ABSORPTION PAR LA SURFACE POLMONAIRE
périences de ce genre. En 186û, dans un de nos cours au College de France sur les alcaloïdes de l’opium, nous avons montré que des doses de substances très-faibles, qui restent inactives quand on les injecte dans, le tissu cellulaire, produisent un effet quand elles sont injectées sur la surface pulmonaire. Dans certains cas, lorsque la circulation capillaire est profondément modifiée, ainsi que cela se voit dans le choléra, dans les maladies avec algidité, il est évident que l’injection pulmonaire offrirait des avantages réels et serait préférable à l’injection intra-veineuse. Néanmoins, ce sont là des procédés qui, chez l’homme, doivent être, pour le moment, exceptionnels et n’être employés que lorsque l’absorption sous-cutanée fait défaut.
Pour l’injection trachéale, nous nous servons de la même seringue que pour les injections sous- cutanées. La trachée est fixée à travers la peau entre le pouce et l’index de la main . gauche. On introduit par simple piqûre la canule de la seringue jusque dans le conduit aérien, et l’on injecte la substance dont on veut étudier les effets. Celle-ci tombe goutte à goutte dans la trachée, sans amener le moindre accident, la moindre réaction, aucun effort de toux. On sait en effet que la trachée, au-dessous du larynx, est fort peu sensible : ce n’est qu’au niveau de la glotte, ou du vestibule de la glotte, dans la région innervée par le nerf laryngé supérieur, que la présence d’un corps étranger produit cette vive irritation qui amène l’acte réflexe connu sous le nom de toux.
Chez l’homme il en est de même, et l’on peutpratiquer les injections de cè genre avec précaution, et au moyen d’une fine canule.
j M. le docteur Jousset (de Bellesme), qui suivait notre I cours en 1864 (1), a eu roccasion d’appliquer à l’iiomme ^ dans des cas exceptionnels les injections trachéales dont nous parlons plus haut. Nous devons à son obligeance des observations suivantes, qui sont on ne peut plus significa' tives à cet égard.
Observation 1. [Fièvre pernicieuse algide. — Injections de quinine dans la trachée. — Guérison.)
« — 22 septembre 1 866. Homme de quarante-cinq ans, de constitution robuste, atteint depuis un mois de diarrhée chronique. Accès quotidiens de fièvre intermittente. — Le 21 septembre, il a été pris d’un accès violent : malaises, vomissements; la diarrhée a redoublé. — Le 22, le malade est dans un état très-grave, la face décomposée, les yeux enfoncés, les pommettes saillantes, les lèvres cyanosées. Le corps est inondé d’une sueur visqueuse; la peau froide, même sur le thorax. Cependant le malade se plaint de chaleur. Les doigts sont rétractés et les ongles bleuâtres ; quelques soubresauts dans tes membres inférieurs. Respiration difficile et sifflante. Pouls à peine sensible, très-lent.
» Cet accès dure depuis dix-huit heures : le malade a pris la veille au soir un paquet de sulfaté de quinine qu’il a rejeté immédiatement, et c’est sans plus de succès qu’on essaye de lui en administrer de nouveau. Aucune boisson ne peut être tolérée.
» L’ensemble des symptômes, le volume du foie et de la
(1) Voy. thèse de M.G.-L. Jousset (de Bellesme), De la méthode hypodef' mïque. Thèse de Paris, 1868.
rate, les antécédents indiquent un accès pernicieux à forme algide.
» L’impossibilité d’administrer^au malade de la quinine par les voies ordinaires, le péril imminent qui le menace, le ralentissement de la circulation font craindre que l’absorption par le tissu cellulaire sous-cutané soit elle-même I insuffisante, et font penser à IMnjection par la trachée. — On soulève le malade au moyen de coussins placés derrière le dos et le cou, la tête étant inclinée en arrière. Le cou, long et très-maigre, se trouve ainsi suffisamment tendu,
» On fixe le larynx delà main gauche, et delà main droite on enfonce le petit troquart de la seringue hypodermique sur la ligne médiane à un travers de doigt au-dessous du ■ cartilage cricoïde. La pénétration dans la trachée se fait avec la plus grande facilité. On en est averti du reste par une sensation analogue à celle qu’on éprouve en traversant un papier épais avec une épingle.
» Toute cette manœuvre s’exéeuta en beaucoup moins de temps qu’il n’en faut pour la décrire. On vissa la seringue sur la canule du trocart et, vu le peu de capacité de la seringue, on injecta à deux reprises 6®", 50 d’une solution de quinine (soit 6,5 cent, cubes). L’injection fut faite goutte à goutte, car on devait être très-préoccupé des phénomènes qui pourraient se présenter pendant cette injection ; c’est pour cela que l’on avait mis le malade demi-assis.
» Aucun effort de toux ne se produisit : il n’y eut aucun trouble dans la respiration; aucun phénomène sensible ne marqua l’opération.
» Quelques instants après l’injection, le malade est remis
dans la position horizontale : il éprouve un grand soulagement. — Au bout de huit minutes il éprouve des bourdonnements dans les oreilles, au bout de douze minutes la sueur a cessé, au bout de dix-huit minutes une amélioration de plus en plus accentuée; le pouls est devenu plus perceptible; on peut facilement le compter; il est à 52. Les yeux paraissent moins enfoncés.
» Une demi-heure après le faciès n’est vraiment plus re^ connaissable; le tronc et les membres «e réchauffent; le malade boit abondamment sans rien rejeter. Il prend ainsi un gramme de sulfate de quinine qui est toléré.
» Le malade peut se lever et marcher une heure après, quoique extrêmement faible. Le pouls est à 88.
» Deux heures après, l’état est presque normal ; pouls à 88 ; le malade mange du riz et un peu de viande.
» Dans la soirée le rétablissement est complet. Le malade sort et marche comme d’habitude, quoique assez faible ; pouls à 85. — Prescription de sulfate de quinine pour les jours suivants.
» La petite plaie du cou a saigné légèrement; il n’y a pas eu d’ecchymose. Elle a disparu sans accident ultérieur. »
Observation IL {F imre intermittente 'pernicieuse; injection dans la trachée ; guérison. ')
« Le 15 juillet 1868, voyageant dans le nord de l’Archipel, je fus appelé à dix heures et demie du matin pour donner des soins à un enfant de famille grecque, d’environ douze ans et gravement malade.
» D’après les renseignements fournis par la famille, cet enfant était d’une santé assez délicate et sujet à des accès
de fièvre. Néanmoins, la veille encore il était bien portant et avait joué dans la campagne avec d’autres enfants. Ce n’est que le soir, sur les douze heures (c’est-à-dire environ huit heures du soir), qu’il avait été pris d’un malaise très-violent. Il était revenu pâle, tremblant, puis tout d’un coup s’était trouvé mal.
» On l’avait cru mort. Il était revenu après un temps très-long que les parents estiment à deux heures (estimation qui me paraît exagérée), puis s’était trouvé mieux et était tombé dans un profond sommeil.
» Pendant la nuit il avait eu deux autres évanouissements, et quand je le vis il y avait à peu près trois heures qu’il était sorti du dernier.
» J’examinai le petit malade avec le plus grand soin. li était couché par terre selon l’usage du pays sur un mince matelas. Sa figure d’une pâleur extrême, encadrée par des cheveux noirs épais, exprimait un accablement profond et une immobilité presque absolue. Les yeux enfoncés, fixes et à demi ouverts, les lèvres à peine bleuâtres, les traits maigris et les muscles du nez et de la bouche rétractés.
» La respiration s’effectuait avec une telle lenteur qu’on aurait pu croire l’enfant complètement mort. Les mains et les pieds refroidis, le pouls presque impossible à percevoir, hésitant, irrégulier, ne battant pas 42 fois par minute et, pendant les dix minutes que dura mon examen, il tomba à 38.
» L’intelligence ne semblait pas entièrement abolie, car en le pressant de questions à haute voix, ses parents purent en obtenir quelques syllabes inintelligibles.
» La poitrine n’offrait à l'auscultation que des râles à grosses bulles, peu nombreux. L’enfant n’avait pas souffert de la tête. Le ventre était souple et libre; le foie normal ou à peu près ; la rate volumineuse, débordant les fausses côtes de deux travers de doigt. .
» En présence de pareils symptômes, il ne pouvait y avoir de doute. Il s’agissait d’une fièvre intermittente pernicieuse de la dernière gravité. L’augmentation de la rate, l’aspect de la physionomie qui' est si caractéristique, l’absence de toute lésion organique, et enfin le voisinage de la plaine de Philippes, qui à cette époque de l’année est un vaste foyer d’émanations paludéennes, donnaient à mon diagnostic toute la précision désirable.
» Je demandai si l’enfant avait pris du sulfate de quinine, on me répondit négativement. Nous essayâmes de lui faire boire une cuillerée d’eau sucrée, qui occasionna des efforts de vomissements et une quatrième syncope, qui ne dura que quelques instants, grâcè à la précaution que j’avais prise d’incliner fortement la tête en amère.
» Je me décidai alors à employer l’injection dans la trachée, injection qui me sembla la seule ressource dans un cas aussi extrême, d’autant plus qu’elle m’avait déjà réussi une fois d’une manière tout à fait inespérée. (Voy. observation 1.)
» J’employai la même solution de chlorhydrate de quinine au dixième dont je m’étais déjà servi pour ma première injection trachéale. Je n’eus.pas besoin de la faire chauffer avant de m’en servir, nous avions ce jour là 32° à l’ombre.
» Je plaçai un coussin sous la nuque du malade et, sai-
sissant le larynx et le cartilage cricoïde avec le pouce et l’index de la main gauche, j’enfonçai rapidement le petit trocart sur la ligne médiane obliquement de haut en bas, dans la direction de l’intervalle du premier et du deuxième anneau de la trachée. Malgré toute l’attention que je portai à cette manoeuvre, je n’entrai que difficilement dans la trachée qui était assez enfoncée chez cet enfant et extrêmement mobile. La glande thyroïde avait plus de développement que de coutume. Je m’assurai en soufflant dans la canule qu’elle avait pénétré, et j’injectai lentement et goutte à goutte de solution au dixième de chlorhy-r drate de quinine (soit 0®%â5). Aucun effort de toux ne se produisit pendant l’injection. Le pouls était à âl.
» Je crus un moment que le malade avait succombé. Je lui fis mettre la tête très^basse^ et j’attendis sans beaucoup d’espoir le résultat de ma tentative.
» Cinq minutes après, pouls à ÙO, Même état. — Je fais envelopper les membres de laine chaude et pratiquer de légères frictions.
» L’enfant articule quelques mots. Dix minutes i —Le pouls est à 45. Il semble avoir plus de résistance. — La figure exprime le Inême abattement. Une évacuation involontaire se produit.
» Douze minutes : — Deux ou trois respirations entrecoupées et successives. La pâleur de la face paraît moins intense. ■ '
» Dix-huit minutes: — 'La respiration prend de la fré^ quence : elle est courte; Les membres se sont réchauffés sensiblement;
» Vingt minutes : —^L’enfant fait quelques mouvements
anesthésiques.
dans son lit; les traits prennent de la mobilité. Il a l’air de prêter attention aux questions qu’on lui fait. Pouls à 59.
» Vingt-cinq minutes : — Agitation et quelques cris. Le malade regarde autour de lui en prononçant lentement quelques mots.
» Trente-cinq minutes : — Il demande à boire. Le pouls est à 79, irrégulier, vibrant.
» L’enfant se plaint violemment de la tête, qui n’offre cependant que la chaleur ordinaire au toucher.
» Il n’entend que les questions faites très-haut et y répond avec lenteur et sans beaucoup de précision.
» Une heure après l’injection. — Il parle et répond librement. La figure est colorée ainsi que les yeux, il s’assied sur son lit et veut manger. — Pouls à 96. On lui donne quelques cuillerées de confiture.
» Je quitte alors le malade après avoir ordonné de lui faire prendre 1 gramme de sulfate de quinine dans du café en deux fois. ^
» A trois heures du soir je vois l’enfant pour la dernière fois : il est à peu près rétabli. Il a mangé un peu de kaïmak (lait caillé avec de la crème), marche dans la chambre et joue avec un autre enfant. La petite piqûre du cou a saigné un peu et est le siège d’une ecchymose étendue.
» Nouvelle prescription du sulfate de quinine. »
D’après les observations qui précèdent, il serait donc à souhaiter que l’injection trachéale fût étudiée et admise dans la pratique médicale; on aurait ainsi réuni toutes les conditions d’une thérapeutique exacte et précise.
ABSORPTION
Ces conditions se réduisent en somme à deux : employer des substances pures et exactement dosables ; obtenir une absorption sûre, rapide et complète (1).
L’usage de substances pures et exactement dosables est d’une importance que nul ne saurait contester aujourd’hui; pour les substances organiques, pour les produits végétaux, cette condition a été parfaitement réalisée par l’emploi des alcaloïdes, qui nous donnela substance active et nous permet de l’administrer sous forme de sels, que l’on peut employer avec la même précision que les sels minéraux. Toutes les fois, au contraire, que l’on se sert de ces produits, à composition mal définie, que l’on nomme des extraits, il est impossible, à moins de dosages spéciaux pour chacun d’eux, de savoir quelle quantité de substance active on emploie. Nous ne possédons le curare, par exemple, que sous lorrne d’extrait ; aussi, dès ^îTnous employons un curare d’une nouvelle provenance, ou même lorsque nous entamons un nouveau pot venu de la même source, sommes-nous obligés de faire une série d’expériences pour déterminer, la force de ce poison?
^ La clinique nous offrirait au besoin de nombreux I exemples des inconvénients que présente l’usage des ex- I traits, surtout quand ils se rapportent à des substances trèsr actives ; nous nous contenterons de citer un cas relatif à l’usage de l’extrait de noix vomique. 11 montrera combien
(1) Au moment où nous publions ces observations restées longtemps inédites, M. Jousset vient d’en communiquer le résumé à la Société de biologie. Voy. Compte rendu de la Société de biologie (16 mai 1874, in Progrès mé~ dical du 23 mai 1874).
