THÉORIE DE FRERICHS

carbonate (l'ammoniaque. D'ailleurs, si l'urée se transforme en carbonate d'ammoniaque, ce n'est pas par un phénomène de rétention ; c'est par un fait de nutrition viciée.

Mais, si rien n'autorise à admettre cette transformation comme cause de l'urémie, voici qui autorise à la repousser. Quand on injecte de l'urée dans le sang, elle s'élimine tout entière en vingt-quatre heures, sans que l'ammoniaque des urines augmente (Feltz et Ritter). Le chiffre de l'urée retrouvée dans les urines excède même légèrement celui de l'urée injectée, plus l'urée normale, car l'action diurétique de l'urée, en lavant mieux les tissus, amène l'élimination d'un excédent d'urée ; mais on ne trouve pas d'ammoniaque dans l'urine, ou pas plus qu'il n'y en a à l' état normal. Donc la théorie de Frerichs est fausse.

Bernard et Grandeau, Treitz, Jaksch ont pensé que l'urée peut se transformer en carbonate d'ammoniaque, non pas dans le sang, mais dans le tube digestif, après avoir transsudé dans l'intestin. Mais la voie rénale est la voie d'élimination naturelle et si élective de l'urée qu'il est presque impossible qu'elle en prenne une autre. L'urée s'élimine 50 fois plus vite par le rein que par tout autre émonctoire. Si 1 kilogramme de sang contient 16 centigrammes d'urée, 1 kilogramme d'urine en contient 16 grammes. Mais c'est le plasma sanguin qui livre l'urée; et 1 kilogramme de plasma renferme 32 centigrammes d'urée, cinquante fois moins que l'urine. L'urée, je l'ai dit, passe à travers le rein comme 52, Teau comme 1. Dans les autres organes d'élimination, au contraire, à travers la paroi stomacale par exemple, la filtration se fait pour l'urée comme pour l'eau. Le liquide sécrété renferme l'urée et l'eau dans la même proportion que le plasma sanguin.

Le sang ne peut donc pas apporter dans l'estomac et l'intestin assez d'urée pour que sa transformation puisse expliquer l'intoxication. En 1872 et 1873, j'ai démontré ce fait à propos des vomissements hystériques attribués à tort à l'ischurie ou à l'anurie.

Quant à invoquer le dédoublement de l'urée pour expliquer

la présence d'ammoniaque dans le tube digestif, c'est bien inutile; il y en a là normalement assez pour ne pas faire intervenir l'urée. Est-ce à dire que l'ammoniaque ne puisse jouer aucun rôle dans les accidents urémiques? Je dis seulement que l'ammoniémie n'est pas une explication applicable à l'ensemble des faits d'urémie, et que ni dans l'intestin, ni dans le sang, l'urée ne peut produire de l'ammoniaque en quantité suffisante pour réaliser l'intoxication.

Il peut cependant se produire de l'ammoniémie en cas de rétention absolue par le rein. L'ammoniaque est toxique à dose modérée, comme la potasse; elle produit des convulsions et une hypothermie énorme. Ce symptôme que Tintoxication ammoniacale produit au plus haut degré n'est qu'un accident contingent de certaines urémies. Il se peut donc que l'ammoniaque soit au nombre des substances toxiques dont l'accumulation dans l'économie engendre des accidents, mais il n'est pas démontré que les accidents urémiques puissent s'expliquer par la présence de l'ammoniaque dans le sang. Nous repoussons l'ammoniémie comme explication exclusive, tout en admettant qu'elle puisse donner la clef de quelques particularités, de quelques symptômes spéciaux de l'urémie et qu'elle puisse notamment intervenir dans les cas où les fermentations intestinales sont augmentées. L'hypothermie est produite par l'urine normale; mais celle-ci, une fois filtrée sur le charbon, perd cette propriété. L'ammoniaque urinaire passe à travers le filtre, tandis que la matière qui détermine l'hypothermie se fixe sur le charbon. L'hypothermie de certaines urémies ne semble donc pas devoir être attribuée à l'ammoniaque.

Il existe dans les urines un ensemble de corps qui ne sont pas tous dénommés et qui sont confondus sous le nom de matières extractives. On reconnaît peu à peu les caractères chimiques de quelques-uns d'entre eux, si bien que la partie non dénommée de l'extrait se rétrécit de plus en plus. Il y a longtemps que ces matières extractives ont été incriminées par Scherer, Schottin, Oppler, Péris, Chalvet; ainsi a pris naissance la théorie de l'empoisonnement par les matières extrac-

THÉORIE DE LA CRÉATINÉMIE ISS

tives, que Jaccoud a formulée sous le nom de créatinémie^ saDs accuser plus particulièrement la créatine, mais en symbolisant sous cette dénomination l'action toxique de tout le groupe,

La clinique, qui a eu la prétention de donner des armes aux différentes théories, apporte ici son contingent d'observations; mais, si l'on examine les faits cités comme se rapportant à l'empoisonnement par les matières extractives, — par exemple ceux de Chalvet, qui a démontré dans ces cas l'augmentation des matières extractives dans le sang, — on ne voit pas prédominer tel ou tel symptôme clinique; c'est le tableau de l'urémie tout entière avec toutes ses formes, à l'exception de cette forme de prétendue urémie dans laquelle les urines emportent en vingtquatre heures une quantité de matériaux solides égale ou supérieure à la normale.

Dans les cas dont ont parlé Chalvet et les partisans de son opinion, on voit le poids des matières extractives, de l'urée, des matières colorantes diminuer dans les urines ; dans le sang les matières extractives augmentent et la toxicité des urines diminue, comme je l'ai démontré. C'est là la vraie urémie.

Eh bien! voyons quelle peut être, au point de vue de la production des accidents toxiques, l'action de chacune des matières organiques qui font partie de ce groupe des matières extractives.

Uacide iirique n'est pas toxique à la dose de 0"'",6/i par kilogramme d'animal.

Uacide hippurique^ d'après Challan, Feltz et Ritter, ne peut devenir toxique qu'à la dose fabriquée par l'animal en dix à douze jours. J'ai injecté dans les veines du lapin l'acide hippurique dissous dans l'eau à l'aide d'un peu de soude, à la dose de A""', 59 par kilogramme d'animal, sans provoquer le moindre phénomène toxique. Cette dose inoffensive représente à peu près la quantité que l'animal aurait mis cent jours à fabriquer.

La créatine augmente certainement dans le sang chez les individus qui succombent à l'urémie (Scherer, Schotlin, Hoppe,

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Oppler). La toxicité lui est-elle donc attribuable? Challan la trouve toxique, Testut non toxique; Feltz et Ritter n'ont pu tuer l'animal en lui injectant d'un coup la quantité de créatine qu'il excrète en dix-sept jours. La créatine peut être incriminée encore beaucoup moins que l'urée; car, si l'urée peut tuer quand on en injecte brusquement dans les veines d'un animal la quantité qu'il aurait fabriquée en seize jours, on ne détermine chez lui, d'après mes expériences, aucun accident toxique appréciable, en lui injectant la quantité de créatine qu'il aurait fabriquée en soixante-douze jours.

La créatinine^ qui existe dans le sang en quantité si faible qu'elle paraît douteuse à beaucoup de physiologistes, est formée dans le rein, par transformation de la créatine. Serait-elle reprise par le sang en cas d'obstacle à l'excrétion rénale? Feltz et Ritter ont prouvé que la créatinine excrétée en six jours ne tue pas, mais que la mort peut être causée par la quantité qui est excrétée en treize jours. Elle pourrait donc concourir à l'intoxication, si elle existait dans le sang en quantité suffisante.

Mais c'est une base énergique capable de produire des accidents par son excès d'alcalinité. On ne peut l'employer qu'à l'état de sels. Or le chlorure de créatinine est à peine nuisible : la quantité de créatinine excrétée pendant dix jours, et injectée à l'état de chlorure de créatinine par voie intra-veineuse, n'a pas hâté d'une minute la mort chez un chien après la néphrectomie. La mort est survenue le troisième jour, comme à l'ordinaire (Feltz et Ritter).

La leucine? — Tout ce que l'eau peut en dissoudre ne produit aucun accident (Feltz et Ritter).

La quantité de tyrosine excrétée en trois jours par des hommes malades n'est suivie d'aucun effet toxique.

La taurine^ à la dose de Qs^SO par kilogramme d'animal, est sans effet.

La xanthine , Vhypoxanthine, la guanine ne produisent rien non plus.

Les matières colorantes ont été incriminées par Thudicum, à cause de la faible coloration des urines des urémiques. Nous

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avons vu déjà que les urines normales perdent la moitié de leur toxicité par la décoloration; la bile décolorée est moins toxique aussi. Les matières colorantes me sont donc suspectes au point de vue de la toxicité, mais la fîltration par le charbon n'enlève-t-elle pas à l'urine autre chose que les matières colorantes? Je ne suis pas en droit de dire que les matières colorantes sont la vraie, la principale cause de la toxicité des urines. Toutefois elles sont du groupe de ces matières organiques auquel on doit attribuer près de la moitié de cette toxicité. J'ai tenté de chercher le degré de toxicité d'une des matières colorantes de l'urine , de l'urobiline. Trois fois J'ai pratiqué, chez le lapin, l'injection intra-veineuse de cette substance, trois fois l'expérience a manqué faute d'une quantité suffisante de matière. Je puis dire seulement que, si la bilirubine tue à la dose de 5 centigramïnes par kilogramme, l'urobiline, à la dose de 15 centigrammes, ne tue pas.