TROUBLES PUPILLAIRES D'ORDRE ÉPILEPTIQUE

cher entre les troubles cardiaques et les changements du diamètre de la pupille : l'irido-dilatation s'associe aussi bien à la diminution qu'à l'augmentation de fréquence du cœur.

Les rapports de la modification pupillaire avec les phases successives d'un grand accès tonico-clonique découlent aussi de l'observation précédente : quand on examine comparativement ce qui se passe du côté de la pupille et du côté des muscles, on voit (fig. 78) que la dilatation pupillaire débutant avec la contracture (souvent même la précédant ' et annonçant une attaque prochaine) s'accentue presque aussitôt et atteint très vite son maximum : qu'elle persiste au même

Fig. 78. — Schéma montrant les rapports de la dilatation pupillaire et des phases tonique et clonique d'un grand accès complet (M), provoqué par l'excitation (E) ; la Dilatation pupillaire [P) apparaît dès le début de la contracture [flèche ascendante), arrive très vite à son maximum et s y maintient (flèche horizontale), pendant toute la phase tonique et une grande partie de la phase clonique, puis décroît [flèche descendante) avant la fin des secousses convulsives pour disparaître avant que l'accès ne soit terminé .

degré pendant toute la phase tonique et la plus grande partie de la phase clonique ; qu'elle commence à s'atténuer avant la fin des convulsions et diminue peu à peu : la pupille a généralement repris son diamètre normal au moment oii les convulsions cessent ^ La

* L'exp. n" 11, (29 décembre 1877), fournit l'un des exemples, très fréquents du reste, de cette dilatation pupillaire prémonitoire de l'attaque : de fortes excitations de la région du pli courbe sur un chien, au lieu de déterminer la réaction iridoconstrictive précédemment observée avec de faibles excitations (réaction simple), détermine la dilatation de la pupille et presque aussitôt après on voit éclater un grand accès généralisé.

-La dilatation pupillaire persiste après la cessation des convulsions, soit quand le sujet est en état de mal et va être pris d'un nouvel accès, soit quand il présente des accidents de violente excitation cérébrale : nous avons souvent observé le fait chez des animaux en proie à des hallucinations consécutives aux

superposition des courbes myographique et pupillaire fournit en pareil cas un type général qui se ramène au schéma précédent, et que nous retrouverons plus loin complété par la courbe cardiaque et la courbe manométrique.

La bilatéralité de la dilatation pupillaire épileptique est constante : on voit les deux pupilles se dilater en suivant les mêmes phases et en présentant les mêmes rapports avec les périodes successives de l'attaque ; d'ordinaire l'effet est identique des deux côtés. Cependant on peut noter une légère différence : la pupille du côté opposé au côté du cerveau excité, même dans des accès généralisés, se dilate parfois la première, et reste plus longtemps dilatée ; en pareil cas, la dilatation est plus prononcée de ce même côté ^ C'est seulement dans les expériences oîi le sympathique a été sectionné d'un côté que la dilatation pupillaire reste unilatérale^, et encore se produit-il, dans la pupille correspondant à la section du sympathique, une légère dilatation, tout comme cela s'observe dans les mêmes conditions de section unilatérale du sympathique sous l'influence de violentés excitations réflexes^.

aUaques et donnant tous les signes de la fureur post-épileptoïde. L'un des types de ce genre a été fourni par l'expérience n" 22 (15 février 1878J : « A la suite de plusieurs attaques (reprises spontanées), le chien présente des hallucinations violentes ; quand on lui parle ou qu'on le siffle, il gronde, jappe sourdement, essaie de mordre et tourne la tête du cùlé d'où vient le bruit ; les pupilles sont dilatées, les conjonctives injectées. Au bout de cinq minutes, le calme se rétablit en même temps que les pupilles reprennent leur diamètre moyen et que la respiration se ralentit ».

* Par exemple, dans l'expérience n» 30 (31 août 1878), sur un chien dont les deux pupilles, également éclairées, présentaient le même diamètre avant et après les accès.

* Exp. n» 42, (22 octobre 1878) : dans les grands accès épileptiformes, dilatation pupillaire totale du côté opposé à la section du vago-sympathique, dilatation à peine marquée du même côté.

Exp. n" 72 12 novembre 1884 : la dilatation pupillaire, ainsi que les autres phénomènes oculaires dépendant du sympathique, ont cessé de se produire du côté de la section du sympathique cervical, et ont persisté du côté opposé : faits impliquant la provenance centrale de l'irido-dilatation et la transmission par le sympathique cervical de l'effet irido-dilatateur cortical.

^ La conservation d'un léger degré de dilatation du côté où le sympathique est coupé comporte la même conclusion, qu'il s'agisse d'irido-dilatation épileptique ou réflexe : M. Vulpian qui a, depuis longtemps, observé la persistance d'un certain effet pupillaire réflexe malgré la section du sympathique cervical, en a justement conclu que la totalité des nerfs dilatateurs de la pupille n'est pas contenue dans le sympathique du cou et que d'autres filets s'engagent vraisemblablement dans les nerfs crâniens aboutissant à la cavité orbitaire. La détermination précise de ces derniers n'est pas encore établie, cependant il y a des raisons de supposer qu'ils suivent le trijumeau. En tout cas, il faut renoncer à une hypothèse émise autrefois par Vulpian et par Voisin, et que j'avais cru moi-même vérifier expérimentalement,

TROUBLES PUPILLAIRES D'ORDRE ÉPILEPTIQUE 223 Les rapports des modifications pupillaires et des troubles circula-

Fig. 79. Relevé des rapports entre les changements de la fréquence du cœur [Cm.), les variations delà pression artérielle {Pr.}, les changements de diamètre de la pupille (Pi/p.) et les phases tonique et clonique d'un accès épileptiforme limité à un membre conservé comme témoin chez un chien curarisé — On voit que la dilatation pupillaire arrive à son maximum dès le début de l'accès (M) provoqué par l'excitation corticale {EE ; elle reste à ce degré pendant, la plus grande partie de l'attaque et ne commence à décroître qu'au mo i;ent où s'accentue la dissociation des secousses. Pendant toute la durée de la dilatation pupillaire, le cœur s'est modifié en se ralentissant d'abord (phase tonique, en s'accélérant ensuite (phase clonique,; il a commencé à devenir moins fréquent a'ors que la dilatation pupillaire persistait encore : donc, il n'y a pas de rapports entre les deux effets cardiaque et pupillaire. — Il n'en existe pas davantage entre les variations de la pression indiquant l'état des vaisseaux et les modifications de la pupille. Celle-ci avait atteint son maximum avant que la pression ne s'élevât, elle est restée au même degré pendant que les vaisseaux se relâchaient.

toires sont des rapports de simple coexistence : la dilatation pu-

h savoir que ces filets supplémentaires suivent la voie du nerf vertébral : dans mes expériences s'était glissée une erreur que j'ai reconnue depuis et qu'ont relevée

pillaire ne dépend en aucune façon des troubles cardiaques ou des changements de calibre des vaisseaux.

Déjà nous avons vu (p. 220) que la dilatation de la pupille s'observe au cours des accès épileptiques, que le cœur soit ralenti (accès toniques) ou accéléré (accès cloniques) : sa production dans deux états cardiaques opposés exclut toute dépendance par rapport aux modifications du cœur.

En ce qui concerne ses rapports avec l'état des vaisseaux, la formule est très simple à donner: la dilatation de la pupille, existant dans les deux types d'accès tonique ou clonique, coïncide avec le resserrement vasculaire qui existe aussi dans les deux cas.

Il ne s'ensuit nullement que les phénomènes pupillaires soient subordonnés aux phénomènes vasculaires ; cette dépendance n'existe pas plus dans l'état épileptique que dans les conditions de simple excitation du sympathique cervical : la comparaison des courbes pupillaires et vaso-motrice renseigne à cet égard d une façon précise. On voit ainsi (fig. 79) que la dilatation pupillaire est à son maximum bien avant que le resserrement des vaisseaux n'ait atteint son plus haut degré et qu'elle s'atténue alors que les vaisseaux sont encore resserrés ; elle a disparu déjà depuis un instant, pour faire place au diamètre pupillaire normal, pendant que les vaisseaux reviennent peu à peu à leur calibre initial. Souvent même on observe une dilatation pupillaire totale avant que les vaisseaux n'aient commencé à se resserrer, dans les cas d'irido-dilatation prémonitoire des attaques. Pour toutes ces raisons, il est impossible d'admettre un autre rapport qu'un rapport de coïncidence entre la dilatation pupillaire et la vaso-constriction : chacune des deux réactions se produit pour son compte ; la même influence centrale se traduit par des manifestations organiques parallèles et réciproquement indépendantes : nous l'avons noté déjà pour le cœur et les vaisseaux ; nous le constatons actuellement pour l'iris, les vaisseaux et le cœur; nous le retrouverons pour les sécrétions, les contractions vésicales, etc.

La dilatation pupillaire avec ses caractères de bilatéralité, de totalité, de persistance, nous apparaît, donc, par sa constance même, comme l'un des phénomènes organiques les plus significatifs de

MM. Guillebeau et Luchsinger : le bout supérieur du nerf vertébral est sensible et la dilatation pupillaire provoquée par son excitation est réflexe; elle est bilatérale, fait qui m'avait échappé à cause de la position donnée à la tête de l'animal dans ces expériences.

TlîOUBLES PUPILLAIRES D'ORDRE ÉPILEPTIQUE 225

l'état épileptique provoqué par l'excitation corticale : nous aurons bientôt à en tirer parti dans ce qu'on pourrait appeler le diagnostic de l'épilepsie masquée par le curare : cette manifestation pupillaire en devient en quelque sorte le réactif.

Nous commençons déjà à comprendre pourquoi certains expérimentateurs ont, comme Bochefontaine, observé la dilatation pupillaire par l'excitation de presque toute la surface du cerveau : nous savons, en effet, que l'épilepsie peut être provoquée, aussi bien par l'excitation des circonvolutions extérieures à la zone motrice, que par celle des régions motrices proprement dites : la dilatation de la pupille se présente dès lors comme l'une des manifestations de l'épilepsie et non comme une réaction simple des excitations corticales. L'examen des réactions pupillaires chez les sujets curarisés le démontrera mieux encore.

* L'importance de la dilatation pupillaire comme manifestation épileptique ressort plus complètement peut-être de cette remarque qu'on la retrouve dans toutes les formes d'épilepsie s'accompagnant de convulsions intenses et étendues. C'est ainsi qu'en la recherchant dans l'épilepsie corticale spontanée, ou plutôt indépendante d'excitations artificielles et déterminée par l'irritation inflammatoire (Exp. 3), dans les épilepsies réflexes (Exp. n"' 29, 45, 59), dans l'épilepsie absinthique (Exp. n" 31, nous l'avons notée à chaque épreuve ; sa production dans tous ces cas d'origine différente en fait un critérium précieux de l'état épileptique, qu'elle permettra de déceler, même en l'absence de convulsions. C'est, du reste, un signe utilisé en clinique et qui permet souvent de donner au vertige sa véritable signification.

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YINGT-QUATRIÈME LEÇON

(13 mars 188.H)

(suite)

Dilatation pupillaire dans l'épilepsie organique, sans convulsions externes, chez les animaux curarisés : preuves de son existence; caractères qu'elle présente; rapports qu'elle affecte avec les modifications cardiaques. Confusion fréquemment faite par les expérimentateurs entre les réactions oculo-pupillaires simples et les réactions d'ordre épileptique. Nécessité de préciser les caractères différentiels des unes et des autres.

L'action irido-constrictive est toujours une réaction simple; régions corticales et centre-ovalaires au niveau desquelles on l'observe ; substitution fréquente de l'irido-dilatation épileptique à l'irido-constriction, quand on renforce les excitations qui produisaient cette dernière; raisons de cette substitution.

L'action irido-dilatrice simple, non épileptique, existe, mais ne peut être considérée comme telle que si on la retrouve en excitant la coupe des faisceaux blancs, sans provoquer d'accès convulsifs : expériences personnelles.

Uoit-on admettre des centres corticaux oculo-pupillaires, les uns produisant l'iridocontriction, les autres l'irido-dilatation simple ? Réponse négative à cette question : il n'y a pas plus de centres corticaux pupillaires que de centres corticaux circulatoires.

Messieurs,

La dilatation pupillaire que nous venons d'étudier dans les formes convulsives de l'épilepsie corticale, se retrouve avec les mêmes caractères dans la forme larvée, sans convulsions externes, que provoquent les excitations énergiques du cerveau chez les animaux curarisés : tel est le premier point à établir ; nous verrons ensuite le parti que nous pouvons tirer de cette notion.

Le rapport de la dilatation pupillaire spéciale (voy. p. 219) avec la production d'un état épileptique larvé chez les animaux cura-