QUATRIÈME LEÇON

œil a l'état dynamique. — de l'accomodation, paralysie de l'accomodation, presbytie

L'œil à l'état de repos, l'œil statique, permet de voir le point le plus éloigné de la vision distincte, le punctum remotum seul vient dans ce cas produire son image sur la rétine ; tous les objets qui sont en deçà du punctum remotum échapperaient à la perception nette si nous n'avions à notre disposition, la faculté d'accomoder notre œil pour la distance, de changer le pouvoir réfringent de notre appareil dioptrique. Cette faculté s'appelle l'accomodation. Elle a pour facteur la contraction du muscle ciliaire et l'élasticité naturelle du cristallin .

Il serait fastidieux de rappeler ici toutes les théories qui ont été imaginées pour expliquer l'accomodation; mais il est indispensable d'en préciser le mécanisme, car ce phénomène physiologique tient dans l'œil une place prépondérante.

Le phénomène de l'accomodation consiste essentiellement dans un changement de la convexité du cristallin et il est possible de montrer extemporanémentcefait par l'expérience des trois images de Purkinje.

Lorsqu'après avoir donné à l'œil une direction déterminée on place à côté de lui une forte lumière, on aperçoit dans la pupille trois petites images de cette lumière; ce sont les images de réflexion fournies par la cornée, la surface antérieure et la surface postérieure du cristallin, ou plutôt, la surface antérieure du corps vitré sur lequel repose le cristallin.

Les deux premières images sont droites ; la troisième fournie par une surface concave est renversée.

Fig. 21.

La distance qui sépare l'image B des deux autres varie selon l'état statique ou dynamique ; si, pendant qu'on regarde, le malade fait un effort d'accomodation, l'image B change de position, s'approche de a, ainsi que l'indique la figure. La surface antérieure du cristallin est donc placée plus en avant pendant l'accomodation, ce qui revient à dire que le cristallin change de courbure.

Cette épreuve des trois images est d'autant plus importante à retenir qu'elle est encore d'un grand secours dans les cas où l'on recherche la situation exacte, la présence ou l'absence du cristallin luxé.

Ce changement de forme du cristallin a été invoqué pour expliquer l'accomodation, par un grand nombre d'anciens auteurs, parmi lesquels il convient de citer Descartes et Hunter.

Young (1801) apporta à l'appui de cette opinion des preuves directes qui passèrent généralement inaperçues et malgré les travaux de de Grœfe, de Stellwag Van Carion, la théorie était fortement contestée lorsque Purkinje découvrit les trois images mises à profit peu après par Sanson, pour le diagnostic de la cataracte.

Purkinje n'eut pas le mérite d'utiliser sa découverte pour démontrer le changement de courbure du cristallin. La démonstration fut définitivement faite en 1849 par Langenbeck. Plus tard, Helmoltz après avoir fait la même expérience, montra que la surface postérieure du cristallin est aussi modifiée, mais très faiblement.

Ce dernier auteur construisit enfin son ophtalmomètre à l'aide duquel les observations sur les variations de forme des surfaces dioptriques de l'oeil sont devenues si précises.

Il est donc bien certain que le cristallin change de courbure au moment de l'accomodation. Mais comment? par quel mécanisme se produit ce phénomène ?

La discussion même superficielle de toutes les expériences qui ont été faites à ce sujet nous entraînerait trop loin ; contentons-nous d'en exposer les résultats principaux .

Le muscle ciliaire, en se contractant, attire la choroïde vers le bord cornéen, la zône de Zinn se porte en avant ; l'espace compris entre l'équateur du cristallin et la périphérie de la zonule s'élargit. Le bord équatorial du cristallin devient plus arrondi, de plus, pendant l'accomodation, les procès ciliaires avancent et se gonflent . Le gonflement est dû à la compression des veines, conséquence de la contraction du muscle accomodateur, l'avancement résulte de la traction que ce muscle exerce sur le corps ciliaire.

Tous ces phénomènes constatés et vérifiés à maintes reprises confirment la théorie de Helmoltz sur le mécanisme de l'accomodation.

La contraction des muscles ciliaires fait avancer la zône de Zinn et diminue ainsi la traction que celleci exerce sur le cristallin. Ce dernier, abandonné à

lui-même, prend la forme naturelle qui lui est assignée par l'élasticité des ses fibres, et devient plus convexe, surtout à sa face antérieure.

Lorsque l'innervation cesse, le muscle ciliaire est relâché; les procès ciliairesse retirent et tendent la zonule qui, à son tour, applatit le cristallin en exerçant sur lui une traction dans le sens de son équateur.

Les nerfs de l'accomodation, c'est-à-dire, ceux qui vont au muscle ciliaire viennent du moteur oculaire commun.

A l'état de repos, nous l'avons dit, le système dioptrique de l'oeil présente son minimum de force réfringente; cette force acquiert, aa contraire, sa puissance maxima pendant l'accomodation totale. L'écart entre ce minimum et ce maximum, mesure l'amplitude de l'accomodation.

La force réfringente de l'œil est inversement proportionnelle à la distance du remotum. Si en effet, l'œil peut voir distinctement un objet très éloigné, c'est que son pouvoir réfringent est relativement très faible. On peut repiésenter la réfringence de l'œil, à l'état de repos par 4;; de même -p> c'est-à-dire l'unité divisée par la distance du pioximum, représente la réfringence lorsque l'accomodation acquiert sa plus grande puissance.

La différence qui existe entre la réfraction à l'état de repos, et la réfraction maximum est - soit P-R. Puisque la force réfringente est due en réalité à l'exagération de couroure du cristallin, on comprend qu'on puisse très exactement la représenter par une lentille convexe dont la distance focale sera exactement P-R.

Supposons un œil dépourvu d'accomodation, son remotum est en R , son proximum en P ; pla-

çons devant cet œil une lentille H qui possède la propriété de diminuer la divergence des rayons partis deR et de leur donner la même direction que s'ils partaient de P, que nous supposons être le proximum de l'œil; cette lentille représente exactement la puissance de l'accomodation de l'œil pris comme exemple.

En appelant A, la distance focale de la lentille, on

a:x=p"~K ouA = P-R, formule dans laquelle P et R représentent le pouvoir réfringent dioptrique de l'œil à l'état statique et à l'état dynamique. A, représentant la distance focale de la lentille, représente aussi le pouvoir accomodatif de l'œil, puisque cette lentille est exactement égale à l'exagération de courbure que la puissance accomodatrice imprime au cristallin. Donc l'amplitude d'accomodation est exactement évaluée en dioptries par la différence qui existe entre les dioptries qui mesurent la puissance de l'œil à l'état de repos et à l'état d'accomodation.

Accomodation chez les Amétropes.

Le raisonnement qui précède s'applique aux myopes et aux hypermétropes aussi bien qu'aux emmétropes.

Quelques chiffres nous le feront bien comprendre. Supposons, qu'un myope de 3 dioptries, dont le R est par conséquent à 33 cent, voit nettement jusqu'à

111 millimètres, soit soit 9 dioptries.

Sans accomodation, cet œil a 3 D. de réfraction, après accomodation, il en a 9 ; donc l'accomodation lui ajoute 6 dioptries de réfringence. A, sa puissance

accomodatrice = 9-3= 6 ou x = ïïî mm. ~ à ,c'est-à-dire i i r

Quand le sujet est emmétrope 4 = oo il en résul- 4- = 4" ou A- = P, c'est-à-dire que la puissance réfringente de l'œil est exactement mesurée par la distance du proximum; supposons ce proximum à

10 centim. 4* = w = 10 dioptries.

Prenons maintenant un hypermétrope, et déterminons son amplitude d'accomodation. Supposons que son punctum proximum soit à 10 centimètres, comme chez l'emmétrope dont nous venons de parler. Son amplitude d'accomodation sera évidemment plus grande puisque pour se rendre emmétrope, l'hypermétrope a déjà été obligé de faire un effort d'accomodation; ce premier effort d'accomodation dépendde la distance où se trouve, derrière l'œil, son punctum remotum, on peut le représenter par une lentille dont la longueur focale est 4 ; c'est donc un effort égal à

la lentille, déterminé par 4* que l'hypermétrope a du faire pour se rendre emmétrope.

De plus, une fois arrivé à l'emmétropie, Fœil pour s'adapter à 10 centim. au P. doit encore faire un effort égal à 4 = 4 i e^ cet effort d'accomodation peut encore être mesuré par une lentille dont la longueur focale est 4 ou dans le cas particulier 4 • De telle sorte, qu'en somme l'hypermétrope fait deux efforts d'accomodation, l'un égal à 4 ■> l'autre égal à 4 et l'on obtient ainsi la formule 4 — 4 + 4 • ^n supposant que le remotum soit à 0,50 centim. derrière l'œil, -4 = sk = 1° +" 2 = 12 dioptries.

L'amplitude d'accomodation de cet hypermétrope est de 12 dioptries.

11 convient de distinguer l'amplitude de l'accomodation, du parcours de i'accomodation. Ce parcours

est la distance qui sépare le remotum du proximum, c'est une valeur en longueur qu'il ne faut pas confondre avec l'amplitude d'accoinodation , valeur réfringente.

Prenons un exemple : Supposons qu'un emmétrope, un myope de 2 Dioptries et un hypermétrope de 4 dioptries possèdent, tous les trois, une amplitude d'accomodation de 6 dioptries. Quel sera chez ces trois sujets le parcours de l'acco m o dation?

L'emmétrope a son remotum à l'infini; son pimimu m est à -y = 16 cent. G; son parcours d'accomodation va de 16 cent. 6 à l'infini.

L'hypermétrope de 4 dioptries a besoin de 4 dioptries d'accomodation sur 6 pour devenir emmétrope, il ne lui en reste plus que 2. De telle sorte que son punctum proximum est de 0,50 ; pour lui, le parcours de l'accomodation est donc beaucoup moindre que chez l'emmétrope; il va de l'infini à 0m 50. L'hypermétrope a dépensé sans profit pour le parcours de l'accomodation une force de 4 dioptries.

D'autre part, le myope de 2 dioptries a son remotum à0,50 centiin. et avec ses 6 dioptries d'accomodation il a son remotum à 12 centimètres; son parcours d'accomodation est de 38 centimètres , encore plus faible que celui de l'hypermétrope.

Donc pour la même amplitude d'accomodation, le parcours de l'accomodation varie avec la réfraction statique de l'œil.

Influence de l'âge sur l'accomodation .

La réfraction statique se maintient normale jusqu'à 55 ans environ ; à cette époque, le pouvoir réfringent de l'.œil diminue, l'emmélrope devient hy-

perniétrope, le myope tend à devenir emmétrope et l'hypermétrope voit augmenter son vice de réfraction.

JFig. 23. Schéma de Donders

Le schéma de Donders fait bien saisir les conditions dans lesquelles se produit cette diminution du pouvoir de réfraction. Ce phénomène est évidemment du à une diminution dans la force réfringente du cristallin, diminution qui tient au changement qui s'opère sous l'influence de l'âge dans les diverses couches de la lentille.

Mais l'influence de l'âge sur la réfraction statique, n'a qu'une importance médiocre, celle qu'il exerce sur la réfraction dynamique, sur l'accomodation, est beaucoup plus importante.

Le schéma de Donders que nous avons reproduit, nous montre en dioptries le pouvoir réfringent à tous les âges. La ligne PP représente la réfraction de l'œil lorsqu'il est à son maximum d'accomodation, c'est-à-dire adapté pour son punctum proximum, ce qui veut dire qu'un enfant de 10 ans, lorsqu'il fixe son proximum, met en jeu 14 dioptries d'accomodation, à 15 ans 12 dioptries et 3 dioptries à 45 ans. A 70 ans, l'homme a perdu toute sa puissance d'accomodatioD, puisque déjà depuis quelques années la réfringence de son milieu transparent diminue. A 73 ans, le punctum proximum et le punctum remotum se confondent; ils sont tous les deux au delà de l'infini, puisque le sujet est forcément devenu hypermétrope.

Presbytie

Les vieillards, les gens d'un certain âge manquent de réfraction positive ; ils voient bien à longue distance et mal de près, de là l'expression de presbytie ou presbyopie, de rcpe<76uç, vieillard. Mais ces deux expressions: longue distance, de près, n'ont rien de précis. Que faut-il entendre par ces mots ? Avec Donders, d'une façon générale, on estime que la visiun des objets rapprochés doit s'exercer à la distance de huit pouces ou 22 centimètres pour avoir lieu dans de bonnes conditions. C'est la bonne distance pour le travail, et un œil bien conformé et pourvu d'une quantité suffisante d'accomodation doit facilement s'adapter pour les objets placés à cette distance. Or, lorsque l'œil n'est plus adapté pour le travail ordinaire, il devient presbyte ; c'est ainsi qu'avec Donders on dira qu'un œil est presbyte lorsque patsuite de l'affaiblissement physiologique de sa fonction, il ne voit plus nettement à 22 centimètres.

En nous rapportant au schéma de Donders, nous voyons que l'emmétrope devient presbyte après 40 ans, puisqu'à cet âge-là il n'a plus que 4 D. 1/2 d'accomodatiou, chiffre rigoureusement nécessaire; à 45 ans il n'a plus que 3 D. 1/2, sa presbyopie atteint par conséquent une dioptrie; à 60 ans où nous n'avons plus qu'une demi-dioptrie, la presbytie est de 4 dioptries, c'est-à-dire que pour ramener l'œil aux condiditions ordinaires de la vision de près, il faut un verre correcteur de 4 dioptries.

L'hypermétrope devient presbyte évidemment plus tôt que l'emmétrope, c'est le degré de son hypermétropie qui décide de la plus ou moins grande rapidité avec laquelle survient l'impossibilité de travailler à la distance de 22 centimètres.

Prenons pour exemple un hypermétrope de 3 dioptries ; il sera presbyte h 30 ans, parce qu'à cet âge, il n'aura que 7 dioptries d'accomodation dont 3 seront employées à corriger son vice de réfraction. 11 ne lui eu restera que 4 alors que 4,5 lui sont nécessaires pour voir à la distance ordinaire de l'adaptation au travail.

Les myopes deviennent presbytes plus tard et quelques-uns ne le deviennent jamais, même à 75 ans, quand la réfraction statique a diminué de 2 dioptries et demie ; ce sont ceux qui ont leur punctu m remotum très rapproché, c'est-à-dire qui possèdent une myopie de 7 dioptries ou plus; en perdant 2 D. 1/2 il en reste encore 4 1/2 qui permettent d'adapter l'œil pour la vision à huit pouces.

Prenons un autre exemple, supposons un myope de 5 dioptries, il deviendra presbyte à 62 ans, lorsque sa réfraction dynamique étant nulle, sa réfraction statique aura diminué d'une demi-dioptrie. Ce myope n'y verra pins nettement à 22 centim. et aura be-

soin d'un verre correcteur, d'un verre de travail, car c'est ainsi qu'il faut appeler les lentilles qui viennent remédier au défaut de la réfraction et ramener la puissance réfringente de l'œil au chiffre conventionnel de 4 dioptries et 1/2.

La presbytie se manifeste d'abord par de la fatigue oculaire, des douleurs périorbitaires, du larmoie ment. Les images sont encore nettes précisément à cause de l'effort que fait le malade pour voir de près. Si l'objet est placé à 0,25 centimètres, le muscle fournit un effort de 4 dioptries, mais si l'effort représente le maximum de la puissance du muscle, celui-ci ne tarde pas à se contracturer. Il en résulte de l'asthénopie. Le presbyte voit encore clair, mais il se fatigue.

Il ne faudrait pas croire cependant que le muscle ciliaire soit moins puissant chez les gens âgés que chez les jeunes gens. Les renseignements manquent au point de vue de la force du muscle ciliaire selon l'âge, mais il est évidemment très probable que chez l'enfant les fibres musculaires sont moins développées que chez l'adulte et qu'à cinquante ans, époque à laquelle la presbytie commence d'habitude, le muscle de l'accomodation possède sa puissance maxima.

L'accomodation résulte, on le sait, de deux facteuis, la contraction du muscle ciliaire qui relâche la zône de Zinn, et l'élasticité du cristallin qui augmente spontanément sa courbure. Dès lors, qu'arrive-t-il à l'âge de la presbytie ? Supposons que le cristallin puisse seulement augmenter sa courbure de 3D., alors que 4 D. et plus sont nécessaires, le muscle de l'accomodation se contracte plus énergiquement pour vaincre l'osbtacle, mais ce surcroit decontraction ne fait en aucune façon disparaître le défaut d'élasti-

cité du cristallin, et l'accomodation n'y gagne rien. L'insuccès de cet effort musculaire invite encore le sujet à insister et le muscle développe ainsi, d'ailleurs sans le moindre résultat, toute sa force. La fatigue musculaire, l'asthénopie, révélatrice de la presbytie tient donc aux efforts répétés du muscle, non à son impuissance .

La correction de la presbytie par uu verre convexe a pour résultat d'éviter au muscle ciliaire les efforts dont nous parlons, et pour mieux ménager ce muscle il faut toujours se souvenir que le verre correcte iu- doit être assez réfringent, pour permettre au suj £ d : voir, sans dépenser la totalité de son pouvoir accomodatif. Il convient qu'il possède toujours en réserve un quart, un cinquième au moins de cette puissance accomodatrice.

C'est ainsi par exemple qu'un sujet qui ne possédera plus que 2 dioptries d'accomodation devra porter pour voir à 22 centim., distance du travail, non pas un verre de 2 D. 1/2, mais de 3 1/2. Il possédera ansi 5 D. 1/2 d'accomodation totale. Son proximum sera à 18 centimètres et pour voir à 22, il ne dépensera que 4 D. 1/2, soit une dioptrie de moins. Cette dioptrie constituera sa réserve, et cette réserve est indispensable.

Il ne faut donc pas se contenter de corriger la presbytie, il faut la corriger au délà du nécessaire, donner un verre convexe plus fort que celui avec lequel le malade se déclare satisfait.

Dans la pratique, souvent le malade est rebelle à cette manière de voir. Le public comprend mal l'avantage de cette hyper-correction, car c'est une opinion communément répandue que celle qui consiste à croire qu'il faut porter des verres correcteurs le plus tard possible et les plus petits possibles.

C'est là une erreur contre laquelle l'oculiste doit réagir. Aussitôt que se développent les premiers phénomènes de la presbyopie,il faut immédiatement recommander le verre convexe nécessaire et bien avertir son malade que la force du verre devra régulièrement augmenter avec l'âge. Il est même possible de prévoir à l'avance les verres qui seront nécessaires et il existe dans beaucoup d'ouvrages des tableaux donnant les verres correcteurs de la presbytie aux diverses périodes de la vie. Mais ces tableaux, variables d'ailleurs selon la distance à laquelle on place le proximum, sont inutiles. 11 suffit de faire comprendre au malade qu'à la moindre fatigue musculaire il devra augmenter son verre d'une dioptrie, de façon à toujours se conformer à la loi générale suivante qui résume le traitement de la presbytie. L'image que donne la lentille correctrice doit se former à une distance telle que le presbyte puisse y voir nettement en employant seulement les 7 de son pouvoir accomodatif.