TREIZIÈME LEÇON

27 février 1839.

Sommaire. Résumé des expériences précédentes. -Cas pathologiques.—Obscurité du diagnostic— Symptômes de compression du système nerveux.— Hypertrophie du wm vçau .^Considérations cliniques.--Observationde/J7'e-m(;rt7e purulente communiquée par M. James. — Pièce pathologique.—Revue des animaux en expérience.— Etat du pigeon dont la tête a été traversée par des épingles.— Expérience sur la soustraction des lobes cérébraux d'un canard.

Messieurs , ,

Il m'a fallu de bien puissants motifs pour interrompre pendant un si long temps nos études : maisj'étais souffrant et dans l'impossibilité de{faire mon cours. Cette leçon même se ressentira, je le crains, de mon état de convalescence, car je sens que mes idées ne sont pas encore très présentes, et que j'aurai besoin de toute votre indulgence.

Nous nous sommes occupés d'expériences dont les résultats ne doivent pas être sortis de votre mémoire. Et c'est en cela que la méthode expérimentale est la méthode par excellence, puisqu'elle

grave d'une manière durable dans l'esprit des faits qui, exposés de vive voix et non démontrés sur la nature même, ne produiraient qu'une impression passagère. Vous vous rappelez donc combien sont différentes les propriétés des diverses parties de l'encéphale , et pour ne parler ici que de la sensibilité, combien il s'en faut que celle-ci soit également répartie dans toute la masse cérébrale.

Nous avons pu enlever sur des animaux des lobes entiers sans provoquer de souffrance, sans déterminer de trouble dans les fonctions de la vie. Au contraire, le moindre contact sur d'autres points éveillait les douleurs les plus aiguës et menaçait l'existence. Rien pourtant dans la structure anatomique, microscopique ni chimique, n'apprend pourquoi tel point cérébral est insensible, tel autre doué d'une sensibilité exquise.

Nous avons retrouvé, pour le cervelet, la même chose que pour le cerveau. Il n'y a que les explications qui nous manquent.

Avant de continuer nos études, je ne veux pas négliger l'occasion de parler des faits pathologiques qui sont relatifs au système nerveux de 1 homme, car ces faits sont pour nous des expériences toutes faites. Chargé d'un service de médecine à l'Hôlel- Dieu, je retrouve , parmi les nombreux malades confiés à mes soins , des cas tout à fait semblables à ceux que je produis à mon gré dans mon laboratoire. Mais je dois le dire , il est plus facile de faire que de guérir une lésion cérébrale. Quoi qu'il en soit , je vais vous entretenir de plusieurs faits pathologiques qui ont été observés ces jours der-

niers à l'hôpital , et que je crois de nature à vous intéresser.

Une jeune fille , âgée de quinze ans , est placée dans ma salle le 20 février, présentant tous les signes dune maladie extrêmement grave du système nerveux central. Avant d'entrer dans les détails des symptômes , disons quelques mots des renseignements qui nous ont été fournis par les personnes qui sont venues la voir.

Cettejeune fille n'est pas encore réglée. Sa santé était généralement bonne. Elle avait un frère et une sœur qui tous deux sont morts de convulsions en bas âge. Huit jours avant son admission à l'hôpital, elle s.'est plaint de douleurs vives dans le bas ventre, puis elle à eu des vomissements , de la céphalalgie et de violents accès de fièvre. Cependant le mal de tête est devenu de plus en plus intense : elle a eu du délire, des mouvements çonvulsifs et involontaires dans les membres. Un tremblement général s'est emparé de tout son corps. Enfin, elle a perdu entièrement connaissance. G'est dans cet état qu'elle a été amenée à l'hôpital et que nous l'avons vue pour la première fois. Voici ce que nous avons constaté.

Absence complète de la faculté de se mettre en relation avec les objets qui l'entourent : on l'interroge , elle ne répond pas ; on l'appelle , elle ne paraît pas entendre le son de la voix. Son attitude est celle d'une personne profondément abattue: il est facie de voir que l'appareil nerveux cérébrospinal est compromis de la manière la plus grave. Il n'y a pourtant pas perte absolue de la sensibilité *

et dU mouvement. Quand on la pince , elle parait souffrir, si on en juge par la contraction de ses traits et l'effort qu'elle fait pour repousser la main du médecin. Lui soulève-t-on le bras, il reste un instant élevé , et ce n'est que lentement qu'il retombe siir le lit. Les articulations se laissent fléchir ou étendre avec facilité : il n'y a donc ni résolution ni contracture.

La face n'est déviée ni à droite ni à gauche , les yeux sont convulsés l'un en haut l'autre en bas : au lieu de rester immobiles , ils roulent chacun en sens inverse dans l'orbite, ce qui donne à la figure une expression effrayante. Les pupilles sont largement dilatées : l'iris ne se contracte que sous l'influence d'une vive excitation.

Les mouvements respiratoires sont libres, mais accompagnés de gémissements et d'exclamations plaintives.

Le pouls est petit et concentré , la peau brûlante, les membres un peu œdématiés. Les battements du cœur sont tumultueux , sans toutefois offrir de bruits anormaux.

Il y a émission involontaire des urines et des matières fécales.

La malade est tantôt calme , comme assoupie , tantôt agitée de convulsions , soit générales , soit partielles. On ne voit point de phénomènes plus marqués vers une moitié du corps que vers l'autre. Les deux sont le plus souvent affectées simultanément.

Tel est l'ensemble des symptômes offerts par cette jeune tille. Ils ont été en s'aggrava nt de jour en

jour , et vous comprenez que notre médication s'est réduite à peu de choses , car qu'aurions-nous pu faire? La malade avait été déjà saignée en ville. Oû ltii avait appliqué des sangsues derrière les apophyses mastoïdes, des vésicatoires aux jambes et aux cuisses. La faiblesse du poulsn'aurait pas permis de recourir à de nouvelles émissions sanguines en supposant que les premières aient été utiles dans le principe. Il était donc à craindre une terminaison fatale.'

Nos prévisions n'étaient que trop fondées. La jeune fille est morte six jours après son entrée à l'hôpital.

J'ai fait préparer l'autopsie, me réservant de la faire devant vous. Voici en effet le rachis et le crâne ouverts, de manière que vous apercevez dans toute son étendue le sac formé par la duremère autour de l'encéphale et de la moelle. Nous n'auronsdonc qu'à l'ouvrir pour examiner en place, et avec tous ses rapports, l'organe cérébro-spinal.

Mais auparavant portons un diagnostic. Je me suis borné jusque-là à raconter les symptômes , sans commentaire aucun , parce que je me réservais de les discuter devant vous. De quoi donc cette jeune fille est-elle morte ?

La courte durée de la maladie , la succession rapide des accidents, excluent déjà toute idée d'un produit accidentel, exigeant un certain temps pour se développer. Ainsi nous ne trouverons dans le crâne ni tubercules , ni tumeurs fibreuses ou osseuses, ni cancer, ni masses hydatides. Ce n'est point dans cet ordre de lésions qu'il faut chercher le point de départ du mal.

( 224 ) Il Cependant il est certain que c'est vers l'encéphale que les désordres existent. De quelle nature sont-ils ?

L'idée d'une hémorragie n'est pas celle qui s'offre d'abord à l'esprit, car nous ne trouvons pas là les caractères d'un épanchementsangurn. Quand le sang fait irruption au sein de la pulpe nerveuse, les symptômes éclatent subitement , et il y a transition brusque de l'état de santé à l'état de maladie. Chez notre jeune fille au contraire les symptômes ont suivi une marche progressivement croissante depuis l'instant de leur début jusqu'à la mort. Ensuite, dans l'apoplexie d'un hémisphère, il y a hémiplégie : dans le cas qui nous occupe la sensibilité et le mouvement n'étaient pas plus modifiés d'un côté du corps que de l'autre. Mais peut-être le sang aura pénétré dans les ventricules , et comprimé toute la masse cérébrale ? Bien qu'à la rigueur la chose ne soit pas impossible, elle s'expliquerait difficilement : et d'ailleurs , à cet âge , les hémorragies sont rares. Tous ces motifs réunis, et d'autres encore , me font rejeter la pensée d'un épanchement sanguin à l'intérieur ou l'extérieur du cerveau.

Sans procéder ainsi par voie d'exclusion, arri- j vons directement à la cause que nous soupçonnons t avoir amené la mort de la jeune fille.

Tous les symptômes observés pendant sa vie r sont ceux qui appartiennent à la compression du t système nerveux central. Rappelez-vous nos expé- ' j riences dans lesquelles nous comprimions le cer- D veau des animaux , et vous trouverez une notable j

analogie entre leurs résultats et la maladie dont nous cherchons maintenant à déterminer la nature et le siège.

Je disais donc qu'il y a eu compression de l'organe cérébro-spinal. Il reste à déterminer quel a été l'agent de cette compression. Celle-ci a dû spécialement porter sur les hémisphères du cerveau , puisque l'intelligence et tous les actes de la volition étaient suspendus , et que le mouvement et la sensibilité des membres n'étaient pas entièjement abolis.

Mon opinion est que la malade a succombé à une exhalation trop abondante du liquide céphalorachidien, et à son accumulation autour de l'encéphale ou dans les ventricules cérébraux. Nous aurions donc eu affaire à une hydrocéphalie aiguë. Ces épanchements aqueux sont les causes les plus ordinaires de la compression du système nerveux cérébro-spinal , et je crois que c'est un épanchement de ce genre qui a causé la mort. Les pièces sont toutes prêtes : elles vont justifier ou démentir nos assertions.

Vous jugez déjà à la tension de la dure-mère que i cette membrane supporte à sa face interne une | pression plus considérable que de coutume. En i effet, elle ne s'est point affaissée par le contact et lie poids de l'air ; vous n'y voyez pas ces plis, ces i rides qui indiquent le retrait de la couche liquide (ou du tissu cérébral qu'elle enveloppe. Bien plus T iil est évident que la masse encéphalique est augmentée de volume, et qu'elle devait être à l'étroit (dans la cavité crânienne, avant l'ablation des pa-

Magendie. Syst. nerv. I. J5

rois osseuses. Si on essayait de replacer la voûte du crâne, il faudrait appuyer sur la surlace des hémisphères , les déprimer, pour ajuster les deux pièces.

Ainsi, premier fait : le volume des parties contenues dans la dure-mère (je ne désigne pas encore lesquelles), était trop considérable pour la capacité de la boîte crânienne^ Ceci est parfaitement d'accord avec ce que nous avions annoncé pendant la vie. Est-ce maintenant le cerveau , est-ce au contraire le liquide cérébro-spinal dont le volume a augmenté? C'est ce que nous allons voir.

J'incise la dure-mère à gauche, parallèlement à son repli falcifo^me. Il ne s'écoule que quelques gouttes d'un fluide aqueux. La mêmeincision, pratiquée à droite, ne donne également issue qu'à peu de liquide. On dirait même que la surface interne des hémisphères est plus sèche que d'ordinaire.

Remarquez déplus que les circonvolutions cérébrales sont comme aplaties , et serrées les unes contre les autres. Il semblerait que leur base s'est élargie par suite de la dépression de leur sommet , et que leur circonférence se touche au lieu d'être séparée par un sillon anfractueux. Cette disposition ne- peut s'expliquer que par une sorte d'effort excentrique qui aurait agi sur la substance nerveuse , en la pressant avec énergie contre la face interne des os du crâne.

Serait-ce le liquide qui , accumulé dans les cavités encéphaliques , en aurait distendu outre mesure les parois ? Je ne le pense pas. En effet , en écartant les hémisphères , on voit que le corps cal-

leux n'est point bombé en forme de voûte ; ce qui existerait, s'il y avait une hydropisie ventriculaire considérable. C'est même là un bon caractère pour reconnaître de prime abord les accumulations de liquide à l'intérieur du cerveau.

Je fends le corps calleux à sa partie moyenne : le troisième ventricule ne paraît pas plus large que de coutume , et il ne contient que peu de liquide.

J'achève la section sur la ligne médiane, de manière à séparer l'un de l'autre , et à extraire isolément les deux hémisphères. Les ventricules latéraux ont leurs dimensions normales. Rien n'indique qu'il y ait eu là surabondance du liquide.

Les lobes cérébraux , le cervelet , le pont ne présentent aucune altération dans leur coloration ni leur texture. La gtande pinéale n'est pas refoulée en arrière , comme dans les cas où les cavités encéphaliques ont été dilatées par le liquide céphalorachidien. D'ailleurs le canal vertébral ne contient pas plus de liquide que de coutume , bien que l'entrée des ventricules soit libre.

En résumé, nous trouvons comme circonstance pathologique une hypertrophie notable de toute la masse cérébrale, caractérisée surtout par l'aplatissement des circonvolutions qui sont tassées les unes contre les autres. Le cerveau et le cervelet sont énormes comparativement à la capacité du crâne ; les autres parties de la masse nerveuse paraissent également plus volumineuses.

Revenons maintenant sur le diagnostic que j'avais porté.

J'avais attribué les accidents survenus chez

celte jeune fille à la compression du système nerveux cérébro-spinal, et surtout des hémisphères. Vous venez d'avoir les preuves qu'il y a eu réellement compression , puisque la surface des lobes en porte encore l'empreinte.

Mais j'avais*été plus loin. Je m'étais demandé quelle était la nature de l'agent comprimant. Il faut bien en convenir, j'ai été moins heureux pour I la solution de ce second problème. Voyons donc ce qui a pu m'induire en erreur.

En me déclarant pour l'existence d'un épan— | chement aqueux dans les ventricules, sur quoi reposait mon opinion ? Sur la fréquence de ces épanchements comme cause de compression spontanée du cerveau. En effet, dans vingt cas analogues à celui dont je viens de vous entretenir , vous trouverez peut-être dix-neuf fois une accumulation exagérée du liquide céphalo-rachidien. L'hypertrophie de la substance cérébrale est au contraire une chose excessivement rare , et que je ne me rappelle pas avoir vu survenir dans des circonstances semblables à celles de notre jeune fille.

Quels seraient les signes différentiels de l'hydropisie aqueuse et de l'hypertrophie du cerveau ? Ils me paraissent difficiles à caractériser, puisque c'est justement par la compression du tissu cérébral que s'annoncent ces deux états morbides. Que ce soit le cerveau qui se comprime lui-même ; que ce soient des collections aqueuses qui pressent sa j substance , le mécanisme seul est changé, mais les ' ] effets sont les mêmes. Ce serait donc plutôt au , début de symptômes et par l'appréciation des plié- ]

nomènes précurseurs , qu'on arriverait à un dia^gnostic précis.

J'ajouterai toutefois que les accumulations trop considérables du liquide cérébro-spinal s'accompagnent plus fréquemment de la perte complète du mouvement et de la sensibilité de tout le corps. Et cela se comprend par la communication libre du liquide du crâne avec celui du rachis. Le même liquide qui pèse sur les hémisphères doit, en vertu de la loi d'égalité de pression , se répartir pareillement dans tous les points du canal vertébral, et déterminer les mêmes accidents sur la moelle que sur le cerveau.

Ainsi lorsque toutes les facultés cérébrales sont suspendues , que le mouvement est perdu et la sensibilité abolie dans les quatre membres, on peut être sûr qu'il y a un épanchement dans la cavité cérébro-rachidienne. Nous en avons eu cette semaine un très bel exemple à l'Hôtel-Dieu.

Un homme d'une cinquantaine d'années fut apporté à l'hôpital et placé dans la salle Ste-Jeanne.

M. James, qui le vit peu d'instants après son admission , constata une paralysie générale de la sensibilité et du mouvement, avec perle absolue de connaissance. La respiration était accompagnée de ce ronflement nasal propre- aux lésions avec compression du cerveau : le pouls battait lentement. La température du corps était peu élevée , et la peau avait la coloration violacée qui accompagne les troubles survenus vers la circulation par suite d'une perturbation profonde du système nerveux. L'œil était insensible à la lumière, l'oreille aux

sons, les narines aux odeurs les plus excitantes. Quand on soulevait un membre , il retombait lourdement entraîné par son poids. Il y avait cet état I de détente générale qu'on appelle résolution. Ces I phénomènes n'étaient pas plus prononcés d'un I côté du corps que de l'autre côté, et partout on constatait la perte de toute espèce de sentiment et de mouvement.

Quelle avait été la marche des symptômes ? avaient-ils éclaté tout-à-coup, ou bien suivi une gradation progressive ? Malheureusement les personnes qui amenèrent le malade ne purent donner à cet égard aucuns renseignements.

M, James me parla de ce cas. Il croyait qu'il y avait eu une hémorragie du pont ou de quelque autre point de la base du cerveau, situé sur - la ligne médiane. Pour moi , j'inclinais plutôt vers une altération du liquide cérébro-spinal ; de quelle • nature ? je n'en savais rien, puisque nous étions; privés des circonstances commémoratives. Mais; cependant, je pensais qu'une modification du liquide soit dans son volume, soit dans ses qualités; physiques ou chimiques, pouvait seule déterminer ces effets de compression de la totalité du système: nerveux central.

Le malade mourut le lendemain de son entrée h l'hôpital. Voici ce que montra l'autopsie.

L'incision des méninges à la surface des hémisphères donne issue à une certaine quantité de liquide [trouble, floconneux , lactescent. Ce liquide n'avait pas été formé par la portion de pie-mère sous jacente, car celle ci lavée par un filet d'eau,

parut saine et transparente. En la saisissant avec une pince , elle se détachait par lambeaux de la superficie des lobes cérébraux , sans entraîner avec elle de tissu nerveux. Le même liquide se retrouva en quantité considérable dans les cavités ventricu-r laires : on l'en faisait sortir par l'ouverture située au niveau du calamus, pour peu qu'on pressât légèrement les parois de ces cavités en rétr écissant leur diamètre. La face interne des ventricules était lisse, polie, non injectée : elle n'avait donc pu fournir la liqueur purulente qui la remplissait. Ce n'est qu'arrivé à la base du cerveau, qu'on rencontra la source des désordres anatomiques et fonctionnels.

La face inférieure des hémisphères était recouverte d'une couche pseudo-membraneuse, semblable à une trame formée par des grumeaux de fibrine coagulée. La pie-mère épaissie, opaque, ne laissait point apercevoir la couleur du tissu nerveux. Cherchait-on à la détacher, on déchirait des lamelles de substance cérébrale qui paraissaient ramollies comme par suite d'une macération pro-^ longée. Dans le sillon de séparation des circonvolutions existait une couche de liquide floconneux, pareil à celui que nous avons signalé à la base, an sommet, et dans 1/intérieur du cerveau.

Le cervelet j le pont et le bulbe rachidien étaient aussi entourés du même liquide. Mais toutes ces parties étaient saines d'ailleurs, et, avec un peu d'eau , on leur rendait leur aspect naturel.

Le canal vertébral , aussi loin que l'œil pouvait plonger , était rempli d'un liquide parfaitement

semblable. Je regrette toutefois que M. James n'ait point ouvert lerachis au niveau des dernières vertèbres lombaires, car on se serait assuré que le liquide, avec son caractère purulent, avait pénétré jusqu'au point le plus déclive de l'épine.

Ainsi se trouve justifié notre diagnostic. Ce malade a eu, je le veux bien, une pie-mérite (car les noms n'y font rien), mais de plus , il a eu une altération du liquide cérébro-spinal, et c'est cette altération qui a joué le principal rôle dans la production des accidents auxquels il a succombé.

Je terminerai cette revue pathologique par l'examen d'une pièce que M. James m'a remise avant la leçon.

C'est le cerveau d'une femme qui était entrée à l'Hôtel-Dieu avec des symptômes d'hémorragie cérébrale. II y avait lors de son admission (le 6 février 1839) une diminution notable de la sensibilité à droite et une perte absolue du mouvement du même côté. Les traits étaient déviés à gauche. La malade comprenait les questions qui lui étaient adressées, mais elle ne pouvait répondre, ni même articuler aucun mot. Cet état resta stationnaire pendant quelquesjours; puis les accidents semblèrent s'amender. La parole revint, la sensibilité reparut dans les parties paralysées, les mouvements commencèrent à renaître, les traits se régularisèrent. Cependant la malade s'affaiblissait graduellement, et elle mourut quinze jours après son entrée à l'hôpital.

A l'autopsie, M. James trouva un vaste ramollissement occupant }e centre de l'hémisphère céré-

bral gauche. Vous voyez , sur cette pièce , que presque tout ce qui est situé au dessus du ventricule latéral gauche est converti en une bouillie difïluente. Cependant les parties profondes telles que les couches optiques, les corps striés, les tubercules quadrijumeaux sont intacts. Pourquoi donc la sensibilité et le mouvement ont-ils été préalablement lésés?

Je présume qu'il y a eu dans le principe hémorragie au sein de la substance cérébrale, et compression , par le foyer sanguin des masses nerveuses sous-jacentes. Ensuite une partie du sang ayant été résorbée , les symptômes ont perdu de leur intensité. L'autre partie s'est alors intimement combinée avec la pulpe nerveuse , et c'est ce mélange que nous désignons par l'épithéte de ramollissement.

Il m'avait semblé d'abord que le corps strié était sain; mais en y regardant de plus près, on voit que son bord externe et postérieur est désorganisé. Ceci vous explique parfaitement comment les mouvements n'ont pas recouvré leur liberté, alors que les effets de la compression avaient disparu.

Je vois, messieurs f que la séance tout entière se passera en considérations cliniques relatives à la pathologie humaine. Cependant, comme nous avons nos malades spécialement consacrés à noire enseignement, disons-en quelques mots.

Vous vous rappelez les animaux auxquels nous avions enlevé les lobes cérébraux. Ils ont supporté cette opération diversement.

La grenouille et la carpe sont mortes dans la soi-

rée. Peut-être la nature du milieu où ils sont destinés à vivre a-t-elle hâté ce fâcheux dénouement. On conçoit en effet que les parties contenues dans le crâne et le rachis se trouvant à macérer dans une eau impure , n'ont pu continuer à remplir leurs délicates et importantes fonctions.

Quant au pigeon, il a vécu treize jours. Pendant tout ce temps il a été gai, agile, mangeant de bon appétit , et prenant lui-même ses aliments. C'est là une particularité que je n'avais pas encore observée , car en général les animaux privés de lobes cérébraux perdent la faculté de pourvoir à leur alimentation, et on est obligé de les nourrir. Ce pigeon mangeait seul. On s'est assuré par l'autopsie que les lobes avaient été entièrement enlevés; ainsi ce résultat est nouveau pour moi. Nous répéterons ces expériences afin de vérifier si le même fait se reproduira.

Voici l'autre pigeon dont nous avions transpercé la tête avec des épingles. Celles-ci sont tombées depuis peu de jours, et l'animal est complètement guéri , à tel point qu'on ne pourrait sentir avec le doigt les points cicatrisés du crâne. Il nous servira à d'autres expériences.

Expérience (Canard). Nous profiterons des quelques minutes dont nous pouvons disposer encore, pour enlever les lobes cérébraux d'un canard. Les oiseaux de cette espèce supportent admirablement bien cette soustraction. Vous en jugerez.

J'emporte d'un coup de scalpel la voûte du crâne, puis avec le manche de l'instrument j'enlève par lambeaux les lobes du cerveau. C'est déjà fait : vous

voyez qu'il faut ici plus d'habitude que de temps. Les os saignent peu,car leurs cellules sont remplies ( d'air au lieu de sang, circonstance heureuse, puis- ' qu'elle s'oppose à une hémorragie consécutive dans le crâne. Je rapproche les téguments, afin de préserver les parties restantes de l'encéphale des injures de l'air ou des corps étrangers.

C'est une chose extraordinaire que l'innocuité de cette expérience sur ces animaux. Un canard dont la tête est presque vidée, ne diffère pas, par ses allures et sa manière de se comporter, d'un canard dont le cerveau est intact. Vous en avez la preuve vivante sous les yeux.

On surveillera l'animal, et on vous en rendra un compte exact.