TREIZIÈME LEÇON

ÉCLAIRAGE DE l'œIL PAR LES MIROIRS. — THEORIE DE L'OPHTALMOSCOPE. — DE L'iMAGË RENVERSEE ET DE SA VA- LEUR SEMÉIOLOGIQUE.

L'une des plus belles découvertes faites dans l'ordre des sciences médicales est certainement celle de l'ophtalmoscope qu'Helmholtz fit connaître en 1851. Non seulement ce physiologiste illustre nous apprit à voir dans le fond de l'œil, mais encore il montra du premier coup toute l'importance de sa découverte en indiquant les grands résultats qu'elle pouvait donner dans l'étude des vices de réfraction, des lésions des membranes et des milieux dioptriques de l'œil.

Il n'imagina pas seulement un procédé d'éclairage, mais une méthode scientifique qui a renouvelé l'ophtalmologie, en a fait une science indépendante dont les applications pratiques ont conduit les hommes illustres, qui l'ont cultivée, aux plus merveilleux résultats.

A l'état normal, la pupille paraît noire quelque soit l'intensité de la lumière placée devant l'œil. Cependant, il est incontestable que les rayons lumineux entrés dans l'œil doivent l'éclairer. Pourquoi donc ne voit-on pas? Parce qu'on n'est pas placé dans une bonne position, parce que la source lumineuse qu'on met devant l'œil, bougie ou clarté solaire, n'est pas convenablement disposée.

Une première condition essentielle pour voir dans le fond de l'œil, c'est que l'observateur soit placé sur le trajet des rayons lumineux réfléchis ou extériorés et la seconde condition est que l'objet éclairant soit dans une position convenable.

L'expérience bien connue deBrucke vous ferafacilement comprendre la portée de ces propositions. En 1848, trois ans avant la découverte d'Helmholtz, cet auteur plaça devant un œil une bougie de façon à envoyer un cône lumineux sur la partie centrale de la rétine en a b. (voir fig. 46). Dans ces conditions les rayons réfléchis extériorés de a &, doivent former une image en <£ b\ Brùcke plaça un écran derrière la source lumineuse de manière à la cacher presque complètement à son œil situé derrière l'écran

Fig. 46. — Expérience de Brûcke

et par dessus l'écran, il vit, colorée en rouge, la pupille de l'observé. Sans écran placé devant l'œil, la lueur rouge disparaît parce que la bougie éclaire l'œil de l'observateur de façon à effacer l'éclat d'ailleurs très faible des rayons extériorés.

Helmholtz comprit très bien le vice de cette disposition et au lieu d'éclairer l'œil observé directement avec une source lumineuse, il obtint un faisceau de lumière éclairant avec des plaques de verre réfléchissantes.

La tigure ci-jointe fait très bien comprendre la disposition générale de son expérience. La partie de l'œil éclairée avec le miroir P est a' b\ L'œil qui

Fig. H. — Oplualmoscope d'Helinholte.

examine est placé derrière le miroir en O.Théoriquement, les rayons lumineux émanés de l'objet éclairé à1 b' et passant par la plaque transparente P arrivent sur l'œil de l'observateur en parallélisme, et si l'observateur et l'observé sont tous les deux emmétropes, on aura en a b sur la rétine de l'observateur une image nette. Cette image sera plus nette si on interpose entre l'œil et la plaque de verre une lentille biconcave L qui fait diverger les rayons lumineux. En effet, pour avoir une image nette, sans lentille biconcave, il faut, non seulement que l'observé et ' observateur soient emmétropes, mais encore qu'ils ne fassent absolument aucun effort d'accomodation.

La lentille biconcave envoie à l'observateur des rayons divergents et lui permet par conséquent d'obtenir une image nette en faisant jouer son pouvoir accomodatif.

Mais les plaques transparentes de verre ont de grands inconvénients, elles laissent passer une par-

tie seulement des rayons lumineux, l'autre partie est réfléchie; c'est pour cela qu'il est préférable de se servir d'une plaque réfléchissante métallique, d'un miroir qui enverra dans l'oeil tous les rayons lumineux disposés à cette effet. Il suffira ensuite" de faire au centre de ce miroir un orifice circulaire par lequel l'œil de l'observateur, bien abrité, examinera en restant dans l'obscurité ce qui se passe dans l'œil bien éclairé du sujet observé.

C'est donc avec les miroirs qu'il convient de pratiquer l'éclairage de l'œil. Vous savez tous dans quelles conditions la lumière s'y réfléchit et les images se forment, selon que le miroir est convexe, plan ou concave.

Le miroir convexe est très rarement utilisé en ophtalmologie; seuls, les miroirs plans et; concaves méritent de nous arrêter un instant.

Miroirs plans et concaves. — Les miroirs plans réfléchissent parallèlement les rayons parallèles; les rayons incidents divergents fournissent des rayons semblables qui vont se réunir virtuellement derrière le miroir dans le point diamétralement opposé à la source lumineuse. Ces images ainsi produites sont toujours de la même dimension que l'objet.

Le miroir concave réfléchit les rayons parallèles vers le foyer qui se trouve au devant de la surface concave, à une distance égale environ à la moitié de son rayon de courbure; les rayons qui arrivent sur le miroir en divergence vont se réunir entre le centre de courbure et le foyer du miroir. Ce sont les conditions de l'éclairage ordinaire. Lorsque vous placez devant votre œil un miroir concave, ce miroir reçoit en divergence légère les rayons émanés de la lumière voisine et il les projette de telle façon que ces rayons forment un cône lumineux plus ou moins

allongé. C'est ce cône lumineux que nous projetons sur l'œil et qui nous sert à l'éclairer.

L'éclairage de l'œil est donc facilement obtenu par les miroirs plans et les miroirs concaves. Le miroir plan donne une lumière plus faible que le miroir concave et ce dernier réflecteur est le plus usité. Dans la recherche des ombres pupillaires cependant (Kératoscopie), le miroir plan présente des avantages qui tiennent précisément au plus faible éclairage qu'il donne.

Les miroirs convexes et encore moins les miroirs hétérocentriques de Zehender ne sont utilisés en ophtalmologie élémentaire. Ceci étant maintenant bieu posé, voyons comment il convient de pratiquer l'éclairage de l'-œil et comment se produisent les images renversées et les images droites.

Pour déterminer avec méthode les conditions dans lesquelles doit être pratiqué l'éclairage de l'œil, il convient d'étudier successivement le milieu d'obserservation, la position à donner à l'observateur et a l'observé, la source de lumière, et l'instrument réflecteur, le miroir.

lo Milieu d'observation. — Il faut être placé dans une chambre noire ou au moins assez sombre pour que la lumière diffuse ne vienne pas troubler la formation de l'image. A la rigueur on pourrait recevoir cette image dans une chambre noire portative comme celle de l'appareil photographique ; mais il est toujours plus simple de plonger dans l'obscur té le patient et l'examinateur.

2° Observé. — Il doit être assis auprès d'une table, le corps bien droit, la tête bien fixe, les yeux bien ouverts. Il doit rester dans l'immobilité absolue; l'œil seul doit suivre les indications données par l'observateur. Tantôt le malade regardera eu face,

tantôt du côté nasal de façon à présenter alternativement sa macula et sa papille. Lorsqu'on n'a pas au préalable dilaté la pupille à l'aide des mydriatiques, il faut prier le malade de fixer dans le coin de la salle un objet assez éloigné pour que tout effort d'accomodation soit inutile. Pour bien montrer sa papille, le sujet doit diriger son regard vers l'oreille de l'observateur, l'oreille du côté opposé à celui de l'œil examiné, c'est à dire que lorsqu'on examine l'oeil droit, le patient doit tourner son regard vers l'oreille droite de l'observateur.

3° L'observateur, placé en face, peut être assis ou debout, mais dans tous les cas il convient que ses yeux soient un peu au-dessus des yeux du patient.

La recherche du fond de l'œil devient pour lui une affaire d'habitude et il arrive très vite à voir lorsqu'il est suffisamment exercé ; mais, à ce sujet, tous les conseils du monde ne peuvent remplacer l'expérience ; on ne voit bien au fond de l'œil, facilement et complètement qu'après plusieurs mois de tâtonnements.

4° Source lumineuse. On peut se servir de lumière solaire, mais elle est rarement suffisante, c'est pourquoi il faut toujours se munir d'une bonne lumière artificielle, lampe à huile ou au pétrole. Le gaz a l'inconvénient de fournir une lumière rouge et vacillante et s'il estsouvent employé dans les cliniques, c'est parce que son usage est plus économique et plus commode.

La lampe sera placée sur la table contre laquelle est appuyé le sujet, de telle façon que le foyer soit à la hauteur des yeux du malade; on peut également placer la lampe derrière et au-dessus de la tête de l'observé, mais cette disposition est un peu moins

commode notamment lorsqu'on pratique l'examen à l'image droite.

C'est après avoir pris toutes ces précautions que vous devrez vous armer de votre ophtalinoscope et de votre lentille pour examiner le fond de l'œil et eu reconnaître les lésions.

Mais quel sera l'ophtalmoscope que vous choisirez r De quelle lentille vous servirez-vous et enfin dans quelles conditions se produira l'image du fond de l'œil que vous obtiendrez ainsi?

Il serait difficile de dire ici, d'une façon précise, quel est le meilleur ophtalmoscope. Tous sont bons* en somme, et nous ne voyons même pas clairement pourquoi le nombre de ces instruments va toujours se multipliant. Tous ceux que vous avez; entre les mains sont excellents et il me paraît inutile de vous en donner ici la description.

Remarquez que vous devez avoir à votre disposition un miroir plan et un miroir concave; le premier vous donnant un éclairage moins intense vous montrera mieux les ombres pupillaires, les opacifications partielles du cristallin, les troubles du corps vitré, le décollement de la rétine, etc., etc.

En revanche, le miroir concave, qui projette sur l'œil un cône lumineux au lieu d'un faisceau de rayons parallèles, éclaire l'œil avec plus d'intensité.

L'intensité de l'éclairage a très souvent de grands avantages; il faut un • cône lumineux puissant pour percer le voile plus ou moins épais de certaines opacités siégeant dans le cristallin ou dans le corps vitré, mais souvent lorsqu'il s'agit d'étudier les fines lésions de la papille, le miroir concave doit s'effacer devant le miroir plan et c'est un éclairage minimum qui s'impose à la condition de rechercher un grossissement maximum. Ce dernier résultat

s'obtient par l'examen à l'image droite qui donne un grossissement de 8 à 14 dans les yeux emmétropes et hypermétropes, et de 20 à ',0 pour les myopes.

Helmholtz réalisait très bien ces bonnes conditions d'éclairage avec les trois plaques de verre signalées plus haut. De Joeger, grand partisan de l'examen à l'image droite, avaitadoptél'instrumentdeHelmholtz monté d'une façon spéciale et assez compliquée pour que, malgré ses grands avantages, il n'ait pu rentrer dans la pratique.

Dernièrement, Wecker a de nouveau insisté sur l'examen de l'œil à l'éclairage direct, à l'image droite et il a fait construire l'instrument représenté ci-contre (fig. 48) qui se réduit au simple réflecteur à plaques.

Il n'y a pas de diaphragme du côté de l'observateur, ce qui donne Lieu à des reflets difficiles à éliminer, mais, d'un autre côté, on a l'avantage de ne pas regarder à travers une ouverture restreinte qui engage instinctivement à faire un effort d'accomodation.

La face postérieure de l'instrument porte une rainure pour recevoir les verres de la boîte d'essai. On peut ainsi faire de cet instrument un de ces ophtalmoscopes à réfraction que nous étudierons dans l'une des prochaines leçons.

L'ophtalmoscope d'Helmholtz-Wecker, les miroirs plans, en général, ne sont utilisables que pour l'image droite; le miroir concave est toujours préférable quand on examine à l'image renversée. La courbure de ces miroirs n'est pas forcément la même, mais la concavité généralement adoptée est celle de l'ophtalmoscope de Follin qui se compose d'un miroir de 25 centimètres de foyer, c'est-à-dire de 50 centimètres de courbure.

Quelques ophtalmoscopes portent deux miroirs superposés, l'un plan, l'autre concave; tous sont construits en verre bien étamé ; le métal poli a le grand inconvénient de se rayer avec une extrême facilité.

Avec un miroir concave, vous faites tomber dans l'œil du malade, disposé comme nous l'avons dit plus haut, un pinceau lumineux qui l'éclairé abon-

b'ig. 48.

damaient et apvès avoir placé son œil derrière le miroir, l'observateur regarde par le petit trou central ce qui se passe ainsi dans l'œil éclairé; mais si l'observateur et l'observé sont emmétropes, il ne voit qu'une lueur rouge et il faut interposer entre le miroir et l'œil du malade une lentille destinée à produire une image. L'image ainsi obtenue est toujours renversée, c'est pourquoi cet examen que nous pratiquons tous les jours porte le nom d'examen à l'image renversée.

Nous devons d'autant plus insister sur le mode de formation de cette image que sa recherche constitue en quelque sorte le procédé fondamental, essentiel de l'ophtalmologie.

La lentille dont on se sert peut avoir 20 D ou 10 D; la première est dite à court foyer, la seconde à long foyer ; c'est surtout la lentille de 20 Dioptries qui convient.

Après avoir, avec le miroir concave, éclairé la pupille on place la lentille convexe devant l'œil, de telle façon que son axe principal se confonde avec l'axe du cône éclairant, qui est en même temps la ligne de visée de l'observateur. Vous tenez cette lentille de la main gauche entre le pouce et l'index, les derniers doigts prenant point d'appui sur le front ou sur la joue du malade.

A ce moment, on est souvent gêné parles reflets lumineux de la cornée et du cristallin. Ils sont surtout très pronoucés quand l'œil est larmoyant, mais un peu d'habitude suffit pour les éliminer.

La lentille doit être placée à 5 centimètres environ de l'œil, de façon à ce que l'iris et la cornée soient à son foyer postérieur et ne forment pas d'image; c'est aussi dans cette position qu'on aie maximum d'éclairage.

D'ailleurs, il est souvent nécessaire d'approcher ou d'éloigner la lentille pour bien voir l'image et surtout il importe de ne pas s'obstiner à la chercher dans le fond de l'œil, car elle est, au coutraire, au devant de la lentille entre celle-ci et l'œil de l'observateur, dans le plan focal de la lentille.