DOUZIÈME LEÇON

ANOMALIES DE l'aCCOMODATION ; APHAKIE, CHOIX DES LUNETTES POUR LES OPÉRÉS DE CATARACTE

L'accomodation est le résultat de l'élasticité du cristallin d'une part, d'autre part, de la contraction du muscle ciliaire. Lorsque l'un ou l'autre de ces facteurs est amoindri ou annulé, il se produit uue altération, une anomalie dans la fonction qui nous occupe.

L'élasticité du cristallin diminue avec l'âge à partir de dix ans ; à cette époque le changement de courbure est tel que le sujet peut augmenter de 14 dioptries la puissance réfringente de son œil, à 75 ans cette élasticité cristallinienne a complètement disparu.

Mais cette perte de l'élasticité du cristallin n'est pas une anomalie puisque bien au contraire il s'agit d'une règle absolument constante.

Quelquefois, la réfringence du cristallin diminue avec l'opacification de sa substance ; mais dans ce cas il se produit une véritable cataracte et les troubles visuels qui l'accompagnent ne permettent pas d'apprécier les anomalies de l'accomodation.

D'autrefois le cristallin se luxe et échappe ainsi à la contraction du muscle ciliaire ; l'accomodation est alors supprimée et de plus, l'œil atteint le plus haut degré possible d'hypermétropie; maistousces désordres ne constituent pas à proprement parler, les

anomalies de l'accomodation ; nous parlerons surtout de la contracture et de la paralysie, des anomalies par excès et par défaut.

Spasmes de l'accomodation

La spasme est clonique lorsqu'il se produit d'une façon intermittente avec la fixation, le désir de la vision nette ; il est tonique lorsque la crampe ciliaire est permanente et ne cède qu'aux mydriatiques.

Le spasme clonique du muscle ciliaire se produit souvent chez les jeunes sujets qui font de violents efforts d'accomodation. Nous avons déjà eu l'occasion de dire que très souvent les hypermétropes jeunes, abusent de leur pouvoir accomodatif et présentent des spasmes intermittents du muscle ciliaire.

Le spasme clonique cesse très facilement pendant l'examen ophtalmologique à la chambre noire ; mais, il n'en est pas ainsi du spasme tonique qui constitue une véritable affection dont les symptômes sont la contraction de la pupille, un vif sentiment de constriction dans l'organe aifecté, des douleurs orbitaires et de la céphalalgie. A ces phénomènes viennent souvent s'ajouter un abondant catarrhe oculaire, une diminution considérable de l'acuité, un rétrécissement du champ visuel, une certaine tendance à la convergence et quelquefois même un véritable strabisme interne.

Donders a cité, sous le titre d'accomodation douloureuse, des faits où les douleurs oculaires rendaient tout travail impossible. 11 fut nécessaire d'avoir recours à une cure d'atropine prolongée pendant plusieurs mois.

DeGrœfea cité des cas dans lesquels le spasme

de l'accomodation s'accompagnait d'une crampe douloureuse du muscle orbiculaire. Dans l'ophtalmie sympathique, et généralement dans les inflammations du corps ciliaive on a observé des accidents analogues.

Mais ce ne sont pas seulement les inflammations oculaires qui s'accompagnent du spasme tonique de l'accomodation ; les conjonctivites, les blépharites entraînent aussi cet accident. Hagedorn et beaucoup d'autres ont montré la coïncidence du blépharospasme et de la contracture ciliaire.

Ajoutons enfin que l'hyperesthésie de la rétine dont sont atteints quelquefois les sujets nerveux, particulièrement les hystériques, entraîne le trouble de l'accomodation qui nous occupe.

Le mauvais fonctionnement des muscles droits de l'œil exerce aussi son influence sur le muscle ciliaire. Lorsque les droits internes sont impuissants et que le sujet pour obtenir une convergence suffisante doit faire de grands efforts, le muscle ciliaire est surmené parce qu'aux efforts de couvergence correspondent nécessairement des efforts accomodatifs, à cause des relations étroites que nous connaissons entre la convergence et l'accomodation.

Enfin la contracture du muscle de Brûcke est souvent le résultat d'une affection du système nerveux central. La méningite, l'encéphalite s'acompagnent de myosis et de contracture du muscle ciliaire. Knies a constaté un spasme du muscle accomodateur chez un épileptique. Heidenhain a remarqué que le premier effet de l'hypnotisme portait sur le muscle ciliaire.

De ce qui précède il résulte que le spasme du muscle ciliaire est tantôt idiopathique, tantôt symptomatique d'une autre affection.

Dans le cas de spasme idiopathique les collyres mydriatiques et le repos des yeux suffisent à la guérison. Lorsque, au contraire, le spasme du muscle ciliaire est symptomatique d'une autre affection, il faudra évidemment s'adresser à l'inflammation causale, supprimer la blépharite, la conjonctivite, l'iritis, traiter l'affection générale, s'il y a lieu, etc.

Parésie et Paralysie de l'accomodation

La diminution de la puissance accomodatrice accompagne tous les degrés de parésie du nerf moteur oculaire commun ; et cette lésion du nerf de la troisième paire peut, comme vous lesavez, se produire dans mille circonstances différentes, notamment dans la diphtérie, la fièvre typhoïde, letyplus, le rhumatisme articulaire, la syphilis.

Cette dernière affection peut agir en intéressant les centres de l'oculo-moteur, plus souvent en comprimant les fibres de ce nerf par des productions gommeuses, des proliférations périostiques. Hutchinson a signalé la paralysie isolée des muscles de l'accommodation de l'iris; ces désordres, attribuables, d'après cet auteur, à la lésion des ganglions ciliaires, s'accompagneraient plus tard de manifestations multiples sur les autres nerfs de l'œil.

Le diabète joue aussi un grand rôle dans la pathologie des nerfs crâniens. Trousseau a montré que les troubles accommodateurs peuvent être le seul symptôme qui décèle l'existence de la glycosurie. Souvent l'oculiste donne l'éveil au médecin et, après avoir constaté la parésie de l'accommodation, reconnaît, par l'examen de l'urine, le diabète jusque-là méconnu.

Les lésions primitives du système nerveux central s'accompagnent très souvent d'affaiblissement de l'accomodation ; les encéphalites chroniques", les tumeurs du cerveau, peuvent déterminer cet accident avec beaucoup d'autres.

La sclérose cérébro-spinale, l'ataxie locomotrice surtout, peuvent intéresser le nerf moteur oculaire commun.

Dans deux cas cités par Wecker, l'affaiblissement du pouvoir accomodateur tenait à la compression du sympathique.

Ajoutons enfin qu'on a vu la paralysie de l'accomodation succéder à une frayeur vive, à l'anémie aiguë, à l'alcoolisme, à certaines lésions utérines.

Signes de la paralysie de V accomodation . — Le premier signe est évidemment l'éloignement du proximum , éloignement qui donne lieu à des troubles variables selon que le sujet est emmétrope, myope ou hypermétrope.

Avec ces phénomènes qui ne sont autres que ceux de la presbytie, nous trouvons ceux de l'affection originelle, causale, et c'est par l'interrogatoire complet de son malade que le médecin fera son diagnostic; ce diagnostic une fois posé, le pronostic en découlera facilement, puisqu'il sera le même que celui de l'affection générale.

Le traitement de la paralysie de l'accomodation est essentiellement celui de l'affection générale, l'anémie, la syphilis, etc.

L'électricité, l'hydrothérapie, la strychnine, judicieusement employées, rendent de grands services. Souvent un collyre à l'ésérine hâtera la terminaison favorable. Coccius a recommandé d'instiller quelques gouttes d'une solution camphrée (1 p. 300).

Les courants électriques constituent le moyen le

plus efficace . Duchenne a recommandé la faradisatiou. mais les courants continus donnent de meilleurs résultats si l'on applique le pôle négatif sur l'oeil et le pôle positif sur l'occiput.

Enfin, dans le cas de parésie ou même de paralysie plus ou moins complète de l'accomodation, il sera toujours possible de pallier le mal avec des verres appropriés.

Les troubles de l'accomodation ne sont jamais plus accusés que lorsque le cristallin est absent, soit qu'il ait été luxé par un traumatisme, soit qu'il ait été extrait par le chirurgien. Dans le premier cas il se produit des désordres tels, que très souvent il n'y a pas lieu de remédier à l'absence d'accomodation, mais, après l'opération de la cataracte, le chirurgien doit se préoccuper de rétablir la vision nette chez son opéré.

L'ablation du cristallin enlève à l'œil une quantité de réfringence qui est en moyenne de 13 dioptries. L'aphake est donc hypermétrope de 13 dioptries ; à moins qu'il n'ait au préalable un vice de réfraction. La myopie et l'hypermétropie antérieures jouent évidemment un rôle très intéressant à ce sujet.

La myopie, dans ce cas, est une circonstance avantageuse. Supposons un sujet myope de 4 D; après l'ablation du cristallin qui lui fait perdre 13 D. de réfringence, l'hypermétropie acquise ne sera que de 9 D. Au contraire, s'il existe de l'hypermétropie avant l'opération, cette hypermétropie antérieure s'ajoute à l'hypermétropie acquise.

Il résulte de ceci qu'avant de prescrire un verre à un opéré de cataracte il faut, autant que possible, connaître sa réfraction antérieure et augmenter ou diminuer, en conséquence, la réfringence du verre

selon que le sujet était hypermétrope ou myope.

Mais , daus ce choix de lunettes , il importe de bien remarquer que le verre placé devant l'œil est en moyenne à 23 mill. du point nodal, c'està-dire du point occupé par le cristallin qu'il s'agit de remplacer. Cette situation du verre a une grande importance.

En effet, si le cristallin en place représente 13 D. de réfringence, une lentille plus faible, placée à 23 millimètres, pourra le suppléer exactement.

Un verre de -f 13 dioptries placé à 23 mill. de l'œil ferait converger les rayons lumineux à 23 mill. en avant de la rétine; pour que le foyer de cette lentille coïncide avec la macula, il faut le reculer, c'est-à-dire diminuer la force réfringente du verre.

Dans ces conditions, le verre de + 10 dioptries placé à 23 mill. du point nodal a la même valeur que le verre 4-13 placé dans l'œil.

En effet, le verre H- 13 a son foyer à 77 mill., le verre -f 10 à 100 mill.; il en résulte que le verre -f 10 forme son foyer à 77 mill. en arrière du point nodal, puisqu'il est déjà placéà23 mill. de ce point. Donc le verre + 13 et le verre -f- 10 ont en définitive la même valeur fonctionnelle grâce aux positions différentes qu'ils occupent.

Les verres à prescrire restent donc notablement au-dessous de l'hypermétropie acquise.

Un hypermétrope de 7 dioptries, par exemple, aura, après l'opération une hypermétropie égale à 20, et cependant un verre de + 14 suffira , pour la vision éloignée. En effet, 20 D. représentent 50 mill. de foyer en arrière du point nodal, et il suffit que le verie correcteur placé à 23 mill. de ce point ait 50 -j- 23 = 73 millimètres et 73 mill. correspondent, à peu près, à 14 dioptries.

On comprend que le malade peut augmenter à volonté la valeur fonctionnelle de son verre en l'éloignant do son œil, c'est-à-dire en portant la distance 23 mill. à 27, à 30 mill., etc.

Ces considérations devront toujours guider le praticien dans le choix à faire des verres pour les opérés de cataracte ; lorsque le sujet était au préalable emmétrope, vous lui trouverez de bons verres pour voir de loin entre 10 et 12 dioptries. 11 suffira de quelques tâtonnements pour aboutir, à moins qu'il existe de l'astigmatisme opératoire.

Il faut ensuite rechercher le verre nécessaire à la vision de près et pour cela il suffira d'ajouter quatre dioptrie? au numéro trouvé pour la vue de loin; dans ce cas, le sujet, pour bien voir, devra placer le livre à 25 centimètres ; entre 26 centimètres et l'infini, il ne pourra pas distinguer nettement, car il ne possède pas d'accomodation et ne peut pas, par conséquent, adapter son œil pour les distances intermédiaires. Toutefois, en faisant varier la distance des lunettes, il peut, en partie, remédier à cet inconvénient et il n'est pas rare de trouver des opérés de cataracte bien familiarisés avec leurs verres correcteurs, qui possèdent pour toutes les distances une vision suffisante.

Telles somt, Messieurs, les considérations sommaires que je devais vous présenter au sujet des troubles par excès et par défaut de i'accomodation.

L'absence d'accomodation, l'aphakie devait naturellement trouver place daus cette leçon et j'ai saisi avec empressement l'occasion de traiter devant vous l'intéressante question pratique du choix des lunettes pour les opérés de cataracte.