ÉTUDE CLINIQUE DE L'ASTIGMATISME

Les neuvième et dixième leçons nous ont montré en quoi consiste l'astigmatisme, les moyens principaux de le reconnaître, et les règles générales qui théoriquement, président à sa correction. 11 convient maintenant d'étudier non point l'astigmatisme luimême, mais les astigmates et de donner à ce vice de réfraction la grande place qu'il mérite en. clinique depuis les recherches à jamais mémorables de Javal et de ceux qui se sont inspirés des vues de ce maître éminent, G. Martin, Nordenson, etc., etc.

L'astigmatisme est beaucoup plus fréquent que les autres vices de réfraction. Des recherches de Nordenson, il résulte que chez les emmétropes, neuf sur dix présentent un astigmatisme mesurable. Chez les myopes la proportion des astigmates est tellement forte que dans tous les cas de myopie double on constate une inégalité des méridiens de la cornée.

Dans l'hypermétropie l'astigmatisme est également très fréquent. Dans l'échelle des amétropies, il tient donc une place prépondérante et si les courbures cornéennes ne pouvaient être compensées par les contractions du muscle ciliaire, il n'y aurait presque pas d'yeux emmétropes.

Heureusement le muscle ciliaire joue le rôle d'un véritable régulateur de l'œil; il modifie le cristallin du sujet jeune ou adulte de façon, non point seulement à accommoder pour la distance, mais à corriger lesimages troubles que donneraient les imperfections de courbure de la cornée.

La preuve la meilleure de la réalité des contractions partielles réside dans ce fait que chacun de nous peut, par un certain effort, corriger l'action des verres cylindriques faibles.

Cette contraction, inusitée pour un œil normal, se révèle par une sensation désagréable qui n'existe pas pour l'œil astigmate habitué à ce genre de travail.

Les faits cliniques ne sont pas moins démonstratifs que cette expérience due à Dobrowolsky.

Sous l'influence de l'atropinisation on voit apparaître de l'astigmatisme latent à l'état normal. Landesberg, en 1881, a publié une série d'observations sur l'astigmatisme subjectif compliquant la myopie et l'hypermétropie. 11 a montré que cet astigmatisme variait avec l'état de l'accommodation, apparaissait, s'affaiblissait, disparaissait sous l'influence du poison atropinique et pendant son élimination. Il manquait toutefois aux observations de Landesberg une mensuration précise des méridiens principaux de la cornée.

Il a été facile aux observateurs d'aujourd'hui de combler cette lacune grâce à Tophtalmomètre de Javal, qui a rendu faciles pour tous, les recherches ophtalmométriques .

L'application de cet instrument à la pratique courante a non seulement démontré la réalité des contractions partielles, compensatrices des irrégularités cornéennes, mais encore l'existence de contractions

spasmodiques se produisant en dehors de l'astigmatisme.

Martin (de Bordeaux) a montré que souvent la migraine était due à des spasmes astigmatiques, à des contractions partielles relevant d'un état de nervosisme général ou, ce qui à la vérité est beaucoup plus fréquent, provoquée par la présence d'un astigmatisme de la cornée.

Ce distingué confrère a consacré plusieurs années à l'étude de ces contractions partielles du muscle ciliaire et nous lui sommes redevables de notions très précises à ce sujet.

II distingue plusieurs variétés de contractions partielles du cristallin, les contractions élastiques, rénitentes et résistantes.

Les contractions élastiques se comportent vis-àvis des cylindres inférieurs ou égaux à leur maximum d'intensité, comme les corps pourvus d'élasticité qui s'affaissent lorsqu'on presse sur eux et reprennent leur forme primitive lorsque la pression cesse. Ces contractions disparaissent très vite lorsqu'on présente au malade le verre correcteur approprié .

Les contractions rénitentes sont celles qui ne cèdent qu'à l'atropine; à l'état ordinaire, elles corrigent l'astigmatisme au point que la présence d'un verre correcteur n'est pas toléré, du moins au début. Il faut à l'oeil et au malade une certaine éducation pour que la correction par les cylindres soit possible.

Les contractions rénitentes remplissent un rôle visuel utile. Ce sont elles qui ramènent à l'emmé- •tropie les innombrables astigmates d'un degré faible, que révèlent les mensurations ophtalmo métriques de la cornée.

Enfin Martin admet encore les contractions par-

tielles résistantes qui ne cèdent qu'à une atropinisation prolongée.

Malheureusement ces contractions partielles du muscle ciliaire ne sont pas toutes purement correctrices; il en est qui deviennent hyper-correctrices et, dépassant le but, ajoutent au trouble de la vision.

D'autrefois on se trouve en présence d'une contraction associée, c'est-à-dire se produisant sur un œil à cause de celle qui a lieu dans l'œil opposé. Cette contraction associée, liée d'habitude à un état de nervosisme très accusé, trouble la vision alors môme que la contraction du premier œil est purement correctrice, car le second œil peut très bien n'avoir pas besoin de cette contraction partielle, nécessaire au premier.

Ces données élémentaires sont en clinique d'une très grande utilité, lorsqu'il s'agit de formuler les cylindres correcteurs.

En principe il faut respecter les contractions partielles utiles, éliminer les inutiles.

Respecter les contractions utiles ne veut pas dire qu'il ne faille pas donner de verres aux astigmates qui voient nettement grâce à l'intervention appropriée du muscle ciliaire. Il vaut mieux supprimer l'effort correctif du ciliaire, car cet effort répété pendant des années crée pour l'œil un véritable surmenage ; sa nutrition en souffre, son pouvoir visuel finit par en être diminué.

Ce serait une grosse erreur de ne donner des verres que pour améliorer la vision. Si vous avez nettement reconnu la présence d'un astigmatisme régulier bien net, corrigez-le. Javal qui, on ne saurait trop le répéter, n'a cessé de donner dans l'étude de cette question les preuves de la sagacité la plus rare, avait déjà, en 1865, appelé sur ce point

l'attention des ophtalmologistes. « Certains cas disait-il, qui ne sont généralement pas considérés comme pathologiques, méritent néanmoins une détermination de verres cylindriques, ces verres ayant alors plutôt pour effet de reposer la vue que d'en augmenter l'acuité » .

Cette remarque est profondément juste et notre devoir est de nous y conformer le plus possible dans la pratique. On agirait prudemment en allant au devant de l'astigmatisme, en le recherchant, en le dépistant en quelque sorte. Le plus grand nombre des sujets atteints de ce vice de réfaction ne demandent pas les soins de l'oculiste ; nous ne voyons qu'un chiffre infime de ceux qui bénéficieraient largement des ressources de notre thérapeutique spéciale.

Le véritable moyen d'obvier à cet inconvénient majeur consisterait à surveiller de près les yeux des écoliers. Il faudrait les examiner deux . fois au moins pendant leur vie scolaire. Le premier examen serait pratiqué au commencement des études, et l'oculiste examinateur pourrait à ce moment donner bien des conseils utiles préventifs de la myopie, du strabisme. 11 procurerait aux astigmates la vue normale ou suffisante qu'ils n'obtiennent qu'en fatiguant outre mesure leur muscle ciliaire.

Au milieu des études, à treize ou quatorze ans, les élèves seraient soumis à un deuxième examen qui permettrait de bien juger l'influence des conditions hygiéniques scolaires. On pourrait alors prendre les mesures nécessaires pour arrêter la marche progressive des vices de réfraction. Les accidents les plus redoutables occasionnés par la fatigue oculaire sont certainement ceux qui se rattachent à la myopie piogressive, mais les méfaits de l'astigma-

tisme sont également de premier ordre et méritent d'être mieux étudiés qu'ils ne l'ont' été jusqu'à ces derniers temps.

Il est encore permis de douter au sujet des rapports du croissant atrophique de la myopie, avec les contractions partielles du muscle ciliaire. Martin a écrit sur ce point un intéressant mémoire, mais Chauvel est arrivé dans ses recherches personnelles à des résultats opposés. Il n'en est pas moins certain que tous les myopes sont plus ou moins astigmates et tjue la contraction correctrice d'une partie du muscle ciliaire paraît de nature à aggraver l'affection.

D'ailleurs en admettant que le rôle, imposé par notre confrère de Bordeaux au muscle ciliaire dans la pathogénie des désordres myopiques soit excessif, il n'en est pas moins prouvé que l'astigmatisme tient une large place dans l'évolution d'un grand nombre d'affections oculaires graves.

La kératite est de celles-là; des faits nombreux le prouvent et le traitement par l'atropine, c'est-à-dire par la paralysie du muscle ciliaire, s'accorde bien avec cette manière de voir. On sait que chez beaucoup de malades particulièrement chez les enfants, l'emploi de ce médicament est indispensable. A vrai dire, il est difficile d'expliquer et de comprendre comment les contractions partielles du ciliaire peuvent gêner la nutrition de la cornée, mais il est certain que l'inflammation de cette membrane exige pour guérir le repos complet de l'accommodation et que les efforts du muscle ciliaire lui sont préjudiciables. Il devient ainsi logique d'admettre dans la kératite l'influence de l'astigmatisme qui, comme on sait, ne va pas sans des contractions partielles plus ou moins exagérées.

Martin qui n'a pas craint de pousser jusqu'aux dernières conséquences ses idées sur les contractions astigmatiques du muscle ciliaire, rattache la kératite grave « dite scrofuleuse » à l'astigmatisme. Ici le vice de réfraction n'est sans doute qa'un facteur occasionnel et la gravité de la maladie incombe à la diathèse.

Le même auteur a montré les relations qui existent entre la contraction partielle, spasmodique ou non, du muscle ciliaire et l'hémicranie. Les filets nerveux du trijumeau sont, impressionnés par l'irritation qui part des nerfs ciliaires et lorsque le verre correcteur vient faire disparaître la contraction astigmatique, l'hémicranie se dissipe. Dans le même ordre d'idée, on peut admettre des relations de causes à effet entre l'astigmatisme et l'épistaxis des écoliers, certains larmoiements et même quelques inflammations palpébrales.

Il n'est pas rare de rencontrer des astigmates atteints d'un blépharospasme très accusé, en relation évidente avec leur vice de réfraction. Il est logique d'admettre que les contractions forcées du ciliaire, retentissant sur le trijumeau, amènent la contracture de l'orbiculaire.

Ainsi que l'a signalé Laqueur dans une étude sur la courbure de la cornée, cette membrane peut changer de forme sous l'influence de la pression palpébrale et il est possible que le sujet cherche ainsi instinctivement à corriger son astigmatisme. Il obtient tout d'abord par le clignement la fente sténopéique nécessaire à la vision nette, puk sous l'influence d'un état général défectueux, d'une excitabilité nerveuse spéciale, le clignement dégénère en blépharospasme, d'autant mieux que ce blépharospasme en modifiant les méridiens de la

cornée peut produire une déformation compensatrice de l'astigmatisme. Bettremieux a défendu cette hypothèse avec d'intéressants faits cliniques.

Le même auteur a appelé l'attention sur la mydriase qui se produit dans les cas d'astigmatisme élevé. Elle lui paraît due au surmenage que s'impose l'accommodation pour corriger le vice de réfraction.

On voit que les accidents de l'astigmatisme sont nombreux et intéressants. Nous les aurons passés tous en revue en ajoutant que les contractions partielles du ciliaire paraissent aussi jouer un rôle dans la pathogénie de la cataracte (Javal, Vacher). Toutefois sur ce point il convient de rester dans la réserve et d'attendre de nouvelles observations.

Les données cliniques qui précèdent forment en quelque sorte un chapitre nouveau dans l'histoire des vices de réfraction. La chose tient à ce que jusque dans ces dernières années les mensurations ophtalmométriques n'étaient guère pratiquées d'une façon précise que par les savants de laboratoire.

Bien peu d'oculistes à la tête d'un dispensaire ou d'uu service fréquenté, mesuraient aisément les courbures cornéennes. On se contentait de l'étude subjective de l'astigmatisme et celui-ci n'appelait l'attention que lorsqu'il entraînait des troubles évidents de la vision. Dès lors, les rapports entre les contractions astigmatiques du ciliaire et les affections oculaires devaient échapper presque toujours.

L'ophtalmomètro de Javal et 'Schibtz est venu produire une véritable révolution. Dans l'étude théorique de l'astigmatisme (voir 9me et iOmo leçons) nous avons déjà dit en quoi il consistait et on a pu remarquer que la facilité de son maniement et la suppression de tous les calculs le rendent

éminemment propre à la pratique quotidienne. Nous donnons ici dans les figures 67 et suivantes le

Fig. 6-7.

nouveau modèle d'ophtalinomètre, que nous aurions placé à côté de l'ancien si nous l'avions eu plus tôt

à notre disposition. Ce nouveau modèle construit par Goubeau offre sur celui qui est représenté page 116 les avantages suivants :

1° L'ouverture a pu être augmentée ; il y a près de deux fois plus de lumière que dans l'ancien modèle;

2° Les mires ont été modifiées de façon à bien trouver les méridiens parla dénivellation;

3° Le grand disque permet de lire les angles sans retirer l'œil de l'oculaire et la grande aiguille permet de voir sans calcul si les méridiens principaux sont perpendiculaires entre eux.

Pour mesurer l'astigmatisme cornéen, il fallait autrefois recourir à Pophtalmomètre que Meyerstein construisit d'après les indications d'Hclmholtz. Or, pour évaluer les divers méridiens de la cornée avec cet instrument il fallait, dans une chambre obscure installée ad hoc, mesurer successivement de 15 en 15 degrés la courbure de la cornée. Chacune de ces mensurations exigeait huit lectures, ce qui faisait 8 X 12 = 96 lectures dont les résultats devaient être combinés.

Dans l'ophtalmomètre de Javal tout se réduit à compter de combien de marches d'escalier les mires empiètent l'une sur l'autre.

Les mires ont été tout récemment modifiées dans le sens représenté sur les figures 68, 69 et 70; mais le disnositif général de l'instrument reste le même.

Pour le manœuvrer convenablement, il faut se bien pénétrer de ce principe, savoir : que les mires font sur l'œil une image rectangulaire lorsque les côtés sont parallèles aux plans des méridiens de courbure maxima et minima. Il faudra donc faire tourner l'arc qui porte les mires jusqu'au moment où l'on aura des images rectangulaires comme A et A' (Fig. 68). Si les méridiens de courbure maxima et minima concordaient toujours avec la verticale et l'horizontale, ces images rectangulaires auraient aussi toujours une direction verticale. Mais si les méridiens principaux sont obliques, c'est dans cette position qu'on obtiendra des rectangles. Il faudra

tâtonner quelque temps et toujours les obtenir. Cette précaution 'préliminaire est tout à fait capitale.

Ceci fait, on rapproche les mires de façon à mettre en contact A' et B, ainsi que nous l'avons exposé

Fig. 69.

page 116. Il convient d'établir ce- contact tel qu'il est représenté (ûg. 69) pour le méridien le moins réfringent, c'est-à-dire que généralement on commencera par le méridien horizontal. On fait ensuite tourner la lunette de 90° autour de son axe ; s'il n'y a pas d'astigmatisme, la ligure tournera sans se modifier. Si, au contraire, l'oeil observé est astigmate, on obtiendra un aspect analogue à celui représenté sur la figure 70 et qui correspond à une dioptrie et demie d'astigmatisme.

En même temps qu'on lit le degré de l'astigmatisme, on lit son angle sur le disque et on note la direction de l'axe et le degré.

On voit donc que rien n'est plus facile que la mensuration de l'astigmatisme cornéen; voyons mainte-

Fig. 70. .

nant de quel secours est la connaissance précise de cette mensuration pour le choix des verres.

Ghoiœ des verres. — Ainsi que nous l'avons déjà dit plusieurs fois, l'astigmatisme cornéen ne doit pas être confondu avec l'astigmatisme total et l'on pourrait craindre à priori que la connaissance la plus approfondie des méridiens de la cornée ne donne pour le choix des verres que de très insuffisants ren- . seignements.

En réalité cette crainte n'est pas fon lée et les mensurations ophtaltno métriques sont presque toujours très rapprochées de la vérité.

Les études particulières de Javal montrent que d'une façon générale aucun verre cylindrique ne corrige mieux que celui qui est indiqué par l'ophtalmomètre 1° chez les vieillards; 2J chez les myopes qui ont l'habitude de ne jamais accommoder parce qu'ils lisent sans verres ou avec des verres faibles.

Chez les adultes et surtout chez les jeunes gens l'astigmatisme manifeste est inférieur à l'astigmatisme cornéen. Les contractions partielles du ciliaire corrigent plus ou moins l'astigmatisme qui résulte des irrégularités de courbure; et cette correction se faisant dans des proportions impossibles à préciser, . il faudra dans ces cas toujours recourir à l'essai du verre cylindrique.

L'ophtalmomètre donne donc, pour beaucoup de malades, plus qu'une présomption delà valeur de l'astigmatisme total; on pourra s'en tenir aux verres indiqués par l'instrument en y ajoutant les sphériques nécessaires.

Chez les sujets jeunes cependant il vaudra mieux essayer plusieurs verres et choisir en s'inspirant des considérations suivantes :

Les contractions astigmatiques constituent un mode de guérison naturel dont il faut savoir se servir. Elles diminuent l'astigmatisme cornéen et

vouloir imposer un verre corrigeant exactement cet astigmatisme, c'est vouloir supprimer complètement les contractions salutaires du muscle ciliaire. D'une façon générale ce serait aller trop loin.

Toutefois, ces contractions astigmatiques sont souvent portées à s'exagérer, à devenir nuisibles, et il faut les diminuer si l'on peut; on arrive à ce résultat en donnant au sujet des verres qui corrigent moins que l'astigmatisme cornéen et plus que l'astigmatisme manifeste. On laisse ainsi au malade l'habitude d'une certaine accommodation astigmatique pendant le travail. L'usage permanent de ces verres ne tarde pas à faire augmenter l'astigmatisme subjectif. On procède en somme pour les astigmates comme pour les hypermétropes auxquels il faut souvent prescrire des verres d'un chiffre supérieur à celui de leur hypermétropie manifeste, afin de faire reposer le muscle ciliaire dont les efforts compensateurs sont souvent si redoutables.

D'ailleurs, chez bon nombre de malades on pourra recourir à l'atropine qui permettra d'apprécier dans chaque cas particulier l'importance des contractions astigmatiques. La suppression do ces contractions décèle l'astigmatisme total et l'on se rend aisément compte que le verre accepté par le sujet est au-dessous de cet astigmatisme. On ne dépasse donc pas le but en prescrivant le verre le plus fort de ceux entre lesquels le malade a hésité, avant d'être atropinisé.

Ce serait ici le lieu d'exposer de quelle façon les verres doivent être formulés ; mais on n'est pas encore arrivé à une enteute qui me permette de vous indiquer à cet égard des règles précises. La Société française d'ophtalmologie a discuté cette question en 1887, et ses membres ont été très divisés. Les

uns ont été partisans de la notation symétrique (Landolt, Meyer, Panas, Gayet), les autres adoptent la notation asymétrique, seule admissible si l'on fait usage de l'ophtalmomètre.

Les deux systèmes ont leur avantage mais nous n'hésitons pas à donner la préférence au second qui vraissemblablement finira par prévaloir à mesure que l'ophtalmomètre se répandra .

La notation asymétrique est d'ailleurs très facile à comprendre et à écrire. Le 0 part de l'horizontale; la graduation faite dans le sens direct par rapport au malade, va de sa droite à sa gauche, pour l'œil droit de la tempe vers le nez, pour l'œil gauche du nez vers la tempe, 90° se trouve placé à la partie inférieure de l'arc de cercle.

Quand on veut indiquer l'axe du cylindre correcteur on note simplement le chiffre auquel correspond l'axe de ce cylindre placé dans la lunette. Ainsi que nous l'avons exposé à la page 118 on inscrit d'abord le nom de l'œil, puis l'inclinaison du cylindre, le signe et le numéro en dioptries de ce cylindre, et l'on termine par l'indication du verre sphérique, s'il y a lieu.

D'ailleurs il existe un moyen de rendre toute confusion impossible. Il consiste à dessiner rapidement sur l'ordonnanceles deux arcs de lunettes et à tracer dans le sens voulu l'axe des verres prescrits.