TROISIÈME LEÇON

Sommaire : Etat actuel de la questioD. — Anatomie descriptive de la vulve. — Grandes lèvres. — Petites lèvres. — Clitoris. — Vestibule. — Follicules. — Méat urinaire. — Hymen. —

Glandes vulvo-vaginales.

Messieurs,

Cette étude des déformatîous vulvaires et anales ne remonte pas à une époque éloignée. En effet, si les philosophes et les moralistes ont flétri les actes qui les produisent, les médecins n'avaient jamais cherché les signes qui pouvaient leur en révéler Texistence. Il faut arriver au xvn® siècle pour que Zacchias, le premier, fasse connaître au monde médical les déformations anales produites par la sodomie. C'est surtout h notre époque que ces signes ont été étudiés avec une grande compétence par Taylor, Casper, Ménière, Toulmouche et surtout par le professeur A. Tardieu.

Ces auteurs ont étudié particulièrement les déformations produites parla sodomie, la masturbation, la défloration. Pour la première fois, en 1880,

je fis connaître les déformations vulvaircs produites par la masturbation linguale et la succion du clitoris, désignée depuis longtemps sous le nom de tribadisme et que j'ai dénommée saphisme, rappelant ainsi son origine (Sapho). Ces éludes, vous le voyez, n'ont pas une histoire bien ancienne ; aussi ne faut-il pas s'étonner si bien des médecins les ignorent. C'est pour les vulgariser et faire ressortir toute leur importance que je me suis imposé la lâche de décrire ces déformations, dont la connaissance, je le répète, est des plus utiles pour le médecin.

Avant de commencer la description clinique des déformations, je vais, Messieurs, rappeler en quelques mots la configuration normale de la vulve afin de vous mettre plus à même d'en apprécier les déformations totales ou partielles.

La vulve, pour les anatomistes, est l'ensemble des organes génitaux externes. Sa description, en effet, n'est pas seulement celle de Tanueau ou fente vulvaire, elle comporte encore l'étude des grandes et des petites lèvres, du clitoris, du méat urinaire, du vestibule, des glandes vulvo-vaginales et de l'hymen.

Chez la petite fille, la direction de la vulve est

remarquable ; elle est verticale et l'ouverture eu est cachée par les grandes et les petites lèvres. La vulve regarde directement en avant ; elle est entr'ouverte à sa partie supérieure. En écartant un peu les lèvres on voit immédiatement le clitoris et le méat urinaire. A la partie inférieure la vulve est fermée.

Chez la jeune fille pubère et surtout chez la femme après plusieurs tentatives de coït, la disposition est tout autre. La vulve est alors dirigée de haut en bas et d'avant en arrière. L'écartement des lèvres est faible à la partie supérieure, il est plus prononcé en bas, de sorte que chez la femme pubère le clitoris et le méat urinaire sont recouverts et cachés par les grandes lèvres. Ces dispositions, vous le verrez, sont importantes à retenir pour Tétude des déformations vulvaires.

La vulve, chez la femme pubère, est recouverte de poils dont l'aspect, la couleur, la disposition sont extrêmement variés. Je n'insiste pas sur ces détails peu importants et que vous trouvez dans tous les ouvrages classiques ; toutefois sachez que plus les organes génitaux sont développés, plus les poils sont nombreux; il semble que leur abondance soit en rapport avec le parfait développement de ces organes.

En effet, dans divers cas, j*ai fait la remarque que les poils pouvaient ne pas exister alors que l'utérus et Tovaire paraissaient manquer complètement.

Chez une femme de trente ans, entrée dans mon service pour une vaginite blennorrhagique, j'ai constaté notamment que les organes génitaux internes, utérus et ovaires, faisaient complètement défaut. La vulve était peu développée. Son développement correspondait à celui d'une jeune fille de onze à douze ans. Le mont de Vénus était dépourvu de poils. Au fond du vagin le doigt avait la sensation d'une légère saillie, d'un petit tubercule, probablement rudiment d'un utérus. Le toucher rectal, le cathétérisme vésical démontraient l'absence d'un utérus normal. Cette femme n'avait jamais été réglée et n'avait à aucune époque éprouvé les troubles qui résultent du molimen hémorrhagîque menstruel. Chez cette femme, malgré l'absence des organes génitaux internes, les désirs vénériens étaient très prononcés ; le développement exagéré du clitoris indiquait des habitudes invétérées de manuélisation.

De chaque côté de la fente vulvairc qu'elles limitent, et en dedans de la face interne des cuisses

dont elles sont séparées par le pli génîlo-crural, sont les grandes lèvres, constituées par deux saillies ou replis allongés. En haut, elles se réunissent immédiatement au-dessous et au milieu du pénil ou mont de Vénus et forment la commissure supérieure ou antérieure ; en bas, en s'unissant, elles forment la commissure inférieure ou postérieure, désignée sous le nom de fourchette. La fourchette est une bride saillante, tendue chez la jeune fille vierge, lâche chez la femme qui s'est fréquemment livrée au coït, enfin déchirée parfois après Taccouchement. La face externe des grandes lèvres est recouverte de poils; la face interne est lisse, rouge ou rosée.

Entre la fourchette et Thymen ou les caroncules myrtiformes qui en sont les débris, se trouve une petite dépression appelée fosse naviculaire. Elle subit des altérations très fréquentes dont la connaissance est très importante dans l'étude des déformations vulvaires, et en particulier dans celles qui résultent de la défloration.

A ce niveau, se trouvent quelques follicules glanduleux qui jouent un certain rôle dans l'histoire de lablennorrhagie. Dans mes conférences et dans mes leçons cliniques sur la blennorrhagie de la

femme, j^insiste sur ce fait important : à savoir que ces glandules, diverticules des glandes de Bartholin, sont souvent atteints d'une inflammation blennorrhagique aiguë ou chronique ; qu'ils sont souvent Torigine de contagions inexpliquées pour tout médecin non prévenu sur ce siège possible de la blennorrhagie chez la femme. J'insiste encore sur ce fait : ces follicules enflammés s'abcèdent parfois. Ces petits abcès se limitent le plus ordinairement et s'ouvrent au niveau de la fourchette, il en résulte parfois des fistules incomplètes. Dans d'autres cas, au contraire, le pus fuse en arrière; il vient se faire jour au niveau de l'anus ou du rectum ; il en résulte des fistules ano-vulvaires, recto-vulvaires. Ces fistules sont toujours complètes, car l'abcès s'ouvre en même temps sur la fourchette, en avant des caroncules myrtiformes. Ces fistules diffèrent, vous le voyez, des fistules recto-vulvaires décrites ordinairement par les chirurgiens, ces dernières étant, à proprement parler, des fistules recto-vaginales, puisqu'un des orifices s'ouvre à un centimètre et plus en arrière des caroncules myrtiformes, dans le vagin par conséquent.

Les petites lèvres ou nymphes sont deux replis

qui semblent formés aux dépens de la muqueuse vulvaire, mais ils sont réellement de nature cutanée. En arrière et en bas, elles se confondent avec les grandes lèvres, en haut et en avant, elles se réunissent et, se dédoublant, forment le capuchon et les freins du clitoris.

Recouvertes ordinairement par les grandes lèvres, les petites lèvres dépassent souvent ces dernières. Dans ce cas elles prennent l'aspect du tégument externe.

Les nymphes peuvent s'hypertrophier sous l'influence de la marche, de la machine à coudre, de réquitation, du coït, de la manuélisation, etc., etc. Leur hypertrophie est constante et normale chez certaines peuplades africaines et chacun connaît le tablier des Hottentotes.

Le clitoris est un organe érectile analogue aux corps caverneux chez Thomme. Il naît par deux racines de même nature qui, s'insérant sur les branches ischîo-pubiennes, se réunissent pour former un seul organe qui se termine par une extrémité renflée : le gland.

Les dimensions du clitoris sont variables. Sa longueur est ordinairement de trois centimètres.

Dans quelques cas, celle-ci est plus considérable.

Chez une malade, âgée de vingt-quatre ans, entrée dans mon service pour une affection utérine, j'ai constaté une longueur de quatre centimètres et demi. Cette dimension était normale, physiologique. En effet, le fourreau clitoridien est lisse, régulier, rosé, le capuchon dépasse le gland clitoridien d'un centimètre environ. Celui-ci est petit, sa couleur est rose pâle. Ces caractères sont en rapport avec Tétat normal de Torgane et diffèrent essentiellement du développement morbide qu'il prend sous l'influence de la masturbation ou du saphisme.

Dans un cas, Bousquet, ancien chef de clinique obstétricale de l'école de médecine de Marseille, a trouvé une dimension encore plus considérable, Le clitoris était long de cinq centimètres et directement dirigé en avant. Chez cette jeune fille âgée de seize ans, le gland était rouge, volumineux parle fait du frottement continuel de Torgane contre les vêtements et non à cause d'habitudes vicieuses. Nous verrons plus tard s'il ne faut pas remédier à cette longueur anormale du clitoris.

Le clitoris est récouvert par un repli cutané analogue au fourreau de la verge. Ce fourreau

est ordinairement appliqué sur le clitoris ; il est adhérent dans une certaine étendue et se termine par une sorle de prépuce, capuchon du clitoris, qui ne contracte aucune adhérence avec le gland, de sorte qu'on peut facilement le mettre à nu.

Dans un cas qui paraît unique et que j'ai observé, le capuchon était complètement adhérent au gland clitoridien. Etait-ce une disposition congénitale, comme je le crois, ou bien celte symphyse était-elle due simplement à une inflammation postérieure à la naissance?

Ce qui me fait rejeter cette dernière opinion, c*est que, ni dans les antécédents de la malade, ni dans l'examen de la vulve, je n*ai pu trouver la trace d'une inflammation. Si le gland était un peu volumineux, cet état était dû à des pratiques de masturbation avouées.

Chez rhomme, dans certains cas de phimosis congénitaux, il n'est pas très rare de rencontrer des adhérences et quelquefois même une symphyse presque complète entre le prépuce et le gland. En dehors de ces cas, où l'inflammation lente, l'irritation continuelle ontjoué le principal rôle, je me suis enquis de savoir s'il n'existait pas d'observation d'adhérences ^congénitales entre le gland et la face interne du prépuce. Mon excellent col-

lègue et ami, le docteur de Saint- Germain, chirurgien de rhôpital des Enfants malades, m*a dit n'avoir aucune connaissance de ces faits.

Entre le clitoris et le méat d'une part, et les petites lèvres d'autre part, existe un petit espace triangulaire appelé vestibule. A ce niveau, autour de Torifice uréthral, existent plusieurs follicules dont il faut tenir très grand compte dans- Thistoire de la blennorrhagie.. Chaque fois que l'occasion se présente, je ne manque jamais, dans mes conférences cliniques, de faire remarquer la localisation possible de la blennorrhagie dans ces follicules.

Parmi ces follicules qui entourent ou qui avoisinent le méat urinaire, il en est deux à physionomie toute spéciale sur lesquels je dois tout particulièrement fixer votre attention. Ce sont ceux qui sont situés en dehors et sur les parties latérales de Torifice uréthral, à un centimètre environ de cet orifice. La blennorrhagie se localise parfois dans leur intérieur ; une inflammation lui succède ; un abcès peut en être la conséquence. Le pus, tout en se faisant jour au dehors, peut fuser du côté de Turèthre, se frayer un passage à travers les parois de ce canal et s'ouvrir dans

Turèthre même, donnant lieu à une fislule vestibulo-uréthrale. Nous en avons un bel exemple en ce moment au n° 15 de la salle Cullerier. Chez celle malade, atteinte d'une blennorrhagie, vous constatez en effet une fistule veslibulo-urélhrale complète qui a succédé à l'inflammation blennorrhagique d'un des follicules péri-uréthraux, le gauche. Le droit contient du pus ; mais la fislule n'est pas formée. Ces fistules sont donc analogues, quant à leur origine, à celles que j'ai mentionnées au niveau de la fourchelte. Celte fislule a fait l'objet d'un travail très intéressant de l'un de mes excellents internes, M. Lormand. Dans mes leçons sur la blennorrhagie, j'ai fait une étude de toutes les fistules qui se montrent à ce niveau. Ces fistules, d'origine blennorrhagique, décrites par Astruc, avaient été complètement négligées par les syphiligraphes et les chirurgiens.

Le méat urinaire ou orifice uréthral antérieur est situé au-dessus du tubercule antérieur du vagin. Cette disposition ne doit pas être oubliée lorsqu'on veut pratiquer le cathétérisme sans découvrir la malade. Il faut reconnaître avec le doigt cette extrémité de la colonne antérieure du vagin, puis diriger la sonde sur la pulpe du doigt;

elle pénètre plus aisément dans Turèthre. Le méat chez l'enfant a la forme d'une fente longitudinale ; il regarde en avant; aussi le jet de Furine dans la niiclion est dirigé directement en avant. Chez la femme, au contraire, par suite du changement de direction subi par la vulve, le méat regarde en bas, d'où la possibilité pour elle d'uriner étant debout. Il est saillant, circulaire, souvent béant. Cet aspect s'observe surtout chez la femme ayant eu un ou plusieurs enfants et chez celle qui a eu plusieurs uréthrites blennorrhagiques. La béance du méat n'est pas un caractère de la masturbation, ainsi qu'on l'a prétendu.

Au-dessous du méat uriiiaire^ au-dessus de la fourchette, en dedans et en arrière des petites lèvres est l'orifice vulvo-vaginal. Cet orifice, de forme ovale, est circonscrit, pour ainsi dire, par deux organes érectiles, les bulbes du vagin. En dehors de ceux-ci se trouve le muscle constricteur du vagin, organe qui, pour le professeur Richet, serait, plutôt que l'hymen, le véritable obstacle à la défloration.

A ces quelques détails sur l'anatomie de la vulve, j'ajouterai, avant de terminer celte des-

criptîon, quelques mots sur Thymen. Cette membrane établit la limite de la vulve et du vagin; elle est constituée par un repli de la muqueuse vaginale; elle limite et constitue lîextrémité antérieure du vagin dont elle fait parlie.

Les formes de Thymen sont très variables.

Toutefois, on peut les ramener, d'après A. Tardieu, à cinq types principaux :

1" type. L'hymen se présente sous forme de fente verticale, à disposition labiée ; les bords de la membrane font saillie à Torifice du vagin.

2° type. L'hymen affecte la forme d'un diaphragme irrégulier, perforé à son tiers supérieur.

3° type. L'hymen se présente sous la forme d'une membrane régulière percée d'un orifice central.

4® type. L'hymen affecte la forme d'un croissant à échancrure supérieure, dont les extrémités vont

se perdre en dedans des petites lèvres.

5® trjpe. L'hymen est simplement constitué par une bandelette circulaire, sorte de repli qui double les petites lèvres à l'entrée du vagin. Sous cette forme annulaire, l'hymen circonscrit un orifice assez large pour permettre chez la jeune fille et chez l'enfant l'introduction dans le vagin du petit doigt, et par suite l'exploration des organes géni-

taux internes. Dans certains cas même, cet anneau est assez lâche pour permettre rintroduction du spéculum. A plusieurs reprises, j'ai pu vous montrer des femmes de seize et vingt ans, et même plus âgées, se livrant au coït depuis plusieurs années, et chez lesquelles Fhymen était intact. Dans ma clientèle, j'ai eu l'occasion de constater, à différentes reprises, cette forme annulaire de l'hymen. Aussi ai-je pu dans ces cas instituer le traitement de la métrite, d'après la méthode que vous connaissez, sans produire aucun désordre sur l'orifice vaginal, sans déchirer la membrane hymen. La malade couchée au n® 7 de la salle Natalis Guillot vous présente un exemple typique de cette forme annulaire de l'hymen. Elle est âgée de seize ans, les règles sont apparues pour la première fois, il y a quinze jours. Elle a été déflorée à douze ans et demi par un marchand épicier âgé de vingt-cinq ans. Ici le mot défloré n'est pas exact, car la membrane hymen est intacte dans toutes ses parties. Sa forme est en fer à cheval dont les extrémités supérieures se perdent de chaque côté de l'urèthre. La face externe est lisse; la face interne est irrégulière par suite des plis vaginaux qui la constituent. Les poils du pubis sont rares et peu fournis. Toutefois les glandes

mammaires sont très développées. Les organes génitaux internes ont acquis de même leur entier développement.

Chez cette malade vous constatez, en outre, les déformations clitoridiennes de la masturbation digitale. Cette jeune fille raconte qu'après le premier rapport sexuel, qui, je vous l'ai dit, a eu lieu à l'âge de douze ans et demi, elle fut mise en pension, elle y resta deux ans. Pendant tout ce temps une de ses petites amies a partagé son lit, et réciproquement elles se sont livrées Tune sur l'autre à la masturbation deux et trois fois par nuit. Le clitoris est volumineux, ridé, le capuchon est allongé ; il se détache facilement du gland clitoridien qui est proéminent, souvent découvert et allongé suivant le diamètre longitudinal. Sa coloration est violette; l'érection en est facile.

Depuis sa sortie de pension, cette malade a ou seulement deux rapports sexuels, l'un avec un jeune homme de quinze ans, l'autre avec un individu, âgé de seize ans, qui lui a communiqué la blennorrhagie vulvo-uréthrale pour laquelle elle est entrée dans le service. Ces rapports sexuels se sont accomplis avec la plus grande facilité, sans douleurs.

Outre ces différents types j'ai appelé votre at-

teniion sur une forme rencontrée chez une de mes malades âgée de quinze ans, couchée au n° 10 de la salle Cullerier. Chez cette jeune fille atteinte de syphilis et de blennorrhagie, et qui, depuis Tâge de douze ans, a des rapports sexuels presque journaliers, j'ai constaté Tintégrité parfaite de la membrane hymen, qui présente une conformation spéciale. Au lieu d'être formé par une languette unique, Phymen est constitué par une série de lamelles concentriques, superposées comme dans une corolle composée. La lamelle externe est à peu près entière, mais en dedans on trouve une, et en certains points deux lamelles plus petites indépendantes de la première et incomplètes. On dirait qu'il existe trois hymens, l'externe presque entier, les deux autres situés en dedans incomplets, s'arrêlant brusquement, mais non déchirés. Cet aspect de l'hymen rappelle très exactement les collerettes des Mignons de Henri III, appelées fraises.

Ces trois types de lamelles sont la continuation des parois vaginales. Sur leur face interne se voient les prolongements des colonnes du vagin. On peut dire, avec Budin, que ceslamelles sont une expansion, un épanouissement externe du vagin.

Cette disposition de la membrane hyménale ainsi que la disposition annulaire précédente est importante à connaître, surtout en médecine légale, car, vous le voyez, il peut y avoir défloration, viol, sans déchirure de Thymen. La grossesse peut avoir lieu, Thymen étant intact. Du reste, celle-ci peut se produire de même avec les autres types affectés par la membrane hyménale. De nombreuses observations existent à ce sujet dans la science. Je reviendrai du reste sur tous ces faits à propos de l'étude de la défloration.

Dans les cas que fai eu jusqu'ici en vue, l'anneau hyménal est assez lâche pour se distendre sans se déchirer au moment des rapports sexuels. Il s'en suit que le viol peut s'accomplir sans lésion matérielle palpable de la membrane hymen.

Ces faits ne sont pas sans présenter de grandes difficultés dans les expertises médico-légales. Je dirai de même des cas où malgré des attentats répétés, l'hymen conserve son intégrité parfaite.

Le D' Delens, en 1877, dans un travail intitulé : de quelques vices de conformation de l'hymen dans leur rapport avec la médecine légale^ signale les trois faits suivants. Dans le premier, il s'agit d'une jeune personne de quinze ans et demi, victime depuis plusieurs années d'attentats répétés, atteinte

même de vulvitc et de vaginite et néanmoins non déflorée. Cette intégrité de Phymen, en dépit des attentats dénoncés par la jeune fille et confirmés par l'existence de lésions précédemment indiquées, s'expliquait par laconformation de cette menbrane, épaisse d'au moins 1 millimètre, percée d'un perluis de 1 millimètre seulement de diamètre et, par le fait, aussi résistante qu'un hymen imperfoi\é. Dans ce cas l'expert ne pourrait faire usage des règles qui le guident ordinairement et conclure, de l'absence de déchirure, que des violences extérieures, n'avaient pas été exercées.

Dans les deux autres cas, il s'agit d'htjmen biperforé. Dans l'un les deux ouvertures n'avaient pas plus de 2 millimètres de diamètre, dans l'autre elles avaient de 7 à 8 millimètres sur 3 à 4. Dans les cas de ce genre la bride médiane et solide qui sépare les deux orifices est un obstacle à la défloration d'autant plus sérieux que les ouvertures sont plus petites et, en conséquence que Pexpert doit tenir grand compte de cette circonstance pour formuler ses conclusions.

Les glandes vulvo-vaginales ou glandes de Bartholin sont deux masses glandulaires analogues aux glandes de Méry ou de Cooper chez l'homme.

Elles répondent en dedans au bulbe du vagin, en dehors au muscle constricteur. De forme ovalaire, elles présentent dans leur plus grand axe une longueur de 15 à 20 millimètres. Leur canal excréteur, long de 2 centimètres environ, s'ouvre en avant de Thvmen, vers la moitié de la hauteur de Torifice vulvaire.

Cet aperçu topographique des organes génitaux externes est suffisant pour vous mettre à même d'apprécier les déformations qu'ils subissent sous rinfluence de causes physiques, tenant soit à leurs fonctions physiologiques, soit à la profession de la femme, soit à des habitudes vicieuses ou libidineuses.

Quant à Tanus, vous en connaissez la configuration, je ne vous le décrirai donc pas. Du reste, je vous en signalerai les points importants, lorsque je traiterai des déformations anales résultant de la sodomie.

Ceci dit, étudions les déformations vulvaires. Je commencerai cette étude par les déformations produites par la masturbation manuelle.