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d’inflammation , mais bornée tantôt aux intestins, tantôt à l’estomac, au foie, ou simplement 'aux enveloppes abdominales; la matrice et les ovaires en offraient aussi des traces, mais seulement à l’extérieur : épancbement d’un liquide jaunâtre dans l’abdomen, avec des flocons de lymphe coagulée. Le cerveau et les viscères de la poitrine étaient dans l’état naturel.

L’épidémie attaqua indistinctement lesfemmes en couche de toutes les conditions, mais spécialement les indigentes. M. Clarke dit qu’elle ne fut pas contagieuse, ce dont je doute beaucoup.

La saignée , qui paraissait indiquée par les indices d’inflammation et les résultats de l’autopsie cadavérique, ne servait qu’à accélérer la mort, et les sangsues appliquées à l’abdomen ne procuraient qu’un calme momentané. L’usage répété des vomitifs ne faisait qu’augmenter les douleurs abdominales. On ne retira aucun avantage des poudres de James , ni des autres antimoniaux , des purgatifs , de i’opium , du camphre , ni des divers cordiaux. La seule méthode qui parut réussir, fut d’administrer , dès l’invasion de la maladie, un émétique uni à un peu de rhubarbe, et ensuite le quinquina, à la dose la plus forte que pouvait supporter l’estomac.

Il faut noter que les hivers de 1787 et de 1788 avaient été tempérés et pluvieux, et les étés pareillement; qu’il y avait peu de maladies inflammatoires, et que presque toutes eurent un caractère érysipélateux ou exanthématique, accompagné d’un grand alfaiblissement.

Presque toutes les fièvres qu on observait alors à Londres, présentaient des symptômes de malignité et étaient des lentes nerveuses.

i5.° Épidémie puerpérale de Grenoble , pendant riiiver de 1800. Ses premiers symptômes étaient un frisson de fièvre ; pouls petit, fréquent et concentré 3 seins flétris , visage décoloré ; abattement des forces 3 grandes anxiétés; tension du ventre avec des douleurs qui devenaient intolérables; locbies rarement supprimées; dévoiement blanchâtre et fétide; langue blanche et chargée d’un limon assez épais; nausées, et souvent vomissement de matières jaunes et vertes. Dans la progression de la maladie le pouls devenait irrégulier et se concentrait de plus en plus; la tension du ventre augmentait; le dévoiement était plus considérable, et la douleur du ventre plus intolérable ; puis elle diminuait ou cessait même quelquefois subitement : alors le pouls était petit et flasque , les yeux s’éteignaient, le délire survenait avec des défaillances et des sueurs froides, et la mort arrivait à la fin du troisième jour ou durant le quatrième; cependant la marche de la maladie n’étaîT pas toujours aussi rapide, et quelquefois elle ne se termina que vers le septième ou le huitième jour. L’épidémie dura cinq mois, et frappa cinq cent cinquante -sept accouchées, dont il ne mourut cependant qu’un petit nombre.

On trouvait, à l’ouverture des cadavres, les intestins recouverts d’une substance ressemblant à du lait caillé ; une liqueur épanchée daüs le III. * 10

bas-ventre, ressemblant a du petit-lait non clarifié et d’une odeur acide, à la quantité d’une à deux pintes ; la matrice ne présentait rien d’extraordinaire. Les préjugés et le défaut d’ana- Ijse de la matière de cet épanchement le firent regarder par les médecins comme laiteux, et leur firent déclarer publiquement, « que cette maladie n’était par elle -même ni inflammatoire, ni putride, ni nerveuse, et quelle n était due quà r aberration du lait; mais qu’elle se compliquait avec les maladies régnantes, et qu’elle pouvait être accompagnée des symptômes inflammatoires, bilieux ou nerveux, qui exigeaient des modifications dans le traitement, sans le changer au fond.

Ce traitement spécial était celui de Doulcet (n.'^ lo), et les médecins voulaient que la dose de l’ipécacuanba fût de force à faire vomir^ car ils regardaient le vomissement comme spécifique pour provoquer la montée du lait aux seins, et comme insuffisant, si, au lieu de faire vomir, il agissait par les selles : ce qui , selon ces médecins, était cause que le lait se portait dans le bas-ventre. Dans la complication inflammatoire , ils conseillaient d’appliquer des sangsues , et de donner des caïmans dans la complication nerveuse. Enfin, ils recommandaient, pour dissoudre les prétendus caillots de lait dans l’intérieur du bas-ventre, l’usage du carbonate de potasse, à la dose d’un à douze grains par jour, procédé déjà vanté par Tissot ^ Levret anstichel, àe Bruxelles, et fVander-

bolen y de Louvain , , qui attribuaient pareillement la fièvre puerpérale aux aberrations du lait. (Instructions et Rapport faits à la Société de médecine de Grenoble , par ses commissaires, MM. Gagnon y Laugier y Troiisset et Bilon , publiés le i5 Ventôse an IX.) Il faut noter que des maladies catarrhales et putrides régnaient alors dans cette ville.

Épidémie puerpérale de Milan, observée, durant les mois de Janvier, Février, Mars, Avril et Mai de Tannée 1810, à Thôpital de Sainte -Catherine, sous le docteur Locatelliy et décrite par M. Ozanam. La maladie débutait dès le deuxième jour de Taccouchement. Celle d’une paysanne âgée de vingt- cinq ans, mai nourrie, qui avait eu des convulsions durant sa grossesse, et dont cet auteur a détaillé Tbistoire jour par jour, nous servira à connaître la nature de l’épidémie. Premier jour : invasion, à ce qu’il paraît, pendant la nuit, laquelle a été peu tranquille, et où s’est développée une douleur à la région hypogastrique j langue blanche et sèche j lochies moins abondantes; point d’évacuation alvine; seins remplis de lait; sur le soir de ce jour, frisson léger, suivi de sueurs partielles : saignée , émétique en lavage , clystère émollient, qui ne soulagent pas. Deuocième jour : nuit inquiète, augmentation des douleurs; lochies coulant très-peu et d’une manière intermittente, brunes, fétides; accès fébrile vers midi, suivi de nausées et de vomituritions bilieuses, avec exacerbation des douleurs abdo-

minales; violente cépLalalgie, langue blanclie et aride, soif intehse , peau sèche, pouls accèlérè sans être dur, respiration difficile. Troisième jour : nuit très - inquiète , plaintes continuelles; pouls petit et serré; peau sèche; langue jaune et parcheminée'; visage jaune et terreux; vomituritions fréquentes ; seins flasques et absolument vides; abdomen très-tendu et très-douloureux; lochies absolument supprimées; selles claires, brunes et très -fétides; nouveau frisson fébrile vers les deux heures après midi. Quatrième jour : nuit très-mauvaise; autre frisson, vers les sept heures du matin, beaucoup plus froid et plus intense; hoquet de temps à autre; respiration plus gênée ; prostration extrême ; à midi, cessation subite des douleurs; diarrhée colliquative et involontaire , face hippocratique , sueurs froides et visqueuses : mort à six heures du soir.

A fouverture du cadavre on trouva un épanchement séreux assez considérable dans le basventre, l’épiploon frappé de gangrène, les intestins distendus par les gaz, et la partie interne droite de futérus avec une ecchymose gangréneuse du diamètre de six lignes.

On a mis tour à tour en usage dans cette épidémie, et avec aussi peu d’efficacité, les saignées, les laxatifs, les bains, fipécacuanha , les cataplasmes émolliens, les clystères, la digitale, le calomélas. La maladie n’était- elle pas une tierce double ou une rémittente pernicieuse, et ne fallait -il pas l’attaquer parle quinquina ?

î5.° Epidémie puerpérale de 1810, en Angleterre , observée et décrite par Jo/ztz Manssotham ^ médecin à Londres; Gordon , médecin à Aberdeen, et Hej , chirurgien à Leeds, lieux où répidémie s’est montrée avec le plus de violence, La maladie s’annonçait quelquefois dans les premières vingt-quatre heures de raccouchement, plus souvent au troisième ou quatrième jour; elle s’est même montrée vers la troisième et quatrième semaine, et plus tard encore. Lorsqu’elle était très-aiguë , elle devenait mortelle en moins de vingt-quatre heures; mais, dans les cas ordinaires, c’était au bout de quatre à cinq jours, quelquefois plus tard. Elle s’annoncait par le frisson, un pouls très-accéléré, une douleur aiguë sur tout le ventre, et le météorisme. Suppression du lait et des lochies, urines rares, respiration précipitée , face promptement hippocratique , et délire tranquille qui se terminait par la mort. Les praticiens que je viens de nommer, jugeant la maladie de nature inflammatoire, la traitèrent par des saignées assez 'copieuses, et par l’application d’un certain nombre de sangsues sur les parois abdominales, dont ils laissaient saigner long-temps les piqûres, en appliquant en même temps des fomentations chaudes et en administrant des lavemens chauds. Ce traitement devait être mis en usage immédiatement après le premier frisson, et pour lors, d’après l’assurance de ces médecins, on en retirait de grands succès; autrement il échouait et ne faisait que hâter la mort des malades. Après la

saignée, ils prescrivaient des purgatifs à grandes doses, et principalement le mercure doux. Quelques heures plus tard, disent-ils, on ne pouvait plus avoir recours qu’aux palliatifs, comme le quinquina, les vésicatoires, l’opium, le camphre, les sels neutres, la digitale, mais que M. Hej affirme avoir été plus souvent nuisibles qu’utiles, excepté cette dernière , qui lui a paru d’une utilité incontestable.

16.^" Épidémie puerpérale du comté de Sommerset, même royaume, en 1811, et qui paraît avoir été une continuation de la précédente, décrite par le docteur Bradley , et qui fut trèsmeurtrière. L’invasion de la maladie avait sou- Amnt lieu dix-huit heures après l’accouchement, quelque heureux qu’il eût été, et s’annoncait par le frisson, des nausées, bientôt suivies de chaleur 5 douleur à l’hypogastre, dureté considérable et circonscrite à cette région ; pouls irrégulier et très-fréquent; ensuite suppression des lochies et du lait, céphalalgie intense, langue jaune, coucher en supination, etc. Des saignées générales et locales, pratiquées aussitôt après le premier frisson , auxquelles on faisait succéder immédiatement des purgatifs composés de jalap et de mercure doux, et dont on aidait l’action par de fréquens lavemens, sauvèrent quelques femmes. Bradley rapporte en preuve l’histoire d’unç malade âgée de trentedeux ans, d’un tempérament sanguin et replet, chez qui la maladie commença le 6 Décembre i8n. dont les lochies et la sécrétion laiteuse

furent rappelées par ce traitement, et qui fut rendue à la santé le azj. du même mois, après d’abondantes évacuations. (Voyez Annales de littérature médicale étrangère, publiées précédemment à Gand, tom. XV, pag. 664 et suiv.)

§. 416. En résumant les principaux caractères des maladies épidémiques des accoucliées, dont nous venons de tracer une esquisse, et qui sont les mêmes dans les maladies de cette classe que j’ai observées marchant isolément, on en déduit les corollaires suivans : i.'’ que toujours le frisson, les nausées; la langue blanche, humide, dans le principe ; les lassitudes, l’anxiété, la flaccidité des seins; la diminution des lochies ou leur suppression, ou l’altération du liquide qui les constitue; la diarrhée; la tension, douleur, tumeur du bas-ventre, sont là pour composer les couleurs principales de la fièvre dite puerpérale ; que principalement aussi , chose digne de remarque, le fades de la malade prend de suite un air étonné, avec des yeux saillans et fixes, preuve de^l’affection du cerveau, bien que l’autopsie n’y fasse découvrir ensuite aucune inflammation : n!* que les épidémies de ces fièvres ne sont pas toujours les mêmes, pas plus que lorsque ces maladies marchent isolément et qu’elles participent autant de la nature des maladies régnantes, intercurrentes, éventuelles , que de l’état moral et physique du sujet, et des circonstances accidentelles qui ont précédé , accompagné et suivi l’accouchement : qu’enfîn, d’après l’aspect offert par

les diverses épidémies , on peut les ranger en quatre ordres.

Puerpérales tjphodes ou nerveuses , commençant par être purement spasmodiques, les plus communes et souvent les plus dangereuses (auxquelles se rapportent les numéros 1, 5, 6, 12, i5, 16 de Farticle précédent), caractérisées par la prompte altération de la face, le délire ou subdélire dès le cominencement , sécrétion du lait et lochies immédiatement supprimées , sécrétion de Furine diminuée, vomituritions • non interrompues, éruptions miliaires, coma, convulsions, hoquet répété, et marche rapide et précipitée vers une dégénérescence gangréneuse.

Puerpérales gastro - putrides (auxquelles se rapportent les numéros 4? 5, 7,8, 10, i5), caractérisées par une grande prostration , une grande lassitude, .mais absence du délire dans le commencement; traits du visage moins altérés; écoulement des lochies continuant encore, mais souvent d’une odeur fétide; seins plus lentement flétris ; pouls plus fort , plus vibrant , moins irrégulier que dans le typhus, quelquefois pétéchies; langue devenant fuligineuse et sèche; marche plus lente de la maladie vers la terminaison funeste, (Voyez d’ailleurs ce que nous dirons, à la septième et huitième sections, sur les caractères distinctifs de la fièvre putride et du typhus.)

Puerpérales compliquées de périodiques pernU cieuses (n.^® .11 et 14), qui eussent été faciles à

reconnaître, en ayant égard aux maladies des lieux et de la saison, ainsi qu’au retour périodique du frisson et de l’exacerbation des principaux symptômes.

Puerpérales gastro - catarrhales , souvent compliquées d’inflammation érysipélateuse (n.‘' 9), qui sont communes, et qu’on guérit facilement par l’usage des vomitifs , tantôt employés sans aucun préliminaire et tantôt précédés de l’usage des évacuations sanguines. Ce genre d’inflammation est le seul, selon moi, qui puisse se présenter dans la véritable fièvre puerpérale essentielle.

§. 417* de ne considère par conséquent pas, avec plusieurs modernes , la fièvre des accoucbées comme étant le simple résultat d’une inflammation franche, d’une péritonite, d’une métrite, etc.

La réalité de l’existence de la localisation des maladies, dont on parle tant, serait bien à désirer ici, car nous guéririons plus facilement; mais mallieureusement cela n’est pas, et si l’on se contente de la supposer sur la foi d’autrui et d’agir en conséquence, l’on s’expose à plusieurs homicides {occidit qui non serval cum potuisset). La fièvre puerpérale n’est pas une simple péritonite, comme l’ont avancé plusieurs auteurs, parce que la marche de la péritonite et de la métrite est très-différente de celle de notre maladie actuelle; parce que l’autopsie cadavérique des accouchéès mortes de cette fièvre ne présente même que rarement l’inflammation

du péritoine et de la matrice ; 5.*^ parce que la saignée et les antiphlogistiques ordinaires, si nécessaires et indispensables dans le traitement de l’inflammation franche, qui est exaspérée par les vomitifs et les purgatifs, ne conviennent que rarement dans la fièvre puerpérale.

On ne saurait douter que les femmes grosses et les accouchées peuvent être exposées à toutes les inflammations, principalement à celles du péritoine et de futérus, par suite, surtout, d’une violence quelconque : le vomissement, la douleur et la tumeur ont alors de l’analogie avec ce qui se passe dans la fièvre puerpérale; mais les symptômes d’invasion commencent déjà à différer. En effet, ces inflammations franches s’annoncent par un froid plus intense , avec horripilation et inquiétude très-vives, auxquelles succèdent une chaleur brûlante , un pouls grand, fréquent et dur, qui deviemt par la suite petit et faible; la tumeur est plus circonscrite que dans le gonflement puerpéral, et la doulenc, au contraire, s’étend davantage, sou^ vent jusqu’au col de l’iitérus , à son orifice et au vagin, ce qui n’arrive pas dans la fièvre puerpérale. C’est surtout par la terminaison que les deux maladies diffèrent. Après avoir présenté pendant un jour ou deux toutes les rigueurs de la péritonite, la fièvre puerpérale prend tous les caractères de l’adynamie et marche avec rapidité vers une destruction inévitable de l’économie. La véritable péritonite, au contraire, se termine assez souvent par la sup-

pnration, dont la matière se ramasse quelquefois “ autour du nombril et se fait jour au dehors après de longues souffrances. Si donc les apparences inflammatoires existent souvent, ce qu’on ne peut nier, dans le commencement de cette maladie , il ne peut s’agir d’une inflammation ordinaire , mais d’une inflammation érysipélateuse , dont les indications ne sont pas les memes que dans la péritonite et la métrite véritables.

Quant aux inductions tirées de l’autopsie cadavérique , l’on a vu dans les notices précédentes qu’il n’a été que rarement question de l’inflammation de la matrice, et jamais de celle du péritoine; car on n’attribuait pas alors à cette membrane toute l’importance qu’elle a acquise parmi nos contemporains. Il y est plutôt fait mention de l’épiploon, lequel s’est trouvé assez souvent altéré.

Je dirai aussi, pour ma part> que de trois femmes mortes de cette maladie à la clinique de cette école, dont je m’étais provisoirement chargé en 1818, et qui ont été ouvertes à l’amphithéâtre, aucune n’a présenté de lésion au péritoine, quoiqu’elles eussent eu le ventre trèsdouloureux et très-ballonné. Dans l’iine, il y avait inflammation des poumons avec un épanchement séreux, blanchâtre, dans la cavité de la poitidne et du bas-ventre , mais sans trace de pblegmasie dans les viscères de cette dernière région^ Chez la seconde, malade a la suite d’un^ avortement , plaques gangréneuses à la matrice

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et au vagin, épancliement séreux à la poitrine et a la tête, et point dans le bas-ventre; point non plus de traces d’inflammation au péritoine, ni aux viscères qui sont au voisinage de Tutérus» Dans la troisième , pas la moindre trace d’inflammation au bas-ventre, poiîit d’épanchement; il y avait seulement une légère tache jaune à la surface du corps de l’utérus, qui était encore un peu tuméfié : le foie était plus décoloré et plus mou que de coutume, sa vésicule était vide et comme contractée ; mais le poumon droit ne formait qu’une large vomique , et le gauche était hépatisé sans aucune marque d’inflammation. Chez ces trois femmes il y avait eu également absence de lait et des lochies. Les deux premières étaient mortes dans le mois de Mai, l’une le huitième jour de son entrée à l’hôpital, l’autre dans la nuit même du jour de son arrivée, et la troisième dans le mois d’Aoùt, le quarante-troisième jour de son entrée. Elles servirent toutes les trois de preuve que /a péritonite n est ni une cause ni un effet nécessaire de la fièvre puerpérale.

, On ne peut cependant nier qu’on n’ait trèssouvent rencontré des inflammations au péritoine et à ses diverses productions , dans le trajet du tube digestif, à l’utérus, aux trompes, aux ovaires. Plus souvent encore on a observé , à la suite des maladies dont il s’agit, de ces épanchemens d’une sérosité trouble, d’un jaune blanc, ou d’une lymphe coagulée, ressemblant à du caillé ; répandue librement dans la cavité

abdominale, et quelquefois agglutinée aux intestins, au péritoine, à fépiploon, ou à futérus; que plusieurs médecins ont prise pour un épanchement laiteux, et qu’on rencontre également dans les deux sexes, répandue dans la poitrine, sur la plèvre, les poumons, dans le péricarde, à la suite de l’inflammation de toutes les surfaces capables de sécréter cette matière albumineuse: il est même d’observation rigoureuse, que ces maladies longues et cruelles que le vulgaire attribue au lait épanché, proviennent d’inflammations chroniques qu’on a négligées. Ce produit de l’exhalation morbide , cause de tant d’bydropisies, est assez souvent absorbé, porté dans le torrent circulatoire et évacué par les urines , de même que l’excédant des humeurs blanches, chez les femmes grosses, sous l’apparence de lait. Cette apparence a toujours trompé et trompe encore le public, et le vulgaire des médecins incapables de comparer le véritable lait avec cette humeur, de réfléchir qu’il ne peut J avoir de lait lorsque la sécrétion n’en a pas été opérée par les mamelles, et moins encore capables d’aucune analyse chimique. C’est à regret que je trouve dans les OEuvres diAleæis Pujols cité dans le chapitre précé<lent, et dont on se propose de donner une nouvelle édition, une idée aussi déraisonnable, une obéissance aussi servile à des préjugés sans fondement. (Voyez Mémoire sur une lièvre puerpérale suivie d’un épanchement laiteux, etc. j tome 4- ? page 277* mémoire mentionné honorablement par la

Société royale de médecine.) Il s^agit ici d'un premier enfantement, pénible, accompagné de symptômes inflammatoires, qui n'a été suivi ni de lochies ni de sécrétion de lait; où la nature, toujours réparatrice des erreurs de fart, a ramassé dans la duplicature du péritoine la sérosité albumineuse exhalée, vidée ensuite par la ponction, et qui plus tard s’est fait jour par le nombril: travail de deux ans, au bout desquels seulement il y a eu du lait aux mamelles. Or, comment pouvait-on concevoir qu'il y en eût dans l’abdomen avant qu’il fût sécrété ?

Pour revenir à mon sujet, des symptômes évidens d’inflammation n’ont rien de commun avec une maladie le plus souvent adynamique : ces symptômes, lorsqu’ils ont lieu, sont primitifs et laissent le plus grand espoir, tandis que, dans la véritable fièvre puerpérale, ils ne sont que secondaires et le plus souvent fâcheux; l’on peut même affirmer que, dans bien des cas, ce qu’on a pu prendre pour le principe d’une inflammation, n’était que l’effet d’un spasme violent , qui s’est terminé par la mortification des parties. Thomas Denman , qui a fait une bonne dissertation sur ce sujet (Essai sur la fièvre puerpérale, traduction de M. Révolat) ^ dit avoir vu quelques malades chez lesquels le froid n’avait point été suivi de chaleur, et où la mort était arrivée inopinément, après des progrès à peine sensibles, sans que les symptômes eussent annoncé le moindre danger.. Home et plusieurs autres observateurs parlent

de ces morts inopinées, arrivées dans les vingtquatre heures. Or , Ton n a pu trouver alors autre chose , sinon , dans quelques sujets , beaucoup d’eau dans le péricarde, et, chez d’autres, rutériis frappé de sphacèle. Quand la mort n’est pas aussi prompte, mais que la maladie se prolonge durant plusieurs jours, rien n’empêche que les troubles de la circulation ne produisent des injections ou des apparences inflammatoires dans les membranes et les autres organes abdominaux. Il ne répugne pas alors qu’il y ait inflammation quelque part, ou quelque chose d’analogue, quoiqu’il y ait faiblesse f et il n’est pas sans exemple de voir un organe concentrer sur soi toutes les forces de la vie et être frappé de phlegmasie, tandis qu’on ne rencontre partout ailleurs que les signes d’une grande adynamie : c’est même par là qu’on a été si souvent trompé, à la suite des fièvres putrides et malignes, par ces célèbres gastro-entérites, Mais ici, comme ailleurs, nous devons être attentifs à cette priorité de causes dans le choix du traitement et pour nous rendre raison des résultats de méthodes contradictoires.

Relativement aux inductions qu’on peut tirer du succès que quelques praticiens ont obtenu de la saignée , je répondrai que je suis loin d’enseigner qu’il ne faut jamais l’employer • mais que, lorsque je réfléchis sur tout ce que j’ai lu, je trouve que l’utilité de ce moyen est beaucoup plus rare qu’on ne pense. L’on a vu«, dans les seize numéros d’épidémies relatées ci-

dessus, que le plus ordinairement ce remède a été nuisible. Tous les grands maîtres anciens et modernes que j’ai consultés, répètent d’un commun accord cette sentence , « que les maladies des accouchées sont rarement inflammatoires, ce caractère étant écarté par l’état naturellement muqueux de la femme, et par la faiblesse qu’elle a contractée dans la grossesse et l’accouchement; qu’on ne doit pas s’en laisser imposer, pour 23ratiquer la saignée, par la tension et la dureté particulières de l’hypogastre, ni par la force et le nombre des vibrations du pouls, qui sont si souvent un effet pur et simple du spasme. Je lis d’ailleurs chez quelques écrivains très- partisans , en théorie, de la doctrine de l’inflammation, « que néanmoins les saignées, quoique ne devant pas être proscrites, sont rarement utiles dans les maladies puerpérales. Ces mauvais résultats ont conduit le plus grand nombre des praticiens à un autre extrême, à penser que ces maladies avaient toujours une origine gastrique, et demandaient des vomitifs et des purgatifs exclusivement. Telle paraît d’abord avoir été la manière de voir de Denman , lequel attribue la gloire de quelques cures qu’il a opérées uniquement aux lavemens émolliens et à la poudre de James, dont il donnait une dose de trois à dix grains et plus , de deux en deux heures, jusqu’à ce qu’elle produisît des évacuations sensibles , sur lesquelles seules, aflirmait-il , on devait compter; puis, changeant tout à coup de langage sur la fin

de son essai, il Le termine en concluant « que la fièvre puerpérale est originairement d’une espèce inflammatoire, affectant une ou plusieurs parties contenues dans l’abdomen, mais contractant promptement un caractère de putridité plus ou mois marqué, conformément à son intensité et au traitement employé pendant l’état inflammatoire. ” Il conseille, en conséquence, de pratiquer d’abord une ou deux saignées; puis d’administrer sa poudre antimoniale, qu’on lui voit répéter tous les jours, donnant le soir une préparation opiacée pour calmer l’irritation occasionée tant par la maladie que par son médicament. (Essai, etc., S.'’ édition, pages 52, 58 et 79.) Hulme avait la même opinion et la même pratique. Nous essaierons plus loin d’en assigner les limites.

§. 41 fi* Grimaudj, auteur profond en théorie, mais peu praticien, a dit (Cours de fièvres, tome 2, page 549), qu’il n’existe pas de fièvre puerpérale pure , indépendante d’une cause quelconque qui lui a donné naissance : d’où il résulterait qu’il n’y aurait de ces maladies qu’à l’occasion des épidémies. Cependant nous en voyons naître tous les jours sporadiquement, hors de toute occasion d’infection, tant chez les pauvres que chez les femmes les plus opulentes et les mieux soignées. Et, d’abord, l’on n’a pas fait assez d’attention à cette révolution qui se passe un ou deux jours après l’accouchement, qu’on a nommée fievre de lait, très-sensible chez quelques femmes, fort peu chez d’autres, Tîî. 20

Doo ;

quoique les mamelles ne s’en remplissent pas moins. Or, cette fièvre, pliènomène physiologique attaché à l’enfantement, est très-souvent le premier anneau de la fièvre puerpérale , ou bien ces deux fièvres se confondent ensemble. Lorsque la maladie doit avoir lieu, l’accouchée n’est soulagée que pour un temps: après un court intervalle de repos, elle se sent très -faible et se plaint de douleurs vagues dans tout le ven-= tre ; bientôt elle est saisie d’un frisson et d’horripilations beaucoup plus vifs que dans la fièvre de lait ordinaire, suivis d’une chaleur sèche plus ou moins intense, de céphalalgie, d’inquiétude générale, avec un pouls contracté, peu fré- ,€|uent d’abord, quelquefois assez plein, présentant d’autres fois une sorte de vacuité , mais très-variable pour le moindre sujet, à cause de la grande sensibilité des malades. Les douleurs abdominales, qui étaient vagues, se fixent alors à la région hypogastrique, laquelle se gonfle, se tend et devient très-sensible. La peau continue à élre chaude et sèche , sans se recouvrir de cette vapeur halitueuse qui se montre dans la fièvre de lait et qui la termine. Cependant les lochies continuent à couler, et les seins se remplissent, mais pour se flétrir bientôt. Des nausées et des vomissemens se manifestent, et, à la constipation, qui est assez ordinaire dans le commencement, succède une diarrhée abondante, bilieuse, muqueuse, brune, fétide, avec tension du ventre et beaucoup de vents. La langue et le palais sont le plus souvent recou-

verts d’un limon muqueux très- épais, qui se renouvelle et qui altère le sens du goût. Les urines sont crues, aqueuses, quelquefois troubles, muqueuses , rendues assez souvent avec difficulté. Mais ce qui frappe le plus les regards de l’observateur, c’est le changement prompt qui s’est opéré dans la physionomie , où il voit dépeints la crainte, le désespoir et l’anxiété; dans les yeux, jadis exprimant la tendresse et l’amour, maintenant abattus, ou ne brillant que d’une lueur farouche. Cet état intérieur, la malade le manifeste par de fréquens et profonds soupirs, qui indiquent la gêne où se trouvent toutes les fonctions : le pouls est petit, irrégulier et très-fréquent; la douleur est partout, à la région des sourcils, aux épaules, aux côtes, aux hanches, aux cuisses, aux lombes, mais surtout à l’épigastre, autour du nombril, à la région sus-pubienne; point de sommeil, ou bien il est agité et troublé par des rêves sinistres. Tous ces symptômes sont ordinairement calmés par une abondante éruption miliaire, qui parait chez quelques accouchées et qui est de bon augure, si elle se soutient, ou bien par une tumeur érysipélateuse qui se montre aux articulations et quelquefois au ventre ; mais on doit être averti que dans cette maladie il y a des rémissions et des exacerbations alternatives, ces dernières accompagnées de frissons sensibles à la plante des pieds et à la paume des mains, lesquels occasionnent ces rétrogradations funestes des exanthèmes que l’on attribue au

refroidissement et qui engagent à ce régime écliauffant sur lequel on insiste en vain.

Cependant, la maladie continuant sa marclie, le lait ne se sécrète plus et les mamelles deviennent flasques, l’écoulement des locliies se supprime aussi, ou bien il devient séreux, âcré et rongeant. Dans une terminaison heureuse , la malade est soulagée par les selles, lesquelles diminuent le ballonnement, par l’éruption qui se soutient et suit son cours (§. maladie est

jugée du septième au quatorzième jour, par les urines et les sueurs, à l’apparition desquelles les mamelles commencent à reprendre plus de fermeté et l’utérus à laisser couler une humeur moins fétide. Mais malheureusement jusqu’ici cette chance est la moins commune, et l’on voit l’agitation, l’angoisse, l’inquiétude augmenter et devenir continuelles, le météorisme et les douleurs abdominales aller en croissant, couvrir le corps de sueurs d’expression, augmenter le désespoir, produire le délire et les convulsions, amener enfin le coma ou une sorte d’apoplexie qui, du moins, épargne à cet être attaché à la vie l’horreur des approches d’une mort inévitable. Elle a lieu assez communément vers le onzième jour, mais le combat dure quelquefois jusqu’au vingt-unième et meme au quarantième.

Telle est la fièvre puerpérale que j’ai observée dans le Midi de la France et à Strasbourg, et que j’ai vue parfaitement étrangère à toute cause extérieure ; et puisque cet état n’appartient qu’à l’enfantement , il est du devoir du

praticien de le considérer seul, abstraction faite de toutes les complications dont nous avons déjà dit qu’il n’est que trop susceptible. Nous avons meme observé que les maladies qui avaient existé avant ou durant la grossesse ^ surtout celles de la poitrine, se renouvelaient à cette époque, acquéraient plus d’intensité et emportaient les malades lorsqu’on les croyait guéries de la fièvre puerpérale. Toutefois il ne faut pas vouloir la rencontrer partout et se bâter d’affirmer son existence, parce qlie les choses ne se passent pas toutes dans un cours ordinaire chez une femme en couche.

Les tranchées qu’éprouve une nouvelle accouchée, sont ce qui approche le plus de celles qui accompagnent la fièvre puerpérale; elles sont meme quelquefois si fortes, et le bas- Wentre est si tendu, que la femme assure souffrir davantage que durant l’enfantement. On les distinguera néanmoins, en étant attentif à la marche régulière de toutes le|> autres circonstances, et surtout par les intervalles de rémission durant lesquels il y a une absence parfaite de dbuleur et de tension, tandis que ces symptômes persistent, quoique moinsforts, lorsqu’ils appartiennent à la fièvre puerpérale , malgré les rémissions de cette fièvre. D’ailleurs ces tranchées ne sont ici accompagnées ni de cette prostration, de ce mal-aise général, de ces frissons qui se renouvellent, ni de cette douleur de tête sourde^ symptômes qui , lorsqu’ils persistent , doivent commencer à inspirer des craintes.

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Le défaut des lochies , de la montée du lait aux seins, et les indices fugaces d’inflammation abdominale , dépendent souvent uniquement, chez les femmes faibles et délicates, d’un état de spasme et d’éréthisme des vaisseaux de l’utérus, et n’exigent que l’emploi des antispasmodiques et des potions opiacées. Ils peuvent aussi être produits par la présence des sahurres, par des grumeaux de sang, par des portions de placenta. Des évacuans modérés et des injections mucilagineiises dissipent bientôt ces symptômes. De plus, l’on doit toujours avoir égard, lorsque le travail a été un peu long, ou qu’on a à faire à une femme éminemment nerveuse, à l’agitation violente de tout le système des vaisseaux et des nerfs , qui donne tant de célérité au pouls, qui produit une ardeur si générale, une soif et une inquiétude si grandes, que celui qui n’est pas familier avec cet état croirait volontiers à l’existence d’une lièvre ardente j mais cet état ne tarde pas à se calmer par le repos du lit, par l’écoulement ordinaire des lochies, par des fomentations, des potions huileuses et antispasmodiques, par des lavemens émolliens : ce n’est que lorsqu’il persiste opiniâtrement jusqu’au second jour, que le praticien exercé commence à redouter quelque chose de sinistre.

§. 419* Quand il règne des épidémies quelconques, il n’est pas étonnant que les accouchées en soient frappées , même dès les commencemens, à cause de leur susceptibilité extrême j mais un point essentiel, ce me semble.

pour bien traiter ces maladies , est de commencer par bien saisir leur étiologie , lorsqu’elles se présentent d’une manière sporadicpae.

Or , on en a accusé successivement diverses causes, dont nous allons faire un examen critique, telles que les difficultés de l’accouchement et diverses manoeuvres exercées pour îe terminer ; les fautes commises dans la délivrance ; la rétention de grumeaux de sang dans l’iitérus; les bandages trop serrés autour du ventre* le reflux du sang dans les viscères a mesure que l’utérus se contrac(ej le refus d’allaiter son enfant; le refroidissement ; l’indigestion ou dessaburres gastriques, et quelques autres causes moins importantes.

Il semblerait, en effet, de prime abord, que les femmes qui ont eu un accouchement laborieux devraient être plus exposées a la fièvre puerpérale , du moins à la péritonite et à la métrite, que celles qui ont accouché heureusement : toutefois cela n’est pas. On voit fréquemment de malheureuses femmes passer plusieurs jours dans les douleurs de l’enfantement, soumises à de longues et rudes manœuvres, et cependant se relever; tandis que d’autres, qui avaient accouché très-heureusement, sont prises de la fièvre et succombent. De même, quoiqu’il résulte effectivement quelquefois des symptômes graves de la rétention du placenta , de ses fragmens, ou de caillots de sang, ces symptômes se calment, le plus ordinairement, après l’extraction ou l’expulsion de ces corps étrangers,

quelque long séjour qiiils aient fait dans la matrice j en sorte que nous ne craignons pas d’affirmer, éclairés par une assez longue expérience, que, quoique les accouchemens laborieux, les manœuvres irritantes usitées en pareils cas, et diverses fautes commises dussent être et soient réellement quelquefois l’origine de graves affections inflammatoires, cependant, malgré les troubles qu’auraient du causer des lésions à des organes si consensuels , malgré l’opération césarienne , malgré même l’extirpation ou l’arrachement de l’utérus, il s’en faut de beaucoup que ces accidens soient des causes nécessaires de la fièvre puerpérale.

Quant au reflux du sang, occasioné , dit- on, par le retour de la matrice sur elle -même et propre à produire la péritonite, c’est là une explication bien futile , car il en devrait être de même toutes les fois qu’un organe distendu est rendu à sa forme primitive, après la ponction , par exemple , dans l’bydropisie ascite, etc. : disons -en autant des prétendues métastases de lait, du refus de nourrir, etc. Sans doute il est plus conforme à la nature que le lait monte au sein et qu’il serve de nourriture au nouveau-né; mais, quand on observe sans préjugé, on reconnaît bientôt que les dangers de ce refus et de cette absence du lait ne sont pas aussi fréquens qu’on le dit, et que beaucoup de femmes échappent à cette sécrétion et à cette excrétion sans en ressentir la moindre incommodité. Combien n’en ai-je pas

vuse bien porter quoiqu’elles n’eussent point de lait au sein, et d’autres qui en avaient, se le faire passer, contre mon avis, par l’application de l’emplâtre dit de Rostang , ou autres topiques, sans qu’il en parut une goutte, ni dans les selles, ni dans les urines , et continuer à jouir d’une santé parfaite! D’ailleurs, la fièvre puerpérale a été observée après un simple avortement, lorsque les mamelles ne contenaient point encore de lait, et elle a lieu au moment meme où la mère nourrit son enfant et qu’il n’y a point eu de déviation. Donc la raison et l’expérience répugnent également à ce qu’on admette l’aberration de cette liumeur comme cause de la maladie en question.

Quant à la diminution et à la suppression des lochies, ces lésions de fonctions ont lieu avant la maladie, ou bien durant son cours, et alors on doit les considérer comme un effet. Je ne disconviens pas qu’une suppression brusque par cause extérieure ne puisse être une cause de péritonite ou de métrite ; mais je nie que la fièvre puerpérale doive être attribuée à cette diminution ou suppression. En effet, l’évacuation continue assez souvent dans les premiers jours de la maladie j^et, d’une autre part, on voit plusieurs accouchées perdre fort peu et seulement pendant peu de jours, et se rétablir parfaitement : donc cette suppression ne peut être regardée comme une cause constante de la maladie en question.

Le refroidissement, elle peu de soin que cer-

taines accouchées prennent de leur personne, ne sont pas moins regardés comme des causes puissantes; on s’en est meme servi pour rendre raison de la singularité dont nous avons parlé, que les femmes qui ont eu un accouchement très-difficile, ne sont point aussi souvent atteintes de la fièvre que dans le cas contraire , parce que, dit -on, on donne des soins particuliers à celles qui sont dans le premier cas. Certes, nous devons aussi regarder le refroidissement comme pouvant concourir puissamment à l’inflammation de la matrice ou du péritoine. Mais, quant à la fièvre puerpérale, on n’ignore pas, qu’à part les cas d’épidémie, les femmes riches qui se croient le mieux, en sont plus souvent atteintes que les pauvres ; puis , lors^ qu’on considère comment se conduisent les femmes de la campagne et de la classe ouvrière, les filles qui accouchent clandestinement, et les femmes de troupe qui accouchent à travers champs et qui continuent la marche sans accidens , il faut bien convenir que la latitude de cette cause morbifique est infiniment plus bornée que ne le croit celui qui n’a vu la nature que dans son cabinet. Enfin , pour ce qui concerne les saburres gastriques, on doit certainement leur donner une grande influence dans les maladies des accouchées, mais pourtant d’une nature telle qu’on peut facilement en triompher, tandis qu’il n’en est pas de même de la véritable fièvre puerpérale.

§. 420. Après avoir démontré l’insuffisance

des causes vulgaires et palpables pour la production d’une aussi terrible maladie , il nous reste à en x’ecbercber l’origine dans l’intérieur meme de la femme ; dans son organisation propre , avant et après l’accoucbement ; dans le changement qui , selon nous , s’est opéré en eJie relativement au centre des mouvemens organiques, changement qui porte principalement la vie vers les nerfs ganglionaires, et qui exigerait une direction hygiénique analogue pour éviter les accidens qui peuvent résulter de cette différence, ce qui ne se fait pas.

En considérant le genre de vie de toutes les femmes enceintes, on voit que celles qui sont pauvres continuent à se livrer aux travaux les plus durs, et que celles qui sont riches ne cessent pas de s’abandonner à tous les excès du luxe, aux passions d’ame, aux plaisirs de l’amour. La mode règle le choix et la forme des vétemens, lesquels exercent le plus souvent une forte compression sur le ventre; on continue jusqu’au dernier terme à se gorger de toute sorte d’alimens, circonstance qui, eu égard à la constipation si ordinaire dans cet état, mérite certainement une grande attention. Mais, au milieu de cette indifférence apparente , et quoique les femmes soient rassurées par l’exemple , il n’en est pas moins vrai que plusieurs d’entre elles ne peuvent se cacher que l’accouchement expose à des dangers; que, durant toute leur grossesse, elles sont occupées de cette perspective , et qu’au milieu des douleurs un assez grand nombre ne peut

se garantir de la prescfue-certitude qu’elles vont succomber : état moral qui doit être sans cesse présent à l’esprit du médecin. Enfin l’instant arrive ; et quoique l’enfantement soit à nos yeux une fonction, ce n’en est pas moins un acte très-pénible, très-douloureux, même pour une sensibilité ordinaire. Il est évident, pour celui qui y assiste, que c’est une commotion générale, un ébranlement de toutes les parties , même des os, et que la sensibilité de la matrice et de ses dépendances doit en avoir été augmentée r.d’où la disposition à un certain mode inflammatoire. On peut comparer dans beaucoup de cas cette commotion , ainsi que plusieurs auteurs recommandables l’ont fait, aux commotions que déterminent les impressions les plus profondes , à celle occasionée par de grandes plaies reçues au milieu des passions violentes, ou par les opérations majeures qu’on subit avec une pleine connaissance des dangers auxquels elles exposent. Mais nous avons vu plusieurs femmes sensibles et délicates , épuisées par les incommodités de la grossesse, achever de l’être par le travail de l’enfantement, quel qu’il soit, par l’bémorrbagie qui le suit, quoiqu’elle n’ait rien d’extrabrdinaire ; et il en est qui s’éteignent subitement, comme nous pourrions en rapporter plusieurs exemples , avant même que les symptômes de la fièvre puerpérale aient pu se développer.

Le lecteur a déjà saisi mon idée, savoir, qu’il existe dans les accouchées en général une exal-

talion excessive, une altération de la sensibilité, une déviation de ce mode vital vers un organe maintenant principal , qui attire à lui toutes les forces de la vie; et que c’est à cet état que tient cette disposition funeste aux maladies les plus graves, de la meme manière que nous voyons les amputés et les blessés être les premières victimes des épidémies. Tout annonce cet appareil endolorissement du système sensitif, quoique nous ne sachions pas en quoi il consiste; la facilité des émotions, l’irascibilité, les fantaisies , la colère auxquelles plusieurs accouchées sont sujettes contre leur naturel, et surtout la fréquence du délire chronique dans cet état. M. Esquirol a fait connaître à la Société de médecine de Paris, que sur onze cent dix-neuf aliénées admises à la Salpêtrière pendant les années 1811, 1812, i8i5 et 1814, quatre-vingt-douze l’étaient devenues après l’accouchement , pendant ou immédiatement après l’allaitement; que cette époque du développement de cette maladie est comme un à onze et demi sur le' nombre total , et d'un septième dans les classes élevées de la société ; et que l’ouverture du cadavre de ces aliénées n’a rien offert de particulier, rien qui pût faire reconnaître la cause matérielle de la maladie, ( Journal général de médecine , tome 62, pag. 557 et suiv. ) Or, dans cette imminence de maladie , la plus faible cause , celle à laquelle on pense le moins, est suffisante pour la faire éclater; une émotion morale surtout, une sim»

V OlO )

pie contradiction, nne colère, une joie, un chagrin , une frayeur. Feu le professeur Franck a vu la fièvre puerpérale se développer aussitôt, au son de la cloche pour les agonisans, chez des femmes épouvantées par le souvenir de la mort de tant d’autres femmes placées dans leur même situation , et que ce son lugubre leur renouvelait ( Epitome de curand. , etc, , tom. 2 , periton. puerp. ) j et l’auteur français que j’ai nommé ci-dessus nous apprend que la frayeur occasionée par les invasions de 1814 et i8i5 a beaucoup contribué à la production de la démence chez plusieurs accouchées.

§. 421. Les médecins anglais qui ont décrit les épidémies de fièvre puerpérale de 1810 et 1811, ont rapporté quelques exemples de contagion de cette fièvre; et le professeur Carniinati de Pavie, parle d’une accouchée attaquée de la miliaire, qui a communiqué cet exanthème a la personne qui la servait. Ces assertions ne paraîtront pas dénuées de fondement, si l’on réfléchit que la maladie en question est souvent associée au typhus, affection qui est très-certainement contagieuse.

§. 422. Je suis donc amené à définir la fièvre puerpérale simple , un état éminemment nerveux, un spasme abdominal , durant lequel les fonctions sont interverties , et ou les phénomènes secondaires à V accouchement ^ savoir , U ascension des humeurs blanches 'vers les mamelles et V écoulement des lochies , cessent ou se font mal Le spasme abdominal est prouvé par la tension et

la dauleiir du ventre, les vomissemens , la diar-rliée et quelquefois la djsurie. Le siëge de la maladie paraît principalement place dans le département des grands nerfs sjmpatliiques , dont l’exaltation, comme l’altération des propriétés vivantes, n’a jamais lieu sans amener la lésion successive des autres systèmes et des tissus organiques, ce qui se fait avec une grande rapidité , non-seulement dans les circonstances dont je parle , mais encore dans plusieurs autres étrangères à raccoucliement. Quant au dérangement des lochies et de la sécrétion du lait, nul doute qu’il ne soit l’effet et non la cause de l’affection des nerfs, dont l’intervention est nécessaire pour l’exercice des fonctions. JNous verrons dans l’histoire des maladies, sujets des sections suivantes, la sécrétion de l’urine quelquefois supprimée : or, personne ne s’est encore avisé de regarder cette suspension de sécrétion comme la cause plutôt que comme l’effet évident de la maladie. Il en est de même de l inflammatiôn qui se montre quelquefois; cette inflammation n’est proprement qu’un effet, et l’on ne peut être étonné que l’aflection primitive du système sensitif et vital soit suivie d’une réaction prompte dans le système circulatoire des parties voisines, et successivement des plus éloignées : d’où résultent les désordres ,qu’on observe parfois, non- seulement dans le has-ventre, mais aussi dans la poitrine et dans l’intérieur du crâne. D’où je conclus que dans toute maladie de ce genre, sporadique ou épi-

démique, simple ou compliquée, il faut toujours avoir égard à l’état nerveux (c’est-à-dire, à la sensibilité et à la mobilité très- développées) dans lequel se trouvent les malades.

§. 4.25. Mais puisque très -heureusement, excepté dans le cas d’épidémie, le plus grand nombre des femmes échappent à cette cruelle maladie, malgré les circonstances difficiles par lesquelles elles passent à la maternité et le peu de précautions qu’il leur est possible de prendre pour le rétablissement de leur santé , il est nécessaire d’examiner quelles sont les conditions qui prédisposent à cette fatale préférence. Certes, quand je me remémorie toutes les femmes que j’ai vues périr de cette fièvre, et toutes les histoires particulières dont j’ai pris connaissance dans les livres, je me rappelle fort bien que c’étaient des femmes d’une grande mobilité, des femmes délicates par éducation , impérieuses, capricieuses, colères: dispositions que j’ai toujours vues s’exaspérer durant la maladie. De toute part on la voit plus fréquente dans les classes aisées que chez les pauvres, et, parmi les artisans, chez les femmes qui ont voulu s’élever au-dessus de leur état. Presque toujours le mal a commencé après un accès de colère, après un désir non satisfait, quoiqu’il ne se fût rien passé d’extraordinaire dans les couches, et tandis que d’autres femmes, qui avaient beaucoup souffert, mais qui étaient calmes et impassibles, traversaient cette époque sans orage. J’ai donné des soins à plusieurs

femmes attaquées d’une inflammation réelle au péritoine J soit durant leur grossesse, soit après raccouehement , et qui ont fort bien guéri nonobstant la gravité de cette inilammation , sans qu’il se fut manisfesté aucun symptôme de fièvre puerpérale ; mais c’étaient des femmes du peuple , patientes et sans inquiétude sur leur sort. J’ai vu opérer des polypes énormes dé matrice, à collet très-large, avec l’entier rétablissement des malades, et j’en ai vu opérer de petits, à collets étroits, où les malades ont succombé ; mais la différence des caractères m’expliquait cette différence de succès. J’ai exposé , au cbapitre de la prédisposition, dans la deuxième section de cet ouvrage , les résultats de l’influence de la civilisation sur la formation et la guérison des maladies, et ce que j’ai dit alors peut très -bien s’appliquer ici et démontrer pourquoi une épidémie de lièvres puerpérales a paru une chose nouvelle et inusitée au seizième siècle. Ces maladies, ainsi que le nombre des mor’t-nés, ont été en croissant avec les progrès du luxe, de la vanité, des niauvaisès mœurs et des écarts multipliés de la simplicité de la nature.

Les hémorrhagies utérines, considérables durant la grossesse on à l’époque de l’accouchement, le défaut de nourriture et les pertes quelconques de bons sucs, sont également une cause prédisposante; car les nerfs sont d’autant plus- alfectés, les spasmes et les convulsions sont d’autant plus à la porte, que les vaisseaux sont