QUATRIÈME LEÇON

Des conditions pathogéniques de l’albuminurie . Théorie hé ,

matogéne et théorie mécanique.

Sommaire : Albuminurie hématogène et hydrémie expérimentale; hé- ^

moglobinurie. — Modification supposée de l’albumine du sang ; les iO

lésions rénales seraient consécutives. — Théorie de M. Semmola, J

basée sur l’hypothèse d’un vice général de la nutrition. — 'fenta- ►

tives de Mialhe pour établir le.s caractères différentiels de l’albumine de l’urine et de l’albumine du sang. — Recherches de Becquerel et Vernois concluant à l’identité.

Expériences de Stokvis démontrant que l'albuminurie ne peut pas dé- »

pendre d'une modification chimique ou physique du sang. — Albu- [

minuries anormales : Travaux récents de M . Lépine . - Albuminurie latente. *

Théorie mécanique : Augmentation de la pression sanguine intra

glomérulaire — Diminution de la pression. — Artériosténose et p’

phlébosténose. — La pression n’est pas l’élément physique le plus

propre à favoriser la transsudation. — Influence de la diminution P.

de vitesse du courant sanguin et de l’anoxhémie qui en résulte, sur .

les phénomènes osmotiques dans la glomérule. — Exemples chimi- ,

quesprop.es à démontrer la réalité de cette influence. — Urines •

cardiaques. î*’*

Messieurs,

Ainsi que je l’ai dit dans la dernière leçon, les conditions pathogéniques invoquées par les auteurs pour expliquer le passage de l’albumine dans les urines peuvent, quelque nombreuses qu’elles soient, être ramenées à trois chefs principaux : t® tantôt on invoque, en effet, une altération préalable de la crase du sang, altération dont l’albuminurie serait la conséquence pour ainsi dire immédiate; '2” tantôt on invoque un trouble de la circulation générale ou un trouble de la circulation locale du rein ; 3° enOn, on fait intervenir une modification réelle ou supposée des éléments épithéliaux de la glande rénale.

A chacun de ces groupes correspond un système, une

théorie. Déjà, nous avons entamé l’étude critique de l’une de ces théories, de celle qui a trait à Valbuminurie hématogène, et nous avons conclu, d’après les recherches de M. Stokvis (d’Amsterdam), que l’on ne saurait admettre aujourd’hui, comme l’ont fait autrefois quelques auteurs, que l’hydrémie pathologique ou expérimentale puisse être considérée comme une des conditions pathogéniques de l’albuminurie. En cas d’hydrémie, ainsi que je vous l’ai dit — et il s’agit toujours ici de conditions expérimentales, — l’albumine ne passe dans les urines que si la quantité d’eau introduite dans le sang est relativement énorme. Il se produit alors une destruction de quelques globules rouges, lesquels abandonnent leur hémoglobine. Cette hémoglobine se mêle au sérum, et, de là, passe dans les urines. C’est là un exemple de ce qu’on appelle l’hémoglobinurie. Or, l’hémoglobinurie ne doit pas être confondue avec l’abuminurie ; nous avons, dans la dernière leçon, fait ressortir quelques-uns des caractères qui distinguent ces deux ordres de faits.

Actuellement, nous devons concentrer notre attention sur l’albuminurie proprement dite, et rechercher si elle ne se présente jamais comme conséquence immédiate d’une altération primordiale du sang.

C’est une opinion très ancienne déjà, que, dans la maladie de Bright, en général, et dans la majorité des albuminuries dites fonctionnelles ou transitoires, la cause du passage doit être cherchée, non dans une altération du parenchyme rénal non plus que dans un trouble circulatoire, mais bien dans une altération préalable que subirait l’albumine du sang. Cette albumine altérée, modifiée dans sa constitution chimique, jouerait dans l’organisme le rôle d’un corps étranger. Voilà le fait primordial. En conséquence, cette albumine non assimilable serait rejetée par le rein. Voilà le fait secondaire.

Conformément à cette théorie, les lésions du rein qu’on rencontre habituellement dans les albuminuries de quelque durée, ne seraient donc pas le phénomène initial; elles ne se produiraient qu’à la longue, en conséquence de la persistance du trouble fonctionnel ; elles seraient, en tout cas,

un fait subordonné, consécutif. Oanstatt est peut-être le premier qui, dans son traité de pathologie, qui date de 1845, ait formulé cette opinion, et il n’est pas hors de propos de rappeler les termes dont il s’est servi : « Il y a, ditil. beaucoup d’arguments qui tendent à prouver que la cause de tous les symptômes dans l'albuminurie doit être cherchée dans une disposition anormale, spécifique de l’albumine du sang. Cette disposition qui consiste probablement dans une qualité imparfaite de cette substance, a pour effet de dérober l’albumine à sa destination assimilatrice et de la tourner vers les reins pour y être excrétée. » Voilà des termes un peu vagues sans doute. Ils deviennent plus précis dans la bouche de l’auteur très recommandable qui, le dernier et tout récemment, a combattu en faveur de cette théorie. C'est de M. le professeur Semmola (de Naples) que je veux parler :« L’albuminurie, dit-il, dans la maladie de Bright, répond à un vice général de la nutrition, par suite duquel l’albumine étant devenue incapable d’être assimilée, doit être éliminée par le rein, comme une substance étrangère à l’organisme...; en effet, il existe un rapport frappant entre les réactionsde l’albumine de l’urine et celles de l’albumine du sérum, chez les albuminuriques par maladie de Bright; et, puisque ces réactions ne sont pas les mêmes que celles de l’albumine du sérum physiologique, il est évident que la constitution de l’albumine du sang, dans la maladie de Bright, est plus ou moins profondément modifiée et diffère de l’albumine normale. »

Des hommes éminents, tels que Proust et Graves, ont résolument adopté cette matière devoir ; Bright lui-même semble l’avoir un instant admise; parmi les contemporains, il est aussi bon nombre de médecins fort distingués qui la soutiennent. Et cependant on la discute encore vivement. On lui reproche, comme à tant d’autres théories, de ne pas s’appuyer sur des preuves absolument péremptoires. Ainsi, pour conclure avec M. Semmola, que l’albuminurie brightique doit avoir pour cause primordiale une modification de l’albumine du sang, il faut nécessairement avoir acquis la certitude que l’albumine du sang, dans la maladie de Bright, diffère de l’albumine du sang normal. Or, cette démonstration, vous le comprenez, est des plus difficiles, et M. Semmola lui-même n’en disconvient pas.

Mialhe est à peu près le seul qui ait essayé d’établir, par la méthode chimique, les caractères différentiels de ces variétés d’albumine. Sa tentative n’a pas été heureuse. Il a reconnu que l’albumine du sang, chez les brightiques, se redissout dans un excès d’acide, après avoir été précipitée ; mais il croyait que cette propriété la distinguait de l’albumine du sang ou sérum. Bien au contraire, c’est là un caractère qui assimile les deux albumines. Aussi, Becquerel et Vernois, reprenant la question, purent-ils affirmer l’identité de l’albumine du sérum et de l’albumine des urines albuminuriques, au moins en ce qui concerne leurs caractères chimiques ; ils établirent également que ces albumines diffèrent totalement de l’aibumine de l’œuf, à laquelle Mialhe avait à tort comparé l’albumine du séru.-n.

Tous les auteurs récents ont reconnu la validité des observations de Becquerel. Stokvis en particulier a beaucoup insisté sur les caractères' qui permettent d’assimiler l’albumine des urines albuminuriques à la sérine normale, et de la distinguer nettement de l’albumine de l’œuf, substance étrangère au sang dans l’organisme sain.

Pour ceux d’entre vous qui désireraient reproduire les réactions relatives à cette distinction fondamentale, je crois devoir rappeler dans quelles conditions il faut procéder pour obtenir des résultats décisifs. Les solutions albumineuses que l’on veut comparer ne doivent être ni trop ni trop peu concentrées, c’est-à-dire qu’elles doivent contenir de 2 à 0,10 0/0 d’albumine. Dans une solution plus concentrée, un excès d'acide ne suffirait pas pour dissoudre l’albumine du sérum ; et, dans une solution plus étendue, l’albumine de l’œuf précipitée pourrait ne pas être redissoute. La quantité d’acide qu’il convient d’ajouter doit représenter trois ou quatre fois le volume du liquide à examiner. Dans ces conditions, la réaction est prompte, et, au bout de quelques minutes, on peut voir, dans l’éprouvette qui contient la sérine, le liquide tout à fait transparent, tandis que, dans celle qui contient l’albumine de l’œuf, il se forme à la surface une condensation jaunâtre qui représente le précipité non redissous. — C’est surtout à l’aide de ce procédé que M. Stokvis a exarr.iné un très grand nombre d’urines albumineuses de diverses provenances et qu’il a reconnu que,

sans exception, VaWmmmG de ces urines offre identiquement les mêmes caractères que la sérine normale.

Par conséquent, ^Messieurs, on devait être fondé à dire d’une façon générale, qu’à ne considérer que la réaction chimique , l’existence d’une altération de l’albumine du sang, dans les divers cas d’albuminurie organique ou fonctionnelle est tout à fait hypothétique, puisque l’albumine des urines, en pareille circonstance, ne diffère en rien de la sérine du sang normal.

Mais il ne suffît pas, suivant M. Stokvis, d’avoir établi ce premier fait ; il faut démontrer en outre que l’albumine des urines albuminuriques jouit des mêmes propriétés physiologiques que la sérine du sang normal. Voici ce qu’il faut entendre par là. L’albumine de l’œuf, qui se distingue chimiquement de la sérine, s'en distingue aussi par la propriété qu’elle a de traverser le rein dans les conditions normales ; c’est donc là, au premier chef, un corps étranger pour l’organisme, et, à ce propos, on peut remarquer que cette albumine injectée dans le sang passe non seulement à travers l’épithélium du rein mais encore à travers celui des glandes salivaires. Une expérience remarquable, très propre à montrer jusqu’à quel point cette albumine est peu assimilable, consiste à rendre un chien albuminurique en lui injectant du blanc d’œuf dans les veines. L’urine de ce chien est injectée à un autre chien qui, à son tour devient albuminurique ; et l’albumine que contient l’urine de celuici présente toujours les caractères de l’albumine de l’œuf.

.\u contraire, l’albumine du sérum, lorsqu’on l’injecte dans le sang, ne passe pas dans l’urine. Stokvis en conclut que, par ses caractères physiologiques aussi bien que par ses caractères chimiques, l’albumine du sang diffère absolument de l’albumine du blanc d’œuf.

On comprend maintenant que si l’albumine des urines et celle du sang chez les albuminuriques étaient comme le veut la théorie, une albumine modifiée, altérée, inassimilable, elles devraient, suivant toute vraisemblance, montrer des propriétés physiologiques analogues à l’albumine de l’œuf, et, comme celle-ci, injectées dans le sang des animaux, elles devraient passer dans les urines.

Chamcüt. 3.

Voici les expériences instituées à ce sujet par M. Stokvis. L’albumine d’un albuminurique est injectée dans le sang d’un certain nombre d’animaux; et, précisément, dans l’un de ces cas, l’injection est laite sur un animal qui avait été préalablement rendu albuminurique par une injection d’urine provenant d’un autre chien auquel on avait transfusé du blanc d’œuf. Or, chez ce chien, l’albumine rendue par le malade ne passe pas dans les unines.

En second lieu, de l’albumine du sang provenant de malades albuminuriques est injectée sans succès dans le sang de quelques animaux ; et il en est de même de la sérosité péritonéale et pleurale de malades atteints d’anasarquc brightique.

Ainsi, vous le voyez, cette albumine soit disant altérée du sang, dont la présence est invoquée comme une condition nécessaire par les partisans de la théorie hématogène, ne se comporte ni physiologiquement ni chimiquement comme l’albumine inassimilable du blanc d’œuf. Elle ne se distingue au contraire de la sérine du sang normal par aucuns caractères chimiques ou physiologiques. De tout cela, M. Stokvis conclut que la cause de l’élimination de l’albumine ne peut pas résider dans une modification de la constitution chimique ou physiologique du sang. Dette conclusion. Messieurs, je n’y contredis pas absolument. Toutefois, je ferai remarquer que, très récemment, on a trouvé, dans des circonstances à la vérité fort rares et assez mal déterminées, des albuminuries dites anormales, en ce sens que l’albumine de l’urine y diffère notablement, au moins par ses caractères chimiques et physiques, des albumines connues du sérum du sang.

On sait par exemple, que, chez les sujets atteints du mal de Brightjles urines rendues après les repas sont plus riches en albumine que celles qui sont rendues dans les intervalles ; que même quelques malades ne rendent d’albumine qu’après les repas. Parkes, Gubler et Pavy ont insisté sur ces faits.

Pour expliquer cet accroissement temporaire de la proportion d’albumine, Gubler admet qu’elle résulte d’un accroissement également temporaire de la quantité d’albumine dissoute dans le sang. D’autres invoquent une augmentation momentanée de la pression artérielle. Ce sont là deux

hypothèses fort difficiles à défendre. Parkes, de son côté, prétend, sans le démontrer, que cette albumine de l’albuminurie alimentaire est qualitativement différente de celle de l’albuminurie vulgaire.

Les recherches entreprises à ce sujet par M. Lépine ont démontré que l’albumine de l’urine de la digestion, chez les albuminuriques, présente en effet des caractères spéciaux. 1“ Elle diffuse mieux que l’urine du jeûne; 2“ soumise, parallèlement à cette dernière, à l’influence de la digestion artificielle, elle se transforme beaucoup plus vite en peptone.

Ainsi, non seulement, chez les albuminuriques, l’urine de la digestion est plus riche en albumine, mais elle contient une albumine d’une autre qualité. Or, on ne peut se refuser à admettre ici que cette albumine modifiée vient du sang; et il est clair que ce n’est pas dans le rein lui-même qu’elle a subi cette modification. Donc, c’est une albumine préalablement modifiée dans le sang qui, en pareil cas, a passé dans les urines. Ce faites! incontestablement favorable à la théorie que défend depuis trente ans le professeur Semmola, à la théorie hématogène.

On pourrait citer encore les urines albuminuriques des sujets atteints d’une maladie fébrile de cjuelque intensité et de quelque durée. On sait, par exemple, que, dans la fièvre typhoïde, il est commun d’observer le phénomène que nous avons signalé d’après Gerhardt sous le nom d'albuminurie latente. C’est-à-dire que les urines contiennent une albumine qui ne précipite ni par la chaleur ni par l’acide nitrique, mais qui précipite par l’alcool. A la vérité, ce sont là des caractères qui appartiennent aux peptones, et nous avons établi, d’après les auteurs récents, que les peptones existent toujours en certaine proportion dans l’albuminurie vulgaire. Mais il y a lieu de remarquer que cette albumine peptone des fébricitants se présente dans des circonstances où on ne doit guère s’attendre à trouver une forte quantité de peptones alimentaires dans le sang.

Il faut donc admettre une modification préalable de l’albumine du sang; et, c’est à ce propos que Gerhardt suppose, que, sous l’influence de l’hyperthermie prolongée, l’albumine du .sérum, ainsi que cela a lieu dans le cas où on la

soumet à une coclion également prolongée, s’est transformée en peptones, lesquelles passent ensuite dans les urines.

On pourrait encore citer quelques autres exemples du même genre, plus ou moins favorables à la théorie hématogène. Mais, en somme, tous ces faits ne constituent qu’un groupe fort restreint, et l’on conçoit que, jusqu’à preuve du contraire, les conclusions de Stokvis restent les plus séduisantes.

C’en est assez sur la théorie Jiématogène. Celle que nous allons maintenant discuter est, à l’inverse de la précédente, considérée par la majorité des auteurs, comme ayant une portée très générale. On l’appelle théorie mécanique, parce quelle invoque pour cause un trouble de la circulation générale ou de la circulation locale dans le rein, amenant dans les vaisseaux de cet organe, une modification par excès de la pression sanguine.

Cette théorie courante, si l’on peut ainsi dire, semble, au premier abord, reposer sur un grand nombre de faits indiscutables. Mais si l’on y regarde d’un peu près, on reconnaît bientôt que, dans les termes où elle vientd’êtreformulée, elle ne repose pas sur^des assises aussi solides qu’on pouvait le croire.

11 parait simple et facile, en effet, de rapporter, comme le font aujourd’hui bon nombre d'auteurs, l’albuminurie à une augmentation de pression survenue dans le glomérule, soit par le fait d’une stase veineuse, soit par le fait d’une fluxion artérielle. Mais, nous allons voir, dans un instant, qu’une augmentation de pression dans les vaisseaux du rein nesuflitpas pour produire l’albuminurie, et que dans les cas, où il y a, à la fois augmentation de pression (+ P) et albuminurie, il y a toujours intervention d’un autre élément qui paraît jouer le rôle capital. — D’un autre côté, il

est des cas, où très certainement raugmcntation do pression f

ne peut être invoquée. L’albuminurie survient alors dans \

des conditions où l’abaissement de la pression gloméru- I

laire (— P) est évidente. J

Les cas du dernier genre sont même assez nombreux i

pour que M. Rüneberg, renversant, dans un travail récent, l’ordre de choses établi, ait cru devoir substituer à la i

théorie de la pression augmentée, comme cause d’albuminurie, CO qu’on pourrait appeler la théorie de la pression diminuée. ^

M. Rüneberg se base d’abord sur des expériences de phy- p

sique qui démontreraient, contrairement à ce que l’on a ■

admis jusqu’ici, que la filtration des substances albuminoïdes et des émulsions en général, est d’autant plus abondante que la pression à laquelle est soumise la substance à filtrer s’abaisse davantage. A la vérité, ces expé- '■

riences de M. Rüneberg ont été fortement critiquées par des '■

personnes compétentes, et on affirme qu’elles ne démontrent pas réellement ce que l’auteur voudrait leur faire prouver. Mais cela importe peu, quant à présent, car nous pensons qu’on ne pourrait, sans forcer beaucoup les analo- =

gies, comparer une muqueuse intestinale servant de filtre, ■ ,

dans une expérience de laboratoire, aux parois vasculaires et épithéliales du glomérule. Pour montrer la différence qui existe à ce point de vue, entre une membrane vivante et une membrane inerte, il suffit de rappeler que fépithé- ?"

lium de la membrane de Descemet, en pleine vitalité, même sous une pression de 200 mm. de mercure, empêche ”

la pénétration des liquides dans la cornée.

Mais, laissant de côté les faits d’ordre physique qui, pour le moment, ne peuvent servir de base solide, nous pouvons invoquer avec M. Rüneberg, nombre de faits d’ordre physiologique et pathologique qui tendent à établir, contrairement à l’opinion dominante, que la diminution do pression sanguine dans le glomérule du rein, au même litre que i

l’augmentation et plus souvent encore que celle-oi, est une condition de pas.sage de l’all)umine dans les urines.

En premier lieu, il importe de faire ressortir que l’on considère à tort comme une loi générale, que les parois des capillaires se laissent traverser par une proportion plus considérable de transsudats quand la pression du sang augmente dans ces vaisseaux. Ainsi, en dehors du rein, on peut citer l’expérience fort remarquable de Ludwig et Paschutin qui consiste en ceci : on coupe toutes les branches du plexus brachial qui se rendent à l’un des membres antérieurs d’un chien. Puis, on irrite la moelle épinière de manière à rendre la pression sanguine énorme, en général, et plus particulièrement dans le membre dont les vaso-moteurs ont été sectionnés. Eh bien! malgré ces conditions, en apparence si favorables, il ne s’épanche pas dans ce membre plus de lymphe qu’il n’y en a dans les conditions normales.

Mais il n’est pas nécessaire d’aller chercher des termes de comparaison en dehors du rein. Il existe un certain genre d’expériences où les troubles artificiellement apportés à la circulation de cet organe sont observés dans leurs rapports avec la production de l’albuminurie ; et les faits pathologiques offrant une signification du même genre, ne font certes pas défaut non plus.

Il faudra distinguer, dans l’exposé qui va suivre, les cas où le trouble circulatoire ne concerne pas le rein en particulier mais le système vasculaire en général, et ceux, au contraire, où il s’agit d’un trouble partiel de la circulation limité au rein.

1“ Considérons d’abord le cas où la circulation locale du rein est modifiée par artério-sténose. Dans l’expérience tant de fois citée d’Overbeck. il ne peut s’agir d’une augmentation de la pression sanguine à l’intérieur du glomérule. En effet, dès que la circulation se rétablit, les urines sont rares et albumineuses.

Le résultat es peut-être encore plus remarquable loi’S-