G. BERNARD

gorge et avec lui on titille la luette et la muqueuse pharyngienne; une légère inspiration se fait; mais de nouveau, suspension des fonctions respiratoire et circulatoire. On recommence la respiration artificielle et l’on introduit de nouveau le doigt dans l’arrière-gorge. Bientôt après, profonde inspiration et en même temps apparition du pouls, plein et assez fort. A 7 heures 50, la respiration se fait très-bien, la cyanose a disparu, l’insensibilité et la résolution sont complètes; à 7 heures 51 l’incision est faite. Le malade s’agite et ouvre les yeux ; à 7 heures 52 réveil complet. L’intelligence est revenue, il répond aux questions avec lucidité et dit n’avoir rien ressenti. A Sheures^ interrogé, il dit n’avoir ressenti ni céphalalgie, ni nausées, ni envie de dormir.

» Frappé des accidents survenus dans le cours de cette chloroformisation, de l’asphyxie accompagnée de syncope, nous avons procédé à l’examen du cœur ; nous avons trouvé la matité précordiale normale, le choc du cœur diminué : les battements sont éloignés et faibles, les bruits peu énergiques, surtout le premier. Nous croyons donc que cet homme est atteint d’une dégénérescence graisseuse du cœur, d’autant plus que le pouls est mou et dépressible, ce qui indique une ondée sanguine peu forte. »

Observation XVIII. {Injection de 0^,005 de chlorhy-drate de morphine}!

« Rhinoplasüe chez un jeune garçon de quinze ans, pratiquée le 27 mai 1870 par M. le professeur Rigaud. ï— Injection de 0®%005 de chlorhydrate de morphine dans le tissu cellulaire de l’avant-bras, à 7 heures 56;

MORPHINE ET CHLOROFORME. 259

chloroformisation à 7 heures bl; kl heures 58, légère excitation caractérisée par des paroles et^des chants; 7 heures 59, insensibilité et résolution musculaire complètes; à 8 heures i, on commence l’opération; à psyptir de ce moment, on est obligé de cesser de faire inhaler du chloroforme. A la dernière section, le malade se réveille et recommence à chanter; mais il est insensible, comme en état d’ivresse, car il ne s’agite pas. Les ligatures faites, on donne de nouveau du chloroforme; insensibilité et sommeil. Dès qu’on cesse les inhalations de chloroforme, le malade se réveille. A partir de ce moment il nous est impossible de suivre la marche de l’anesthésie; car on ne peut plus donner de chloroforme, parce que, d’une part, la compresse gênerait l’opérateur, et , d’autre part, il faut laisser le petit malade éveillé, pour qu’il puisse rejeter le sang, qui, malgré les précautions prises, coule par les fosses nasales dans le pharynx et tend à fermer l’ouverture des voies respiratoires.

Observation XIX. (Hôpital de Metz pendant^ le blocus de 1870. — Administration d'opium après chloroformisation,)

«Le 25 septembre 1870, à neuf heures du matin, entre à l’hôpital niiilitaire M. -F..., capitaine aux chasseurs d’Afrique. Coup de feu dans la région lombo-sacrée gauche, sans sortie de la balle, qui fut retrouvée, quatorzejours après, à l’autopsie, sous l’aponévrose du psoas, au moment où ce muscle passe sous l’arcade de Fallope., Fracture de l’apophyse transverse de la dernière vertèbre lombaire à gauche. Immédiatement après la blessure,

absence de paralysie ; les mouvements de flexion et d’extension des membres inférieurs sont possibles ; [la sensibilité est conservée ; rétention d’urine et incontinence des matières fécales.. Douleurs fulgurantes à la plante des pieds, arrachant au blessé des cris continuels. M. F..., en qualité d’ami, nous pria de le soumettre à l’influence du chloroforme, pour le soustraire à ces douleurs qu’il nommait indescriptibles et permettre à ses voisins un repos relatif. Dans le courant de cette journée, à quatre reprises différentes, nous dûmes le soumettre aux inhalations de chloroforme.

» A la contre-visite, Ehrmann, sur notre demande, prescrivit 0,25 d’extrait gommeux d’opium dans une potion; car, quoique nous admettions qu’on peut laisser pendant très-longtemps l’homme sous l’influence du chloroforme, nous n’avions soumis M. F. à des inhalations répétées de l’anesthésique qu’avec appréhension, le chloroforme dont nous disposions n’étant pas chimiquement pur.

» Au bout d’une heure, M. F... tomba en stupéfaction, et l’insensibilité chloroformique, que nous avions obtenue assez difficilement, reparut. Cet état se maintint jusqu’au lendemain matin, où une nouvelle dose d’opium fut administrée; les cris avaient cessé, et un état relativement bon en fut la conséquence. Les douleurs fulgurantes ayant disparu dans la soirée, on suspendit l’emploi et de l’opium et du chloroforme. »

Ce nombre assez considérable d’observations nous montre déjà tout le parti que la chirurgie pourra tirer de la combinaison du chloroforme et delà morphine; il permet

en même temps de formuler déjà quelques préceptes pratiques, et de poser les lois générales de l’anesthésie mixte chez l’homme, de même que nos expériences nous ont amené à indiquer celles de l’anesthésie mixte chez divers animaux. M. le docteur Grosjean, à l’obligeance duquel nous devons les observations précédentes, en tire lui-même les conclusions suivantes :

« 1“ Les doses de solution de morphine que l’on injecte n’ont pas besoin d’être fort élevées pour être efficaces ; mais il faut alors que les injections soient faites au moins quarante minutes avant l’opération ;

» 2“ Si une opération est décidée et doit être pratiquée sur-le-champ, une injection de morphine augmentera la période d’excitation, et si la dose injectée est assez élevée, des accidents d’asphyxie pourront se présenter, comme dans l’observation XIV. Néanmoins cette excitation sera courte, la résolution rapide, et le réveil pourra se faire complètement en un temps très-court;

» 3“ L’association de la morphine au chloroforme est utile, dans les opérations de longue haleine ou dans les cas où l’anesthésie prolongée est nécessaire ;

» 4“ Elle est contre-indiquée dans les opérations chirurgicales, où le blessé doit aider le chirurgien; surtout dans les opérations sur la face, où l’opéré doit veiller à ce que du sang ne s’introduise pas dans les voies aériennes ;

» 5“ A la suite des opérations) pratiquées, l’anesthésie étant obtenue par cette combinaison, on remarque moins de malaises et l’on obtient un repos avantageux pour les résultats opératoires et qui peut empêcher bien des accidents consécutifs aux traumatismes chirurgicaux. »

Maintenant, pour en revenir à la pratique de la physiologie expérimentale, rappelons que c’est surtout sur le chien que la combinaison du chloroforme et de la morphine réussit le mieux. Chez le lapin, la combinaison de la morphine avec le chloroforme ne présenterait aucun avantage appréciable, à cause de la sensibilité trèsfaible de cet animal à l’action de la morphine. Il faudrait toujours donner à [l’animal, pour Tanesthésier, une dose de chloroforme qui ne différerait pas sensiblement de la dose nécessaire dans les conditions normales, de telle sorte qu’on ne diminuerait pas pour lui les risques d’accidents mortels.

Les oiseaux ne sont pas moins réfractaires que les lapins à l’action de la morphine. Ce pigeon a reçu, au commencement de la leçon, 10 centigrammes de morphine en même temps que le lapin, et vous voyez que ni l’un ni l’autre ne manifestent encore aucun effet toxique ni soporifique bien marqué.

Mais j’ai fait sur le pigeon une observation intéressante : placé sous l’influence d’une dose considérable de morphine, il ne paraît en éprouver aucun trouble ; si on lui fait alors respirer du chloroforme, i! est pris rapidement; mais, chose curieuse, les effets qui se produisent paraissent plutôt se rattacher à l’action de la morphine qu’à celle du chloroforme, car l’animal reste assez longtemps absorbé, et sa sensibilité est plutôt émoussée que supprimée. Il y a là un fait à suivre et qui pourrait conduire à des résultats curieux.

Chez les grenouilles, on peut obtenir, par la combinaison des actions du chloroforme et de la morphine, des

OPIUM ET CHLOROFOaME.

effets analogues à ceux que nous avons observés sur les chiens. En les soumettant au chloroforme pendant la période de l’influence opiacée, on fait disparaître l’excitabi* lité particulière provoquée par la morphine et dont nous avons déjà parlé.

Du reste, cette excitabilité si frappante constitue un phénomène très-remarquable au point de vue de la théorie générale des fonctions nerveuses. En effet, elle ne correspond pas du tout à une augmentation de la sensibilité périphérique, comme il semblait naturel de le croire. J’ai fait autrefois des expériences pour m’en assurer, et j’ai constaté que c’est précisément l'inverse. Loin d’être plus sensible, la grenouille, placée dans cet état d’excitabilité exagérée que provoque la morphine, a au contraire des mouvements réflexes notablement moins vifs qu’à l’état normal.

Le procédé que j’employais pour ces mesures de sensibilité est bien connu. Je me servais d’eau aiguisée avec des proportions croissantes d’acide sulfurique ou d’acide chlorhydrique. La patte de la grenouille est une surface très-sensible : en la plongeant dans ces solutions acides, on peut facilement constater la proportion d’acidité qui est nécessaire pour irriter les nerfs sensitifs, car, aussitôt qu’ils sont irrités, la grenouille retire vivement la patte. Or, une solution très- suffisamment acide pour agir sur les nerfs sensitifs d’une grenouille normale reste tout à fait sans action sur une grenouille morphinée pendant la période de l’excitabilité.

Cette excitabilité nerveuse exagérée, provoquée par la morphine, ne semble donc pas être un signe de plus

ÂNESTHÉSIQÜES.

grande sensibilité, et cependant vous voyez que le chloroforme ou l’éther (c’est l’éther qu’on emploie, parce que c’est plus commode pour les grenouilles), la font disparaître comme la sensibilité ordinaire. Il y a là un phénomène que nous ne comprenons pas encore, mais que nous chercherons à élucider dans les leçons suivantes.

NEUVIÈME LEÇON

SOMMAIRE : Théorie de la combinaison de la morphine et du chloroforme.

__ 0as dans lesquels cette association est sans effet. — Comment les tissus vivants et les nerfs en particulier perdent leurs propriétés. — Effets de la suppression du sang : Digression sur le procédé d’Esmarch. — Le chloroforme, agissant après la morphine, ajoute son action à celle de cet alcaloïde. Effets de la thébaïne. — Influence de la morphine sur les sécrétions. — Sur la digestion en particulier. — Sur la glande sous-maxillaire. — Autonomie temporaire des ganglions nerveux faisant fonction de centre. — Nouvefles expériences à ce sujet. — Section du trijumeau avant le ganglion de Casser. — Tolérance à la morphine ; expériences. — Théorie de cette tolérance.

Messieurs,

Nous allons continuer l’élude de la morphine et de sa combinaison avec le chloroforme, en nous plaçant surtout au point de vue théorique. Tout d’abord, rappelons nettement les faits qui ont été découverts, afin d’en chercher maintenant l’explication.

1" Nous avons constaté que, si l’on injecte une solution de chlorhydrate de morphine chez un animal qui vient d’éprouver les effets du chloroforme, cet animal est repris de ces derniers effets, c’est-à-dire qu’il redevient in- ■ sensible.

2“ Nous avons également observé que si l’on fait inhaler du chloroforme à un animal narcotisé par la morphine, il faut beaucoup moins de chloroforme qu’à l’état normal pour produire l’insensibilité, ce qui veut dire que cette

insensibilité arrive beaucoup plus vite que dans les conditions ordinaires.

Répétons maintenant l’expérience. Voici un chien que nous avons narcotisé tout à l’heure avec 10 centigrammes de chlorhydrate de morphine, et qui a manifesté parfaitement l’excitabilité due à la morphine. Nous lui faisons inhaler du chloroforme, et cette excitabilité disparaît presque immédiatement, ainsi que la sensibilité.

Comment pouvons-nous expliquer la combinaison de ces deux séries d’effets ?

Il y a d’abord une première chose à constater, c’est qu’il y a simple superposition des deux effets, sans qu’il y ait ni combinaison proprement dite ni antagonisme. Les deux effets, en se superposant, restent distincts et ne se P modifient ni l’un ni l’autre. Du reste, je n’ai jamais vu les I choses se passer autrement dans tous les cas d’antago- I nisme entre médicaments, ou poisons qu’on a prétendu I exister, par exemple, pour le cucare opposé à la stry- ^ chnine, pour l’atropine opposée à la morphine, etc.

Voyons maintenant de quelle manière les choses se passent dans l’organisme. Le chloroforme pénètre dans l’économie par la voie de l’inhalation pulmonaire, et s’in- ' troduit ainsi dans le sang pour aller atteindre l’élément central nerveux sensitif sur lequel porte son action élective. Nous avons montré que ce contact est absolument nécessaire.

Pour que l’anesthésie se produise, il faut donc, en premier lieu, que le chloroforme soit arrivé dans le sang. Mais rappelons ici ce que nous avons déjà dit : il faut en outre que la substance s’y trouve en quantité suffisante,

f Nous savons déjà que si l’on fait pénétrer trop peu de I chloroforme à la fois, l’élimination, conservant son acti- I vite normale, enlève co-chloroforme à peu près compléte- ^ ment au fur et à mesure do son entrée, de telle sorte qu’à aucun moment il ne s’en trouve dans le sang une quantité suffisante pour entraîner l’anesthésie. C’est ce qui se voit d’ailleurs, ainsi que je vous l’ai encore expliqué, pour toute substance active employée dans les mêmes condir fions. On pourrait faire passer des quantités considérables I de strychnine, par exemple, à travers l’organisme sans [ï produire aucun phénomène toxique, pourvu que lé poison introduit avec assez de lenteur ne s’accumulât jamais dans le sang en quantité assez grande pour être actif.

Ceci posé, dans quelles conditions se trouve l’organisme au moment où l’animal ressent les effets du chloroforme? h.e sang contient alors une quantité suffisante de chloroforme pour manifester l’anesthésie, et si l’on maintient d’une manière constante cette même dose, il est clair que l’anesthésie restera toujours au même degré et pourra 1 durer indéfinimenlt si l’air ne se vicie pas d’ailleurs par le fait de respiration. Si l’animal anesthéjjé respires dans un milieu^jrieur sature dejvapeur de chloroforme dans les^ mêmes proportionsj:iue-le sang, son milieu intérieur.,iinese fera plus aucune^iffusion entre ces deux milieux, et l’anesthésie restera continue, ne pouvant plus ni augmenter, ni diminuer. On peut réaliser ces conditions quand on désire obtenir une anesthésie prolongée chez un animal soumis ou non préablemement à la morphine. Quand l’aneslhésie est de courte durée et qu’elle cesse par soustration du chloroforme, la sensibilité reparaît

parce que le chloroforme s’est en partie éliminé. Toutefois, au moment où la sensibilité revient, il reste encore du chloroforme dans le sang; seulement il n’y en a plus une proportion suffisante pour que le sang conserve son influence anesthésique. Voilà pourquoi l’anesthésie prend fin. Mais si l’on donne encore à l’animal un peu de chloroforme, la proportion nécessaire pour rendre le sang anesthésique sera bientôt atteinte de nouveau, et l’animal sera repris d’insensibilité. Ici tout est facile à comprendre.

Mais si, au lieu de faire inhaler une seconde fois du chloroforme, on injecte de la morphine, les effets anesthésiques du choroforme reparaissent encore. A quoi peut tenir cette identité de résultats? Voici une première explication qui se présente à l’esprit : La morphine a pour effet d’émousser les nerfs, de les rendre moins sensibles; or la proportion de chloroforme restée dans le sang insuffisante à rendre les nerfs insensibles est maintenant devenue suffisante avec l’influence de la morphine; autrement dit, la même proportion de chloroformé, tout à l’heure impuissante, est devenue assez forte pour déterminer l’insensibilité. Les deux actions s’ajoutent, et leur somme est capable de produire un effet manifeste. Cette explication se trouve du reste d’accord avec les nuances que peuvent présenter les phénomènes.

Dans divers cas, j’ai vu que l’anesthésie chloroformique ne se reproduisait pas sous l’influence de la morphine lorsqu’on administrait la substance chez un animal chloroformisé d’une manière insuffisante, ou dans un moment trop éloigné de celui où l’animal avait été soumis au chlo-

roforme. Voici comment on peut se rendre compte de ces résultats et comment on peut les prévoir.

1“ Lorsqu’on attend trop longtemps après le retour de la sensibilité pour administrer la morphine, la quantité de chloroforme qui restait dans le sang à la fin de l’anesthésie s’est peu à peu éliminée, et, au moment où l’on injecte la morphine, il ne s’en trouve plus assez pour anesthésier même des nerfs morphinés, bien qu’ils puissent être émoussés par l’action narcotique.

T Lorsque l’administration primitive du chloroforme n’a pas duré assez longtemps. L’anesthésie a bien pu se manifester, mais elle n’a pas persisté assez longtemps pour permettre l’accumulation dans le sang d’une quantité de chloroforme suffisamment considérable. Aussi l’élimination a-t-elle bientôt épuisé cette faible provision de substance anesthésique dès que l’inhalation ne vient plus l’entretenir et l’accroître; c’est pourquoi l’action déprimante de la morphine sur la sensibilité n’est plus susceptible de faire reparaître les effets du chloroforme.

Il faut donc, pour réussir, opérer sur des sujets qui ont subi longtemps l’action du chloroforme. C’est en effet dans cet état que se trouvait le malade de M. Nussbaum, et c’était aussi le cas des animaux sur lesquels nous avons observé pour la première fois ce retour de l’insensibilité chloroformique à la suite d’injections morphinées. Enfin, c’était aussi le cas qui s’est présenté dans une intéressante observation recueillie sur un blessé, à Metz, par M. Grosjean (voy. plus haut, XIX® et dernière observation).

On se souvient que nous avons proposé de combiner la morphine et le chloroforme dans un ordre inverse.

c’est-à-dire en donnant d’abord la morphine et ensuite le

chloroforme.

La même théorie explique pourquoi un animal déjà morphine peut être anesthésié avec une quantité de chloroforme beaucoup moindre qu’il n’en faut pour un I animal à l’état normal. En effet, l’action de la morphine / a eu pour résultat d’émousser les nerfs de telle sorte que ' la sensibilité a diminué d’intensité. Ces nerfs, déjà émoussés, sont anesthésiés par du sang contenant une proportion de chloroforme qui serait insuffisante pour détruire la sensibilité des mêmes nerfs à l’état normal. La morphine doit donc rendre les animaux plus sensibles à l’action du chloroforme.

; Quant à la manifestation de l’insensibilité, elle suit la même marche que sous l’influence du chloroforme seul; nous l’avons indiquée ailleurs, nous n’y reviendrons pas.

Je remets encore ici sous vos yeux une de ces expériences de combinaison de morphine et de chloroforme. Vous voyez sur cè chien combien est complet l’état de relâchement, de résolution musculaire qu’on obtient par cette addition des effets du chloroforme à ceux de la morphine. A l’aide de ce moyen contentif, comme je vous l’ai déjà dit, on peut exécuter facilement les expériences les plus difficiles. Ainsi, sur le chien qui est devant vous, nous avons pu pénétrer jusqu’au fond de la gueule et du pharynx pour aller couper le nerf lingual à son émergence, ce qu’un chien à l’état normal, ou même, soit simplement chloroformisé, soit seulement . morphiné , ne laisserait jamais faire.

Nous avons vu que la morphine exerce plusieurs

actions sur l’organisme, Tune endormante ou engourdissante et l’autre excitante; cette dernière est secondaire chez la plupart des animaux supérieurs, comme les mammifères, tandis qu’elle est plus caractéristique chez beaucoup d’animaux inférieurs, tels que les grenouilles par exemple.

Le chloroforme éteint complètement et avec rapidité l’excitabilité et la sensibilité des nerfs influencés par la morphine. Tout cela est bien établi par nos expériences antérieures. On voit donc que le chloroforme et la morphine (en faisant abstraction de leur action excitante, qui se comporterait diversement, pour considérer seulement leur effet final et total ordinaire) agissent dans le même sens, s’ajoutent pour ainsi dire quant à leurs effets anesthésiques et soporifiques, comme le feraient deux quantités de même nature.

On a beaucoup parlé dans ces derniers temps de l’antagonisme des médicaments ou de leurs alliances d’effets. Faut-il conclure, lorsqu’on parle d’antagonisme entre les effets de deux substances, que ces substances exercent des actions contraires, ou que, lorsqu’on dit que leurs effets s’ajoutent, cela suppose que leur action est absolument identique? Ce serait là une erreur, car les effets delà morphine et du chloroforme peuvent s’ajouter, et cependant ils appartiennent à des substances distinctes, car nous les avons étudiées à part, et nous avons reconnu à chacune d’elles des caractères différents.

Toutefois, pour arriver à concevoir ces associations de deux substances dans leur effet final, il faut que nous démontrions que les différences d’action ne se produisent

que dans leur mode de manifesttaion et non en réalité

dans leur mode d’action.

/ Si le chloroforme amène très-rapidement et à petite / dose l’anesthésie des nerfs sensitifs sur un animal soumis : à l’influence de la morphine, est- ce à dire pour cela qu’il faut admettre que la morphine est aussi un anesthésique, i ; et qu’elle commence une véritable anesthésie du nerf U sensitif comme le ferait une petite dose de chloroforme? h Évidemment non : car, s’il en était ainsi, on ne verrait i pas pourquoi elle ne pourrait pas achever, avec une dose ; suffisamment considérable, cette anesthésie qu’elle aurait ? pu commencer avec une dose relativement faible : et c’est : ce qui n’a pas lieu.

La morphine n’est donc pas un anesthésique comme le chloroforme ; mais elle a cela de commun avec lui, qu’elle agit sur le même élément organique, l’élément sensitif, et elle tend à détruire ses propriétés physiologiques.

Rappelons cependant que l’action de la morphine paraît, contraire au premier abord, car elle augmente l’excitabilité nerveuse que le chloroforme éteint. Cette apparente contradiction va disparaître devant une étude plus approfondie des phénomènes.

En effet, quand on étudie les lois de l’action physiologique, pathologique ou thérapeutique des médicaments ou des poisons, qui est au fond la même, il ne faut jamais perdre de vue la manière dont meurt chaque élément organique.

1 1 Les poisons constituent un moyen d’analyse des pro- : - priétés nerveuses, des sortes de scalpels physiologiques beaucoup plus délicats et plus subtils que les scalpels ana-