre au procédé, m’est l’absence d’hémorrhagie artérielle, c’est l’absence d’héîmorrhagie veineuse , même alors que les veines sont perméa- I blés, dans des points où le sang se trouve à l’état liquide et en ; pleine circulation. D’ailleurs, à ceux qui objecteraient que si 1 l’écrasement ne produit pas d’hémorrhagie, cette immunité sst due peut-être à ce que le sang est coagulé dans les tumeurs ;que Ton divise, il suffirait de rappeler que, quand on ose couper avec le bistouri les tumeurs bémorrhoïdales, il survient lies hémorrhagies terribles.

Durée de l’opération. — Chez certains malades nous avons obtenu la séparation de la tumeur dans l'espace d’une à deux ' minutes, mais ce sont des exemples rares, et que nous n’enga- '■ ferions pas à imiter.

Nous croyons qu’il faut toujours se soumettre à la règle que 11 1 10us avons adoptée à l’égard des tumeurs vasculeuses, et qui 111 consiste à ne faire marcher l’instrument que dans la proportion 1 un quart de minute pour chaque cran de la crémaillère. Nous

n’avons pas été conduit à conseiller l’application de cette règle par la crainte des hémorrhagies, mais nous croyons qu'une mesure uniforme est utile pour la pratique, en ce sens qu’elle exclut l’arbitraire et qu elle évite au praticien l’embarras de décider si, pour tel ou tel cas en particulier, il accélérera oi retardera la marche de l’instrument.

On peut ralentir encore la marche de l instrument quand oii a la sensation dun écrasement un peu trop rapide. — Toute; les personnes qui ont vu pratiquer l’ablation des bourre-* lets hémorrhoïdaux par notre procédé sont frappées d ur contraste bien remarquable, quand elles mettent l’absence dq toute perte de sang ou l’exiguïté de ces pertes en regard de cette espèce d’éponge sanguine dont il semble que le sang val ruisseler de toutes parts, au moment où la tumeur, attirée pai l’érigne à branches multiples, s’épanouit en un énorme cham* pignon dont les mamelons, plus gros que le pouce, ressem-* blent à des cotylédons placentaires.

Dans de pareilles conditions, il n’est guère de chirurgien, s osé qu’on le suppose, qui ne recule devant l’idée de porte; l’instrument tranchant sur une pareille masse vasculaire. Or comprend dès lors combien est grave le traitement opératoire d’une tumeur semblable par toute autre méthode que .celle dont il s’agit en ce moment.

Suites de l'opération. — C’est par l’élude attentive des suite; auxquelles elle donne lieu qu’une opération peut s’apprécie; d’une manière véritablement pratique. Examinons donc le* conséquences de l’écrasement linéaire.

L’impression générale qu’on retire de la lecture des obser-1 vations relatives à cette méthode, c est celle dune bénignit relative extrêmement remarquable.

é l’écrasement dans les conditions le I plus défavorables ; tantôt eu égard à 1 âge; plusieurs sujets) âgés de soixante-huit ans, figurent dans nos relevés, entre au a très une femme, chez laquelle la longue durée des accident j hémorrboïdaires, l’état de dépérissement profond dans lequd était tombée la malade , eussent contre-indiqué formelle}!

Nous avons employ

ment, pour nous du moins, l’emploi de toute méthode qui eût donné lieu au traumatisme que supposait l’ablation d’une pareille tumeur par tout autre moyen que l’écrasement. Il en eût été de même de tout procédé qui eût donné lieu à des douleurs vives ou prolongées, à une suppuration abondante ou durable, en un mot à tout ce qui pouvait causer un ébranlement notable sur une organisation aussi débilitée.

Grâce à l’écrasement et à l’état de tolérance anesthésique obtenu pendant toute la durée de l’opération, il nous a été possible d’éviter tout accident fâcheux.

Tantôt eu égard à des conditions considérées comme étant généralement défavorables aux suites des opérations, l’allaitei ment par exemple. Chez une de nos opérées deux circonstances sont à noter. La première est relative aux conditions où se trouvait notre opérée qui allaitait son enfant âgé de trois mois, i Or, il est à remarquer que les suites de l’opération ont été tellement simples que, dès le lendemain, la malade a pu offrir ile sein à son nourrisson, et qu’à dater de ce moment, l’allaiteiment n’a plus subi aucune interruption. De plus, le chloro- 1 forme absorbé par la mère avant l ’opéra don n’a paru exercer aucune influence sur l’enfant, qui n’a point dormi plus que i d’ordinaire après avoir teté dans la journée qui a suivi l’opéi ration.

Tantôt, enfin , eu égard à la détérioration profonde et à l’épuisement extrême de la constitution. Plusieurs de nos observations font un tableau alarmant de l’état des malades.

Ce qui confirme encore l’idée de la presque innocuité de

('. opération, c est ce qui a lieu chez certains sujets. Il en est chez lesquels on voit qu’il n’a existé aucune espèce de trouble dans les fonctions des voies urinaires et que, de plus, il y a eu Jes selles très faciles et cicatrisation presque complète vers le cinquième jour. Que l’on compare de pareils faits à ceux de a cautérisation sous quelque forme qu elle soit employée, t l’on verra, d’après le simple récit des observations, quels sont les avantages de l’écrasement linéaire.

Cette bénignité est plus marquée encore lorsque, ce qui est

bien rare, on se trouve conduit à pratiquer quelque nouvelle^ ablation partielle chez un sujet déjà opéré.

Nous avons eu, d’autre part, occasion de constater combien les opérations secondaires offraient de bénignité , puisque l’ablation d’une portion qui avait été laissée de côté dans la. première opération n’a pas donné lieu au plus léger accident.

Enfin, nous ajouterons que l’opération devient un véritable bienfait immédiat dans les cas où l’état des malades est rendii insupportable par l'existence d’une inflammation suraigu» accompagnée de douleurs atroces et de sphacèle commençant.

Un élément important à noter dans l’appréciation de la val leur comparative des diverses méthodes, c’est la durée de la douleur consécutivement à l’opération. Généralement, nouà avons constaté que dans la première heure qui suit l’opération il existe des douleurs assez vives; mais bientôt elles s’apaisent, et font place alors à un calme complet. Il est loin d’eq être ainsi après la destruction des hémorrhoïdes par le feï rouge.

La cautérisation par le caustique occasionne aussi des douleurs beaucoup plus prolongées que celles produites par l’écrai setnent, et il est facile d’en comprendre la raison. En effet, quelque soin qu’on mette à prévenir la diffusion du caustique, il est très rare qu’une petite quantité de celui-ci ne s’étale pas» sur les parties de la muqueuse avoisinant le lieu précis de l’opération, et alors les malades éprouvent une cuisson qui se prolonge au moins pendant plusieurs heures. Du moins, c’esl là ce que nous avons conclu de nos propres observations et de celles qui appartiennent à d’autres chirurgiens. On voit, en) effet, dans l’une des observations d’Amussat, que le malade) dut séjourner dans un bain excessivement prolongé.

Il y a parfois, après l’emploi de l’écrasement linéaire, quelques douleurs analogues à celles que toute solution de continuité à l’anus, si petite qu’on la suppose, ne manquerait certainement pas de produire lors de la défécation.

La suppuration, quand elle existe, consiste en un suinte-

ECRASEMENT PROPRIiMl-.NT DIT.

ment très faible, une sorte d’humidité muqueuse, et aucun trouble ne s’observe dans les fonctions de l’opéré.

Pertes de sang après f écrasement appliqué au tumeurs hémorrhoïdales. — Généralement ii est nul, dans certains cas il est insignifiant, dans quelques cas exceptionnels s’observent deux ou trois selles sanguinolentes; chez deux ou trois malades s’est rencontré, immédiatement après l’opération (le malade étant reporté dans son -lit), une perte de sang assez notable, sans qu elle ait jamais nécessité l’emploi du fer rouge et sans qu’elle ait amené aucun accident sérieux.

Quant aux hémorrhagies consécutives, ceci est absolu, il n y en a jamais eu aucune trace.

Lorsque pendant l’ablation des tumeurs il s’écoule du sang, le liquide provient non point de la section elle-même, mais des piqûres que les branches de l’érigne produisent sur la tumeur qui va être enlevée et qui déjà est soustraite à l’influence de la circulation générale.

Forme de la cicatrice. — Chez une malade qui, ayant eu quelques difficultés pour la défécation après l’écrasement, rentra à l’hôpital, nous avons constaté une disposition particulière de la cicatrice qui succède à l’opération.

Il existait deux anneaux ou diaphragmes séparés l’un de l’autre par une hauteur de un centimètre et demi. Ces brides annulaires étaient très peu épaisses. Elles étaient formées, la plus profonde par la bordure supérieure de la plaie faite à la muqueuse, la moins profonde par le bord de la section faite à la peau. Ces deux anneaux n ont offert aucune résistance à la dilatation. Nous avons donc été autorisé à penser que les difficultés dans la défécation tenaient, chez cette malade, à d’autres causes qu’à Ja présence de ces cicatrices fines, délicates et souples, et qu’elles dépendaient principalement d’un état d’hyperesthésie ou de spasme du sphincter, spasme que nous avons rencontré chez quelques-uns de nos opérés.

Nous avons à signaler un point très important relatif aux suites de l’ablution en un seul temps de la totalité des bourrelets hémorrhoïdaux circulaires. iNous voulons parler du

CH

34 TRAITEMENT DES TUMEURS nÉMORRHOÏDALES.

travail adhésif cicatriciel qui, chez certains sujets, s’établit immédiatement après l’opération à un degré suffisant pour produire l’occlusion immédiate de l’orifice anal, occlusion facile, il est vrai, à prévenir, mais qui, pour être évitée, exige certaines précautions que le chirurgien doit connaître.

Parmi les observations que nous possédons, il en est une, celle de madame Horry, rue Saint-Denis, 174, cà Paris qui prouve que la section d'un bourrelet hérnorrhoïdal peut être suivie d’une adhésion complète avec oblitération momentanée de l’extrémité inférieure du rectum. Cette adhésion a des inconvénients. Toutefois, au bout de vingt-quatre heures, comme les adhérences sont très récentes, on peut les décoller sans violence. Ce dernier parti me semblerait assez proposable. L’expérience peut seule nous éclairer à ce sujet.

On peut, ou bien immédiatement après l’opération établir une mèche, ou bien ne la mettre qu’au bout de vingt-quatre heures, ou enfin diviser le bourrelet de manière à écraser chaque moitié séparément.

Le placement d’une mèche immédiatement après l’opération peut avoir l’inconvénient de décoller des parois vaculaires qui viennent d’être adossées entre elles il n’y a qu’un instant, et ce décollement peut avoir pour conséquence une hémorrhagie.

Mettre la mèche au bout de vingt-quatre heures expose moins à l’hémorrhagie.

Mais, qu’on arrive au but, soit parle placement immédiat de la mèche, soit par son placement au bout de vingt-quatre heures, soit par l’opération faite en deux moitiés, ce qu’il y a de certain, c’est que des précautions doivent être prises à cet égard.

Nous croyons donc que, dès le lendemain de l’opération, il est indispensable de s’assurer de la perméabilité de l’intestin, sous peine de voir survenir quelques accidents. Peut-on se contenter d’un simple décollement? Doit-on, sur-le-champ, mettre une mèche? C’est là un point sur lequel des observa-

tions ultérieures pourront seules nous édifier. Du reste, nous ne parlons ici que des phénomènes d’ occlusion qui succèdent immédiatement à l’opération; car c’est une des choses vraiment remarquables du procédé opératoire auquel nous avons recours, que l’absence complète de tout rétrécissement ultérieur durable. C’est là, il faut le dire, l’une des grandes supériorités de l’écrasement sur la cautérisation.

Un élément très important encore dans la comparaison qu’on peut faire des diverses méthodes pour la destruction des tumeurs hémorrhoïdales, se déduit de l’étude de la constipation à la suite de l’emploi des divers procédés. Tandis que presque tous les malades qui ont été opérés par la cautérisation sous ses diverses formes sont assujettis, par suite de la formation inévitable des tissus modulaires, à une constipation rebelle, nous avons presque constamment observé qu’à la suite de l’écrasement linéaire les cicatrices souples qui succèdent à l’opération n’opposent aucun obstacle sérieux et durable au libre exercice de la défécation. Les seuls cas où il ait été nécessaire de recouvrir à l’emploi des mèches sont ceux dans lesquels il y avait, antérieurement à l’opération, un état de phlegmasie chronique. qui avait profondément modifié les conditions anatomiques des tissus sur lesquels avait dû porter l’instrument. C’est ce qui eut lieu dans l’observation de la femme Emilie Wartet (Voy. Traité de l’écrasement linéaire ), et c’est là ce qui explique la nécessité où nous nous trouvâmes de recourir à l’emploi des mèches pendant quelque temps. Et encore est-il à noter que, même chez cette malade, le resserrement dû à la cicatrice était assez peu prononcé pour permettre l’issue de matières fécales globuleuses, ainsi que cela est noté à plusieurs reprises dans l’observation.

Une circonstance qui doit être relevée dans quelques observations c’est, l’existence d’un énorme bloc fécal, qui, huit ou dix jours après l’opération, rendait complètement impuissante l’action des lavements et des purgatifs répétés. Nous avons déjà signalé l’inertie de l’intestin et la largeur considérable de l’ampoule rectale chez les sujets hémorrhoïdaires.

Lorsqu’au milieu de pareilles conditions on vient, dans un but analeptique, à prescrire aux malades une alimentation exclusivement tonique et presque entièrement composée de substances animales, ou peut donner lieu à la production d’un bloc fécal qui délie Faction des purgatifs et celle des lavements ordinaires. Dissocier cette masse compacte par le secours de la curette, faire pénétrer le liquide des douches intestinales au-dessus des matières à expulser, et cela à l’aide d’une très longue canule élastique, tels sont les moyens qui nous ont le mieux réussi. Nous avons acquis la preuve que les douches, même les plus énergiques, si elles sont poussées à travers les canules de longueur ordinaire, restent impuissantes, et voici pour quel motif.

L’orifice de la canule vient heurter contre la substance de l’amas fécal sans le traverser de part en part ou sans le contourner, et l’impulsion la plus vive donnée au liquide n’amène aucun résultat.

Il faut donc recourir à des canules très longues, qui, contournant le bol fécal ou le perforant de part en part, conduisent le liquide au-dessus de lui, de manière à en provoquer l’ex-

En résumé, aucun des sujets que nous avons opérés n’a présenté de suites vraiment fâcheuses dans les fonctions de la défécation. Mais nous ne disons pas, cela est bien entendu, que, dans les temps qui ont suivi l'opération, l’émission des matières fécales n’ait pas été douloureuse. Nous reconnaissons même que, chez quelques malades, il a été utile de placer une mèche. Mais, à part cetie seule précaution, aucun des sujets opérés n’a conservé, à la suite de son traitement, ces cicatrices douloureuses et résistantes qui succèdent à la destruction des tumeurs hémorrhoïdales parla cautérisation. Aucun n’a jamais eu besoin d’un traitement ultérieur relatif à des difficultés quelconques de la défécation.

Eu égard à la durée nécessaire pour la guérison, nous ferons remarquer qu’on se ferait une idée très fausse de la rapidité delà convalescence et de la guérison, si l’on s’en rapportait,

sans explication aucune, à la durée du séjour des malades dans nos salles après l’opération. Nous avons l’habitude de garder à l’hôpital le plus longtemps possible les malades opérés par écrasement linéaire. Eu agissant ainsi, nous avons un triple but. Nous nous proposons : 1° de contrôler pendant tout le temps nécessaire le résultat définitif de l’opération; 1° de surveiller la manière dont se rétablit l’exercice de la défécation ; 3° de remédier à l’anémie profonde dans laquelle sont, plongés la plupart des sujets que nous opérons pour des bourrelets hémorrhoïdaux, et il faut savoir que chez quelquesuns la reconstitution du fluide sanguin ne s’opère qu’avec lenteur et difficulté.

Si les motifs que nous venons d’indiquer n’existaient pas, ce n’est pas au bout de quinze, vingt et soixante jours que les malades quitteraient l’hôpital. La plupart seraient en état de regagner leur domicile au bout de quelques jours seulement, témoin le malade de M. Rodenberg, tant les accidents locaux qui succèdent à l’écrasement sont simples et inoffensifs.

La plupart du temps, la plaie n’exige point de pansement et ne réclame que quelques soins de propreté.

Les deux premiers jours après l’opération, application d’un bandage en T soutenant quelques compresses d’amadou, puis tout le pansement consiste en la simple précaution de saupoudrer avec de l’amidon la région anale.

Eu égard à la direction des suites de l’opération des hémoi rhoïdes par écrasement linéaire, il est quelques points sur lesquels il est nécessaire d’avoir une conduite et une opinion bien arrêtées.

Décollement des lèvres de la plaie. — Nous avons déjà dit que, pour s’opposer à l’occlusion de l’intestin par adhésion immédiate des lèvres de la plaie, on devait dès le lendemain de l’opération, et surtout lorsque dans les premières vingt-quatre heures le malade n’a pas rendu de gaz, introduire très doucement à travers l’anus l’extrémité d’une algalie ou d’une sonde. Cette manœuvre doit être exécutée avec les plus grandes précautions. Nous pensons même que la présence des yeux près

de l’extrémité de l’algalie ou de la sonde donnant lieu à quelques inégalités à la surface de l’instrument, il serait préférable d’employer une bougie parfaitement mousse à son extrémité, aussi bien que sur tout son pourtour.

2° A quelle époque doit-on tenter le décollement? C’est après les premières vingt-quatre heures, si le malade n’a pas rendu de gaz. Dans le cas où des gaz sont sortis facilement, on doit se dispenser de cette manœuvre.

3° A quelle époque doit-on provoquer la première selle et par quel moyen ? Sauf les cas exceptionnels, la première selle ne doit être provoquée que soixante-douze heures après l’opération.

Pour éviter l’introduction plus ou moins douloureuse de la canule, nous croyons qu’il faut préférer l’emploi du purgatif à celui des lavements, si l’on a affaire à des malades d'une susceptibilité excessive. Quand les lavements peuvent être donnés sans de vives douleurs, l’emploi de la douche intestinale est encore une pratique fort utile.

U° Quel est le meilleur purgatif après l’amputation des bourrelets hémorrhoïdaux par l’écrasement linéaire? Dans les premiers temps, j’employais l’eau de Sedlitz; mais j'ai cru reconnaître plus tard que ce purgatif donne lieu à des selles trop nombreuses et trop irritantes, à raison de la cuisson qu’elles produisent: 16 grammes d’huile de ricin m’ont paru être le purgatif le meilleur en pareille circonstance.

La première selle qui succède h l’ablation d’un bourrelet hémorrhoïdal est toujours pour le malade une cause de douleur et quelquefois d’appréhension exagérée. Elle est en quelque sorte ce qu’était avant le pansement par occlusion ce qu’on appelle la levée du premier appareil après l’amputation des membres.

Quel doit être le régime des opérés après l’ablation des tumeurs hémorrhoïdales ? Il doit être tel que les évacuations soient retardées autant que possible et que rien dans ce régime ne favorise le développement des gaz intestinaux. D’un autre côté, il y a utilité manifeste à soutenir et à réparer

les forces du sujet qui est presque toujours plus ou moins épuisé.

L’alimentation sera donc tonique, peu abondante, exclusivement composée de substances qui donnent un faible résidu fécal ; dès lors : consommés, côtelettes, interdiction des légumes, surtout de ceux qui appartiennent à la classe des farineux.

Conclusions.

1° Les accidents anémiques auxquels peut donner lieu l’existence d’un bourrelet hémorrhoïdal volumineux sont des causes de méprises diagnostiques , consistant à croire qu'il existe des affections viscérales de la poitrine ou de l’abdomen.

2° Quelque grave que paraisse l’état d’un malade atteint de tumeurs hémorrhoïdales, il ne faut pas renoncer à l’opération, celle-ci pouvant devenir le point de départ d’une amélioration tout à fait inattendue (voyez Obs. de Peigné).

3° Les accompagnements locaux de l’affection hémorrhoïdaire sont : 1° les fistules à l’anus ; 2° les abcès à l’anus ; 3° la fissure anale avec ou sans spasme du sphincter; 4° des dilatations ampullaires considérables du rectum; 5° des hernies abdominales, soit simples, soit multiples; 6° des rétrécissements uréthraux.

r-\° Parmi ces accompagnements, les uns remplissent à l’égard des hémorrhoïdes le rôle de causes (rétrécissement uréthral), les autres se présentent comme effet de l’existence des hémorrhoïdes (abcès, spasmes du sphincter); d’autres enfin, comme l’engorgement prostatique, jouent le double rôle de cause et d’effet à la Ibis.

5° L’usage préalable des purgations et des douches intestinales est de rigueur avant l’ablation des tumeurs hémorrhoïdales par l’écrasement linéaire.

6° Les malades qui vont être soumis à l’ablation de tumeurs hémorrhoïdales par la méthode de l'écrasement doivent tou-

jours être amenés à l’état de tolérance anesthésique par l’emploi du chloroforme.

7° On ne doit jamais appliquer l’écrasemeut linéaire aux tumeurs hémorrhoïdales sans les avoir préalablement pédiculisées.

8° On peut pédiduliser les tumeurs hémorrhoïdales latérales sans autre secours que l’extrémité des deux doigts indicateurs, dont l’un, courbé en manière de crochet, ramène la tumeur du dedans au dehors, tandis que l’autre fait contreappui à la limiie cutanée du bourrelet hémorrhoïdal.

9° La ligature préalable, pour la pédiculisation des tumeurs qui vont être soumises au broiement linéaire, est non-seulement utile, mais même indispensable.

10° Chez tous les sujets qui doivent être soumis à l’ablation de tumeurs hémorrhoïdales, il importe de recourir à un cathétérisme uréthral préalable; cela dans le double but d’une exploration d’abord, puis d’une préparation utile pour les cas possibles où le cathétérisme deviendrait indispensable.

11° L’ablation des bourrelets héinorrhoïdaux circulaires se fait d’une manière complète en une seule fois par le concours de l’érigne à branches multiples et de l’écraseur.

12° Lorsque l’écrasement est conduit avec les précautions que nous avons indiquées, on peut obtenir la séparation des tumeurs hémorrhoïdales sans effusion de sang.

13° L’ablation des tumeurs hémorrhoïdales par l’écrasement linéaire permet d’étudier anatomiquement la structure intime de ces tumeurs.

16° L’absence d’hémorrhagie consécutive doit être considérée comme un fait absolu à la suite de l’écrasement linéaire, quand celui-ci est pratiqué avec les précautions dont nous avons parlé.

15° L’absence d’hémorrhagie primitive, à la suite de celte opération, est un fait très général, mais non absolu.

16° La suppuration de la plaie qui succède à l'écrasement

ÉCRASEMENT PROPREMENT DIT. /il

linéaire est presque nulle; elle consiste dans le suintement très faible d’une humidité muqueuse.

17° La douleur qui succède à l’ablation des tumeurs bémorrhoïdales par l’écrasement linéaire est beaucoup plus courte que celle qu’on observe après les diverses méthodes de cautérisation.

18° Dans l’ablation par l’écrasement linéaire d’un bourrelet hémorrboïdal circulaire, il arrive quelquefois que, dans l’espace des premières vingt-quatre heures qui suivent l’opération, il s’établit, par le travail adhésif, une occlusion complète de la plaie circulaire qui a été produite par l’instrument. Le chirurgien doit s’attacher à prévenir cette adhésion, dont l’effet est de clore l’extrémité de l’intestin rectum.

19° Les moyens de prévenir l’occlusion adhésive delà plaie circulaire sont : 1° l’introduction d’une mèche au moment même où l’opération vient d’être faite; 2°l’introduction d’une mèche au bout de vingt-quatre heures; 3° la division du bourrelet en deux moitiés de manière à écraser chaque moitié séparément. De ces divers moyens , l’introduction d’une mèche au bout de vingt-quatre heures est celui auquel on doit donner la préférence.

20° Au bout de vingt-quatre heures après l’opération, il est nécessaire de s’assurer de la perméabilité de l’intestin, soit en opérant le décollement avec le doigt, soit en introduisant une algalie.

21° Dans la tuméfaction du ventre, qui succède, chez certains sujets, à l’ablation d’un bourrelet hémorrboïdal volumineux, il importe de distinguer : 1° ce qui peut dépendre de la i rétention d’urine, à laquelle on remédie sur-le-champ par le i cathétérisme ; 2° ce qui peut tenir à la distension par inertie intestinale, distension qu’on lait cesser par l’introduction d’une sonde élastique propre à favoriser l’issue des gaz, 3° et enfin ce qui dépend d’une péritonite.

22° Aucun des malades opérés par écrasement linéaire, soit de tumeurs hérnorrhoïdales latérales, soit de bourrelets

circulaires, n’a jamais éprouvé jusqu’ici de difficultés sérieuse! et durables dans les fonctions de l’intestin.

23° Chez beaucoup de malades opérés de tumeurs hémor rhoïdales par l’écrasement, les suites de l’opération sont tellement simples que, dès le troisième jour, ils sont en état d< quitter l’hôpital et de reprendre leurs travaux. (Observation! de Roux et de Ph il. Claude.)

La très grande majorité peut se dispenser de garder le li au bout des quatre premiers jours après l’opération. Au huitième jour, au plus tard, ils peuvent sortir.

Observation 1.

Bourrelet hémorrhoïdal circulaire. Emploi de l’érigne à branches multiples. Ablation par écrasement linéaire. Guérison au bout de seize jours. — (Recueillie pa M. Eugène Nélaton.)

Madame Horry, fabricante de capotes en baleine, demeurant rue Saint Denis, 37Zt, âgée de quarante et un ans, bien réglée, commença i éprouver, il y a six ans, un flux hémorrhoïdal qui dura, presque sans discontinuer, pendant cinq années consécutives, l’affaiblit beaucoup ei la rendit anémique. Son médecin, M. le docteur Despréaux, parvint 1 suspendre les hémorrhagies pendant près d’une année à l’aide d’un traitement interne: pilules de ratanhia, de fer, etc. Mais depuis six sed maines il s’est développé un bourrelet hémorrhoïdal saillant à l’extérieur, composé de quatre à cinq tumeurs arrondies, chacune de la grosseuil d’une petite noix, se reliant entre elles par leur base, et qui sont le siège d’une exhalation sanguine assez abondante pour compromettre sérieuse ment la santé générale. C’est par suite de ces circonstances que la maladij s’est décidée à l’opération

Le 6 janvier 1855, on procède à l’extirpation du bourrelet par écra-lj sement linéaire

La malade est amenée à l’état de tolérance anesthésique au moyen d chloroforme. On commence par faire jaillir autant que possible la tumeuij en introduisant dans le rectum une érigne à branches multiples et l’im

OBSERVATIONS. Zi3

plantant au niveau de l’anus par un mouvement de traction. Cela fait, l’écraseur est appliqué au-dessus de la tumeur et mis en jeu ; une vive "ésistance est opposée à l’action de l’instrument par les tissus qui se gor- .gent bientôt de sang noir au-dessous du point de constriction.

Dans la crainte d’ouvrir une voie à l’hémorrhagie en sectionnant trop rapidement les tissus, et afin d’obtenir l’adhésion par uiâchure des paprois vasculaires artérielles et veineuses, ou agit avec lenteur, et pour cela on ne fait avancer la crémaillère que d’un cran toutes les quinze --secondes environ. De cette manière l’opération dure de vingt-cinq à i vingt-six minutes.

La plaie presque linéaire résultant de l’opération ne donna pas une goutte de sang. Elle fut recouverte néanmoins de quelques rondelles ii’amadou soutenues par des compresses et un bandage en T.

La dissection de la tumeur fil reconnaître qu’elle était constituée par a réunion d’un certain nombre de lobules qui tous, à l’exception d’un •eul complètement œdémateux, offraient un lacis inextricable de canaux ’eineux de 3 à h millimètres de diamètre et à parois extrêmement minces, î^’apparence bosselée de ces lobules leur donnait une ressemblance assez rappante avec les vésicules séminales ; seulement les canaux, au lieu lie communiquer, comme dans ces dernières, tous les uns avec les aures, étaient fréquemment interrompus par des cloisons, comme on pouail s’en assurer en les ouvrant en divers points. On en retirait alors tantôt un caillot unique, rougeâtre et arrondi, occupant une cellule close lue toutes parts, tantôt un caillot un peu plus allongé et présentant ( omme appendices d’autres petits caillots provenant de cellules voisines i n communication avec la première par un assez petit orifice. La mu- 1' ueuse qui recouvre la tumeur devient extrêmement mince vers le point culminant des bosselures, de sorte qu’il est à peu près impossible de la i éparer en ce point du paquet veineux ; en certains endroits, elle est même érodée et laisse à nu le tissu spongieux qu’elle recouvre, ce qui ■Meut rendre compte de la transsudation facile du sang. Le lendemain de d’opération, 7 janvier, la malade dit avoir un peu souffert; il n’y a eu 1 ucun écoulement sanguin par la plaie ; peu de fièvre; point de selles.

Le 8, en examinant la plaie, on s’aperçoit que les parois opposées du (rectum ont contracté adhérence l’une avec l’autre; on introduit avec nrécaution le doigt pour faire cesser cette agglutination, et aussitôt après i malade rend une selle.

Le 10, la malade est toujours calme, sans douleurs, sans fièvre.

Le 12, même état; peu d’appétit. Cependant, madame Horry prend les bouillons et des potages depuis quelques jours. Elle se lève plusieurs ‘retires pendant la journée.

Le 22, l’appétitest revenu. La malade commence à reprendre ses occu- •ntions habituelles, bien qu’elle n’ait pas encore recouvré toutes ses forces.

hk TRAITEMENT DES TUMEURS HÉMORRHOÏDALES.

Elle ne se plaint d’aucune douleur du côté de l’anus, si ce n’est d’une cuisson légère qui se manifeste au moment des garde-robes. Quoi qu’il en soit, la guérison peut dès aujourd’hui être considérée comme complète.

Dans les premiers jours de février, la santé de la malade est complètement rétablie. Les selles s’effectuent avec facilité. La cicatrice est peu étendue, solide. Il n’v a pas de rétrécissement.

Observation 8.

Amputation d’un bourrelet hémorrhoïdal circulaire faite par l’écrasement linéaire.

M. Jarry, âgé de trente-six ans, commis voyageur, s’est aperçu depuis deux ans qu’il perdait du sang par les selles. En décembre 1835, les pertes sont devenues très abondantes et avaient lieu trois fois par jour. Le malade, qui était un homme vigoureux et bien musclé, est arrivé, sous l’influence de ces pertes sanguines chroniques et progressivement croissantes, à un état d’affaiblissement qui lui donne l’aspect cachectique.

C’est toujours en allant à la selle qu’il a des hémorrhagies anales. Il ne lui est arrivé qu’une seule fois d’être surpris par une irruption sanguine abondante qui inonda son pantalon sans qu’il eût eu conscience de cette évacuation.

Ce malade a consulté un grand nombre de médecins, quinze à dixhuit environ, mais comme il n’appelait leur attention que sur le mauvais état de ses voies digestives, sans leur parler des pertes de sang, il en est résulté qu’aucun d’eux ne s’est aperçu de l’existence de l’affection liêmorrhoïdaire, etque toutes les médications ont été dirigées contre l’état de l’estomac et des intestins, aussi bien que contre la dyspepsie.

Ce n’est que dans ces derniers temps que M. le docteur Mafieux, ayant interrogé et examiné plus complètement le malade, a enfin constaté l’existence de l’affection hémorrhoïdaire, caractérisée non-seulement par les pertes sanguines, mais encore par l’existence d’un bourrelet circulaire cutanéo-muqueux.

C’est ce bourrelet que j’ai enlevé par écrasement, le mardi 29 janvier 1856, assisté deM. le docteur Mafieux.

Aucun accident et d’aucun genre n’a suivi l’opération. Sensation de cuisson pendant trois quarts d’heure; puis tout à coup cessation de toute douleur.

Pas de dysurie consécutive; nulle nécessité de sonder. Passage prompt et peu douloureux des gaz.

Quinze jours après l’opération, le malade est sorti de la maison de

santé dos frères Saint-Jean-de-Dieu, parfaitement rétabli. Les selles étaient faciles, l’émission des urines exempte de toute douleur ; le malade pouvait se livrer à la marche sans en éprouver ni gêne, ni fatigue.

Parmi les circonstances remarquables que contient cette observation, nous mentionnerons :

1° L’erreur de diagnostic commise par plusieurs médecins;

2° La cessation subite de toute douleur trois quarts d’heure après l’opération ;

3° L’absence de toutes suites fâcheuses, même les plus prévues, telles que la dysurie, la rétention des gaz, la difficulté dans les garde-robes;

Un Enfin, le rétablissement complet du malade quinze jours après l’opération.

Observation 3.

ITumeur hémorrhoïdale latérale compliquée d’accidents syphilitiques inoculables.

Guérison préalable de ces accidents. Opération par écrasement. Guérison de la

tumeur hémorrhoïdale.

Le 23décembrel855,lanomméeRossette, lingère, ruede Londres, 15, test entrée à l’hôpital La Riboisière. Celte femme eut, en 18^9, un flux Ihémorrhoïdal sans tumeur ni douleur, puis resta cinq ans sans rien ressentir. Au mois de décembre dernier, survint à l’anus une tumeur hénmorrhoïdale très douloureuse, mais, cette fois, sans écoulement saniguin. Cet état dura environ trois semaines. Pour calmer les douleurs, uun médecin de la ville fil appliquer des sangsues au pourtour de l’anus; ntnais soit que les sangsues eussent déjà servi sur un individu malsain, ssoit par toute autre cause, plusieurs des piqûres s’ulcérèrent et prirent un mauvais aspect.

C’est dans cet état que la malade entra dans nos salles ; elle ne paraît offrir aucun antécédent syphilitique. Les tumeurs hémorrhoïdales sont [flétries, peu volumineuses, disposées en deux groupes latéraux occupant les bords de l’anus, et formés chacun de deux à trois petites bosselures de la grosseur d’un pois.

Avant d’enlever ces tumeurs, on voulut s’assurer de la nature spécifique des ulcérations grisâtres qui bordaient l’anus. Pour cela, on pratiqua sur la face interne de la cuisse gauche une inoculation qui fut bienôt suivie d’une pustule, puis d’une ulcération caractéristique. Dès lors,

: 'opération fut ajournée, et la malade soumise à un traitement général. Deux pilules de Sédillot; cautérisation quotidienne des ulcères avec la iolulion de nitrate d’argent.

Le 2 février, on applique l’écraseur sur un seu^ groupe de tumeurs

l\ 6 TRAITEMENT DES TUMEURS HÊMORRHOÏDALES.

hémorrhoïdales, celui du côté gauche, après l’avoir pédiculisé à l’aide d’une ligature. L’instrument est mis en jeu et serré d’un cran toutes le quinze secondes. La tumeur se trouve détachée dans l’espace de di minutes environ. Il ne s’écoule que quelques gouttes de sang.

La malade, qui avait été préalablement endormie, éprouve si peu <1 douleur après l’opération, qu’elle témoigne le désir de retourner à piet à son lit, ce qui, du reste, ne lui est point accordé. Pansement avetj À rondelles d’amadou, compresses, bandage en T.

Le 3 février, la malade a éprouvé de petites douleurs pendant une heure ou deux après l’opération ; puis, à partir de ce moment, indolence complète. Le pansement est laissé en place.

Le ô, la malade va il la selle et souffre beaucoup, mais la douleur sej at calme ensuite complètement.

Le 8, la petite plaie, de la largeur d’une pièce de 50 centimes, tend se cicatriser; point de douleur, si ce n’est au moment des selles. Santéffft générale excellente; appétit.

Le 19, la cicatrisation est presque achevée; douleurs à peu prè nulles. On procède à l’ablation du second groupe de tumeurs. Celles-ci sont détachées en cinq ou six minutes par le même procédé que la première lois et sans plus d’écoulement sanguin. Il faut dire cependant qu’une demi-heure environ après l’opération, la malade commençait il ressentir des douleurs assez intenses qui persistèrent pendant trois ou quatre heures.

Le 20, les selles ne sont plus douloureuses. La nuit s’est bien passée. I

Le 21 et les jours suivants, même indolence de l’anus. Santé générale co parfaite.

Le 1er mars, l’état général et local étant toujours excellent, la malade sort de l’hôpital, bien qu’il reste encore une petite plaie de la largeur d’une lentille, et un simple sentiment de pesanteur au fondement peu dant une ou deux heures après chaque selle.

Observation 4L.

Tumeur hémorrhoïdale annulaire énorme. Anémie et prostration profondes. Opération par écrasement linéaire. Guérison. — (Observation recueillie par M. Charnal.)

M. l’abbé Yencenli, vicaire à Passy, trente-huit ans, entre le 6 mars 1855 à l’ hôpital La Riboisière, salle Saint Augustin, ti" 18.

Ce n’est qu’en 1853 que ce malade s’aperçut qu’il avait des héniorrhoïdos, bien que, chaque année, au mois de septembre, et cela depuis son enfance, il perdît par le rectum une quantité assez considérable

et

Mi

la

Kl

de sang.

De 1843 à 1845, les tumeurs liémorrhoïdales ne prirent pas de développement et ne donnèrent lieu qu’à l’hémorrhagie annuelle; mais pendant l'année 1845, les tumeurs augmentèrent beaucoup et devinrent douloureuses; les hémorrhagies furent beaucoup plus fréquentes et se renouvelèrent même plusieurs jours de suite.

Pendant près de dix ans, de 1845 à 1855, les choses restèrent dans le même état, c’est-à-dire, tumeurs liémorrhoïdales toujours voiumineuses et très douloureuses, hémorrhagies toujours fréquentes.

Le 7 février 1855, après une perte de sang assez abondante, Je malade fut pris de syncope ef forcé, par la faiblesse et les pertes de ;ang presque continuelles, à prendre le lit, qu’il garda pendant un mois.

Cet état de souffrance si prolongé a profondément altéré la conslitui ion et le moral du malade. Autrefois d’un caractère vif et gai , il est I evenu sombre et taciturne, indifférent à tout et souvent assiégé par des idées de suicide. En même temps, la santé générale s’est affaiblie ; les ponctions digestives sont souvent troublées; il existe une constipation opiniâtre et de plus une anémie profonde. A l’examen , on trouve un i norme bourrelet hémorrhoïdal circulaire, formé par une douzaine de tumeurs dont les unes, centrales, sont recouvertes par la muqueuso recule, et les autres, périphériques, présentent une enveloppe cutanée. ” ensemble de ces tumeurs représente à peu près le volume d’un gros

?!Uf.

Les six premiers jours que le malade passe à l’hôpital sont employés combattre la constipation, à le préparer à l’opération que l’on se décide pratiquer le 12 mars.

Le malade est endormi au chloroforme. L’érigne multiple est incoduite fermée dans le rectum, puis ramenée ouverte au dehors de unusde façon à bien faire Saillir à l’extérieur toutes les tumeurs héuorrhoïdales. Une forte ligature est placée vers le point d’implantation us tumeurs et au delà des crochets de l’érigne, de manière à former ni pédicule que l’on embrasse alors avec la chaîne de l’écraseur dont mnse est ensuite amenée à bonne conslriction ; puis on fait marcher (instrument d’un cran à chaque quart de minute.

Dès le commencement de l’opération, il s’écoule une certaine qualité de sang, mais ce sang ne provient pas du lieu de la section: il est urni par les tumeurs liémorrhoïdales, et se fait jour à l’extérieur par u piqûres que l’érigne a produites. En douze minutes et demie, les meurs sont complètement enlevées ; la plaie a donné à peine quelques unes de sang.

Le pansement est fait avec quelques rondelles d’agaric maintenues r un bandage en T.

L’opération a été pratiquée en présence d’un grand nombre de cou-

frères français et étrangers. Parmi eux , nous citerons M. le docleu Fui lin, chirurgien des hôpitaux et professeur agrégé à l'École de mé decine, et M. le docteur Houël , conservateur du inusée Dupuytren e membre de la Société de chirurgie.

Pendant toute la journée qui suit l’opération, le malade se plaint d douleurs très vives et est en proie à une grande agitation.

Le 12 mars au soir, mêmes douleurs; fièvre peu intense: pouls à 8ô pas de selles ; émission facile des urines.

Le 13 mars, distension de l’abdomen par des gaz qui ne peuven sortir; douleurs toujours vives; pas de selles depuis l’opération; émis sion facile des urines; pouls à 96; peau assez chaude; pas de frissons. Le pansement est enlevé; l’anus semble oblitéré par l’adhésion des côtés opposés de la plaie. Le doigt détruit avec précaution les adhérences e l'établit l’orifice anal.

Dans la journée, le malade rend par l’anus une grande quantité d gaz; leur émission est très douloureuse; mais le soir le ventre est moins tendu.

Le ïlx mars, mieux ; plaie en très bon état; cessation des douleurs; on remarque qu’il existe encore une petite tumeur hémorrhoïdale qui n’ayant pas été comprise dans la ligature, n’a pu être enlevée avec les autres. Eau de Sedlilz. Dans la journée, évacuations abondantes, mai douloureuses.

Le 15 mars, le malade n’ayant pas uriné depuis la veille, on pratique le cathétérisme qui donne issue à un litre et demi environ d liquide.

Lesjours suivants on a encore recours au cathétérisme, et l’on admi nistre alternativement au malade des purgatifs , des lavements et quel ques bains, dans le but surtout de combattre l’état d’embarras gastriqu qui existait avant l’opération, et qui a persisté depuis.

Le 27 mars, le malade urine sans sonde.

Le 9 avril, on enlève la petite tumeur qui avait échappé à l’action de l’appareil à écrasement. Cette petite opération se fait rapidement et i sans occasionner de douleurs bien vives.

Lesjours suivants l’état général est devenu satisfaisant; le malad sc lève; retour de l’appétit et rétablissement de toutes les fonctions; l’anus est de temps h autre le siège d’une conslriction, que l’on constate par le toucher et que l’on combat par les mèches de charpie; gaieté est revenue avec les forces.

Le /i mai, état général et local excellent : le malade marche toute la S journée sans fatigue ni douleurs; la constriction auale diminue tou les jours.

Observation 5,

Tumeurs hémorrhoïdales compliquées de fistule à l’anus et de spasme douloureux du sphincter. Opération par écrasement linéaire. Guérison au bout de quatre jours.

Le nommé lloux, mécanicien, quarante-cinq ans, entre le 10 avril 1855 à l’hôpital La Riboisière, saile Saint-Augustin, 1^.

Ce malade dit avoir des hémorrhoïdes depuis l’âge de vingt-quatre ans. Ainsi, à certaines époques ou après un travail un peu pénible , il ressentait quelques douleurs vers l’anus, et constatait alors dans cette région l’existence d’une petite tumeur qui, sous l’influence d’un jour de îcpos, disparaissait sans avoir donné lieu à aucun écoulement sanguin. Cela durait depuis vingt ans environ, lorsqu’il y a six mois, à la suite d’un travail forcé, la tumeur hémorrhoïdale reparut, et, pour la première fois, fut accompagnée d’un flux sanguin assez abondant. Depuis ■ ce jour, et pendant six semaines environ, chaque effort de défécation i donnait lieu à l’écoulement d’un verre de sang. Cet écoulement devint ' ensuite moins fréquent, mais la tumeur hémorrhoïdale persista, et conserva même une certaine sensibilité.

Depuis quatre mois, le malade, qui est ordinairement constipé, ressent ichaque lois qu’il va à la selle une douleur vive à l’anus, douleur qui se i manifeste le plus souvent un quart d’heure après la défécation, et se .[prolonge pendant un temps plus ou moins long, quelquefois même pendant cinq ou six heures. 11 ne. paraît pas exister de fissure.

Enfin , il y a un mois , le malade se fit ouvrir par son médecin un ppelit abcès de la marge de l’anus, sur le côté gauche et un peu en arrière J le cet orifice. Depuis cette petite opération, il est resté une fistule par 1 aquelle sortent des vents, mais qui n’a jamais livré passage à des manières fécales.

A l’examen, on trouve qu’il existe deux tumeurs hémorrhoïdales peu volumineuses et implantées sur le pourtour de l’anus. Toutefois l’une il’elles a la grosseur d’une noix. On trouve aussi l’orifice externe de la islule. L’exploration par le stylet fait reconnaître que cette fistule est complète, que son orifice supérieur s’ouvre au-dessus du sphincter, et I,,e son trajet est situé en dedans du sphincter, c’est-à-dire sous la mu- : ucuse (fistule inléro-sphinctérienne de U. Chassaignac). Enfin, le touher rectal ne révèle l’existence d’aucune tumeur hémorrhoïdale interne • eulement, l’introduction du doigt est très douloureuse, et l’on sent parutement une forte constriction du sphincter.

L’état général est très bon; le moral n’est point affecté ;s douleurs, par leur intensité, forcent souvent le malade à ni travail.

CH

; seulement suspendre

5) TRAITEMENT DES TUMEURS I1ÊM0RRH0ÏDALKS.

Le 13 avril, le malade est endormi au chloroforme, et l’on se dispose

a pratiquer dans la meme séance une triple opération : 1° la dilatation du sphincter; 2° l’incision de la fistule; 2° l’ablation des hémorrhoïdes.

1° La dilatation est faite par les deux index introduits dans l’anus (procédé Récamier).

2° Un stylet armé d’un fil est introduit par l’orifice externe de la fistule jusque dans le rectum, puis ramené à l’extérieur par l’anus. L’u des chefs du fil est fixé par un nœud à l’extrémité libre de la chaîne d l’écraseur, et sert à conduire cette chaîne dans le trajet de la fistule et à la ramener à l’extérieur par l’anus. Celle extrémité libre de la chaîné est ensuite fixée à la tige qui lui correspond, de manière à former une anse dans laquelle se trouve comprise l’espèce de pont qui sépare l’anu; du trajet de la fistule.

L’instrument est mis en jeu, et, en une minute et demie, le pont don il s’agit est détruit sans qu’il s’écoule une goutte de sang.

3° On passe ensuite à l’ablation des hémorrhoïdes. On saisit les tumeurs avec une érigne , et l’on tire un peu sur elles pendant qu’oi place une forte ligature à leur point d’implantation pour former un pé dicule. L’anse de l’écraseur est placée sur le pédicule ainsi formé, e amenée à bonne constriction. Faisant alors marcher l’instrument d’ur cran à chaque quart de minute, on parvient à détacher les tumeurs ei six minutes et demie, sans donner lieu à aucun écoulement de sang. Oi applique quelques rondelles d’agaric sur la plaie, puis on les maintien en place par un bandage en T.

Le soir, le malade est très bien; il ne souffre plus et n’a pas de fièvre

Le lendemain, le malade a eu une selle qui n’a réveillé, du côté d l’anus, aucune sensibilité. Les jours suivants, le malade n’a éprouvé au cune douleur pendant la défécation. Il sort le 17 avril et se rend à pie à son domicile.

Observation <».

Tumeur hémorrhoïdale annulaire. Hémorrhagies abondantes depuis deux ans Anémie profonde. Ablation de la tumeur par écrasement linéaire. Guérison. (Observation recueillie par M. Alfred Fournier, interne des hôpitaux.)

Boissard (François), âgé de quarante- huit ans, menuisier, entre à l’hô pilai Lariboisière le 9 avril 1855.

C’est un homme de petite taille, d’une pâleur livide et d’une extrêm faiblesse, qui contrastent avec un certain embonpoint, la largeur de épaules et le développement du système musculaire des membres, raconte qu’il a joui jusque dans ces derniers temps d’une constilulio très robuste et d’une santé parfaite; son teint était coloré; il exerça

sans peine une profession dure et pénible, qui l’obligeait à se tenir sans cesse debout.

Il y a deux ans, il fut pris un jour, en allant à la selle, d’une perte s sanguine abondante, dont il fut d autant plus effraye, qu’il n’avait jamais auparavant perdu de sang par l’anus. Celte hémorrhagie, au dire du malade, survint sans aucun indice précurseur, au milieu de la plus parfaite santé, sans même avoir été annoncée par quelques douleurs inteslinales, quelque chaleur vers le rectum, etc. ; elle fut accompagnée, dans les quinze jours qui suivirent, par d’autres écoulements sanguins moins abondants; à chaque selle, iè malade perdit, dans cette quinzaine, la •valeur d’un demi-verre de sang.

Ces hémorrhagies, survenues coup sur coup, l’affaiblirent un peu ; mais doué d’une très bonne constitution, il ne se ressentit pas longtemps de cette faiblesse, et comme il n’éprouvait d’ailleurs aucune souffrance, il ne s’inquiéta pas davantage de cet accident. Il ne suivit donc aucun i régime.

A dater de cette époque, chaque mois, à jour presque fixe, Boissard réprouvait des coliques assez vives, siégeant surtout vers la fosse iliaque .gauche, avec pesanteur dans les lombes et chaleur vers l’anus; ces symptômes se jugeaient bientôt par l’écoulement d’une certaine quantité de 'sang. Malgré ces pertes de sang renouvelées chaque mois, la santé était I parfaite; les lorces se conservaient et permettaient au malade de continuer sa profession. Il paraît que chaque hémorrhagie mensuelle était |s suivie d’une augmentation très notable de l’appétit.

Dans la dernière semaine de février, l’écoulement sanguin prit une «intensité qu’il n’avait pas encore présentée. Depuis cette époque, jusqu’au 99 avril, jour de son entrée à l’hôpital, le malade n’a pas été un seul jour > exempt d’hémorrhagie. Les pertes sanguines accompagnaient chaque >sclle, et elles étaient devenues d’autant plus fréquentes que, sous l’in— H u en ce delà congestion rectale, les garde-robes augmentaient toujours en 1 nombre. La quantité de sang perdue était considérable et le malade l’évaluait par chaque selie à plus d’un grand verre; quelquefois, dit-il, le

-sang coulait par jet, comme celui d’une saignée; il était toujours pur et très vermeil.

Dès les premiers jours de celle hémorrhagie, le malade se sentit prodigieusement afiaibli; ses couleurs se perdirent très rapidement pour laire place à une pâleur toujours croissante ; l’appétit diminua beaucoup. L u tel état ne permit pas au malade de continuer sa profesmou. 11 garda la chambre, et comme l’hémorrhagie continuait avec intensité, il se décida à entrer à l’hôpital, sur le conseil de M. le docteur l’i iboulet.

Ltot actuel.,— Le lü avril, le malade accuse une extrême faiblesse;

scs jambes le supportent à peine, et il a fallu le soutenir pour ramener de l’entrée de l’hôpital jusqu’à son lit.

Aspect livide de la face. Teinte iclérique, s’étendant à tout le tégument externe. La sclérotique est d’un blanc mat très remarquable ; o cette coloration contribue encore à donner à la physionomie l’aspect d’une anémie des plus profondes. Ongles extrêmement pâles. Muqueuses décolorées ; la muqueuse conjonctivale est plutôt blanche que faiblemcm rosée.

Perte de l’appétit; dégoût presque complet pour tous les aliments Quelques douleurs de ventre. Peu de démangeaisons du côté de l’anus.

Respiration haute et fréquente. La parole est entrecoupée, semblable à celle d’un homme qui vient de courir; le malade est forcé de reprendre haleine à chaque moment, et le moindre effort suffit pou l’essouffler.

A la suite des hémorrhagies qui ont eu lieu dans ces derniers jours, le malade a été pris plusieurs fois d’étourdissements, de vertiges ; néanmoins pas de défaillance complète. Pouls faible, très fréquent.

La percussion et l’auscultation ne révèlent aucune lésion du côté des poumons. La respiration se fait bien, mais elle est un peu faible.

Bruits du cœur normaux; le premier bruit est prolongé, mais non soufflant. Quelques palpitations dans ces derniers temps. Absence corn plète de souffle carotidien. Ce résultat d’auscultation a été noté avec h plus grand soin et à plusieurs reprises.

Le sang qui s’écoule par l’anus est très aqueux et peu coloré ; il fait sur le linge une simple tache rosée dont les bords sont presque incolores.

L’examen extérieur ne fait reconnaître la présence d’aucune tumeur à l’anus; mais le toucher rectal apprend l’existence, à l’intérieur du rectum et immédiatement au-dessus du sphincter externe, de tumeurs mollasses, peu saillantes, multilobées, constituées évidemment par des hémorrhoïdes.

Traitement. — Ferrugineux ; vin de quinquina ; pilules de ratanhia ; deux portions.

L’état du malade ne change pas dans les premiers jours ; seulement les pertes sanguines deviennent peut-être un peu moindres. M. Chassaignac, décidé à enlever les tumeurs, soumet le malade à l’alcoolatur d’aconit, comme il a coutume de le faire avant toutes les opérations.

Le 19 avril, on procède à l’opération. Le malade étant endormi il l’aide du chloroforme, une érigne à branches divergentes c.->t introduite dans le rectum, puisa ce moment les branches s’écartent et s'implantent dans la muqueuse rectale ; une faible traction exercée sur l’érigiir amène au dehors les tumeurs hémorrhoïdales. La chaîne de l’écrasetn linéaire est alors placée sur les parties ainsi entraînées an dehors d

l’anus, et pédiculisées à l’aide d’une forte ligature. L’écrasement du pédicule commence; il est achevé en onze minutes. L’opération ne donne lieu qu’à l’issue de quelques gouttes de sang provenant de la compression des tumeurs ; mais pas une goutte de sang ne s'écoule de la plaie.

Application d’amadou sur l'anus ; bandage en T.

Dans la journée, pas de douleurs, pas le moindre accident nerveux, pas de fièvre ; mixtion facile, sans douleur. Le malade dit avoir rendu .des gaz par ‘l’anus à plusieurs reprises depuis le moment de l’opération.

Le 20 avril, bon sommeil cette nuit ; calme ce matin. Pas de douleur, nas de fièvre.

Le 21, bon état. Le malade a eu, dans la soirée, une selle qui n’a pas Hé très douloureuse. La plaie est rosée, de bon aspect. Pansement au :eérat. Même traitement interne.

Le malade continue 5 bien se trouver les jours suivants. Le 22, on •lace sans difficulté une mèche dans le rectum; même pansement I liaque matin. Le 25, quelques douleurs abdominales ; pas de selles liepuis trois jours. Eau de Sedlitz. Le 26, l’eau de Sedlilz n’a produit ucun effet. Douche rectale. Une seconde bouteille d’eau de Sedlitz ; mène des selles très nombreuses.

Vers la fin d’avril, le malade se sent plus fort. L’appétit augmente iliaque jour ; mais la pâleur persiste. Déjà cependant le malade se lève tt se promène dans la salle.

On ajoute au traitement les bains sulfureux et les frictions alcooliques i îr le corps.

L’amélioration continue d’une façon très marquée dans la première luinzaine de mai. Le passage des matières sur la petite plaie est denu très supportable ; tendance continuelle à la constipation, résistant ;ix lavements et à l’hilile de ricin. Le 17 mai, malgré plusieurs purga- >s, le malade n’a pas eu de selles depuis plusieurs jours, et il se plaint ; vives douleurs vers le sacrum et le petit bassin ; le toucher rectal it alors constater la présence à l’intérieur de l’intestin d’une grande îantité de matière très dures, formant une sorte de bloc résistant, usieurs douches sont insuffisantes pour délayer ces matières et en icner l’issue ; on est forcé de les extraire avec la curette et le doigt ;

> and soulagement à la suite.

A cette même époque, l’état du malade est notamment modifié. Reir progressif des forces; les muqueuses ont repris un peu de leur loration normale; la face est toujours pâle, mais elle n’a plus l’aspect idc que nous avons signalé.

Ces changements deviennent bien plus marqués dans la seconde inzaine de mai et les premiers jours de juin. Se trouvant parfaitej ;nt guéri, Boissard quitte l’hôpital, le 10 juin, dans l’état suivant :

Face toujours un peu pâle, mais sans coloration ictériquc ; œil vif. Les muqueuses labiale et conjonctivale ont repris leur teinte normale.

Les forces sont assez revenues pour permettre de longues prome n a des dans les cours de l’hôpital pendant toute la durée du jour

Appétit excellent; digestions faciles; selles régulières depuis quelques jours; pas la moindre douleur au passage des matières.

Respiration facile ; pas d’essoufflement, même en montant les esca iers. La parole n’a plus ce caractère saccadé qu’elle présentait dans le premiers temps.

Bruits du cœur normaux ; aucun bruit anormal dans les vaisseaux di cou. Les palpitations ont complètement cessé.

Depuis l’opération, pas une goutte de sang n’a été rendue avec le selles, ni dans leur intervalle.

Le doigt indicateur, porté dans le rectum avec précaution, ne son plus qu’une surface lisse sans bosselures; cette exploration ne produi aucune douleur.

Il est important d’ajouter que le doigt pénètre facilement dans le roc tum, et qu’il n’éprouve en franchissant le sphincter que le degré d constriclion normale.

La muqueuse intestinale, près de l’anus, est encore d’un rose asse vif, bien que le travail de cicatrisation paraisse terminé.

Observation 7 .

Tumeurs hémorrhoïdales. Pertes sanguines rapprochées et abondantes, menaça la vie du malade. Opération par écrasement linéaire. Guérison radicale des hé morrhoïdes et de la chute du rectum.— (Observation recueillie par W. Charnal.

Le nommé Ilautemanière, âgé de vingt-huit ans, mécanicien, entre le 5 avril 1855, à l’hôpital La Riboisière, salle Saint-Augustin, n-26 pour se faire opérer de tumeurs hémorrhoïdales.

Ce malade, d’une constitution assez robuste, fait remonter le début d son affection à l’âge de vingt ans. Pendant six ans environ, il n’eut pa d’hémorrhagie, et n’éprouvait de la gêne et de la douleur qu’après un marche pénible, un travail forcé.

Là première hémorrhagie eut lieu il y a dix-huit mois; elle fut trè.j

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abondante; le sang sortait par un jet assez fort. Après cette premièr perle, le malade revint à son état antérieur, et ce n’est que six mois plu tard qu’eut lien la seconde hémorrhagie. A partir de ce moment, le pertes devinrent de plus en plus fréquentes, et bientôt chaque déféca lion amena un flux sanguin souvent très notable. En même temps le tumeurs hémorrhoïdales prirent un développement considérable et amo lièrent un prolapsus de la muqueuse rectale. Aussi le malade clnil - i

toujours obligé d’en opérer la réduction, ce qui ne souffrait d’ailleurs aucune difficulté.

Au mois de février 1855, le malade fut pris d’ictère et d’embarras intestinal; son médecin lui prescrivit plusieurs purgatifs qui amenèrent une congestion plus grande encore vers le rectum et des douleurs plus vives : aussi, pour combattre cet étal, eut-il recours à des applications de sangsues sur les hémorrhoïdes et à quelques cautérisations avec une solution de nitrate d’argent, mais sans résultat. C’est alors que le malade entra à l’hôpital pour se faire opérer.

A l’examen, il se présente dans l’état suivant : on trouve à la région anale un énorme bourrelet hémorrhoïdal, de forme circulaire et résultant de la réunion de six ou sept tumeurs toutes recouvertes par la peau. Au centre de ce bourrelet, trois ou quatre tumeurs plus volumineuses, plus rouges que les précédentes et recouvertes par la muqueuse.

Le malade est dans une anémie profonde ; cependant toutes les fonctions s’accomplissent très régulièrement.

Le moral n’est pas affecté, et si depuis longtemps le malade ne se livre plus avec autant d’ardeur au travail, c’est principalement à cause de la faiblesse qui résulte pour lui d’hémorrhagies abondantes et répétées.

Le 16 avril, le malade est endormi au chloroforme. La tumeur est pédiculisée avec une forte ligature et enlevée par l’écrasement linéaire en seize minutes, sans qu’il y ait hémorrhagie.

Le malade, reporté h son lit, est pris de douleurs très vives à l’anus, puis d’une agitation extrême qui se calme assez promptement sous l’influence d’un peu de sirop d’éther.

Ce soir, le malade est très calme; les douleurs à l’anus sont moins violentes; pas de fièvre; émission des urines facile; absence de garderobes.

Le 17 avril, le malade est très gai; il a dormi toute la nuit et n’éprouve plus que de faibles douleurs. Le pansement est enlevé, et l’on remarque que l’anus est considérablement rétréci par suite de la réunion primitive d’une grande partie de la plaie. On détruit ces adhérences par l’introduction du doigt, et l’on place une mèche de charpie pour main-

1 tenir les deux lèvres de la plaie écartées (deux verres d’eau de Sedlitz). Le soir, le malade est bien; il a eu deux selles liquides dans la journée; l’émission des urines est toujours facile.

Le 18 avril, le malade continue à se bien trouver. La plaie ne présente rien de particulier; on prescrit un bain et quelques aliments.

Le 19 avril, même état; lavement.

Le 20, les évacuations alvines sont difficiles et un peu douloureuses (deux verres d’eau de Sedlitz).

Le 21, quelques douleurs à l’anus.

Le 22, douleurs très vives; un peu d'érythème autour de la plaie; bain.

Le 23, le malade souffre moins et commence à se lever; les premiers jours se passent sans accidents et même sans fièvre.

Les jours suivants, le malade reste levé toute la journée; il n’éprouve plus de douleurs qu’au moment de la défécation et lorsqu'il rend des matières solides. Aussi, pour éviter ces souffrances, demande-t-il luimême alternativement de l’eau de Sedlitz, des lavements et des bains.

Enfin, il sort le 5 mai, non encore complètement guéri, mais se trouvant très bien.

Depuis sa sortie, ce malade est revenu nous voir une fois. Il est très content, car les douleurs sont rares et légères, et ne se font sentir qu’après une défécation difficile.

Observation S.

Tumeur hémorrhoïdale annulaire dont l’origine remonte à six années. Hémorrhagies abondantes et répétées. Influence sur l’état moral. Phlegmasies violentes avec imminence de sphacèle. Amputation d’un immense bourrelet hémorrhoïdal. Guérison au bout de quinze jours. — ( Observation recueillie par M. Charnal, interne à l’hôpital La Riboisière.)

Madame Priquet, âgée de trente-trois ans, couturière, demeurant à Paris, rue de Chabrol, n° 16, entre, le 18 mai 1855, à l’hôpital La Tiiboisière, salle Sainte-Marthe, lit n° 3ô, pour se faire opérer de tumeurs hémorroïdales.

Antécédents. — Il y a six ans, cette malade fut prise subitement d’une hémorrhagie abondante par l’anus. Jusqu’à celle époque, elle n’avait jamais éprouvé la moindre douleur, le moindre symptôme de congestion vers cet organe. Sa santé générale était très bonne, seulement elle se plaignait déjà d’être sujette, à des constipations souvent très opiniâtres. Deux ans plus tard environ, elle ressentit un prurit violent à la région anale, prurit suivi bientôt d’une seconde hémorrhagie. Cette hémorrhagie, moins abondante que la première, donna lieu, pendant les trois jours qui suivirent, à des phénomènes assez graves, tels que : malaise général, fièvre, sentiment de chaleur et de pesanteur vers le rectum, efforts de défécation presque continuels, nouvelles pertes de sang à la suite de ces efforts. Peu à peu les symptômes de congestion disparurent, mais les hémorrhagies persistèrent. Les tumeurs hémorrhoïdales se développèrent insensiblement, se congestionnant sous l’influence des efforts de la défécation ou d’un travail pénible, puis disparaissant après un tlux plus ou moins abondant. Les choses restèrent dans cet état pendant quelque temps; mais bientôt

la malade remarqua qu’aux perles de sang se joignait l’écoulement d’un liquide blanc, opaque, un peu visqueux, et que ces pertes blanches augmentaient surtout à la suite d’une fatigue L’abondance de ces perles blanches et des hémorrhagies, la fréquence des congestions reclales, forçaient la malade à prendre le lit à chaque instant.

Etcit-génêral. — Malgré l’intensité des phénomènes locaux, l’état ^général était toujours très bon ; l’appétit notablement augmenté, les digestions très faciles; seulement, la constipation était des plus opiniâtres, aussi la malade était-elle constamment obligée d’avoir recours iaux lavements et à quelques purgatifs doux pour combattre cet état.

Pendant ces six années, et malgré des hémorrhagies rectales presque biquotidiennes, la menstruation ne subit aucune modification, les règles tétaient aussi abondantes que de coutume et revenaient avec la plus cgrande régularité.

L’état moral était loin d’être aussi satisfaisant. La malade était triste, nquiète de son état, incapable de se livrer à aucun travail.

Le 1U mai, pendant un effort de défécation, les tumeurs hémorrlioïilales se congestionnant comme d’habitude, donnèrent une assez grande • quantité de sang, mais ne subirent aucune diminution de volume et ne lurent rentrer, malgré les tentatives faites d’abord par la malade ellemême et ensuite par un médecin. Bientôt survinrent des douleurs très ' ives vers le rectum et les lombes, un sentiment de pesanteur et de cconstriction des plus pénibles vers l’anus. L’appétit disparut, la malade 'tut prise de fièvre et d’insomnie. Le médecin ne pouvant obtenir par le :; axis la réduction des tumeurs, fit appliquer des sangsues et de la glace, mais cela sans résultat. On avait donc affaire à un véritable étranglement, et comme les tumeurs commençaient à se sphaceler au quatrième lourde l’étranglement, il y avait urgence à opérer.

La malade se présente le 18 mai à l’hôpital La Riboisière et est admise immédiatement dans le service de M. Chassaignac.

S l’examen, on trouve un bourrelet hémorrhoïdal complet formé par ia réunion de plusieurs tumeurs fortement pressées les unes contre les tulres. De ces tumeurs, les unes sont périphériques, d’un blanc violacé ; es autres sont centrales, beaucoup plus foncées en couleur, et présentent dans quelques points des taches d’un gris noirâtre. Quelques-unes de ces taches adhèrent à la tumeur par tous leurs points; d’autres, au contraire, se détachent par leurs bords et laissent voir au-dessous une )laie saignante. La moindre pression cause les plus vives douleurs.

^ état général est le même que les jours précédents ; mais l’état local ist tellement grave, que l’on se décide à l’opération pour le lendemain. )n donne à la malade, dès son entrée, 2 grammes d’alcoolature d’aconit.

Opération. — Le 19 mai, la malade est endormie, et l’on procède à opération par écrasement linéaire. L’énorme bourrelet est enlevé en

quatorze minutes, sans hémorrhagie. Le pansement est fait avec l’agaric, I

et la malade est reportée à son lit.

Suites (19 mai, soir). — Dans la journée les douleurs ont été très vives, la malade n’a cessé de s’agiter. Le soir elle est plus calme; peu de fièvre; pouls h 80, douleurs un peu moins fortes; pas de selles, émission des urines facile.

Le 20 mai, nuit assez bonne, presque pas de .fièvre, l’émission des! urines toujours facile, pas de selles encore. Le pansement est enlevé, la plaie a un très bon aspect; seulement, l’anus semble un peu rétréci par des adhérences que l’on détruit en introduisant le doigt dans cet orifice. Celte manœuvre est extrêmement douloureuse

Le 20 mai, soir. Dans la journée, persistance des douleurs, agitation extrême, découragement de la malade, pas encore de selles.

Le 21 mai. Nuit plus calme que la journée, douleurs moins vives, constipation. Eau de Sedlitz jusqu’à évacuation (la malade en prend quatre verres).

Le 21 mai, soir. Selles très abondantes, douleurs très vives pendant la défécation, douleurs que la malade compare à celles d’une brûlure.

Le 22 mai. Les évacuations continuent pendant la nuit, les douleurs persistent; sentiment de pesanteur et de prurit vers le rectum. La plaie ne présente rien de particulier. Bain.

Le 23 mai. Les douleurs sont moins vives, l’état général s’améliore l’appétit revient; la malade se plaint seulement d’un resserrement d< l’anus, resserrement que l’on constate en effet par le loucher.

Le 2û mai. Même état, même constriction du sphincter. Par le toucher on constate une accumulation considérable de matières fécales dan l’ampoule rectale (16 gram. d’huile de ricin).

Le 25 mai. Évacuations abondantes et douloureuses la veille, d’ailleurs fi même état. Introduction d’une mèche de charpie pour dilater le sphincter; douleurs très vives pendant cette opération.

Le 2ô mai. Même état, un bain, mèche de charpie.

Le 27 mai. 16 grammes d’huile de ricin ; selles abondantes, douleur moins fortes que lesjours précédents.

Le 29 mai. Mèche de charpie ; un bain.

Le 30. L’introduction de la mèche devient moins douloureuse ; 1 malade reprend tous les jours de la gaieté.

On persiste pendant quelques jours encore à introduire des mèches mais cela presque sans douleur pour la malade.

Enfin, le 7 juin, bien que la plaie ne soit pas encore complélemen cicatrisée, la malade demande avec instance sa sortie. Depuis quelque jours elle ne souffre plus et se regarde comme étant complétemen guérie

Le 12 juin, la malade est revenue nous voir à la consultation; elle sj|

trouve très bien; seulement, dans la journée du 10 juin, elle a ressenti encore de la gène, de la pesanteur dans le rectum, mais cet état avait complètement disparu le lendemain.

Observation O.

Tumeur hémorrhoïdale circulaire chez une nourrice. Ablation par écrasement

linéaire. Guérison.

Madame Béraud, âgée de.trcnte et un ans, demeurant boulevard de Bercy, n° 36, est atteinte d'une affection hémorrhoïdaire qui remonte à environ six ans. A celte époque, cette femme accoucha heureusement d’un premier enfant ; mais à la suite de sa couche, elle s’aperçut de la présence dans la région anale d’une petite tumeur qui donnait lieu par intervalles à un léger suintement sanguin. De temps en temps une tumeur plus volumineuse sortait, principalement dans les efforts de défécation, mais elle se réduisait d’elle-même et presque aussitôt après sa sortie.

Cet état de choses se maintint pendant six années, sans que madame Béraud en éprouvât d’autre incommodité qu’un peu de gène dans la marche, ou quelques douleurs au moment des garde-robes; mais il y a trois mois, un second accouchement eut lieu qui se lit heureusement comme le premier, mais qui, au bout de quinze jours, fut suivi de pertes de sang très considérables par l’anus et de douleurs assez vives se manifestant principalement quand la malade allait à la selle.

Il y a quatre jours, un bourrelet hémorrhoïdal volumineux vint faire saillie à l’anus, et son apparition fut signalée par une hémorrhagie dont la quantité est évaluée par la malade à un verre de sang environ.

Le médecin ordiuaire de la malade, M. le docteur Morison, fut appelé et prescrivit une application de sangsues et quelques grands bains. De plus, il cautérisa avec le crayon de nitrate d’argent une des tumeurs hémorrhoïdales qui présentait «à la surface une excoriation. Cette cautérisation fut suivie de douleurs extrêmement aiguës, et la malade, qui allaite son second enfant, craignant d’être entravée dans ses fonctions de nourrice, soif par la reproduction des hémorrhagies, soit par la continuation des souffrances, se décida à se faire opérer.

Appelé auprès de cette malade le 20 mai 1855, je la trouvai dans l’état suivant :

Constitution débile, teint blafard , amaigrissement profond. Cependant, ainsi que nous l’avons dit, la malade est nourrice, et son enfant, qui a trois mois, est en assez bon étal: elle était bien réglée avant' sa couche.

A l’examen, nous trouvons au niveau de la région anale un bourrelet circulaire volumineux auquel sont comme appendues deux tumeurs hé-

morrhoïdales placées sur deux points opposés du pourtour de l’anus, l’une ayant le volume d’une noisette, l’autre celui d’une petite noix. Les autres points de la circonférence de I anus sont le siège d’une congestion considérable, ce que l’on reconnaîtà l’existence de dilatations variqueuses qui font sur la muqueuse rectale proiapsée une saillie très prononcée.

Le 21 mai, on procède à l’opération en présence du docteur Morison. La malade ayant été amenée au moyen du chloroforme à l’état de tolérance anesthésique, est placée sur son iit, comme pour l’opération de la fistule à l’anus, la cuisse gauche fortement lléchie, la jambe droite dans l’extension. Une érigne à crochets divergents est introduite fermée dans l’anus, et, lorsqu’on juge qu’elle a pénétré à une hauteur convenable, on la lire à soi, après avoir reporté en arrière la gaine qui s’opposait à l’épanouissement des crochets. La masse entière du bourrelet hétnorrhoïdal se trouve ainsi saisie par l’instrument. On place alors derrière le bourrelet une ligature qui sert à former le pédicule de la tumeur.

Le manche de l’érigne divergente et les deux chefs de la ligature ayant été confiés 'a un aide, la chaîne de l’écraseur est appliquée sur le pédicule et les crémaillères sont mises en jeu ; on avance d’un cran par quart de minute, d’après les principes formulés dans une autre partie de ce travail, et, au bout de quatorze minutes, la tumeur est détachée.

On panse avec des rondelles d’amadou superposées et sur lesquelles on applique des compresses, le tout maintenu par un bandage de corps; on prescrit une potion calmante pour la nuit et des pilules de ratanhia.

Immédiatement après l’opération, la malade éprouve des douleurs assez vives dans la région anale, douleurs qui provoquent des efforts répétés, comme pour aller à la garde-robe; en môme temps la malade, qui est hystérique, est en proie à une grande agitation nerveuse qui se calme néanmoins avant notre départ. Cet état spasmodique du sphincter et les efforts auxquels il a donné lieu ont duré environ un quart d’heure.

Il importe d’ajouter que la plaie de l’opération était nette, linéaire, d’une régularité parfaite et. n’a pas donné unegoutte de sang. Les quelques gouttes de ce liquide qui ont taché l’alèze provenaient des piqûres faites par les crochets de l’érigne divergente.

Le 22 mai, pas d’hémorrhagie, aucun accident, une selle dans la journée, c’est-à-dire vingt-quatre heures après l’opération.

Les jours suivants.. le mieux continue; la malade, qui est nourrice, n’a pas cessé de donnera teter à son nourrisson, lequel n’a paru éprouver aucune influence de l’emploi que nous avions fait du chloroforme avant l’opération.

En moins de huit jours, la plaie était cicatrisée, et madame Béraud, qui était arrivée à un état de cachexie et de découragement extrêmes, a repris sa gaieté, ses forces et une partie de son embonpoint.

Observation 8 0.

Amputation d’un énorme bourrelet hémorrhoïdal par écrasement linéaire.

M. Colas, âgé de quarante-sept ans, fermier, à Vesvre, par Saiul- Sauve, département de la Nièvre, est atteint depuis vingt ans d’une tumeur hémorrhoïdale volumineuse, réductible dans l’intervalle des selles, mais devenant, quand elle est sortie, la cause de douleurs vi\cs.

Quoique placé à la tête d’une grande culture, depuis un an il ne pouvait sortir de chez lui, tant la marche était devenue gênée et douloureuse.

L’état du malade est tellement intolérable que, malgré les avis officieux les plus formels qui lui ont dépeint sous des couleurs effrayantes les méthodes employées pour la cure des hémorrhoïdes , il est décidé à tout plutôt que de conserver son infirmité. Du reste, cet homme a été vu par M. Hervez de Chégoin et par M. Michon, qui ont approuvé 1 l’opération.

Les conditions morales du malade étaient très peu favorables. Toutefois, nous devons dire qu’il avait été un peu raffermi et encouragé par : notre honorable collègue, M. Michon, que le malade avait consulté sur 1 l’opportunité de l’opération.

Celle-ci étant décidée pour le lundi 27 mai, M. Colas y fut préparé ] par un purgatif donné l’avant-veille et deux lavements le malin même.

Le lundi 27, le malade a eu une forte perte de sang en allant à la {•selle.

A onze heures, il est endormi au chloroforme, et, quand la tolérance test complète, le bourrelet, qui était resté au dehors depuis plus d’une I heure et donnait lieu à d’atroces douleurs, est engagé dans la chaîne métallique. Il ne faut pas moins de dix-sept minutes pour que l’ampuilation soit complète, tant le volume de la tumeur est considérable, i Celle-ci est détachée sans qu’il s’écoule une goutte de sang. Pansement à l’amadou.

Au moment où le malade se réveille du sommeil anesthésique, il se i plaint d’une cuisson assez vive.

Je revois le malade dans la journée; il n’est survenu aucun accident d’aucun genre. Potion calmante.

Le 28. Nuit bonne ; sommeil calme et profond vers le matin.

Du reste, à l’exception d’un vif sentiment de cuisson qui a duré une heure après l’opération, le malade n’a éprouvé et n’éprouve encore aucune douleur. Il a très bien uriné sans le secours de la sonde.

Il n’y a pas eu la moindre émission de gaz intestinaux. Toutefois, le ventre n’est pas ballonné , mais dans la crainte que l’occlusion anale

ne soit trop complète et n’amène une rétention de gaz, je crois devoir pertnéabiliser l’orifice intestinal. Je fais une tentative avec l’algalie, puis j’introduis le petit doigt et je reconnais alors toute la hauteur de la plaie annulaire, qui a 5 à 6 centimètres de hauteur.

A partir de ce moment, ies gaz ont été rendus facilement ; nul cathétérisme vésical. Absence de fièvre et de toute douleur jusqu’à la soixante-douzième heure, époque à laquelle est administré un purgatif qui provoque trois selles. Les selles sont très douloureuses; mais, dans l’intervalle des selles, il n’y a pas même de sensibilité.

Les jours suivants, jusqu’au dixième, aucun incident particulier. Le malade se lève, prend des aliments. Tous les deux jours une cuillerée d’huile de ricin, qui provoque de deux b trois selles, toujours assez douloureuses. Dans l’intervalle des garderobes, aucune douleur.

Le U juin. État parfait. Le malade retourne dans son pays.

Observation lit.

Bourrelet hémorrhoïdal circulaire énorme. Hémorrhagies anales depuis seize années. Accidents graves d’étranglement survenus il y a huit ans. Guérison temporaire. Réapparition de la maladie au bout de six mois. Altération de la santé générale. Ablation de la tumeur par écrasement linéaire. Guérison au bout de quinze jours. — (Observation recueillie par M. Alfred Fournier, interne des hôpitaux.)

Lebrun Edmond, âgé de trente-trois ans, menuisier, entre le ‘Ih mai 1855 à l’hôpital La Riboisière, salle Saint-Augustin, n° 2A.

Cet homme a joui d’une bonne constitution pendant sa jeunesse ; il n’a pas eu d’autre maladie qu’une variole à vingt-deux ans.

Dès l’âge de dix ans, il a commencé à ressentir vers l’anus des picotements légers, intermittents. A dix-sept ans, il perdit du sang pour la première fois en allant b la selle; la quantité de sang versé avec les matières était alors fort peu considérable, mais, b dater de cette époque, chaque garde-robe s’accompagna d’un écoulement sanguin. Vers l’âge de vingt-deux ans, les hémorrhagies, au lieu d’être quotidiennes, ne se renouvelaient plus qu’a des intervalles variant entre quinze jours et un mois; mais en revanche elles devinrent bien plus abondantes. A celle même époque, le malade s’aperçut de la présence b l’anus de petites tumeurs qui sortaient de l’intestin dans le moment des garde-robes et rentraient ensuite spontanément. Ces petites tumeurs s’accrurent peu b peu; vers l’âge de viugt-cinq ans elles constituaient déjà un bourrelet circulaire assez volumineux; leur développement s’accompagnait d’hémorrhagies presque périodiques, revenant toutes les trois semaines et se prolongeant pendant quatre b cinq jours: l’écoulement sanguin se produisait surtout au moment des garde-robes; mais il se continuait aussi

pendant leur intervalle. Ces hémorrhagies périodiques soulageaient beaucoup le malade, en faisant disparaître quelques symptômes douloureux, tels que pesanteur vers les lombes, chaleur et prurit à l’anus, etc.

Bientôt, le volume croissant de la tumeur ne lui permit plus de se réduire d’elle-même, à la suite des efforts de défécation; le malade était forcé, après chaque selle, de faire rentrer le bourrelet à l’aide de pressions plus ou moins longues et douloureuses. A l’âge de vingt-cinq ans, il arriva qu’un jour, à la suite d’une garde- robe, la réduction fut impossible ; le malade l’avait tentée vainement; un médecin, appelé aussitôt, échoua également dans le taxis, La tumeur devint très tendue, très douloureuse ; les accidents d 'étranglement paraissent avoir été très intenses, car pendant quinze jours le malade éprouva les souffrances les plus atroces; il ne prit aucun sommeil pendant tout ce temps. Les tumeurs ne tardèrent pas à suppurer ; elles diminuèrent beaucoup de volume, et finirent par se détacher en lambeaux: ce fut le terme des accidents.

A la suite de cet étranglement, le malade se trouvait réellement guéri parles seuls efforts de la nature. Pendant six mois, en effet, il ne perdit pas une goutte de sang; aucune tumeur ne paraissait à l’anus dans les garde-robes; mais cette guérison ne fut pas de longue durée, car après six mois les hémorrhagies se manifestèrent de nouveau.

Pendant celte période de six mois, où il n’y eut plus d’écoulement sanguin par le rectum, Lebrun fut sujet à de fréquentes épistaxis; il ne passait pas une semaine sans en éprouver au moins une. Il se rappelle positivement qu’avant l’âge de dix-sept ans, alors qu’il ne perdait pas encore de sang par l’anus, il était très sujet aux hémorrhagies nasales et que celles-ci disparurent dès que le flux hémorrhoïdal s’établit. Les épistaxis s’annoncèrent de nouveau après la suppression du (lux qui suivit l’étranglement des tumeurs; elles disparurent complètement dès ! le moment où l’écoulement sanguin par le rectum se rétablit.

Le nouveau llux hémorrhoïdal ne tarda pas à s’accroître, et bientôt le malade en vint à perdre du sang à chaque selle ; la quantité de l’écoulement ne dépassait guère un demi-verre à liqueur. Bientôt une petite tumeur apparut à l’anus, faisant saillie au dehors au moment des garderobes, se réduisant d’ elle-même après la défécation.

Une année se passa de la sorte, à la (in de laquelle le malade commença à se sentir affaibli par les hémorrhagies continuelles auxquelles il était sujet. Son teint, qui avait déjà pâli depuis plusieurs années, s’altéra davantage.

Dans les dix-huit mois qui suivirent, les pertes sanguines s’accrurent ! en se répétant à chaque selle aussi bien que dans l’intervalle des garderobes : quelquefois le malade allait jusqu’à perdre un demi-verre de

Üh TRAITEMENT DES TUMEURS HÉMORRHOÏDALES.

sang. La tumeur de l’anus se développa, continuant de sortir à chaqui

garde robe.

Depuis six mois, la tumeur a commencé à faire issue au dehors même dans l’intervalle des selles, sous l’influence du moindre effort, ci) sorte que le malade est forcé, plusieurs fois par jour, de pratiquer su elle un taxis douloureux. De plus, chaque sortie de la tumeur s’accom pagne de pertes de sang dont la quantité varie, mais atteint souvent I valeur d’un grand verre.

Dans ces derniers temps, le malade, après avoir consulté plusieur médecins qui lui avaient conseillé des bains de siège froids, des lave ments d’écorce de chêne, de feuilles de noyer, eLc. , eut l’idée de s’in iroduirc dans le rectum des mèches imbibées d’alcool camphré. Il ci résulta des douleurs très vives et des hémorrhagies de plus en plu abondantes jusqu’à ces derniers jours.

Ces hémorrhagies se sont accompagnées d’un affaiblissement proportionnel à leur fréquence et à leur intensité. Le malade a beaucoup maigri depuis six mois ; mais c’est surtout depuis trois mois que les force: se sont perdues, que la peau a pris la teinte jaunâtre qu’elle présente aujourd’hui, et que l’appétit a disparu. Depuis trois mois, essoufflement dans I? marche, lassitude, courbature générale, faiblesse des membres, sentiment de langueur et de tristesse, palpitations datant de trois à quatre semaines.

Le malade a continué les travaux de sa profession jusqu’au 20 de ce mois, mais depuis longtemps il était forcé de se ménager et d’abréger les heures de travail; dans la dernière semaine, il avait été pris plusieurs fois de vertiges, d’étourdissements, et ce fut à la suite d’un accident semblable, survenu le 20 mai , qu’il se vit contraint d’abandonner son atelier.

Etat actuel. — Visage amaigri, teinte jaunâtre, sub-ictérique de la peau du visage et de celle du corps. Muqueuses décolorées , sclérotique très pâle, avec reflet bleuâtre.

Faiblesse extrême: le malade est dans l’impossibilité d’exercer sa profession; il peut encore faire de petites courses, mais il est très promptement essoufflé.

Appétit très diminué , digestions d’ailleurs faciles , selles régulières, quotidiennes, toujours accompagnées de sang.

Pouls fréquent , donnant 108 pulsations par minute et conservant encore assez de plénitude et de force. Premier bruit du cœur légèrement souillant ; ce souffle a son maximum à la base et à gauche. Souille intermittent, assez doux, dans les vaisseaux du cou, correspondant à la diastole artérielle. Respiration normale, essoufflement très facile ù produire. Rien d’anormal à la percussion et à l’auscultation.

Organes des sens intacts. Pas de vertiges ni d’étourdissements depuis

Ik

que le malade a quitté son travail. Point de varices aux jambes ni de varicocèle. Le père du malade est affecté d’hémorrboïdes.

Le malade étant au lit, la tumeur est rentrée dans le rectum, mais un seul effort la fait aussitôt sortir de l’anus. Elle se présente sous la forme d’un énorme bourrelet circulaire, dont les dimensions sont les suivantes : diamètre antéro-postérieur, 7 centimètres; diamètre transversal, 5 centimètres; circonférence, 18 centimètres.

L’épaisseur du bourrelet est plus considérable à droite qu’à gauche ;

. à droite, le bourrelet offre le volume d’un gros orteil d’adulte ; à gauche, i celui du doigt médius.

Il est formé par la réunion de plusieurs mamelons charnus que séparent des sillons plus ou moins profonds. L’orifice anal n’est indiqué que : par une simple fente linéaire antéro-postérieure, située non au centre idu bourrelet, mais vers la partie gauche et supérieure de la tumeur.

Ces divers mamelons varient pour l’aspect : les uns, les plus volumineux, sont rosés, presque rouges, avec taches noires ecchymotiques ; ils > saignent au moindre contact; leur surface est évidemment constituée i par la muqueuse rectale; les autres, plus petits, sont blanchâtres, acu- ! minés, consistants: ce sont de simples marisques.

Le sang que fournit la tumeur pendant cette exploration est remar- (quablement aqueux. Il laisse sur le linge une tache rosée, très pâle, ssurlout vers les bords.

Le malade est soumis préventivement à l’alcoolature d’aconit.

Le 28 mai, on procède à l’opération. Le malade est endormi au chlo- Irroforme. On remarque que pendant toute la durée du sommeil chlorof formique la peau se couvre de sueur très abondante.

M. Chassaignac fait précéder l’opération de la dilatation du sphincter, ulans le but de prévenir le resserrement consécutif de l’intestin. La tunneur hémorrhoïdale, est saisie à l’intérieur du rectum par l’érigne à branches multiples divergentes , puis amenée au dehors; une forte ligatiure embrasse le pédicule; l’anse de l’écraseur linéaire est passée audessus de ce fil, et l’on commence l’écrasement. Celte opération dure dix minutes. La plaie qui résulte delà séparation du bourrelet hémor- ’hoïdal ne donne pas une seule goutte de sang. Application sur l’anus de rondelles d’amadou; bandage en T. Alcoolature d’aconit, bouillons.

J’ai étudié sur la pièce qui venait d’être enlevée la plaie produite par I ’écraseur, en essayant de rendre aux parties, par une traction artificielle, a tension que doit leur donner sur le vivant l’élasticité naturelle des issus. Cette plaie se présente sous forme d’un anneau ayant environ deux, centimètres de hauteur, bordé en bas par la peau, dont la surface de iection est très nette; eu haut par la muqueuse coupée un peu moins ’égulièrement. Les parties étant replacées dans leur position normale, il est facile de constater que la plaie a sa direction dans l’axe même du CH. 5

rectum, car la surface de section est parallèle à la muqueuse intestinale retranchée.

Dans la journée même de l’opération , le malade n’a ressenti vers le rectum qu une cuisson supportable; il a été calme et s’est même endormi vers trois heures de l’après-midi. Il a ressenti jusqu’à six heures une certaine difficulté à uriner, avec cuisson légère dans le canal; mais la nuit il a uriné très librement. Pas d’envie d’aller à la garde-robe. Sommeil assez bon pendant la nuit.

Le 29 mai. Calme ce matin. Nulle douleur vers l’anus et pas d’envie d aller à la garde-robe. Pouls un peu vif, à 100; langue blanche. Alcoolature d’aconit ; potages.

Le 30 mai, même état. 112 pulsations; un peu de chaleur à la peau. Sommeil celte nuit. Ventre un peu ballonné. Le pansement étant enlevé, une exploration minutieuse fait reconnaître l’impossibilité de faire pénétrer dans le rectum une sonde de femme; la partie inférieure de l’intestin est oblitérée par l’accolement des lèvres de la plaie. M. Chassaignac détruit avec le doigt ces adhérences encore faibles. Bouteille d’eau de Sedlilz. Une portion.

Le 31 mai, trois ou quatre selles, à la suite du médicament, peu douloureuses. Bon état; nulle douleur dans l’intervalle des garde-robes. La nuit un peu de chaleur à la peau, mais sans sueurs ; pas de frissons.

On place une mèche dans le rectum. Aicoolature d’aconit.

Le 2 juin, même état. Pas de selles. 15 grammes d’huile de ricin, lavement; quelques garde-robes fort peu douloureuses.

Le 3 juin, on commence l’emploi du tartrate de fer. Dans les jours qui suivent, l’état du malade continue à être des plus satisfaisants; l’appétit renaît; les digestions sont faciles; les selles, aidées de quelques lavements, deviennent presque quotidiennes, et le passage des matières n’occasionne presque pas de douleur. Le malade commence à se lever le 12 juin, et, dans les jours suivants, il s’exerce à quelques promenades. 11 n’éprouve aucune douleur pendant la marche. La petite plaie fournit à peine un léger suintement; elle est d’aspect rosé, peu douloureuse.

A la fin de la première quinzaine de juin, les selles ne sont plus douloureuses; elles deviennent assez régulières; aucune ne s’accompagne d’écoulement sanguin. L’état général est très satisfaisant. Appétit; digestions normales. La face a pris une expression plus vive; les yeux sont plus animés; les muqueuses commencent à reprendre de la couleur, et l’on peut même constater sur les joues un certain reflet rosé qui commence à se mêler à la teinte jaunâtre du visage. Les forces se sont notablement accrues ; le malade peut se lever et faire quelques promenades. Le souille vasculaire persiste, il semble même peut-être un peu plus prononcé qu’au début.

Depuis quelques jours on a supprimé l’alcoolature d’aconit. Fer réduit par l’hydrogène.

Observation i£.

Demi-bourrelet hémorrhoïdal. Opération par écrasement linéaire. Guérison.

Villiaumc, meunier, quarante et un ans, demeurant à la Chapelle, rue Ernestine, n° 1, est entré le 30 juin 1855 à l’hôpital La Riboisière.

Cet homme porte depuis 18A7 une tumeur hémorrhoïdale qui donne lieu par intervalles à un léger écoulement sanguin, et quelquefois à des douleurs assez vives.

Il y a huit jours, des douleurs beaucoup plus aiguës qu’elles n’avaient été jusqu’alors commencèrent à se manifester et nécessitèrent le repos au lit, une application de sangsues, des bains de siège, moyens dont le malade ne retira pas, du reste, un grand soulagement.

Aujourd’hui, 30 juin, que les douleurs sont un peu calmées, nous découvrons, sur la moitié gauche du pourtour de l’anus, deux tumeurs ovoïdes, dont l’une, recouverte en partie par la peau, offreenviron 2 centimètres de longueur sur 1 centimètre de largeur, tandis que, l’autre, i plus interne et moins volumineuse, est recouverte par une muqueuse .noirâtre et mortifiée. Le malade est mis à l’alcoolature d’aconit.

Z» juillet. On étreint la base des tumeurs avec un fil pour leur former tun pédicule commun, qui comprend une bonne partie de la circonférrencede l’anus. Puis on applique Pécraseur linéaire, avec lequel on efffectue l’ablation complète en quatre ou cinq minutes, et sans faire perdre ;au malade plus d’une cuillerée de sang. La plaie, légèrement épongée, ireste parfaitement sèche. On y applique des rondelles d’amadou soutemues par des compresses et un bandage en T.

5. Aucune douleur depuis hier; point d’écoulement sanguin. On lève l ie pansement, et l’on introduit avec précaution une sonde élastique dans Le rectum afin de prévenir l’agglutination des surfaces saigantes. La plaie 'BSt laissée sans aucune espèce de pansement.

Les jours suivants, l’étal général et local est très satisfaisant. Le malade »ae souffre guère qu’en allant à la garde-robe. Il mange avec appétit. On madigeonne la plaie avec la solution de nitrate d’argent.

IA. Sur sa demande, le malade sort aujourd’hui de l’hôpital; bien iyue la plaie ne soit pas encore cicatrisée, elle offre néanmoins un très mon aspect et ne le lait nullement souffrir.

OBSEKVATIONS.

Observation 13.

Tumeurs hémorrhoïdales multiples. Opération par écrasement linéaire. Guérison.

— (Observation communiquée par M. Garreau.)

Madame X... est affectée depuis environ dix ans de tumeurs hémorrhoïdales. Depuis deux ans, constipation, douleurs excessives au moment; des selles et lorsque les tumeurs sont sorties.

A 1 centimètre au-dessus de la marge de l’anus existent deux tumeurs, chacune delà grosseur d’une noix. Extérieurement se voit une! tumeur hémorrhoïdale plus petite.

Les deux tumeurs internes, ayant été amenées au dehors, sont embrassées à leur base par la chaîne de l’écraseur. La crémaillère ayant été | mise en jeu, ces tumeurs sont détachées au bout de vingt minutes. Même opération est pratiquée pour l’hémorrhoïde externe. Pansement | avec rondelles d’amadou superposées et maintenues par un bandage en T.

Au bout de six jours, selle très douloureuse. Trois jours après, nouvelle selle également douloureuse.

En moins de quinze jours, cicatrisation complète. Il n’est survenu aucun accident consécutivement à l’opération, ni fièvre, ni ballonne-! ment du ventre, ni rétrécissement anal, etc. Les garde-robes sont redevenues régulières. Il n’y a plus de constipation.

Observation 14.

Bourrelet hémorrhoïdal circulaire volumineux. Épuisement extrême déterminé par d’abondantes hémorrhagies. Opération par écrasement linéaire pratiquée dans l’état aigu. Emploi des sondes pour prévenir l’agglutination des parois op- j posées de l’anus. Guérison. — (Observation recueillie par M. Eugène Nélaton.) j

Renardeux , cinquante ans , journalier, demeurant rue Simon-le- Franc, n° 7, est entré, le 18 juillet 1855, à l’hôpital La Riboisière, salle Saint-Louis , n° 11. Constitution affaiblie par des pertes de sang.

Examiné le 19 juillet, à la visite du matin, voici ce qu’il nous apprit: il portait depuis dix ans une tumeur hémorrhoïdale, grosse comme une petite noisette, rarement douloureuse, lorsque, au mois de janvier dernier, il commença à éprouver des pertes de sang abondantes, qui durèrent pendant six semaines. Il évalue à deux litres, rendus en cin ou six fois, la quantité de sang qu’il perdait chaque jour. Ces pert furent arrêtées, à l’hôpital Necker, par un traitement approprié, et 1 malade recommença îi travailler un mois après la suppression des hé morrhagies.

Il y a six semaines environ , c’est-à-dire deux mois après que Re

nardeux eut repris son travail, la tumeur du fondement commença à augmenter de volume et à devenir le siège de douleurs qui sont très vives depuis quelques jours , sans s’accompagner, du reste, d’aucune hémorrhagie.

Aujourd’hui, nous constatons à l’anus la présence d’un bourrelet hémorrhoïdal circulaire de 5 centimètres de diamètre sur 2 centimètres d’épaisseur, lorsque le malade le fait sortir complètement à l’extérieur par quelques efforts de défécation. Il se compose de trois grosses bôsselures excentriques, chacune du volume d’une petite noix, recouvertes d’une peau amincie, et de trois ou quatre autres bosselures plus internes, plus petites, recouvertes uniquement par la membrane muqueuse, violette, noirâtre et même réellement mortifiée à la surface d’une ou deux de ces bosselures.

L’état général de cet homme porte l’empreinte des nombreuses pertes de sang qu’il a éprouvées il y a quelques mois. Il est aujourd’hui dans une anémie profonde, comme l’indique suffisamment son ; teint blanc jaunâtre, la décoloration des muqueuses et la prostration i considérable des forces. Cependant il est à remarquer qu’on ne constate point de bruit de .souffle dans les carotides. Les battements du icœur, ainsique le pouls, présentent une irrégularité très notable.

Bien que les hémorrhoïdes soient encore actuellement à l’état aigu, Ibien que la tumeur soit le siège de douleurs vives et pulsalives, bien tqu’on puisse y reconnaître des traces de sphacèle et d’autres signes de c complication inflammatoire, M. Chassaignac se propose néanmoins de [faire l’opération dès le lendemain, afin de débarrasser le malade et de sses douleurs et de son bourrelet hémorrhoïdal, qui peut devenir l’occcasion de nouvelles et formidables hémorrhagies. Acoolalure d’aconit, '^2 grammes chaque jour.

20 juillet. Chloroforme jusqu’à la tolérance anesthésique. Traction .sur le bourrelet à l’aide d’une . érigne multiple introduite dans l’orifice a mal; forte ligature à la base du bourrelet pour le pédiculiser. Application sur ce pédicule de l’anse métallique de l’écraseur linéaire, que l’on i'ait avancer d’un cran par quinze secondes pour éviter une section trop rapide des tissus vasculaires. La section est complète au bout d’un quart l’heure ; elle a donné lieu à l’issue d’environ une cuillerée de sang, lont la plus grande partie provient des piqûres faites par les crochets le l’érigne sur le bourrelet fortement distendu dans les premiers moments de la constriction, car la plaie résultant de cette ablation est réluite à une très petite surface qui, après avoir été légèrement épongée, si ie fournit plus aucun écoulement de sang. Pansement avec des rondelles l’amadou, des compresses et un bandage en T.

Le bourrelet enlevé ayant été soumis à une dissection attentive, nous avons pu constater qu’il se composait :

OBSEKV ATIONS.

lu D’un lacis de veines agglomérées en paquets, contournées, entrecroisées de mille manières et remplies de sang coagulé ;

2° D’épanchements sanguins effectués en dehors des canaux vasculaires, et constitués par des caillots noirâtres enkystés, en général du volume d’un pois, mais atteignant dans un point déterminé celui d’une noisette, et dont on ne voit pas la communication avec l’intérieur des vaisseaux;

3° D’une certaine infiltration œdémateuse sous-cutanée dans les bosselures les plus volumineuses qui constituent le grand cercle du bour relet ;

U° Enfin d’un feuillet cutané ou muqueux très aminci et peu adhérent, lequel forme à ces tumeurs une enveloppe générale.

21 juillet. Le malade a pc-u souffert depuis hier; il n’a pas perdu une goutte de sang, et se plaint seulement d’avoir éprouvé cette nuit, à la région gauche de la poitrine, un point de côté qui est à peu près dissipé ce matin. Aucun gaz ne s’étant échappé par l’anus depuis l’opération, M. Chaissaignac y introduit avec ménagement une sonde de femme pour prévenir l’agglutination des deux parois opposées de la plaie. Point de mèche; pansement simple.

Les jours suivants, l’état du malade continue à être excellent. L’ap petit renaît promptement. M. Chassaignac introduit chaque jour une grosse sonde élastique pour être plus sûr de maintenir la liberté de I’ori fice, manœuvre qui ne cause du reste aucune douleur.

24. Le malade n’a pas encore été à la selle. Une bouteille d’eau de Sedlitz.

25. Les selles ont été hier abondantes et douloureuses. Aujourd’hui le malade ne souffre point. Appétit assez bon. Vin de kina ; pilules de fer.