SIXIÈME LEÇON

ACUITÉ VISUELLE. — ÉCHELLES POUR LA MESURER ; PRÉ- CAUTIONS A PRENDRE POUR UNE MENSURATION EXACTE. DIMINUTION DE L' ACUITÉ AVEC L'AGE.

L'acuité visuelle est le pouvoir isolateur de l'œil, la faculté que nous avons de distinguer un objet du milieu qui l'environne.

Il ne faut pas la confondre avec la portée de la vue, la sensibilité lumineuse, la sensibilité chromatique, qui sont autant de phénomènes différents.

Cette acuité visuelle dépend de facteurs nombreux.

1° De la sensibilité rétinienne :

2° De l'éclairage général ;

3° De la netteté de l'image rétinienne et de son intensité lumineuse;

4° De l'adaptation de l'œil à l'éclairage ambiant.

L'importance de la sensibilité rétinienne n'a pas besoin d'être démontrée ; c'est elle qui décide surtout de la puissance de l'acuité ; l'éclairage général augmente cette acuité mais seulement à la condition qu'il ne dépasse pas un certain degré ; en présence d l'une surface éclairée par une lumière blanche très vive, le pouvoir isolateur de l'œil diminue.

La netteté de l'image rétinienne et son intensité lumineuse dépendent de la transparence des milieux de l'œil et aussi de la nature de l'objet. Enfin il importe, pour bien apprécier l'acuité visuelle, que

l'œil soit adapté au miheu dans lequel on l'examine. En passant d'un espace très éclairé dans une pièce un peu obscure, l'acuité visuelle diminue et il faut toujours attendre un certain temps pour que les fonctions de la rétine reprennent leur valeur régulière .

Il faut donc autant que possible, quand on étudie l'acuité visuelle d'un sujet, se placer dans des conditions favorables, avoir un éclairage uniforme, des objets toujours également lumineux, attendre que l'œil soit habitué à la lumière ambiante, etc., etc.

L'acuité de la vision est mesurée théoriquement :

1° Par le plus petit angle sous lequel un objet, de grandeur déterminée et constante, peut être distingué d'objets de même grandeur, placés à côté.

2° Par la détermination de la plus petite image dont l'oeil peut percevoir la forme, à condition qu'il ne s'agisse ni d'un point ni d'une ligne (Landolt).

3° Par l'angle minimum sous lequel l'intervalle qui sépare les objets devient appréciable. Cet angle minimum est le minimum visibile, minimum séparabile de Giraud Teulon.

On appelle angle visuel, l'angle sous lequel nous voyons les objets; c'est-à-dire l'angle formé par les deux droites qui, parties des extrémités de l'objet, se croisent au point nodal de l'œil.

(Fig. 26). — A K B, angle visuel. — a K b, angle rétinien.

L'angle A K B est l'angle visuel de A B. Cet angle est égal comme opposé par le sommet à a K b, qui est l'angle rétinien. Il en résulte que l'angle sous-tendu par l'image faite sur la rétine est forcément celui-là même scus lequel est vu l'objet.

L'angle visuel jouit des propriétés suivantes : ï° pour un objet de grandeur constante, il est en raison inverse de la distance de cet objet à l'œil; 2° pour une distance constante, il est en raison directe de la grandeur de l'objet.

Pour être absolument rigoureux, il faudrait dans la pratique mesurer l'angle lui-même; mais il est beaucoup plus facile de mesurer sa corde et le résultat de cette mensuration est assez exact pour qu'on puisse s'en contenter.

Pratiquement donc, l'acuité visuelle est déterminée par le plus petit objet que l'œil peut, à une distance constante, distinguer d'objets de même gran« dear. séparés eux-mêmes par des intervalles d'une grandeur égale à celle des objets.

L'acuité normale permet de percevoir nettement un objet de 1/10 de millimètre placé à 33 centimètres; le calcul montre qu'à cette distance l'image rétinienne a 0,0043 qui correspond à peu près à la base d'un cône ou d'un bâtonnet; ce qui, comme nous l'avons exposé dans la première leçon, permet de comprendre le mécanisme de la vision.

Si un œil voit à un pied un dixième de millimètre, à deux pieds il ne verra que les objets deux fois plus gros, à six pieds, six fois plus gros, etc., et de même, un œil qui a un pied ne distinguera que les objets gros de 2/10 de millimètres, aura une acuité deux fois moindre, etc., etc.

Plus, la distance restant la même, il faudra grossir l'objet pour qu'il soit vu, plus l'acuité visuelle

sera faible. C'est sur ce système très simple que reposent les échelles métriques de Snellen, de Periïn et de Wecker, etc., etc.

La distance d'un pied pourrait être prise comme unité pour mesurer l'acuité visuelle; mais cette distance aurait un grand inconvénient dans les cas de vice de réfraction. Un myope, par exemple, de 2 dioptries, a une vision parfaite à un pied et l'examen de son acuité ne révélera pas du tout l'imperfection de son appareil réfringent. Au contraire, un hypermétrope dont l'acuité sera excellente ne distinguera rien à un pied. Dans la pratique, on recherche en même temps que l'acuité visuelle, l'état de la réfraction ; et pour cela il est indispensable de se placer à une certaine distance. On a choisi la distance de 5 mètres, parce que tous les objets placés à 5 mètres envoient sur la cornée des rayons parallèles. A ce degré d'éloignement, on pourra se rendre compte non seulement du degré d'acuité de l'oeil observé, mais encore des vices de réfraction (myopie, hypermétropie, astigmatisme), dont il pourra être atteint. Il suffit, en effet, de placer devant i'œ'1 observé le verre qui lui donne la meilleure vision, pour apprécier à la fois la finesse de cette vision et la valeur en dioptries positives ou négatives de la lentille qui donne le maximum d'acuité visuelle. Le choix de ce verre constitue toute une méthode d'examen sur laquelle nous reviendrons. Pour le moment, qu'il nous suffise de bien comprendre comment avec une échelle placée à 5 mètres, on mesure à la fois et l'acuité visuelle et le pouvoir réfringent de l'œil.

L'échelle métrique type est celle de Snellen. Cet auteur a pris pour base un objet qui, vu à 5 mètres, apparaît sous un angle de cinq minutes. Cet objet

est une lettre, F, par exemple, faite de telle façon que les lignes visuelles partant de l'une et l'autre extrémités de la lettre sous-tendent cet angle de cinq minutes, tandis que chaque partie de la lettre représente en largeur le cinquième de la hauteur totale ; chaque trait de la lettre, ascendant ou horizontal, sous-tend par conséquent un angle de 1 minute, c'est-à-dire, présente à 5 mètres les dimensions d'un dixième de millimètre vu à un pied, puisque cet objet de 1 dixième de .millimètre, vu à cette courte distance se présente sous un angle de 1 minute.

Par conséquent, un objet sous-tendant un angle de 1 minute, qu'il soit placé à 1 pied ou à 5 mètres, ayant 1/10 de millimètre dans le premier cas, quinze fois plus large dans le second, tel est l'objet type qui a été pris comme point de repère conventionnel pour mesurer l'acuité visuelle.

Puisque cet objet limite est, à cinq mètres, quinze fois plus considérable qu'un dixième de millimètre, il aura un millimètre et demi.

Les diverses parties des lettres qui constituent les échelles de Snellen, etc. etc., ont donc exactement cette dimension, ce qui fait pour la lettre totale une étendue plus large, 7 millimètres 1/2.

Ce caractère de 7 millimètres 1/2 correspond sensiblement à un angle de 5 minutes, et pourvu que ses diverses parties constitutives soient séparées par un intervalle de l millimètre 5, correspondant à un angle de I minute, il réalisera les conditions demandées. Prenons comme exemple le C qui se distingue de l'O par l'interruption de la circonférence ; il faudra que la partie interrompue mesure le cinquième de la hauteur de la lettre et sous-tende Un angle de V ; le sujet, qui dans ces conditions, à cinq mètres distinguera les deux lettres, verra évidemment les objets

assez petits pour sous-tendre cet angle minimum.

Pour les personnes qui ne savent pas lire, Snellen a donné des figures ressemblant à des E, construites d'après les mêmes principes que les lettres dont nous venons de parler. Ce ne sont autre chose que des carrés incomplets. Le sujet doit indiquer de quel côté la lettre est ouverte, quelle est la partie du carré qui manque. Dans ces figures, comme dans la lettre C, il est facile d'obtenir que le côté vide corresponde à l'angle pris comme unité .

Échelles pour mesurer l'acuité visuelle.

Il est donc convenu que lorsqu'une lettre vue dans son ensemble sous un angle de 5 minutes et dont chaque partie, (branches verticales, horizontales), sous-tend un angle de une minute, est nettement vue à cinq mètres, l'acuité égale 1 . C'estl'acuité normale de l'adulte. Si, à cinq mètres, l'œil ne peut voir que des lettres correspondant à des angles de 10, 15, '20 minutes, l'acuité est de 1/2, 1/3, 1/4.

On a ainsi placé sur un tableau des lettres dont les dimensions sont calculées selon ces différences d'angle et qui portent toutes un numéro proportionnel.

Posons d'abord sur un carton une lettre vue à cinq mètres sous un angle de cinq minutes, et au-dessus, des lettres qui apparaissent sous un angle de 5,55, de 6,25, 7,14, 8,33, etc., etc., nous aurons des lettres qui exprimeront des dimensions d'unité -tôt "Iô~ w tô etc. — ; en demandant au sujet quelle est la lettre qu'il voit le mieux, nous aurons en dixième la valeur de son acuité visuelle.

De même, en appliquant la formule V = — V représentant l'acuité, d la distance constante et convenue de 5 mètres, n le nombre de mètres au-

quel il faudrait placer la lettre pour la voir sous l'angle de cinq minutes, on arrive au résultat suivant.

Quand la lettre est vue sous l'angle de cinq minutes, le sujet étant à cinq mètres, on a V = -§- = 1 ; si la lettre vue par le sujet à cinq mètres est plus large de telle sorte, pour prendre un exemple, qu'il faille se placer à 10 mètres pour la voir sous un angle de 5 minutes on aura Y = ~ = Letc., etc. — On pourra ainsi graduer empiriquement des échelles qui serviront à mesurer l'acuité. Il suffira de placer à côté de la lettre le chiffre représentant la distance à laquelle cette iettre apparaît sous un angle de cinq minutes. Ce chiffre prendra dans l'équitation V = -|la place de n, le chiffre petit d étant constamment à cinq mètres, il sera facile d'avoir l'acuité visuelle cherchée.

Les échelles de Wecker, de Perrin, celle plus récente de Parinaud sont construites d'après cette règle générale .

Cette mesure de l'acuité, d'ailleurs très suffisante en pratique, est toute conventionnelle. Javal a fait rèmarquer avec beaucoup de raison qu'on ne tenait compte que de la différence des images en hauteur et nullement en surlace, tandis que c'est surtout la surface impressionnant la rétine qui importe. Pour obvier à cette cause d'erreur, Javal et Green ont figuré des échelles qui tiennent compte du carré des surfaces et qui vont en progression géométrique. Ces échelles sont certainement plus exactes, plus conformes aux lois scientifiques de la réfraction; mais quand on mesure l'acuité visuelle, il est inutile de chercher le chiffre mathématique de cette acuité. Il suffit d'adopter le même principe et d'y ramener toutes les évaluations. On se rendra toujours exactement compte de l'augmentation ou de la diminution

de la fonction, si pour l'apprécier on adopte toujours les mêmes règles. Les calculs de tous les ophtalmologistes deviennent ainsi comparables entre eux et la clinique, dont beaucoup de physiciens oculistes font trop bon marché, y trouve amplement son compte.

Manière de déterminer l'acuité visuelle

Tout d'abord, en plaçant son malade devant l'échelle, il faut s'enquérir de l'état de sa réfraction, et s'il y a lieu, corriger son amétropie en faisant passer devant l'œil la série des verres concaves, convexes, cylindriques qui sont dans les boîtes d'essai.

Une épreuve préliminaire excellente consiste à faire regarder le malade dans un trou d'épingle. L'étroitesse de cette ouverture supprime l'a métropie en annihilant l'importance de la courbure du cristallin et de la cornée.

Toutefois l'image est moins distincte parce que l'éclairage est toujours moins intense par le trou d'épingle; il se passe là ce qui arrive dans les pupilles punctiformes qui donnent toujours une image plus nette, quoique moins éclairée, que ceile qui se produit lorsque la pupille est dilatée. La chose s'explique très bien par ce fait que la dilatation de la pupille tient une grande place dans les cercles de diffusion (Badal), et qu'à une pupille large et bien éclairée correspondent toujours des cercles qui diminuent la netteté de l'image.

L'épreuve du trou d'épingle montre si les milieux dioptriques sont transparents ou non et permet déjà d'apprécier d'une façon assez exacte, l'acuité du malade; mais il vaut mieux ensuite procéder à oeil

découvert, parce qu'il faut se mettre avant tout dans les conditions de la vision ordinaire.

Le trou sténopéique permet aux astigmates, aux myopes, aux hypermétropes, de voir plus distinctement les objets (sans verre correcteur) mais l'acuité visuelle n'augmente pas, bien au contraire; elle diminue, ainsi que l'a démontré Giraud Teulon, dans des proportions considérables.

Le trou sténopéique est placé environ à 30 millimètres de la rétine, c'est-à-dire comme les lunettes en général, à 15 millimètres de l'œil. Dans ces conditions, ce petit orifice peut être considéré comme le sommet commun du cône qui embrasse l'objet extérieur et du cône inverse qui enveloppe son image sur la rétine. Or, ce cône qui s'étend de la rétine au trou sténopéique à 30 millimètres environ, au lieu des 15 millimètres qu'il aurait s'il partait du point nodal de l'œil, ainsi que cela se produit dans la vision ordinaire.

Le cône étant deux fois plus long, l'image qui est à sa base est évidemment deux fois plus grande ; le même objet vu par le trou sténopéique couvre une surface rétinienne deux fois plus étendue que lorsqu'il est vu à l'œil nu. Il parait donc rationnel que la rétine peut distinguer à l'aide du trou d'épingle les objets deux fois plus petits que l'objet limité (1/10 de mil. à un pied). En réalité, le contraire a lieu ; l'expérience montre que la vision par le trou d'épingle ==

Le phénomène s'explique par les conditions dans lesquelles se pratique l'éclairage. En effet, le trou sténopéique a 1 mill. de diamètre, en moyenne la pupille en a 3. Dans ces conditions, la quantité de lumière qui pénètre dans l'œil en raison inverse du carré des ouvertures est neuf fois moins considéra-

ble par le trou d'épingle que par la pupille normale.

L'image vue par la fente sténopéique est donc deux fois plus grande, mais elle est neuf fois moins éclairée ; au total, elle est beaucoup moins sensible à l'œil.

Cette considération a une grande importance, elle vous montre que le trou sténopéique, très propre à signaler l'existence d'un vice de réfraction, ne permet pas d'apprécier l'acuité visuelle normale.

Il faudra donc toujours, avant de chercher l'acuité visuelle, avoir recours aux verres correcteurs, si le sujet est amétrope. Nous exposerons très prochainement quels principes doivent nous guider dans la recherche du verre correcteur. Nous terminerons aujourd'hui par les variations de l'acuité visuelle selon l'éclairage, l'âge, les dimensions de la pupille, l'état dioptrique de l'œil, les lunettes dont on a dû se servir et enfin les lésions pathologiques dont l'organe peut être atteint.

L'intensité de l'éclairage joue un grand rôle; l'acuité croît en raison directe de cette intensité jusqu'à un certain point. Si la lumière devient trop vive, l'acuité diminue. Il faut prendre comme moyenne un appartement clair, recevant indirectement d'abondants rayons solaires.

L'âge des sujets est loin d'être indifférent. Les enfants ont, toutes choses égales d'ailleurs, une acuité plus grande que l'unité, les vieillards voient au contraire leur acuité décroître dans de grandes proportions sans lésions du fond de l'œil.

Il existe donc dans l'acuité visuelle des variations physiologiques qui tiennent au seul progrès de l'âge. Monoyer a fait sur ces variations d'intéressants travaux qui lui ont montré qu'en prenant comme type l'angle de 1' à 10, 20, 30, 40, 50 ans,

l'acuité normale est successivement égale à 1,18; 1,15; 1,03; 0,94, etc.

La formule V= 1,19 — 0,0001 x* représente le résultat des recherches de Monoyer; dans cette formule, V représente l'acuité et X l'âge de l'individu.

On voit que l'acuité ne devient qu'assez tard inférieure à l'unité; au milieu de la vie, à 33 ans, elle est supérieure dans l'immense majorité des cas. Il n'est pas douteux que les échelles prises comme type ne soient légèrement à côté de la vérité. Les caractères sont trop gros en général et il n'est pas nécessaire d'avoir une acuité absolument normale pour les lire à la distance réglementaire.

Un jour viendra, qui n'est peut-être pas éloigné, où l'on révisera les échelles qui servent aujourd'hui à la mesure de l'acuité visuelle.

L'angle visuel de cinq minutes sera remplacé par un autre angle qui reposera sur une meilleure observation. Cette opinion partagée par beaucoup d'ophtalmologistes, est en particulier celle de notre maître Badal.

Badal qui a d'ailleurs fait sur ce sujet des travaux très considérables a montré l'influence des dimensions de la pupille sur la grandeur des cercles de diffusion formant les images rétiniennes.

Il a montré que lorsque la pupille est très large, l'acuité visuelle décroît à cause même du trouble que jette sur l'image rétinienne les cercles de diffusion. Après avoir paralysé l'accomodation et dilaté largement la pupille, Badal a remarqué que l'acuité d'un œil emmétrope, privé d'accomodation, croît en raison directe de la distance de l'objet.

En éloignant l'objet de son œil, le sujet diminue évidemment la grandeur des images rétiniennes; mais ces images décroissent moins vite que les cer-

cles de diffusion et elles gagnent en netteté ce qu'elles perdent en étendue.

Cette question des cercles de diffusion mériterait d'être traitée ici très longuement à cause du grand rôle qu'ils jouent dans l'acuité visuelle, d'autant plus que, chez les amétropes, les cercles de diffusion qui entourent l'image se comportent différemment selon les cas.

Chez l'hypermétrope, la grandeur des images, à mesure que l'objet se rapproche, croît proportionnellement plus que celle des cercles de diffusion et d'autant plus vite que l'hypermétropie est plus élevée.

Il en résulte que l'hypermétrope (sans correction) possède de près une acuité visuelle meilleure, parce qu'il obtient ainsi une image rétinienne plus grande, dont les cercles de diffusion n'ont pas augmenté en proportion. (BadalJ.

Pour l'œil myope, les cercles de diffusion décroissent à mesure que l'objet se transporte de l'infini au remotum où ils se réduisent à 0; du remotum au proximum ils sont nuls, puis ils réapparaissent à partir de ce point et croissent alors proportionnellement plus vite que les images et d'autant plus vite que la myopie est plus élevée. (Badal).

Ces relations entre les images et les cercles de diffusion chez les hypermétropes et chez les myopes rendent compte de certaines particularités touchant l'acuité visuelle des sujets atteints de ces vices amétropiques. C'est ainsi que l'acuité de l'hypermétrope privé d'accomodation est d'autant plus mauvaise que la distance est plus grande, à cause des cercles de diffusion, plus accusés si l'objet est plus éloigné de l'oeil ; au contraire les cercles de diffusion étant plus petits quand l'objet est

placé auprès de l'œil, on voit les hypermétropes d'un degré élevé dont l'accomodatiou est insuffisante, placer les objets au voisinage du foyer antérieur de l'œil. La viiion devient alors souvent monoculaire.

Le myope au contraire, lorsque, pour une raison quelconque, il ne peut corriger sa myopie, éloigne les objets de façon à avoir les cercles de diffusion les plus petits possibles, et les rapproche de son remotnm, au contraire de l'hypermétrope qui les place au foyer antérieur de l'œil.

Mais ce ne sont pas seulement les amétropies non corrigées qui influencent l'acuité visuelle; après la correction la mieux appropriée, la myopie et l'hypermétropie ont une acuité visuelle modifiée par la seule présence du verre correcteur,

Jusqu'aux verres de 3 dioptries cette influence est peu sensible, mais pour des lunettes fortes, l'influence du verre devient très appréciable.

Vous vous rappelez en effet que les verres convexes grossissent les images et par conséquent les rendent, l'objet étant égal, plus sensibles pour la rétine ; au contraire les verres concaves toujours rapetissent l'image et par conséquent diminuent l'acuité.

Enfin les états pathologiques de l'œil, kératite, inflammation des membranes profondes, opacité du cristallin, etc., etc. diminuent évidemment ou suppriment même l'acuité visuelle.

Au point de vue du service militaire, qui doit tous nous intéresser, il faut tout d'abord en commençant l'examen rechercher si l'acuité visuelle n'est pas inférieure à 1/4, degré fixé par les instructions du conseil de santé.

On fera donc viser au malade la ligne de l'échelle

qui correspond à 1/5 et s'il est de bonne foi, on saura immédiatement si son acuité le rend propre ou impropre au service.

-Mais ces épreuves sont absolument subjectives et subordonnées à la volonté du sujet ; lorsqu'on redoute la simulation et que d'ailleurs pour une raison quelconque, il n'est pas possible d'avoir recours aux procédés objectifs, on peut employer l'artifice suivant imaginé par Stilling.

Au lieu de se servir de l'échelle ordinaire, on place le malade devant un tableau portant sur fond noir des caractères typographiques rouges. Le sujet étant placé à cinq mètres, on fait passer devant l'œil sain des verres de couleur verte; le vert étant le complément du rouge, le malade ne verra riensur le fond noir du tableau avec cet œil sain ; si donc il aperçoit les lettres, c'est qu'il les voit avec l'autre œil, (œil malade) et les conditions dans lesquelles il les aperçoit montrent l'acuité véritable de l'œil incriminé.

Après avoir mesuré l'acuité visuelle de loin, on pourra s'occuper de l'acuité visuelle de près; mais pour cela il faut que l'accoraodation du sujet soit intacte; un sujet qui n'accomode pas ne peut pas voir de près, à moins qu'il ne soit myope; c'est-à-dire que son punctumremotum soit au voisinage de l'œil.

De près le myope voit quelquefois très clairement, alors que de loin son acuité visuelle est inférieure ou nulle.

Aussi lorsqu'après avoir cherché à mesurer l'acuité visuelle de loin et constaté qu'elle est nulle, ou très réduite, convient-il d'inviter le malade à lire de près. Si dans ce cas l'acuité visuelle est bonne, vous en concluez qu'il est myope et par la distance plus ou moins grande à laquelle il tient son livre vous concluez que la myopie est plus ou moins forte.