QUATORZIÈME LEÇON

DE L'IMAGE DROITE — SON APPLICATION DANS LA MEN- SURATION DES AMÉTROPIES. — DE l'ûPHTALMOSCOPE A RÉFRACTION. — DIAGNOSTIC DE LA MYOPIE, DE l'hY- PERMÉTROPIE ET DE L'ASTIGMATISME PAR L'OPHTALMOS- COPE A RÉFRACTION.

Nous avons dit que l'éclairage direct de l'œil par le miroir pouvait donner une image droite. L'étude des conditions dans lesquelles apparaît cette image mérite toute notre attention.

Tout d'abord, il importe au plus haut point que l'œil éclairé soit à l'état de repos; il faut avoir affaire à un œil statique, non dynamique ; on obtient la suspension complète de l'accommodation dans la chambre noire, en invitant le sujet à regarder loin devant lui, dans un coin obscur de la salle. De plus, l'observateur doit être tout près de l'observé pour percevoir une partie aussi grande que possible de la rétine et l'éclairer convenablement-, il est, par conséquent, entre l'œil du sujet et son proxinuim et l'accommodation n'est en rien sollicitée. Toutefois, pour plus de sécurité dans les cas douteux, il sera bon de paralyser le muscle ciliaire par l'atropine, particulièrement indiquée chez les jeunes sujets atteints de spasme accommodatif.

Il est donc bien entendu que l'accommodation n'existe pas chez le sujet examiné. Les rayons lumi-

neux qui viennent éclairer la rétine se comportent dans l'oeil en conséquence ; ce qui nous importe, ce ne sont pas les rayoris projetés dans l'œil par le réflecteur, ce sont les rayons extériorés par les vaisseaux éclairés de la rétine. La rétine est l'objet dont nous voyons l'image grâce aux rayons qui, après réfraction dans les milieux dioptriques, se portent en dehors de l'œil.

Ce que nous savons des divers états statiques de l'œil nous fait bien comprendre la marche dans l'espace de ces rayons extériorés. L'emmétrope émet des rayons parallèles, l'hypermétrope des rayons divergents, d'autant plus que le vice de réfraction est plus accusé, le myope des rayons convergents. Les rayons parallèles de l'œil emmétrope ne forment pas d'image ou plutôt en forment une infiniment grande et infiniment éloignée ; les rayons divergents de l'hypermétrope vont, prolongés par la pensée, se réunir derrière l'œil observé, au remotura virtuel ; les rayons convergents du myope viennent en avant de l'œil, au remotum, fournir une image réelle, aérienne ; c'est l'image renversée que nous connaissons.

Mais supposons qu'un œil emmétrope, celui de l'observateur, vienne se placer en face ou contre l'œil examiné pour recevoir les rayons extériorés et voyons ce qu'il advient.

Image droite chez V emmétrope. — Dans le cas d'emmétropie, l'observateur reçoit sur sa rétine en o' m' l'image de la rètine-ooj et m o. Les détails de la figure en font comprendre la construction et nous dispensent d'insister.

L'image o' m" est renversée par rapport à m o, en vertu de ce principe que tous les objets extérieurs viennent faire sur la rétine une image renversée.

(Voir l» leçon), Mais nous avons l'habitude de re* cl l'essor les objets et nous redressons o' m' de façon à voir m' en M et o en O (voir fig. 52), nous obtenons ainsi on M O une image droite, virtuelle, agrandie de la partie de rétine éclairée m o.

On a discuté sur la situation et la grandeur exacte de cette image droite. A priori, il semble qu'elle doit être infiniment grande et infiniment éloi-

gnée puisqu'elle est formée par des rayons qui arrivent en parallélisme sur l'œil de l'observateur; mais, en réalité, il n'en est rien, l'image parait assez rapprochée. D'après Landolt, elle serait placée à 30 cent, environ, c'est-à-dire, à la distance ordinaire de la vision distincte.

Nous avouons ne pas comprendre du tout pourquoi cette image serait projetée à cette distance et non au contraire très loin, d'autant plus que l'œil qui la reçoit est disposé pour la vision de loin puisque son accomodation est à Tétat de repos complet.

Mauthner parait avoir donné une explication plus satisfaisante lorsqu'il a dit que l'amplification de cette image était le fait du grossissement fourni par les propres milieux dioptriques de l'observateur.

Pour impressionner une surface rétinienne de l'étendue de m o il faut un objet M 0 placé à la distance ordinaire de la vision, 22 centimètres. Cet objet est beaucoup plus considérable que l'image rétinienne. Nous avons l'habitude, pour une petite surface rétinienne impressionnée, de voir les objets gros dans la proportion qu'indique la figure 52, et c'est là ce qui se passe quand nous regardons l'image droite; nous la projetons dans l'espace et elle y atteint les dimensions de l'objet dont l'image rétinienne sous-tendrait un angle égal h m O o.

Or, si nous acceptons cette explication, ildevient très facile de calculer le grandissement de l'image droite dont nous nous occupons, puisqu'il existe entre les triangles m Co et M G O des rapports mathématiques qui permettent de poser l'équation suivante = nous connaissons la valeur de A C (22 cent.) et la valeur de A B qui n'est autae chose que nous aurons en conséquence = ^IS' c'est-à-dire enfin que M O est à peu près 14 fois plus grosse que m o.

Telles sont les conditions générales dans lesquelles se produit l'image droite de l'emmétrope, nous y avons insisté parce qu'elles nous font bien comprendre les principes sur lesquels repose cette méthode d'exploration; mais il faut bien le dire ici, ce sont surtout les amétropes et non les emmétropes qu'on

examine à l'image droite, et lorsqu'il est nécessaire de rechercher chez un emmétrope une fine lésion de l'œil par ce procédé, il est toujours plus facile de se placer dans les conditions ordinaires de l'hypermétropieenseservant d'un verre concave.

Image droite de V hypermétrope, — Si, dans la -

figure 51, lions supposons l'œil C hypermétrope, cet (Sil extériore des rayons divergents qui paraîtront venir du rémotum de l'œil observé. Ces rayons divergents seront facilement réunis sur la rétine de l'observateur à la condition que celui-ci fasse un effort d'accomodation suffisant.

L'image chez l'hypermétrope paraît toujours venir du remotum de l'observé ; son éloignemeut et son grossissement sont par conséquent en rapport direct avec le degré de l'amétropie.

S'il nous était possible de mesurer exactement l'effort d'accomodation nécessaire pour réunir l'image de la rétine-objet ie l'hypermétrope sur notre œil, il suffirait de regarder à l'œil nu pour reconnaître du même coup l'anomalie et son degré ; mais nous ne pouvons j-pas apprécier, même approximativement, l'énergie dépensée par le muscle ciliaire et nons devons remédier à cette impossibilité par un artifice.

L'observateur emmétrope commence par relâcher son accomodation et fait passer devant son œil une série de verres convexes. Le verre convexe le plus fort avec lequel il perçoit l'image droite nettement est celui qui rend parallèles les rayons divergents émanés de la rétine éclairée, c'est ce verre qui mesure et corrige l'hypermétropie* En augmentant sa réfringence, l'observateur ne voit plus qu'une image diffuse parce qu'il reçoit, non des rayons parallèles, mais des rayons convergents qui vont se réuuir eu deçà de sa rétine.

hmge droite du myope. — La myopie ne fournit pas d'image droite à l'éclairage direct, mais uuô image renversée très utile à .connaître, dont nous avons longuement parlé dans la dernière leçon.

Cependant, dans la myopie très faible, il est facile de percevoir Confusément une image droite,

parce que le reuiotum de l'observé est placé au loin, derrière là tête de l'observateur. La rétineobjet de l'observé extériore des rayons convergents qui ne peuvent se réunir sur la rétine de l'observateur, mais qui peuvent si la convergence est minime produire une image diffuse, encore reconnaissable.

L'observateur emmétrope ne voit donc point d'image droite dans l'œil du myope, tant qu'il ne modifie pas la direction des rayons extériorés par cet œil anormal, mais rien n'est plus facile que de modifier cette direction on se servant d'un verre concave.

11 est évident que, quelle que soit la convergence de ces rayons extériorés, on pourra toujours les ramener au parallélisme en se servant d'un verre négatif suffisamment divergent. Le verre, qui ramenant ces rayons au parallélisme, permettra de voir l'image droite, mesurera évidemment le vice de réfraction.

L'observateur commencera par un verre faible, qu'il augmentera progressivement jusqu'au moment OÙ il saisira avec netteté les vaisseaux rétiniens ; en augmentant encore la réfringence de ce verre il verra toujours l'image droite; car il obtiendra non plus seulement des rayons parallèles, mais des rayons divergents comme dans l'hypermétropie.

Par tâtonnement, l'observateur, dont l'accomoda* tion doit toujours être au repos, déterminera donc le plus faible verre concave qui permettra de voir l'image avec netteté. îl appréciera ainsi avec exactitude à quels moments les rayons seront ramenés en parallélisme et connaîtra le degré précis du vice de réfraction.

Image ophtalmosco pique de Vastigmate. — La diffé* renée de réfraction dans les deux méridiens de l'toil

exerce sur la production des images ophtalmoscopiques une influence dont on peut tirer grand profit pour le diagnostic de l'astigmatisme.

Supposons, par exemple, un œil emmétrope dans le méridien horizontal et myope de 3 D dans le vertical. L'observateur emmétrope, examinant cet œil à l'image droite, n'est adapté que pour le diamètre horizontal et ne pourra, par conséquent, voir que les lignes, les vaisseaux rétiniens qui sont perpendiculaires à ce méridien.

Si cet observateur emmétrope t'ait passer devant son œil un verre concave de 3 D, il sera adapté pour le méridien vertical et dès lors ne verra plus que les lignes horizontales.

De plus, l'image opthalmoscopique, la papille, par exemple, est déformée parce que son grossissement est plus faible dans le méridien horizontal que dans le vertical. Dans le cas pris comme exemple, la papille sera surtout agrandie de bas en haut. Elle prendra la forme d'un ovale vertical.

Pour l'image renversée le contraire a lieu, car dans ce cas l'image est d'autant plus petite que la réfraction de l'œil est plus forte; tandis que l'image droite est agrandie dans le sens vertical l'image est renversée et au contraire augmentée dans ses dimensions horizontales. La comparaison de la papille à l'image droite et à l'image renversée constitue ainsi un puissant moyen de diagnostic pour l'astigmatisme.

Enfin, Javal a appelé l'attention sur un phénomène très précis et très utile à rechercher, savoir : que la forme de l'image renversée d'un œil astigmate varie suivant réloignement et le rapprochement de la lentille convexe. En plaçant la lentille convexe très près d'un œil myope dans le diamètre vertical,

la papille apparaît sous la forme d'un ovale horizontal. La forme de la papille change à mesure qu'on éloig-ne la lentille; elle prend de. plus en plus la forme d'un cercle. Elle est tout à fait circulaire quand le foyer de la lentille coïncide avec le premier poiut principal de l'oeil. En éloignant encore la lentille convexe, l'image papillaire change encore de forme : elle s'allonge verticalement.

Ce sont là de précieux moyens pour le diagnostic de l'astigmatisme ; dans la prochaine leçon, nous y ajouterons ceux que donne l'examen de la pupille, la pupilloscopie ou kératoscopie.

Avant d'en arriver à l'étude des ophtalmoscopes à réfraction dont les principes sont entièrement contenus dans les lignes qui précèdent, il nous reste à indiquer l'un des caractères les plus essentiels de l'image droite, c'est le sens dans lequel se meut cette image quand on déplace le miroir.

Nous avons vu, dans la dernière leçon, que l'image renversée de la myopie se déplaçait en sens inverse du miroir réflecteur ; pour l'image droite, on obtient un résultat opposé, le déplacement a lieu dans le même sens.

C'est là un signe capital auquel il est toujours permis de reconnaître l'image droite et qui s'explique par ce fait que l'image est placée derrière l'orifice pupillaire à travers lequel passe le cône lumineux qui l'éclairé, tandis que l'image renversée et aérienne est placée au-devant de l'œil.

Pour bien pratiquer cet examen, l'observateur doit tout d'abord se placer à 50 centimètres du patient ; à cette distance il voit des trainées rougeâtres, à bords confus, ou des vaisseaux très nets, ou rien qu'un fond uniformément éclairé.

S'il voit des vaisseaux, en imprimant quelques

légers mouvements à son mii-oir, 11 reconnaîtra si l'image est droite ou renversés, droite, elle marche dans le même sens, renversée, en sens inverse.

Si l'observateur ne voit qu'un fond rouge, il doit s'éloigner peu à peu en cherchant à voir l'image renversée du myope, qu'il reconnaît immédiatement à sa marche en sens inverse et si, en s'éloignant il ne perçoit pas mieux qu'à 50 cetttim. il s'approche insensiblement de façon à mettre l'œil du sujet en deçà de son proximum. A cette distance, toute image nette doit être forcément une imagé droite et virtuelle et dans tous les cas d'emmétropie et d'hypermétropie, cette image apparaîtra.

Mais il ne suffit pas dê reconnaître l'existence du vice atnétropique, il faut encore en mesurer le degré afin do savoir quel verre correcteur le malade doit porter.

Il est possible, par la méthôdéobjective, d'atteindre ce résultat, /oici comment :

Nous avons dit plus haut qu'en interposant un verre entre l'œil de l'observateur et celui de l'ob* servé on ramenait au parallélisme les rayons divergents de l'hypermétrope et convergents du myope. (Je verre, avons-nous dit, qui rend les rayons parallèles, mesure le vice de réfraction.

Le fait est vrai ên principe; mais, pour qu'en pratique il fut rigoureusement exact,il faudrait pouvoir placer le verre au point nodal de l'œil, dans le cris*tallin. La chose étant évidemment impossible, nous ne pouvons plus mesurer les vices de réfraction qu'aveo des verres placés au devant de l'œil, et il devient tout naturel de placer le verre d'essai à 2 Centimètres environ dé la cornée, point auquel nous plaçons le verre de lunette.

Le verre correcteur qui, dans cette position, rame-

nera les rayons au parallélisme, sera exactement .celai que le malade devra porter, puisqu'il occupe lui-même la place de la lunette à prescrire.

Les ophtalmoscopes à réfraction ont été imaginés dans le but de faciliter cet examen. Ils se composent essentiellement de plusieurs disques portant la série des verres concaves, cou vexes et cylindriques; à l'aide d'un mécanisme très simple, l'observateur peut faire passer entre son œil et celui de l'observé toute la série des verres encastrés dans l'instrument.

La description de tous les ophtalmoscopes à ïéfp&Ction nous entraînerait trop loin, mais il ne sera pas mauvais de vous en faire connaître plusieurs parmi les principaux.

L'ophtalmoscope métrique de Weckor^Fig. 53 et 54) est l'un des premiers instruments qui aient été construits dans le but do mesurer les vices de réfraction .

Le disque représenté dans la figure 54 contient 20 veri'es sphériques convexes d'uué valeur de 0, 5. 1. 1,5.2. 2,5. 3. 3» 5. 'a . 4, 5 ete. , etc. jusqu'à 10 dioptries. La demi-dioptrie est prise comme unité. En tournant lé disque, o î fait passer devant l'œil uue série de verres convexes régulièrement ascendante.

Afin d'obtenir dès résultats négatifs nécessaires à l'étude de la myopie, Weckei* a utilisé une lentille concave de 10, 5 (Fig. 53) qui par un mouvement latéral vient se placer devant l'ouverture du miroir, entre le miroir et le disque. Ce verre concave restant fixe en faisant passer devant lui les lentilles positives, on obtient toute la série des résultats négatifs de — 0, 5 à — 10,6.

L'instrument de Landclt (Fig. 55, 56), se compose de deux disques qui contiennent lôS lentilles iudi-

quées dans la figure 56. Ces lentilles sont numérotées selon le système métrique et leurs combinaisons, produisent 20 numéros convexes et 21 concaves.

Pour obtenir chaque série indiquée sur l'instrument, il faut amener le crochet du disque B en face des indications : 0 à 3 ; 3,5 à 6, 5 ; 7 à 10 etc. — Un des verres de ce disque s'arrête devant le trou du miroir. En faisant tourner le disque A, les verres de celui-ci se placent successivement derrière celui du disque B et le résultat de la combinaison se lit dans une ouverture placée en bas; les concaves au recto, les convexes au verso.

La flèche indique la direction à prendre pour obtenir une série ascendante. On comprend aisément que la superposition des verres contenus dans les deux disques A et B peut donner toutes les variétés possibles de verres convergents et divergents; depuis 0,5 jusqu'à 10 Dioptries convexes et jusqu'à 10,5 concaves.

Parent a, de son côté, imaginé un excellent ophtalmoscope à réfraction d'un maniement très simple, qui se compose de deux roues distinctes dont l'une porte la série des verres convexes, l'autre celle des verres concaves. L'auteur y a même ajouté des verres cylindriques pour l'astigmatisme. Son instrument, actuellement très apprécié, est plus usité que ceux de Wecker et de Landolt. Cependant ce n'est point celui que vous voyez généralement entre nos mains. L'instrument c'assique à la clinique ophtalmologique de la Faculté est celui de notre maître commun, M. Badal. Vous allez voir qu'il remplit toutes les conditions voulues pour justifier la faveur dont il jouit aujourd'hui partout, et que par la simplicité de son mécanisme ainsi que par le nombre des combinaisons qu'il donne, il est au moins

l'égal des meilleurs instruments imaginés pour mesurer la rétraction.

Fig. bl. — Ophtalmoscope à réfraction de Badal.

Nous ne saurions mieux faire que de reproduire ici la description même de l'inventeur.

En arrière d'un miroir ophtalmoscopique ordinaire (fig. 57) sont deux disques superposés de telle façon que chacune de leurs ouvertures puisse venir

successivement se placer en regard de celle du miroir. Le trou du miroir a un diamètre de 3 millimètres, que la pratique a montré être le meilleur. Les disques sont fort minces et assez rapprochés du trou spéculaire pour que le canal qui résulte de la superposition des trois ouvertures, n'ait qu'une trèspetite longueur.

Le disque supérieur, de 3 centimètres de diamètre, est percé de six ouvertures. L'une d'elles est vide, les cinq autres sont fermées par les verres métriques, + 0,25, + 0,50, + 0,75, + 13 et — 13. Le disque inférieur, de 4 centimètres de diamètre, est percé de treize ouvertures dont une est vide également. A gauche sont six lentilles positives portant les numéros entiers de 1 à 6 ; à droite, les six lentilles négatives correspondantes. Le diamètre des lentilles est de 7 millimètres.

Une légère pression du doigt indicateur de la main qui tient l'instrument, en faisant tourner les disques autour de leur centre, permet d'employer isolément chacune des lentilles indiquées ou de les combiner deux à deux. Un petit ressort, tombant dans des encoches placées à la face postérieure des disques, marque les temps d'arrêt, de façon à assurer le centrage des verres et du trou spéculaire.

Le miroir concave peut être remplacé à volonté par un miroir plan qui se trouve dans la boîte de l'instrument.

Cet ophtalmoscope, d'un très petit volume, est tout aussi maniable que le miroir ordinaire, et peut être employé à tous les usages. Lorsque les ouvertures vides sont superposées, on se trouve daus les conditions habituelles de l'examen à l'image renversée. Pour les déterminations optométriques, il peut être employé de deux façons différentes, suivant

qu'on a recours à la méthode subjective (méthode de Donders), ou à la méthode objective (examen ophtalmoscopique à l'image droite).

Dans le premier cas, l'instrument rend exactement les mêmes services que la collection de lentilles des boîtes d'oculiste, dont il reproduit tous les numéros, et la recherche du verre correcteur de l'amétropie se fait de la même manière. Mais alors il est bon d'enlever le miroir devenu inutile, et dont l'ouverture, trop étroite pour ce genre d'épreuve, ne donnerait pas assez d'éclairage. En arrière se trouve une ouverture de même diamètre que les lentilles.

La manœuvre de l'instrument est des plus simples. Il suffît, pour la comprendre, de jeter un regard sur la figure qui accompagne cette description.

Si, laissant en place l'ouverture vide du disqu i supérieur, on fait successivement passer au-devant les six lentilles de gauche, on a la série des numéros entiers positifs de 1 à 6. Un de ces numéros paraît-il trop faible, le suivant trop fort? il suffit d'amener en regard du plus faible l'une des lentilles -f- 0,25, -H 0,50, ou + 0,7ô du disque supérieur, pour évaluer la réfraction à un quart d'unité près, de 0 à 6. Arrivé au numéro -f 6, les fractions d'unité deviennent inutiles, et l'on n'a plus qu'à mettre en place le numéro 13 du disque supérieur pour obtenir la série des nombres entiers jusqu'à + 19, en continuant à faire tourner le disque inférieur de gauche à droite.

On appliquera sans peine à la série négative ce que je viens de dire de la série positive. Le mouvement de rotation se fait alors en sens inverse, c'està-dire de droite â gauchi, et c'est le numéro — 13 du petit disque qui, combiné aux douze verres du disque principal, donne les numéros supérieurs à 6.

Les numéros des lentilles sont gravés d'une façon

très apparente et, toutes les fois que deux verres se trouvent superposés, il suffit de faire la somme ou la différence des chiffres en regard pour avoir, en dioptries, la mesure de la réfraction.

En résumé, l'instrument peut fournir 78 combinaisons (6X13) et reproduire, à l'exception du n° 20, dont on a bien rarement besoin, tous les numéros des nouvelles boîtes de verres.

Badal, à qui nous avons intégralement emprunté la description de son instrument en a, dans ces derniers temps, modifié le miroir.

Fig. 58.

Au lieu d'un miroir mobile, tantôt plan, tantôt concave, pouvant s'adapter à l'instrument, il s'est servi d'un miroir fixe, mi partie plan et concave. Ce sont, à vrai dire, deux moitiés de miroir juxtaposées suivant un de leurs diamètres et prises dans la

même mouture. Sur la figure 58, la plaque écran PP' est disposée de manière à laisser à découvert la moitié M, AT de chacun d'eux. Cette plaque écran tourne et les saillies a et viennent buter sur le point d'arrêt b. Quant à1 vient toucher b, c'est le miroir M' qui est à découvert.

La surface réfléchissante du miroir est diminuée, mais elle est encore suffisante dans les conditions ordinaires de l'éclairage.