I. — Etat de la respiration dans les accès partiels

Dans les accès partiels, limités à un membre, la respiration subit d'importantes modifications, beaucoup moins profondes cependant que dans les accès généralisés.

On doit noter d'abord qu'elle ne suspend jamais, même pendant la phase tonique de l'accès localisé. Elle devient au contraire plus fréquente et augmente d'amplitude; mais, malgré l'étendue plus grande des mouvements qu'il exécute, le thorax se resserre, ou bien les parois abdominales se contractent : toujours est-il que la pression intra-thoracique s'élève notablement.

Un type d'expérience fera bien comprendre le sens de ces modifications. La figure 57 montre les rapports des modifications respiratoires et des convulsions localisées dans le membre antérieur droit, chez un chien dont le centre cortical gauche a été soumis à de fortes excitations induites^durant une seconde. Pendant l'excitation la respiration a été influencée en même temps que les muscles du membre

' Exp. n"' 20, 26, 27, 29, 30, 36, 49, 52, 81, 86, 87, 88 (de 1878 à 1885). A propos de chaque point spécial, nous indiquerons les particularités relevées dans les expériences correspondantes, dont on trouvera le détail dans l'appendice de ces leçons.

TROUBLES RESPIRATOIRES EPILEPTIQUES

antérieur : une brusque expiration s'est produite ; l'attaque survenant ensuite, on voit la pression intra-thoracique s'élever rapide-

ment et une forte expiration augmenter notablement cette pression croissante. L'œsophage, à l'intérieur duquel avait été introduite l'am-

i52 FONCTIONS MOTRICES DU CERVEAU

poule manométrique qui donnait l'indication des variations de la pression thoracique, n'intervient en rien dans ces phénomènes: il a été rendu passif par la double section préalable des pneumogastriques. C'est donc un état expiratoire réel qui se manifeste pendant toute la période tonique de l'accès partiel; mais les mouvements respiratoires ne sont pas interrompus pour cela : ils s'exécutent même avec une grande amplitude et chacun d'eux est plus court dans cette période que dans la suivante. A mesure que la contracture diminue dans les muscles du membre convulsé, la pression intrathoracique diminue également; on la voit revenir peu à peu à sa valeur première pendant la phase clonique de l'accès local. Dans cette dernière période, elle est beaucoup plus lente et moins profonde.

Le fait essentiel nous paraît donc consister en ceci, que le thorax se met en position expiratricehien que les mouvements respiratoires ne soit pas suspendus pendant la période tonique de l'accès partitiel. La même observation a été faite dans toutes les expériences oîi nous avons examiné, soit par l'exploration pleurale, soit par l'exploration œsophagienne, les variations de la pression intra-thoracique pendant les accès partiels ' : on peut donc conclure avec certitude au défaut d'asphyxie pendant les accès localisés.

IL — Etat de la respiration pendant la phase tonique des accès

généralisés.

Les parois thoraco-abdominales participent, comme on sait, à la contracture générale pendant la période tonique des grands accès : il ne peut y avoir de doute sur la suspension complète de la respiration en pareil cas ; l'immobilité et la rigidité des parois implique

' L'état de resserrement du thorax se déduit indirectement de l'augmentation de la pression pleurale; mais celle-ci pourrait résulter tout aussi bien d'une énergique contraction des parois abdominales. L'exploration des mouvements extérieurs du thorax combinée avec l'exploration intra-thoracique établit avec certitude qu'un retrait énergiqne des parois du thorax se produit. Dans l'exp. n" 52 (2't janvier 1879), par exemple, le fait est nettement établi : on y voit la courbe des mouvements respiratoires subir un abaissement rapide, en même temps que ces mouvements s'accélèrent pendant un accès tonique partiel, localisé aux muscles du membre antérieur; au moment où s'établit la période clonique dans ce membre, la courbe respiratoire se relève; en d'autres termes, le thorax reprend la position d'inspiration et les mouvements se ralentissent en devenant beaucoup plus amples.

rinefficacité des mouvements du diaphragme s'ils persistent encore ; d'autre part la clôture de la glotte qui, on le verra, accompagne la contracture des parois, rendrait inefficace l'action diaphragmatique : la conséquence de ces modifiations est nécessairement l'état asphyxique du sang, auquel on a fait jouer un si grand rôle dans l'évolution des attaques convulsives.

Tels sont les points essentiels qui se dégagent de l'examen des expériences, tout aussi bien que des observations cliniques; il n'est pas cependant sans intérêt d'étudier de plus près les modifications respiratoires de la période tonique des grandes attaques. L'inscription simultanée des mouvements généraux et des actes mécaniques de la respiration rend cette analyse facile à poursuivre. Prenons donc, comme d'habitude, une expérience type et examinons les faits que révèlent les courbes des accidents convulsifs et des troubles respiratoires. Dans une expérience du 24 mai 1878 (n" 27) sur un chien, on provoque des accès complets, toniques et cloniques, généralisés; on enregistre en même temps les convulsions des membres et les variations de la pression intra-thoracique, ces dernières au moyen d'une sonde manométrique introduite dans l'œsophage, organe passif. On voit (fig. 58) les mouvements respiratoires se suspendre dès le début de l'attaque tonique et ne reparaître que plus tard, mais avant que la période de contracture des membres soit terminée ; en même temps la pression s'élève dans le thorax à un degré très notable, bien que la trachée soit ouverte, ce qui implique une contracture violente de la paroi thoraco-abdominale ; cette pression subit cependant des variations rapides et très limitées, de même fréquence que celles qui agitent les muscles des membres à ce moment; elles reconnaissent évidemment la même cause : les muscles du thorax et de l'abdomen sont en tétanos à vibrations *. La production de

' Dans les cas où la tétanisation générale est à son maximum, les vibrations ^e la paroi thoracique peuvent disparaître complètement. Ces parois tendues restent dans un état de fixité presque^absolue, et tout le tronc ne forme plus qu'une masse rigide. C'est ce qui s'est produit plusieurs fois dans une expérience du 24 janvier 1879 (n° 52), chez un chien qui fut atteint de grands accès convulsifs à reprises successives, pendant lesquels un seul membre, celui qui correspondait au centre excité, était agité de violentes secousses cloniques, tandis que le reste du corps était en tétanos parfait. Il est remarquable que la paroi thoracique prend, en pareil cas, la position d'inspiration maxima s'accusant par la projection des côtes en dehors. Dans ces conditions, le diaphragme paraît se mettre aussi en état de contracture (bien que le fait n'ait pas été directement vérifié), ou du moins il cesse d'exécuter ses mouvements rythmiques.il est probable que cette forme correspond à la position de l'effort accompli à la suite d'une profonde inspiration, le thorax s'immobilisant dans cette situation et en état de contracture.

ces petites secousses pourrait faire supposer que, malgré l'état de contracture, la respiration continue encore, très incomplètement

sans doute, mais à un degré suffisant pour atténuer l'asphyxie; il en est peut-être ainsi, en eflet, chez les animaux dont la trachée

est ouverte; mais si la trachéotomie n'a pas été pratiquée, le spasme glottique est tel, que l'air ne peut entrer dans le poumon. Bientôt cependant la contracture devient moins parfaite ; elle se dissocie ; des secousses l'interrompent, et, à ce moment qui marque le début de la période clonique, l'admission de l'air redevient possible.

De même que l'on voit parfois les parois thoracique entrer en tétanisation pendant que les muscles des membres sont en état de convulsions cloniques, de même on peut observer de violentes secousses ttioracd-abdominales, modifiant profondément l'acte respiratoire, alors que le tétanos des membres est parfait. Nous en avons eu un bel exemple dans une expérience du 11 janvier 1879

Fig. 59. — Type de convulsions cloniques delà paroi tlioraco-abdominale R, pendant la tétanisation parfaite des muscles des membres M , un cours d'un accès généralisé provoqué par l'excitation corticale E chez le chien. — Pr., pression artérielle pendant l'accès.

(Exp. n° 49), chez un chien vigoureux dont les convulsions se généralisaient rapidement : la reproduction des courbes (fig. 59) suffira, sans autres commentaires, à préciser le fait. Il y a quelque Intérêt à savoir que cette différence existe entre la forme des convulsions dans les membres et dans les parois thoraciques,

non seulement au point de vue des actes respiratoires eux-mêmes, mais à cause de l'influence qu'exerce l'état de la respiration sur les réactions cardiaques de l'accès : ici, par exemple [ligne Pr. fig. 59), on voit, contrairement à ce qui s'observe d'habitude, le cœur s'accélérer pendant une violente attaque tonique; mais cette attaque est clonique au niveau du thorax, ce qui rend compte, de l'exception apparente à la loi générale qui se déduit de nos expériences.

III. — Etat de la respiration dans les convulsions cloniques.

Dans les accès cloniques généralisés, ou pendant la période clonique des accès complets (successivement toniques et cloniques) les parois du thorax et de l'abdomen participent aux secousses générales, et la respiration, entrecoupée, irréguhère, persiste, quoique profondément troublée, à un degré suffisant pour que l'asphyxie ne se produise pas. Telle est, du moins, la règle; nous verrons tout à l'heure qu'elle comporte des exceptions.

Pour se rendre compte des modifications subies par la respiration dans les cas habituels, il suffit d'enregistrer simultanément les courbes de la pression intra-thoracique et celles des mouvements généraux ; en se reportant à la dernière partie de la figure S8, qui correspond à la période clonique d'un grand accès, on aura le type habituel des troubles respiratoires : la pression intra-thoracique reste anormalement élevée, mais subit des variations étendues dont chacune est provoquée par un mouvement respiratoire. Au même moment, du reste, le larynx redevient perméable : les lèvres de la glotte s'entrouvrent à chaque inspiration brusque, et ne se referment pas assez complètement pour s'opposer à l'expulsion de l'air à chaque expiration ; mais comme l'orifice glottique reste étroit aussi bien au moment de l'appel qu'au moment de l'expulsion de l'air, et que, d'autre part, les mouvements respiratoires sont saccadés, énergiques, ce va-et-vient d'air s'accompagne de bruits ressemblant à de petits cris étouffés.

On s'assure donc par ces différents moyens de la persistance de la respiration dans les accès cloniques généralisés ou de son retour dans la période clonique des accès complets*. Toutefois, on ne

' De nombreux faits identiques se sont présentés, dans le cours de nos expé-

saurait dire, d'après les examens précédents, si l'aération du sang ne reste pas compromise, la respiration étant évidemment très incomplète. La coloration du sang artériel dans ces conditions est plus foncée que normalement, mais elle n'arrive pas à la teinte asphyxique; du reste, on peut être renseigné sur le degré des troubles apportés à l'hématose en employant un procédé indirect qui nous a paru assez démonstratif. Comme on le verra plus tard, les mouvements du cœur subissent une augmentation quelquefois considérable de fréquence pendant la période clonique vibratoire ou à grandes secousses : si l'asphyxie intervenait, à un degré même peu accusé, elle se manifesterait par l'un de ses effets les plus rapides et les plus constants, />«r V influence modératrice qu'elle exerce sur le cœur : or, le fait seul de l'accélération constitue une démonstration suffisante de l'absence d'asphyxie. La contre-épreuve est facile à fournir : en produisant mécaniquement l'état asphyxique du sang par la fermeture de la canule trachéale pendant l'accès épileptique , on voit le ralentissement du cœur se substituer à l'accélération observée dans une attaque précédente : les effets modérateurs de l'asphyxie l'emportent sur les eflets accélérateurs liés à l'état convulsif clonique '.

Nous avons dit que dans la grande majorité des cas, la respiration n'était pas suspendue pendant la période clonique des grands accès, les parois thoracique et abdominale étant, elles aussi, agitées de secousses qui constituent en réalité des mouvements respiratoires incomplets, mais suffisants pour empêcher l'asphyxie de se

riences sur l'épilepsie corticale et ses réactions organiques ; nous citerons seulement une expérience :

Exp. n° 30, 31 août 1878 (avec M. Stiriing, d'Aberdeen). — Chien non anesthésié. — Excitation corticale à gauche ; convulsions à droite d'abord, généralisées ensuite. Pendant les secousses du corps tout entier, la pression intra-thoracique s'élève notablement (phénomène expiratoire), mais la respiration n'est pas suspendue, comme le montre la persistance des variations rythmiques ; elle est seulement irrégulière, fréquente et moins ample qu'auparavant. Dans ce cas, par exception, la période clonique a ouvert la scène ; une longue période tonique lui a succédé : on a vu alors le tétanos envahir les parois thoraciques et la respiration se suspendre quelques instants d'une façon complète ; elle a reparu avant que le tétanos des membres se soit transformé en une nouvelle période clonique. Ce cas correspond à l'un des types anormaux auxquels il a été fait allusion précédemment (v. p. 75), et dans lesquels l'accès, au lieu de débuter par la tétanisation pour aboutir aux convulsions cloniques, se caractérise par une période tonique intercalée entre deux périodes cloniques.

* Exp. n" 20, du 1" février 1878.— La grande longueur des tracés nous empêche de reproduire ici les originaux eux-mêmes; mais, en raison de l'intérêt du fait et

produire. Il arrive toutefois qiie, pendant que les membres d'un animal sont agités de secousses convulsives, les muscles de l'appareil respiratoire sont atteints de tétanos; dans cet état de contracture la respiration est nécessairement suspendue. Nous n'avons observé ce fait que deux fois sur un grand anombre de cas ; sa rareté ne doit pas cependant le faire négliger, car la production d'un certain degré d'asphyxie dans une période de l'accès où elle fait presque toujours défaut, peut entraîner dans les réactions circulatoires, par exemple (ainsi que nous l'avons indiqué plus haut), des perturbations embarrassantes à interpréter. Contentons-nous de signaler cette déviation du type habituel et d'en donner l'expression graphique (fig. Gl) telle que l'a fournie l'un des essais de l'expérience déjà citée (n° 27', 24 mai 1878); nous ajouterons que c'est seulement dans les

pour bien fixer les idées sur ce point, nous représenterons schématiquemcnt les phénomènes observés dans les deux cas, quand l'accès se déroule sans clôture de !a

Fig. 60. — Figure schématiciue correspondant à deux ras différents d'une même expérience sur le chien. N" 1 : l'accès clonique, sans suspension de la respiration, s'accompagne d'ace Jlération du cœur; n" -l : la phase clonique avec début d'asphyxie par fermeture delà trachée, s'accompagne d'un ralentissement notable.

trachée (n°l, fig. 60; et quand on a produit un certain degré d'asphyxie par la clôture trachéale (n° 2).

accès complètement cloniques et non point dans la période termi-

Fig. 61. — Téfanisation du thorax [T. avec suspension complète des mouvements respiratoires et augmentation de la pression pleurale [Pr. œs.], pendant les convulsions cloniques vibratoires des membres, période Cl , ligne M).

nale d'un accès complet que nous avons observé le fait dont il s'agit \

IV. — Etat des muscles laryngés pe?idant les périodes tonique et clonique des accès généralisés.

Le larynx ne subit, pendant les accès partiels, que des troubles peu accusés, concordant toujours, du reste, avec ceux des muscles respiratoires : les lèvres de la glotte s'ouvrent et se rapprochent alternativement avec la même rapidité que s'exécutent les mouvements successifs d'inspiration et d'expiration ; jamais l'occlusion glottique n'est complète, ce qui explique, comme nous l'avons vu,

* La production d'un état tétanique des muscles respiratoires pendant que ceux des membres sont agités de secousses convulsives, est, sans doute, exceptionnelle, mais n'a rien d'extraordinaire ni d'anormal. Nous savons déjà (voy. p. 155) que, dans les grands accès généralisés, la forme des convulsions n'est pas forcément la même dans toutes les parties du corps : un membre peut être contracture, en état de tétanos parfait, pendant qu'un autre est en état de convulsions cloniques. Dans le cas que nous étudions, la tétanisation a envahi l'appareil moLeur de la respiration au lieu d'atteindre un membra : en cela consiste toute la différence.

la persistance de la respiration. Du reste l'examen du courant d'air trachéal, avec le procédé que nous avons employé, montre qu'il continue à se produire des va-et-vient de la colonne d'air, impliquant un passage suffisant par le larynx.

Il n'en est plus de même dans la période tonique des accès généralisés : ici l'occlusion de la glotte est parfaite ; la pression intrathoracique s'élève, les parois abdominales se contractent énergiquement: en un mot, on voit réalisé dans ces cas pathologiques, le phénomène de l'effort volontaire et prolongé, dans sa forme la plus complète (et avec ses conséquenses circulatoires habituelles : congestion veineuse, élévation de la pression artérielle) ; le courant d'air trachéal est nul à ce moment.

Quand survient la phase clonique, les lèvres de la glotte se relâchent et exécutent des vibrations plus ou moins rapides, synchrones avec les mouvements saccadés des parois thoraco-abdominales : nous avons déjà signalé ces phénomènes en rappelant qu'ils s'accusent à l'oreille par les petits cris que poussent les animaux non trachéotomisés ; on peut les enregistrer facilement à l'aide de l'explorateur laryngé que nous avons décrit (p. 136). Il est presque inutile d'ajouter que ces vibrations de la glotte sont la conséquence des contractions alternatives des muscles dilatateurs et constricteurs de la glotte et ne résultent en aucune façon du va-et-vient de l'air mis en mouvement par les secousses thoraciques. Cependant, pour établir la conviction sur ce point, nous avons pratiqué deux expériences décisives : l'une consiste à observer les mouvements glottiques pendant qu'une canule, fermée du côté du larynx, est fixée à la trachée ; dans l'autre, on coupe les récurrents des deux côtés. Dans le premier cas les vibrations glottiques persistent ; elles sont supprimées dans le second. Il s'agit donc, non point de mouvements passifs, d'oscillations imprimées aux cordes vocales par la colonne d'air trachéale, mais bien de secousses musculaires provoquées par des décharges nerveuses motrices agissant alternativement sur les crico-arythénoïdiens latéraux et postérieurs*.

' Nous citerons, à propos de ces réactions convulsives des muscles laryngés, quelques résultats d'expériences récemment pratiquées.

Exp. n» 86, 21 janvier 1885 (avec M. Poupinel). — Chien vigoureux, légèrement engourdi par injection sous-cutanée de morphine. Excitations corticales épileptogènes; l'examen des courbes a permis de constater l'ouverture de la glotte au moment de chaque inspiration et le rapprochement des cordes vocales à chaque expiration ; mais on s'est surtout préoccupé de déterminer l'état de la glotte aux différentes

phases des accès convulsifs provoqués par les excitations corticales. De nombreuses expériences faites successivement sur le même animal ont donné les résultats suivants :

1° Au début d'une grande attaque, tonique dans les membres, clonique dans les muscles du tronc, de rapides mouvements respiratoires s'accompagnent de contractions des lèvres de la glotte qui se rapprochent à chaque expiration brusque; puis, la tétanisation gagne les muscles respirateurs : la glotte se ferme presque complètement, les cordes vocales vibrant avec une grande rapidité, en même temps que les muscles des parois thoraciques; tout courant d'air est supprimé dans la trachée. — Dans la période suivante, les spasmes cloniques se reproduisent : le larynx redevient perméable, l'air éprouve de brusques variations de pression dans la trachée; une nouvelle période de tétanisation survient, pendant laquelle les cordes vocales se referment et l'air cesse de pénétrer dans la poitrine. Enfin, les secousses cloniques s'établissent dans tous les muscles, dans ceux du larynx et de la poitrine comme dans ceux des membres, et l'accès ne se termine qu'au bout de deux minutes. Il fait place à de grands mouvements respiratoires, pendant lesquels les cordes vocales entr'ouvertes subissent des relâchements inspiratoires complets et ne se resserrent que partiellement à chaque expiration;

2° Ces mêmes troubles se renouvellent avec quelques variantes dans les attaques suivantes : toujours la respiration se suspend complètement, le courant d'air trachéal se supprime, la glotte se contracte spasmodiquement, pendant la période tétanique générale; au contraire, des va-et-vient d'air peu étendus et très rapides se produisent pendant les périodes cloniques;

3° Pour s'assurer de la participation active des muscles laryngés aux modifications indiquées, on pratique la double section des récurrents : on constate ensuite que, pendant les attaques, les cordes vocales restent inertes, dans un état de relâchement complet, pendant que tous les muscles du corps subissent la contracture initiale, puis les secousses vibratoires et cloniques habituelles.

Exp. n° 87, 25 janvier 1885 (avec M. Poupinelj. — Chien dogue. Petite dose de morphine. Trachéotomie. Larynx préparé pour l'inscription des mouvements des cordes vocales; exploration simultanée des mouvements du thorax avec un pneumographe. — Mêmes résultats que dans l'expérience 86 : spasme laryngé coïncidant avec la tétanisation du thorax; secousses rapides des lèvres de la glotte en même temps que vibrations convulsives des parois thoraciques. Part active des muscles glottiques aux mouvements des cordes vocales démontrée par la section des récurrents.