TROISIÈME LEÇON

ŒIL STATIQUE, SES ÉTATS DISTINCTS. — EMMETROPIE HYPERMÉTROPIE, MYOPIE, ASTIGMATISME

Le système collectif qui constitue l'appareil dioptrique de l'œil, peut être assimilé à une forte loupe qui fait converger les rayons lumineux entrés dans le système et réunit ces rayons en une image réelle sur la rétine.

Le calcul et l'expérience ont établi que l'image fournie par l'appareil dioptrique de l'œil, va se former à 23 millimètres en arrière de la surface delà cornée, à ce qu'on appelle le foyer principal postérieur du système dioptrique, à condition toutefois que l'œil soit à l'état de repos et que les rayons émanés de l'objet, en arrivant dans l'œil, aient une direction parallèle; c'est-à-dire, en pratique, viennent d'une distance de cinq mètres au moins.

L'œil, qui à l'état de repos, réunit ainsi ses rayons lumineux au foyer postérieur, est un œil emmétrope ; mais il n'en est pas toujours ainsi, et lorsque cette condition fait défaut, l'œil est atteint d'amétropie;il est myope, hypermétrope ou astigmate. Avant de montrer en quoi consistent ces vices de réfraction, disons dans quelles conditions générales se présente l'œil emmétrope.

Emmétropie

L'œil emmétrope est celui qui, à l'état de repos est adapté à l'infini; c'est-à-dire qui réunit sur sa rétine les rayons venus de l'infini.

A l'état d'inaction, l'œil possède son minimum de réfringence; lorsqu'il sort de son inaction, le cristallin change de courbure, sa puissance réfringente augmente: l'œil est alors adapté pour une plus courte distance. Au contraire, à l'état d'inaction l'œil est adapté pour la plus grande distance possible. Le point le plus éloigné de l'œil, le punctum remotum est donc à l'infini .

L'œil schématique emmétrope doit avoir 22mm,8 du sommet de la cornée à la fosse centrale de la rétine. C'est la distance du second foyer à la première surface réfringente. Avec l'épaisseur de la choroïde et de la sclérotique on trouve 24mm 1 comme longueur totale de l'œil emmétrope.

Une autre propriété caractérisque de Temmétropie est celle-ci; c'est que tous les rayons venus du fond de l'œil, d'un vaisseau éclairé de la rétine par exemple, sortent de la cornée eu parallélisme. Cette propriété qui est le corollaire de la première est importante à retenir, nous la retrouverons lorsque nous parlerons de l'examen à l'image droite.

Myopie

La myopie (de Mus) vieux mot de l'époque préophtalmologique, est l'état de l'œil dans lequel la rétine se trouve au-delà du foyer du système dioptrique. Donders a voulu donner à cette affection le nom de brachymétropie, mais ce mot n'a pas préva- • lu.

Fig. 18.

On voit dans cette figure que les rayons parallèles qui se réunissent au foyer <j>" poursuivent leur marche en divergeant et vont former sur la rétine un cercle de diffusion.

Si on rapproche l'objet placé à l'infini jusqu'à une certaine distance de la rétine, le point R par exemple, on éloigne l'image du foyer principal et cette image arrive jusqu'à la rétine. (Fig; 19).

Fig. 19.

Ce vice de réfraction peut tenir à deux causes bien distinctes.

1° L'œil est plus long qu'à l'état normal, l'image vient bien se former à 23 mi 11. de la cornée, mais la rétine par suite de l'allongement de l'œil est derrière limage, plus loin qu'elle; c'est la myopie axile.

2° L'appareil réfringent de l'œil est trop puissant par la modification (a) des surfacesdu cristallin et de la cornée (b) de la valeur des indices de réfraction. C'est 1° la myopie de courbure, 2° la myopie par altération des indices de réfraction. Cette dernière forme est rare, la myopie de courbure est beaucoup plus fréquente, mais ainsi que nous le verrons dans l'étude clinique de cette affection, la myopie axile est celle que l'on rencontre le plus souvent.

On comprend que la myopie affecte des degrés très variables selon la distance à laquelle il faut placer l'objet R pour que son image aille se produire sur la rétine.

L'œil est d'autant plus myope qu'il est plus nécessaire de rapprocher davantage l'objet ; si l'objet est à un mètre, la myopie sera de -7 ; à 0 m. 50 la myopie sera de etc., etc., en désignant une fois pour toutes par R la distance du punctum remotum à l'œil, le degré de la myopie sera de-^--

L'expression du degré de la myopie est, on le voit, identique à celui de la force réfringente d'une lentille ; dans la précédente leçon, nous avons vu qu'une lentille dont la distance focale était de un mètre, possédait une valeur réfringente de une dioptrie ; une lentille d'une longueur focale de 0 m. 50 centimètres, une valeur réfringente de 2 dioptries

soit jj^j ; d'une longueur focale de 0,25 cent, une valeur de 4 dioptries.

Le myope est donc placé dans les conditions d'un emmétrope qui, à l'aide d'une lentille convexe augmenterait la force réfringente de son appareil dioptrique. En plaçant devant l'œil d'un emmétrope une lentille de 1 dioptrie, on place à 1 mètre le point le plus éloigné de la vision distincte, il devient myope de 1 D, avec une lentille convexe de 3 D, son punctum remotum sera à 33 cent., il sera myope de 3 D; ainsi de suite selon les lentilles convexes qu'on fera passer devant son œil. L'expression de 1, 2, 3, 4, D , de myopie indique donc que la force réfringente de l'œil est 1, 2, 3, 4, fois plus considérable qu'il convient.

De ces considérations découle une conséquence majeure ; c'est qu'en plaçant au devant de l'œil un verre concave on peut diminuer le pouvoir réfringent de cet œil d'une quantité égale au pouvoir de la lentille.

Une lentille concave de 1 D supprimera l'excès de

réfringence d'un œil myope de 1 D et le sujet retombera dans les conditions générales de l'emmétrope.

La lentille aura dans ce cas là corrigé l'amétropie de l'œil et méritera le nom de lentille correctrice.

Une myopie de ri D sera corrigée par un verre concave de n 1), mais pour cela, une condition nécessaire s'impose, c'est que le verre correcteur soit assez près de l'œil pour qu'on puisse le considérer comme ne faisant qu'un avec lui <, L'idéal serait de placer le verre contre l'œil, mais en pratique la chose est impossible, le verre correcteur est en général placé à J5 millimètres du foyer principal antérieur; il en résulte que la lentille correctrice doit avoir une valeur négative plus grande que la valeur positive de l'excès de réfringence.

Un exemple fera bien comprendre la réalité du fait. Soit an œil myope de 4 D, c'est-à-dire dont le remotum est à 25 centimètres du premier foyer principal; le verre correcteur placé à 1 cent. 1/2 du foyer principal, sera par contre à 23 cent. 1/2 de R. il devra donc posséder une puissance réfringente de

et non de ~ c'est-à-dire de 4 D 25 et non de 4. La force du verre correcteur l'emporte donc toujours sur le degré de la myopie. Lorsqu'on connaît le verre correcteur, il faut pour connaître le degré exact du vice de réfraction, ajouter 15 mill. àsa distance focale.

Hypermétropie .

Comme la myopie, l'hypermétropie peut être due à deux causes ; ou bien l'œil est trop court, hypermétropie axile, ou bien l'appareil réfringent est moins puissant qu'à l'état normal, soit par altération

des indices de réfraction, soit par aplatissement des surfaces réfringentes.

L'hypermétrope a son punctuin remotum au delà de l'infini ; c'est-à-dire que les rayons qui vont former une image rétinienne viennent en convergence sur l'œil ; il en résulte qu'aucun objet n'est vu nettement parce qu'il n'existe pas d'objet qui envoie des rayons convergents. Il convient donc pour que l'hypermétrope ait une fixation nette qu'il remédie à la convergence des rayons incidents en augmentant la puissance de réfraction de son œil.

Dans la pratique, on arrive à ce résultat en interposant devant l'œil un verre convexe qui réunit les rayons lumineux sur la rétine ; le verre qui donne ce résultat et fait voir à l'hypermétrope nettement les objets placés à l'infini est celui qui mesure son vice de réfraction.

Dans tout ceci, il est entendu que l'œil est à l'état de repos, et que son appareil accomodateur dont nous parlerons bientôt n'entre pas en jeu.

L'hypermétropie est d'autant plus forte que le punctum remotum est plus près de l'œil, et d'autant plus faible qu'il en est plus éloigné.

Ainsi que nous l'avons dit pour la myopie, la valeur de l'hypermétropie peut être évaluée par la

formule -5-. Si R a 25 cent., l'hypermétropie est de 4 dioptries ; théoriquement, en plaçant une lentille convexe de 4 D au foyer principal, le vice de réfrac- \ tion doit être corrigé ; mais nous savons qu'en prati- ; que le verre doit être placé à 15 mill. de ce foyer " principal, soit dans le cas particulier à 26 ceut. Ij2. Il en résulte que la lentille correctrice de l'hypermétropie aura 26, 1/2 de foyer, soitune valeur de s-^==

3 D 75. Par conséquent, dans l'hypermétropie, le verre correcteur de l'anomalie a toujours une valeur plus faible que le degré même du vice de réfraction.

Astigmatisme

L'œil astigmate est celui dans lequel les surfaces réfringentes ne sont pas des surfaces de révolution.

Les surfaces réfringentes d'un œil normal sont engendrées par un ellipsoïde de révolution, et les rayons en traversant ces surfaces, se réunissent en un foyer unique placé sur l'axe optique, qui n'est autre que l'axe même de cet ellipsoïde ; dans l'œil astigmate il en est tout autrement. Le méridien vertical, par exemple, de la cornée sera décrit avec un rayon plus court que le méridien horizontal ; il en résultera que la courbure du méridien vertical sera plus accusée que celle du méridien horizontal ; et par conséquent, la réfringence du premier plus grande que celle du second. Ce fait, cette différence dans les courbures du méridien, constitue à proprement parler l'astigmatisme.

L'astigmatisme est régulier ou irrégulier. Il est régulier lorsque dans un même méridien la foi ce réfringente est la même, irrégulier lorsqu'au contraire pour un même méridien la courbure est différente ; il peut arriver que la cornée soit déformée au point de défier toute analyse , la formation des images n'offre alors plus rien de précis, et souvent il faut renoncer à remédier à ce vice de réfraction par les verres correcteurs.

Dans l'astigmatisme régulier, le méridien vertical ou un méridien qui s'en rapproche est généralement le plus convexe, ce que les auteurs attribuent généralement à la pression exercée par les paupières.

L'astigmatisme contraire à cette règle est cependant très fréquent- C'est la cornée qui en est le siège; elle peut présenter une véritable déformation congénitale pouvant atteindre de grandes proportions ; il y a souvent plusieurs dioptries de différence entre le pouvoir réfringent du méridien vertical et celui du méridien horizontal.

Un type d'astigmatisme cornéen régulier est celui qui se produit après certaines opérations, l'opération de la cataracte par exemple. Immédiatement après l'intervention chirurgicale, on peut aisément c nstaterpar la simple inspection de l'organe ce changement de courbure qui disparait d'ailleurs spontanément après quelques semaines, sous l'influence de la pression régulière des milieux de l'œil.

L'astigmatisme peut encore succéder à une ancienne affection de la cornée. Celle-ci, affaiblie par le processus inflammatoire, résiste inégalement à la tension normale de l'oeil et cède sur certains points . Dans ce cas l'astigmatisme est irrégulier et d'une correction très difficile, sinon impossible.

Mais cet astigmatisme de cause pathologique est l'exception. Il s'agit d'habitude d'un vice de réfraction congénital dû à un développement asymétrique, non seulement du globe oculaire, mais de la tôte toute entière. Wecker a insisté sur ce point à la société d'anatomie en 1868 et depuis, le tait a été vérifié bien souvent.

Le cristallin tient souvent une grande place dans le développement de l'astigmatisme ; ses déformations sont très variables ; tantôt elles augmentent le degré de l'astigmatisme cornéen, tantôt et le plus souvent l'astigmatisme cristallinien est compensateur de l'astigmatisme cornéen.

Cette dernière variété d'astigmatisme cristallinien

compensateur est même souvent acquise par l'usage: elle est due à la contraction inégale du muscle ciliaire qui exerce sur le cristallin une influence irrégulière. Nous pouvons aisément nous convaincre de la possibilité du phénomène en plaçant devant notre œil des verres cylindriques que nous arrivons facilement à neutraliser par des contractions partielles de notre muscle accoinodateur.

D'autre part, Hensen et Walker ont prouvé par des expériences sur les animaux, que la lésion d'un rameau isolé des nerfs ciliaires paralyse, et que son excitation fait contracter une partie distincte du sphincter de l'iris et des fibres du muscle ciliaire.

Dobrowolsky a fourni des preuves encore plus concluantes de l'existence de cet astigmatisme cristallinien. Il paralyse l'accomodation par une atropinisation énergique, et constate de l'astigmatisme régulier, là où il n'y en avait pas trace quand l'accomodation était intacte. 11 faut évidemment admettre qu'à l'état normal le muscle accomodateur compense l'irrégularité de forme de la cornée. Dans ce cas, l'astigmatisme est latent et reste inaperçu tant que l'accomodation peut sufl&re à le corriger ; lorsque l'amplitude accomodatrice diminue, il arrive quelquefois que l'astigmatisme n'est plus compensé, de latent qu'il était, il devient réel et augmente avec les années ; mais quelle que soit la réalité de cet astigmatisme cristallinien, celui de la cornée prédomine. Ce que nous venons de dire de la différence des courbures de cette membrane, permet de comprendre comment l'un des méridiens peut pécher par excès, l'autre par défaut de réfringence ; l'un est hypermétrope, l'autre myope ; c'est l'astigmatisme mixte de Donders. Quand les deux mé-

ridiens sont hypermétropes à un égal degré, on a l'astigmatisme hypermétropique composé, de même, dans les cas inverses, l'astigmatisme est myopique composé.

Pour corriger ces vices de réfraction, il faut étudier un à un chacun de ces méridiens et leur appliquer les principes généraux dont nous avons parlé au sujet de l'hypermétropie et de la myopie ; mais l'étude des verres correcteurs viendra plus tard avec celle des symptômes de l'astigmatisme ; il nous suffit pour aujourd'hui d'avoir signalé l'existence de ce vice amétropique qui devait trouver sa place dans la définition des anomalies de l'œil à l'état statique- Ces divers états de l'œil humain, l'emmétropie normale et les vices amétropiques peuvent être reproduits ou mieux, représentés pai\ des appareils schématiques qui sont pour l'étude d'une grande commodité. Perrin, Parent, Landolt ont imaginé des yeux artificiels qui reproduisent à volonté les différents degrés de myopie, d'hypermétropie et d'astigmatisme.

Tous ces excellents instruments rendent de réels services, mais celui que je vous montre ici, imaginé par le professeur Badal ne leur cède en rien par la simplicité du mécanisme et la démonstration complète de toutes les variétés d'amétropie.

L'appareil dioptrique, dans cet œil artificiel, est représenté par une lentille de 17 millimètres J/2 de foyer. Elle est placée à 4mill. l/2d'unecornée fictive, sans action réfringente. Le foyer antérieur de l'œil se trouve donc à 13 millimètres de la cornée et le foyer postérieur à 22 millimètres.

En avant de la lentille principale se trouvent deux disques superposés qui permettent de faire passer devant l'œil toute la série des verres convexes et

concaves de manière à obtenir tous les degrés possibles d'hypermétropie par défaut de réfringence ou de myopie par excès.

De plus, ces disques portent des verres cylindriques qui, en se plaçant devant l'œil, peuvent, par un mécanisme particulier, occuper toutes les incli-

liaisons possibles et reproduire par conséquent toutes les variétés d'astigmatisme.

Enfin, la myopie et l'hypermétropie axiles sont obtenues à l'aide d'un pas de vis qui allonge ou diminue le cylindre constituant le corps de l'instrument.

Ce pas de vis est calculé de telle façon que chaque tiers de rotation déplace le fond de l'œil artificiel de 3 dixièmes de millimètres. Il devient ainsi facile de se rendre compte que ce changement de longueur d'un tiers de millimètre diminue ou augmente d'une dioptrie la réfraction de l'œil.